Diagnóstico por Imagem

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V e t e r i n a r i a n D o c s

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Diagnóstico por Imagem

Estudo Radiográfico da Coluna Vertebral

Anatomia

Figura 1. Esquematização da divisão da coluna cervical.

Vértebras

01-Vértebras Cervicais: 7 vértebras

A vértebra C1 é denominada atlas e a C2 áxis. A vértebra C7 é menor que C6 (não confundir com fratura por compressão).

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Posicionamento: recomenda-se a anestesia geral para melhor relaxamento do

animal.

Laterolateral: vértebras cervicais e torácicas devem estar no mesmo

plano com crânio posicionado no plano lateral e membros torácicos tracionados caudalmente.

Ventrodorsal: cabeça estendida e membros torácicos tracionados

caudalmente.

02-Vértebras Torácicas: 13 vértebras

Os corpos vertebrais são mais curtos, processos espinhosos voltados caudalmente até a 11ª vértebra (vértebra anticlinal), o espaço intervertebral entre a 10ª e a 11ª vértebra é mais estreito do que os demais.

Posicionamento: membros torácicos tracionados caudalmente, com o esterno no

mesmo plano das vértebras e o feixe de raio X deve incidir sobre a área de interesse. 03-Vértebras Lombares: 7 vértebras

Os corpos vertebrais são mais longos.

Posicionamento: as vértebras lombares devem estar no mesmo plano das

vértebras torácicas, a coluna vertebral não deve estar rotacionada ao redor do seu eixo, processos transversos de cada lado devem se cobrir (sobreposição), os membros pélvicos devem estar paralelos e o feixe de raio X deve incidir sobre a área de interesse. 04-Vértebras Sacrais: 3 vértebras.

O sacro possui três vértebras fundidas com o processo espinhoso em forma de crista fendida.

Posicionamento: geralmente é incluído na radiografia lombar. Vértebras Coccígeas: número variado.

Possuem formato variado e porção cranial é mais comprida e porção caudal mais curta.

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Figura 2. Radiografia e desenho esquemático da coluna vertebral cervical. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

Discos Intervertebrais

Com exceção de C1-C2 e das vértebras sacrais, que são fusionadas, todos os corpos vertebrais articulam-se por meio de discos intervertebrais e são responsáveis pela flexibilidade da coluna e atuam como absorventes de impacto.

Os discos são ricos em água e são compostos pelo anel fibroso, constituído de material fibrocartilaginoso e pelo núcleo pulposo, constituído de material gelatinoso.

O ligamento longitudinal dorsal, junto com o anel fibroso, é um dos fatores responsáveis pela manutenção da estabilidade do disco.

Na região torácica (T1 a T10) há também a presença de ligamentos intercapitais o qual propicia maior estabilidade dos discos nesta região.

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Técnicas de Contraste

Mielografia

Definição

Introdução de meio de contraste no espaço subaracnóideo.

Indicação

-Lesões no interior da medula.

-Lesões que causam pressão sobre a medula. -Quando outros métodos não foram conclusivos. -Demonstrar a compressão medular antes da cirurgia.

*É necessário anestesia geral e radiografia simples antes da mielografia.

Contra Indicação

-Doença inflamatória confirmada.

-Evitar no período de 24 a 48 horas após o trauma para restauração das barreiras hematocefálicas e medular.

Meios de Contraste

Iohexol ou iopamidol (Iopamiron®). São compostos de iodo, solúveis em água, não iônicos, de baixa osmolaridade e neurotoxicidade e são excretados pelos rins em 48 horas.

Volume

É dependente do tamanho do animal e da área.

*Se ocorrerem convulsões ou espasmos musculares após a injeção do meio de contraste, poderão ser controlados por administração de diazepam, que deverá estar a mão antes

Protocolo geral: 0,3 mL/Kg

Cães e gatos de pequeno porte (1 a 5kg ): 1,5 a 2 mL Cães de médio porte (5 a 15 kg): 1,5 a 3 mL Cães de grande porte (15 a 35 kg): 3 a 5 mL

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Locais

Cisterna magna ou lombar (L5-L6). Quando o posicionamento da agulha é correto, o líquido cefalorraquidiano fluirá da agulha. O meio de contraste deve ser infundido lentamente, cerca de 2 a 3 minutos.

Alterações

-Desvio da coluna de contraste com adelgaçamento do lado oposto (lesão extramedular).

-Divergência entre a coluna de contraste ventral e dorsal (lesão intramedular). -Fluxo pode estar interrompido.

-Alargamento focal do espaço subaracnóideo (lesão intradural). -Alargamento difuso por hemorragia ou edema.

Figura 4. A- Mielografia com trânsito normal e B-mielografia com deslocamento dorsal da coluna de

contraste (seta azul).

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Alterações Vertebrais

01-Malformações (anomalias) vertebrais congênitas

01.1-Vértebras em bloco ou vértebras compactas

Definição

União de dois ou mais corpos vertebrais. Pode predispor a hérnia de disco quando ocorre na coluna cervical.

Importante: diferenciar das lesões inflamatórias ou degenerativas.

Figura 5. Vértebras compactadas, a 5ª e 6ª vértebras cervicais (seta azul) estão parcialmente fundidas. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

01.2-Hemivértebras

Definição

Ocorre quando o corpo vertebral não está desenvolvido completamente. Em casos graves pode ocasionar deficiências neurológicas. Geralmente são acompanhadas de alterações compensatórias no formato das vértebras adjacentes.

Predisposição racial: Pugs, Boston Bull Terrier e Bulldog. Comum ocorrer em

vértebras torácicas.

Formatos: borboleta ou cunha.

Importante: diferenciar de fraturas por compressão (há destruição do córtex) e

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Figura 6. Hemivértebra, a 8ª e 9ª vértebras torácicas possuem forma de cunha (setas azuis) resultando

em cifose.

Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

01.3-Alterações de Curvatura

01.3.1-Cifose: alteração da curvatura dorsal da coluna quando vista na incidência lateral.

01.3.2-Lordose: alteração da curvatura ventral da coluna quando vista na incidência lateral.

01.3.3-Escoliose: alteração da curvatura da coluna no plano lateral, quando vista na incidência ventrodorsal.

01.4-Vértebras Transicionais

Definição

São vértebras nas junções C7-T1, T13-L1 e L7-S1 com características comum a ambos tipos de vértebras. São importantes para a localização no caso de cirurgias.

Termos

Lombarização craniana ou caudal

Sacralização: está relacionado a Síndrome da Cauda Equina e a

Displasia Coxofemoral Unilateral (sacro fundido ao ílio).

*Estes termos são utilizados para descrever essas anomalias congênitas nas áreas toracolombar e lombossacral.

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Figura 7. A- 13ª vértebra torácica possui somente uma costela (seta azul) e esta costela presente possui

algumas características de um processo transverso lombar. B- A última vértebra lombar possui um processo transverso mal formado no lado esquerdo e é parcialmente articulada com o sacro (setas azuis).

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02-Enfermidades Vertebrais Degenerativas

02.1-Doença do Disco Intervertebral/Discopatia Intervertebral Aguda

Tipos

Hansen tipo I (extrusão); Hansen tipo II (protrusão);

Figura 7. Desenho esquemático dos diferentes tipos de protrusão/extrusão discal. Fonte: Revista Veterinary Focus, 2008.

02.1.1-Doença de Hansen Tipo I (extrusão)

Introdução

Esse tipo de lesão é comum em cães de pequeno porte com características condrodistróficas.

Definição

Ruptura aguda de um disco intervertebral causada por uma degeneração condroide. Geralmente ocorre na coluna toracolombar devido a maior pressão mecânica. Na coluna cervical quando mais cranial os disco maiores são as chances de sofrer alterações e o canal medular é mais largo sendo que nem sempre haverá sinais neurológicos com a protrusão/extrusão do disco

1-Vértebra 2-Medula espinhal

3-Disco intervertebral normal 4-Hansen tipo II (protrusão) 5-Hansen tipo I (extrusão) 6-Anel fibroso

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Epidemiologia

Raças: Dachshund, Poodle Toy, Pequinês, Beagle, Lhasa Apso, Shih-tzu,

Chihuahua e Cocker Spaniel. Em cães de grande porte de meia idade como Labrador, Basset Hound, Dobermann e Pastor Alemão. Porem pode ocorrer com qualquer tipo de cão.

Em felinos é raro, ocorrendo mais em idosos e geralmente localizada na coluna toracolombar inferior e lombar (principalmente L4 e L5).

Comumente em cães de três a seis anos.

Patogenia

O núcleo pulposo que normalmente é gelatinoso perde a capacidade de se ligar a água, sofrendo degradação dos componentes glicosaminoglicanos e freqüentemente se torna calcificado. O anel dorsal vertebral normalmente enfraquece e ocorre extrusão do conteúdo do núcleo pulposo anormal, através do anel do canal vertebral enfraquecido comprimindo a medula espinhal.

Sinais Clínicos

Verifica-se dor intensa e aguda e com ou sem déficits neurológicos associados. As manifestações clínicas dependem da localização e da gravidade da lesão espinhal. Geralmente os sinais são simétricos, a menos que a extrusão seja lateralizada, causando simetria dos sinais.

Essa doença pode acometer os discos cervicais, torácicos posteriores e lombares.

02.1.2-Doença de Hansen Tipo II (protrusão)

Definição

Caracteriza-se pela saliência do disco, sem que ocorra uma ruptura completa do

anel fibroso e está associada à degeneração da porção fibróide.

O prolapso parcial repetido e a resposta concomitante causam sinais lentamente progressivos da compressão da medula espinhal.

Epidemiologia

A maior ocorrência de protrusão é observada em pacientes idosos com mais de 5 anos de idade e em raças de grande porte não condrodistróficas, mas pode acometer as raças de pequeno porte.

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Os sinais clínicos resultam da compressão da medula espinhal, embora o desconforto vertebral seja aparente em alguns cães. A doença do disco toracolombar do tipo II é muito comum, resultando em sinais neurônio motor superior nos membros posteriores, com os anteriores permanecendo normais. Afetando a coluna cervical há sinais da síndrome de Wobbler.

Haverá hiperestesia se as raízes nervosas estiverem comprimidas ou se tiver ocorrido herniação do tipo I.

Alterações Radiográficas (Hansen tipo I e II)

-Pode-se visualizar calcificação de disco intervertebral. -Estreitamento do espaço intervertebral.

-Presença de material mineralizado na região do forame intervertebral.

-Há deslocamento dorsal e estreitamento da coluna de contraste na mielografia -Pode haver presença de calcificação e estreitamento do espaço intervertebral sem a presença de sinais neurológicos.

Figura 8. A-Elevação e estreitamento do espaço subaracnóideo entre a 2ª e 3ª vértebras

lombares (seta azul). B-Estreitamento do espaço do disco intervertebral entre 6ª e 7ª vértebras cervicais (seta azul).

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Figura 9. Calcificação de discos intervertebrais (setas azuis) Fonte: MORGAN, 1972.

02.2-Espondilose (Espondilose Deformante)

Definição

Formação de osteófitos (neoformações ósseas) nas regiões cranioventrais e caudoventrais dos corpos vertebrais, pode ocorrer na superfície lateral dos corpos vertebrais e pode formar pontes transvertebrais (anquiloses).

Causa

Desconhecida.

Localização

As vértebras torácicas e lombares são as mais comumente afetadas, particularmente na vértebra anticlinal e na junção lombossacra.

Importância

Raramente produz sinais clínicos e sua incidência aumenta com a idade. É relativamente rara em raças condrodistróficas.

Alterações Radiográficas

-Estágio inicial: pequenas projeções semelhantes a um gancho se desenvolvem. -Estágio avançado: a neoformação óssea se torna mais pronunciada. Pontes ósseas poderão se desenvolver unindo duas ou mais vértebras (anquiloses).

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Figura 11. A junção lombossacra é um local comum de espondilose. Ela poderá ocorrer como resultado

de estenose lombossacral.

Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005

Figura 12. Diferentes graus de espondilose (setas brancas). Fonte: MORGAN, 1972.

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02.3-Espondilomielopatia Cervical (Síndrome de Wobbler)

Definição

É uma patologia dinâmica e bastante complexa, que envolve a coluna vertebral

cervical de cães de grande porte. Ocorre uma instabilidade dos corpos vertebrais levando a traumatismos repetidos devido a movimentação excessiva.

Epidemiologia

As raças mais afetadas são cães Dog Alemães jovens e Doberman Pinschers de meia idade e idosos, porém outras raças como São Bernardo, Weimaraner, Labrador, Rottweiler, Pastor Alemão, Basset Hound, Dálmata, Samoieda, Old English Sheepdog e o Bull Mastiff podem ser acometidas.

Etiologia

A causa da espondilomielopatia cervical é multifatorial, porém, alguns importantes fatores contribuem para o desenvolvimento dessa síndrome, como: estenose do canal vertebral, instabilidade vertebral, hérnia de disco, hipertrofia ligamentar, proliferação da cápsula articular e produção de osteófito. Geralmente em medula cervical caudal (C5-C6-C7).

Tipos

Dinâmica: há sinais evidentes apenas com a flexão da região cervical. Não dinâmica: sinais evidentes permanentemente.

-Formato das vértebras alterado. -Processo articular cranial deformado.

-Pode haver a presença de discos intervertebrais calcificados.

-Formação de osteófitos e esclerose das placas das extremidades vertebrais. -Se houver luxação, incidências flexionadas laterais do pescoço exibirão a extremidade cranial das vértebras afetadas com uma protrusão dorsalmente, em direção ao interior do canal vertebral.

-A incidência hiperestendida do pescoço poderá exibir o deslocamento de uma vértebra.

-A compressão ventral indica prolapso do disco ou hipertrofia do ligamento longitudinal dorsal. A compressão dorsal indica hipertrofia do ligamento amarelo.

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Figura 13. Espondilomielopatia cervical. O espaço do disco intervertebral entre a 6ª e 7ª vértebras

cervicais está estreitado com remodelação de placas (seta azul). A coluna de contraste é interrompida ao nível da 6ª vértebra (seta laranja).

02.4-Estenose Lombossacra (Síndrome da Cauda Equina)

Definição

O termo síndrome de cauda eqüina é utilizado para descrever lesões localizadas no final da medula vertebral denominada de ramos de cauda equina.

Causas

Pode ocorrer por protrusão de disco (Hansen tipo II), malformação congênita das vértebras, hipertrofia dos ligamentos espinhais, extrusão de disco (Hansen tipo I), alterações no canal devido a fraturas, instabilidade vertebral e osteocondrose sacral.

Epidemiologia

Acomete cães de grande porte, como o das raças Pastor Alemão, Pastor Belaga Border Collie, Labrador Retriever, sendo muito rara em gatos.

Os sinais mais comuns são dor e claudicação dos membros pélvicos, fraqueza, flacidez com paralisia ou não de membros pélvicos e cauda. A claudicação tende a piorar com exercícios. Pode haver incontinência fecal e urinária.

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Figura 14. A junção lombossacra é um local comum de espondilose. Ela poderá ocorrer como resultado

de estenose lombossacral.

02.5-Ossificação Dural (Paquimeningite Ossificante)

Definição

Formação de placas ósseas na dura-mater.

Alteração Radiográfica

Verifica-se presença de radiopacidade linear suave visualizada acima e paralelo ao assoalho do canal vertebral. É melhor visualizada nos forames intervertebrais.

*A condição parece possuir significado clínico limitado.

Figura 15. Ossificação dural (setas azuis). Fonte: MORGAN, 1972.

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03-Enfermidades Vertebrais Infecciosas

03.1-Osteomielite ou Espondilite

Definição

Infecção de uma ou mais vértebras. Pode ocorrer em qualquer região da coluna e as vértebras lombares são as mais acometidas.

*A infecção pode alcançar o canal vertebral levando a meningite.

Epidemiologia

Ocorre principalmente em cães e gatos jovens.

-Destruição óssea com reação periosteal na superfície ventral da vértebra. -Aumento das partes moles adjacentes.

-Esclerose das vértebras circunjacentes. -Proliferação óssea irregular.

*O termo espondilite deve ser utilizado para descrever uma infecção em uma vértebra e

espondilose para descrever o processo degenerativo.

03.2-Discoespondilite

Definição

Enfermidade caracterizada pela infecção e inflamação do disco intervertebral e osteomielite das vértebras contíguas. Sendo o espaço discal lombossacro é o mais comumente afetado.

*Pode haver compressão da medula.

Epidemiologia

Acomete mais comumente cães de médio a grande porte, jovens a meia idade. Verifica-se maior incidência em cães da raça Labrador e Pastor Alemão e é raríssimo em gatos.

Os machos são mais afetados.

Patogenia

Presume-se que a infecção seja hematógena, e que possa haver fatores predisponentes como o traumatismo do disco ou a imunossupressão orgânica, contudo é possível a sua disseminação para outros ossos do esqueleto e articulações.

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Microrganismos

Principalmente Staphylococcus coagulase positivos como Staphylococcus

aureus e Staphylococcus intermedius. Outros como:Brucella canis, Streptococcus spp e Escherichia coli.

-Há diminuição do espaço intervertebral (estreitamento).

-Neoformação periosteal abrangente e agressiva na região ventral e lateral as vértebras atingidas (diferente de espondilose).

-Destruição das placas das extremidades. -Pode ocorrer fusão das vértebras encurtadas.

-A mielografia é útil para estabelecer se há ou não compressão medular.

Figura 16. Discoespondilite. Duas falhas semicirculares nas placas das extremidades vertebrais (setas

azuis).

04-Traumatismos Vertebrais

04.1-Fraturas de Coluna Vertebral

04.1.1-Coluna Cervical: 80% dos casos ocorre em C1 e C2 devido a maior rigidez articular, o maior diâmetro do canal medular acomoda melhor os efeitos danosos do trauma como hemorragia e edema e pode ocorrer fratura do processo odontóide (difícil visualização).

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04.1.2-Coluna Torácica: maioria das fraturas são compressivas (vértebras tornam-se mais curtas), fratura cominutiva é mais comum em T13 e fratura de epífises mais comum em gatos. Na mielografia pode-se verificar desvio lateral da medula devido a hematoma e hemorragia extradural.

04.1.3-Coluna Lombar: as fraturas nesta região podem ou não causar paralisia (depende da gravidade da lesão), pode afetar a cauda equina, pode causar disfunção da bexiga e alças intestinais, dor e instabilidade de membros pélvicos. Quando as fraturas são consolidadas deve-se diferenciar de processos infecciosos, neoplásicos e malformações congênitas.

04.1.4-Coluna sacral e coccígea: é comum em atropelamentos e pode levar a paralisia ou paresia, pode haver também flacidez da cauda e relaxamento do esfíncter anal.

*Os processos espinhosos poderão estar fraturados, mas os sinais clínicos nem sempre estão presentes.

**É necessário um cuidado especial no manuseio do animal caso se suspeite da existência de uma lesão espinhal séria, de modo a não se causar um novo dano durante o estudo radiográfico.

04.2-Luxação e Subluxação

-O deslocamento completo (luxação) geralmente é evidente e as subluxações são mais difíceis de serem avaliadas.

-Espaço intervertebral pode estar diminuído.

-Leve interrupção na linha da vértebra em relação às demais.

*Normalmente a corpo da 4ª vértebra lombar está um pouco ventral do da 3ª vértebra lombar.

-Articulação atlantoaxial: distância entre o arco do atlas e processo espinhoso do áxis é maior do que o normal.

-Na mielografia verifica-se compressão medular local.

05-Neoplasias em Coluna Vertebral

Mais comuns: osteossarcoma e osteocondroma. Alterações Radiográficas

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06-Neoplasias em Medula Espinhal

Mais comuns: linfoma (felinos), meningioma, plasmocitoma, fibrossarcoma,

hemangiossarcoma e linfossarcoma.

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Estudo Radiográfico do Tórax

Importância

-Auxílio diagnóstico.

-Sugere o prognóstico (distribuição das alterações pulmonares). -Orienta a terapêutica (difere os tipos de enfermidades).

-Acompanhamento da evolução das enfermidades. -Avalia o tórax de forma panorâmica.

Anatomia Topográfica

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Figura 17. Radiografia laterolateral esquerda do tórax. Fonte: TICER, 1987.

A: porção cranial do lobo pulmonar cranial esquerdo. B: lobos pulmonares craniais sobrepostos.

C: traquéia.

D: origem do brônquio lobar cranial direito. E: silhueta cardíaca.

G: veia cava caudal. H: aorta descendente. I: seio diafragmático direito. J: seio diafragmático esquerdo. K: parede do estômago. L: cápsula diafragmática

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Figura 18. Radiografia laterolateral direita do tórax. Fonte: TICER, 1987

A: porção cranial do lobo pulmonar cranial esquerdo. B: lobos pulmonares craniais sobrepostos.

C: traquéia.

D: origem do brônquio lobar cranial direito. E: silhueta cardíaca.

F: ápice do coração

G: veia cava caudal. H: aorta descendente. I: seio diafragmático direito. J: seio diafragmático esquerdo. K: parede do estômago. L: cápsula diafragmática M: fígado

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Figura 19. Radiografia dorsoventral do tórax. Fonte: TICER, 1987

G: veia cava caudal.

H: face dorsal da porção caudal do mediastino I: cúpula diafragmática

J: fundo do estômago cheio de ar. A: lobos pulmonares craniais

B: porção cranial do mediastino

C: face ventral do lobo pulmonar cranial direito D: face ventral da parte cranial do mediastino E: silhueta cardíaca.

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Regiões (hilar, perihilar e aveolar/periférica)

Figura 20. Radiografia laterolateral demonstrando as regiões hilar (A), perihilar (B) e alveolar (C).

Figura 21. Radiografia dorsoventral demonstrando as regiões hilar (A), perihilar (B) e alveolar (C). Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005

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*Dois tipos principais de densidade: água e ar. Técnica Radiográfica

Deve-se ter no mínimo duas projeções perpendiculares e três projeções no caso de pesquisa de metástases.

Posicionamento e enquadramento radiográfico: Respiraçao

Técnica: baixo mAs e alto kV. Projeções:

Laterolateral: as vértebras cervicais e torácicas devem ser visíveis na

região do ombro.

Ventrodorsal/Dorsoventral: as vértebras torácicas devem ser visíveis

através da silhueta cardíaca.

*Animais dispneicos pode-se executar a radiografia em estação com projeção laterolateral ou dorsoventral (decúbito esternal).

Respiração (inspiração e expiração)

Figura 22. Radiografia laterolateral demonstrando inspiração (A) e expiração (B). Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

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Inspiração: as costelas estão mais separadas e os campos pulmonares mais luzentes,

maiores detalhes vasculares são visualizados e uma maior porção da área do lobo pulmonar acessório pode ser visualizada (seta azul).

*Animais idosos podem apresentar aumento da radiopacidade pulmonar no interstício e

variado grau de fibrose pulmonar.

Estudo Radiográfico dos Pulmões

Padrões Pulmonares Padrão alveolar. Padrão intersticial. Padrão bronquial. Padrão vascular. Padrão misto.

01-Padrão alveolar

Definição

Verifica-se alvéolos preenchidos por líquido, debris celulares (exsudato), infiltração neoplásica ou alvéolos colapsados. O líquido ou os fragmentos deslocam o ar nos alvéolos e sua contribuição para o contraste global é perdida.

Aspectos Radiográficos

-Enevoado (‘algodão doce’) e áreas com aumento de densidade que tendem a ser unir.

-Presença de broncogramas aéreos o qual é um sinal patognomônico de doença pulmonar de padrão alveolar. O líquido preenche a região alveolar, ao redor do brônquio, tornando o ar presente no lúmen bronquial visível e evidente (radiotransparentes).

-Consolidação pulmonar. -Fissuras interlobares.

-Perda da definição dos vasos sanguíneos.

Enfermidades Pulmonares Causadoras do Padrão

Edema, pneumonia, hemorragia, atelectasia, alergias, doenças alveolares crônicas e granulomas.

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Figura 23. Radiografia laterolateral demonstrando tipo de infiltração ‘algodão doce’

característico de um padrão alveolar. Setas pretas indicam broncogramas aéreos.

Broncogramas aéreos

Figura 24. Desenho esquemático representando o broncograma aéreo. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

A: ‘a’ representa um grupo de alvéolos preenchidos com ar, ‘b’ é o brônquio e ‘v’ é o

vaso pulmonar. O ar nos alvéolos e no brônquio fornecem um contraste para a opacidade tecido mole (opacidade líquida) do vaso. O brônquio não é visualizado já que possui a mesma radiopacidade dos alvéolos.

B: os alvéolos foram infiltrados, agora possuem a mesma radiopacidade dos vasos e

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02-Padrão intersticial

Definição

O interstício compreende o tecido que suporta e envolve os vasos sanguíneos, linfáticos, brônquios e alvéolos e o acúmulo de fluídos ou material celular neste tecido define o padrão intersticial.

O interstício pode estar infiltrado pelo tecido fibroso, neoplasia ou líquido (não pode ser diferenciado de outra doença intersticial).

*Mais difícil de avaliar que o padrão alveolar.

Aspectos Radiográficos

Não estruturado (linear ou curvilíneo): verifica-se diminuição generalizada do

contraste, visibilização dos vasos e silhueta cardíaca dificultada e padrão reticular (‘favo de mel’) pode ser encontrado, principalmente em cães velhos. As paredes dos brônquios podem parecer espessadas devido um aumento em seu componente intersticial.

Estruturado (nodular): pode-se verificar opacidades nodulares de tamanhos

variados.

Miliares: entre 0,3 e 0,5 cm. Nódulos: entre 0,5 e 3,0 cm. Massas: acima de 3,0 cm.

Pode ser causado por edema pulmonar, hemorragia, neoplasias, pneumonia (intersticial ou fúngica), granulomas, infestações parasitárias e fibrose pulmonar.

*No edema pulmonar, pode haver infiltração líquida nos tecidos intersticiais antes que o líquido apareça nos alvéolos (padrão alveolar).

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Figura 25. Radiografia demonstrando padrão intersticial (reticular – ‘favo de mel’).. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

03-Padrão Bronquial

Definição

O padrão bronquial pode ser visualizado quando há alterações em brônquios como alterações de densidade e espessura das paredes e também alterações no diâmetro do lúmen (bronquiectasia – dilatação).

-Verifica-se a árvore brônquica mais evidente. -Calcificação das paredes brônquicas.

-Dilatação (bronquiectasia) ou diminuição do lúmen dos brônquios. -Presença de linhas radiopacas no plano longitudinal.

-Presença de anéis de paredes radiopacas no plano transversal (calcificação ou infiltrado peri-bronquiolar).

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Figura 26. Radiografia demonstrando padrão bronquial. Numerosos brônquios são visualizados com

infiltração peribronquial e há uma calcificação das paredes bronquiais.

04-Padrão Vascular

Definição

O padrão vascular ocorre quando há alteração em vasos pulmonares como mudanças no tamanho, forma e contorno. Os vasos pulmonares são responsáveis por grande parte das estruturas radiograficamente visíveis no pulmão.

As anormalidades podem afetas os vasos sanguíneos pulmonares de inúmeras maneiras.

Projeções

Laterolateral: veias são ventrais e artérias são dorsais aos brônquios. Ventrodorsal: veias são mediais e artérias são laterais aos brônquios. Alterações Radiográficas

Hipervascularização: aumento no tamanho e número de vasos visualizados. O

resultado é uma opacidade pulmonar aumentada.

Causas: condições que causem aumento do débito cardíaco direito como:

desvios cardíacos da esquerda para direita, estágios iniciais de inflamação ou insuficiência cardíaca.

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Hipovascularização: há uma escassez de vasos sanguíneos no interior dos

campos pulmonares. Visualiza-se um afunilamento dos vasos mais rápido do que o normal e a periferia dos campos pulmonares aparece mais radiotransparente. Uma vasculatura pulmonar reduzida pode resultar em uma hiperinsuflação compensatória e neste caso os vasos serão melhor visualizados.

Causas: condições que causem diminuição do débito cardíaco do lado

direito do coração como: desvios cardíacos da direita para a esquerda, choque hipovolêmico, hipoadrenocorticismo, estenose pulmonar, tromboembolismo e desidratação.

Dilatação e sinuosidade vascular: é características de algumas condições como:

dirofilariose, fistulas arteriovenosas, hipoplasia ou agenesia pulmonar.

*Vasos não visualizados normalmente, em particular as veias pulmonares, podem tornar-se proeminentes na insuficiência da esquerda para a direita (Ex.: insuficiência mitral).

Figura 27. A-Radiografia demonstrando padrão vascular com vasos dilatados e indistintos. O ventrículo

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05-Padrão Misto

Definição

Ocorre quando há a associação de mais de um tipo de padrão.

Exemplo: intersticial associado ao bronquial e intersticial associado ao alveolar.

Sinal da Silhueta

Positivo: quando dois objetos de mesma opacidade estão em contato, suas

margens não podem ser distinguidas uma da outra.

Negativo: objeto de radiopacidade diferente de ambos for interposto entre eles,

esse objeto irá fornecer contraste e as margens individuais poderão então ser identificadas.

Figura 28. A-sinal da silhueta positivo com perda do contorno caudal cardíaco resultante de edema.

B-sinal da silhueta negativo com margem cardíaca causal e diafragma facilmente diferenciados e visualizados com uma massa intratorácica sobreposta.

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Estudo Radiográfico do Coração

Figura 29. Demonstração da anatomia radiográfica em projeção laterolateral do tórax. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

Mensurações

Laterolateral: o comprimento ápico-basilar deve ser de 2/3 da altura do tórax,

passando pela carina e pelo ápice do coração e a largura deve ser de 2,5 a 3,5 espaços intercostais.

Dorsoventral: no seu ponto mais largo o coração deve ser aproximadamente 2/3 A: aorta torácica

T: traquéia

B: origem do brônquio do lobo pulmonar cranial esquerdo. C: origem do brônquio do lobo pulmonar cranial direito. PA: ramos da artéria pulmonar.

RD: pilar diafragmático direito. LD: pilar diafragmático esquerdo. CVC: veia cava caudal

H: coração

RL: artéria e veia para o lobo pulmonar cranial direito. LL: artéria e veia para o lobo pulmonar esquerdo. CM: mediastino cranial.

P: dobra da pleura.

LC: porção cranial do lobo pulmonar cranial esquerdo. LA: átrio esquerdo.

LV: ventrículo esquerdo. RA: átrio direito. RV: ventrículo direito.

(35)

VHS (Vertebral Heart Scale System)

Figura 30. VHS – mensuração do tamanho do coração. Fonte: O’BRIEN, 2003.

Aumento das Câmaras Cardíacas

01-Aumento de Átrio Direito

Raramente acontece de modo isolado e é difícil de ser determinado radiologicamente. Há em geral um aumento de tamanho do ventrículo direito associado.

Projeção laterolateral: há elevação da traqueia (cranialmente a carina) e perda

da cintura cardíaca cranial. A veia cava caudal pode estar aumentada.

Projeção ventrodorsal: verifica-se saliência da silhueta cardíaca cranial direita e

(36)

02-Aumento de Ventrículo Direito

Projeção laterolateral: há o aumento do contato com o esterno, aumento do

diâmetro crânio-caudal do coração e perda da cintura cardíaca cranial. O ventrículo aumentado pode deslocar a traquéia (elevação), entretanto a curvatura ventral termina permanece.

Projeção ventrodorsal: a margem cardíaca direita esta mais arredondada e

próxima da parede torácicas, aspecto de ‘D’ invertido (normal em Cocker Spaniel) e deslocamento do ápice para a esquerda.

Causas de Aumento Cardíaco Direito

-Congênito.

-Displasia da valva tricúspide (comum em cães e incomum em gatos): tem-se sinais de ICC direita associados e encontrado comumente em Labrador, Weimaraner, Pastor Alemão e Sheepdog.

-Estenose de valva pulmonar (ocorre em cães e gatos).

-Hipertensão pulmonar (incomum): as causas de hipertensão pulmonar são dirofilariose, idiopática, fibrose pulmonar primária em West Highland White Terrier, doença pulmonar obstrutiva crônica e ICC esquerda crônica.

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03-Aumento de Átrio Esquerdo

Projeção laterolateral: verifica-se elevação da traquéia na porção terminal e

perda da cintura cardíaca caudal e pode-se verificar o átrio como uma opacidade que se estende em direção ao interior dos campos pulmonares caudais (forma de cunha).

Projeção ventrodorsal: verifica-se aumento da aurícula esquerda (saliência)

correspondente a posição 02 a 03 horas.

04-Aumento do Ventrículo Esquerdo

Projeção laterolateral: verifica-se perda da cintura cardíaca cranial, margem

caudal mais verticalizada (forma quase um ângulo reto com o esterno) e elevação traqueal (perda da curvatura ventral normal – permanece então horizontal). O diâmetro craniocaudal geralmente não está aumentado como no aumento de ventrículo direito.

Projeção ventrodorsal: verifica-se margem cardíaca esquerda arredondada e

mais próxima da parede torácica e ápice arredondado e deslocado à direita.

Causas de Aumento Cardíaco Esquerdo

-Congênitos;

-Estenose aórtica subvalvar em cães ou valvar em gatos: ocorre geralmente em raças de grande porte.

-Persistência do ducto arterioso: um abaulamento característico na região do aneurisma aórtico (entre 1 e 2 h em projeção ventrodorsal), este abaulamento se soma ao contorno da aorta descendente.

-Defeito de septo ventricular: comum em Bulldogs e é a anomalia mais comum em gatos.

-Displasia de valva mitral -Alterações no endocárdio.

-Quadro inicial de enfermidades adquiridas como cardiomiopatias, cardiomiopatia dilatada em cães (coração globoso, geralmente há o aumento de todas a câmaras) e cardiomiopatia hipertrófica em gatos (formato de ‘coração dos namorados’ em projeção VD/DV)

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Figura 32 Radiografia laterolateral de tórax demonstrando aumento de coração esquerdo (setas azuis). Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

05-Cardiomegalia Generalizada (Dilatação Cardíaca)

Verifica-se aumento pelo método VHS em que a variação normal é de 8,5 a 10,5 corpos vertebrais. O aumento pode ser por hipertrofia ou dilatação.

O aumento generalizado pode ser o resultado de várias condições como: lesões valvulares, doença miocárdica, anemia crônica e doenças infecciosas e metabólicas.

Projeção laterolateral: coração com contorno arredondado com perda da cintura

cranial e caudal, o diâmentro craniocaudal está aumentado, o coração parece grande em relação a todo tórax, o coração direito está em maior contato com o esterno e o esquerdo está mais verticalizado, a traquéia e brônquios estão elevados (em casos graves a traqueia corre paralelamente à coluna vertebral), o coração pode estar coberto pelo diafragma e a veia cava caudal está direcionada dorsocranialmente.

Projeção dorsoventral: o diâmetro do coração está aumentado, há uma área

menor de campos pulmonares, o ápice do coração está deslocado caudalmente e à esquerda, o diafragma pode estar comprimido ou sobreposto e pode haver irregularidades no contorno cardíaco.

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Figura 33. Radiografia torácica em projeção laterolateral e ventrodorsal

demonstrando cardiomegalia generalizada.

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06-Efusão Pericárdica (Hidropericárdio)

Uma efusão pericárdica marcante faz com que a sombra cardíaca aumente de tamanho. O líquido poderá ser sangue, exsudato inflamatório ou transudato não inflamatório.

Poderá estar associada a neoplasias particularmente tumores de base de coração ou hemangiossarcoma.

-A sombra cardíaca aumenta de tamanho e seu contorno torna-se arredondado. -O contorno cardíaco poderá aparecer aplanado no local em que está em contato com a parede torácica.

-A traqueia esta elevada.

-A vasculatura pulmonar está claramente definida. -Poderá haver hepatomegalia ou ascite associadas.

Figura 34 Radiografia laterolateral de tórax demonstrando hidropericárdio. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

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Estudo Radiográfico da Traqueia

Traqueia

É uma estrutura tubular que se estende do áxis até a 5ª vértebra torácica, onde se bifurca nos brônquios principais sobre a base do coração. É composta por uma série de cartilagens circulares. Em cães os anéis cartilaginosos são dorsalmente incompletos e o teto da traqueia é formado pelo músculo traqueal. O ápice da divisão entre as aberturas dos brônquios primários (troncos) é denominado carina e não é visualizado em radiografias.

Ao exame radiográfico é facilmente visualizada, devendo-se observar seu trajeto e lúmen, por projeção latero-lateral, sendo mais facilmente observada, pois por projeção ventro-dorsal há sobreposição de estruturas. Projeções oblíquas facilitam a observação da traqueia sem sobreposição das vértebras e do esterno como ocorre na projeção ventro-dorsal. Deve-se ter cuidado para não rotacionar o tórax em projeções laterais o que provocaria o aparente deslocamento da traqueia. O pescoço deve ser confortavelmente estendido. A superextensão gera um pseudoestreitamento na entrada do tórax, enquanto a flexão da cabeça ou do pescoço, ou ainda a elevação a partir do tampo da mesa, faz com que a traquéia seja desviada no tórax cranial.

Exames contrastados podem ser realizados tal como descritos para a broncografia, mas a deposição de contraste é mais cranial. Hoje, tais estudos raramente são realizados, já que a endoscopia é mais informativa.

Diâmetro normal

3 vezes a largura do terço proximal da 3ª costela.

Alterações

Deslocamento, colapso, hipoplasia, estenose, neoplasia, calcificação, ruptura, obstrução e traqueíte.

Aspecto radiográfico normal

A traqueia é visualizada com mais clareza, em projeções laterais. O ar presente em seu interior funciona como contraste, diferenciando-se da opacidade de tecido mole dos músculos do pescoço e das estruturas no interior do mediastino. Em projeções ventro-dorsais ou dorso-ventrais, sua visualização é mais difícil, dada a sobreposição das vértebras e do esterno.

A traqueia, no mediastino cranial, repousa a direita da linha média passando a ser centralmente localizada em sua bifurcação. Em uma projeção lateral, forma um ângulo agudo com a linha de vértebras torácicas. O ângulo é maior em cães de tórax profundo e estreito e mais agudo em cães em indivíduos de tórax raso. Uma transparência arredondada sobre a base do coração indica o ponto de bifurcação, que representa a origem do brônquio lobar cranial esquerdo. A traqueia faz uma pequena

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curva ventral, em direção a sua bifurcação, entre a quinta e sexta costelas. Apenas os brônquios primários, próximos à bifurcação são reconhecidos em radiografias normais. Brônquios menores não podem ser identificados.

O diâmetro do lúmen da traqueia é ligeiramente variável durante a inspiração e a expiração. É ligeiramente inferior a largura da laringe. Foi sugerido que a largura do lúmen deve ser igual ao triplo da largura do terço proximal da terceira costela. Ou então o diâmetro da traqueia pode ser expresso como a relação desta com a entrada do tórax, mensurada em uma projeção lateral. Normalmente, a traqueia apresenta cerca de um quinto da profundidade da entrada do tórax.

Alterações em Traqueia

01-Colapso Traqueal

Tipos

Pode ser congênito ou adquirido, sendo mais comum em animais adultos (meia-idade ou idosos) de raças de pequeno porte. A forma congênita manifesta-se em fases mais tardias da vida. Já que o tipo comum de colapso ocorre no plano dorsoventral, as radiografias laterais são as mais informativas.

Posicionamento

Radiografias em inspiração ou expiração do comprimento total da traqueia devem ser obtidas com os membros anteriores em ângulo reto em relação a coluna vertebral. A projeção horizontal ou tangencial da entrada do tórax, com o cão em decúbito esternal e em extensão dorsal da cabeça e do pescoço é ocasionalmente útil. Deve-se ter cuidado, pois tal posicionamento pode exacerbar os sinais clínicos.

Colapso traqueal cervical ocorre durante a inspiração. Colapso traqueal torácico ocorre durante a expiração.

Compreendem graus variáveis de desconforto respiratório e tosse paroxística, crônica e seca.

O lúmen da traqueia é significativamente reduzido, a margem dorsal apresenta contorno indistinto, dada a inversão do músculo traqueal dorsal, a porção cervical, torácica ou ambas podem ser acometidas.

Caso o colapso ocorra na traqueia cervical é observado à inspiração, se o colapso for intratorácico, ocorre durante a expiração e pode acometer o brônquio principal e a indução de tosse por pressão na traqueia na entrada do tórax ou por oclusão das narinas,

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Hepatomegalia foi associado ao colapso de traqueia, assim como aumento de átrio esquerdo, exercendo pressão sobre o tronco brônquico esquerdo.

Diagnóstico Diferencial

Deve-se distinguir colapso de traqueia de hipoplasia congênita.

Figura 35. Radiografia torácica em projeção laterolateral demonstrando colapso traqueal (seta azul) em

Poodle.

Fonte: Clínica Veterinária Cães e Gatos – Lages/SC, 2012.

02-Deslocamento de Traqueia

Definição

A traqueia pode ser deslocada por lobos pulmonares craniais, massas mediastinais, pleurais ou cervicais ou ainda pelo coração devido ao volume aumentado. Massas adjacentes tendem a desloca-la ao invés de comprimi-la. A compressão pode ocorrer na entrada do tórax ou sobre a base do coração. A traqueia pode ser comprimida entre uma massa e as costelas, a coluna vertebral, a aorta ou o coração, que são estruturas relativamente rígidas.

O esôfago distendido pode deslocar a traqueia ventralmente. O coração com volume aumentado desloca a traqueia em direção dorsal. Massas mediastinais craniais tendem a desloca-la dorsal e lateralmente e podem deslocar a traqueia terminal em

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direção caudal. Massas intratorácicas podem deslocar a bifurcação da traqueia cranialmente. Linfonodos traqueobrônquicos com aumento de volume podem deprimir, elevar ou comprimir a traqueia e separar os troncos brônquicos principais.

Antes de estabelecer o diagnóstico de deslocamento da traqueia, deve-se ter certeza que o animal foi corretamente posicionado. A extensão indevida pode fazer com que a traqueia pareça comprimida na entrada do tórax, a flexão extrema do pescoço durante a obtenção da radiografia pode levar ao deslocamento ventral da traqueia no tórax cranial, o deslocamento dorsal pode ser observado à flexão lateral ou ventral do pescoço, isso resulta em um deslocamento artificial da traqueia no mediastino cranial, simulando a presença de uma massa. A rotação do tórax à projeção lateral, provoca uma elevação aparente. Certo desvio da traqueia à direita é frequentemente observado no tórax cranial de cães normais. Pode ser mais pronunciado em cães braquiocefálicos. Uma projeção ventrodorsal ou dorsoventral é necessária para mostrar o desvio no plano lateral.

Figura 36 Radiografia dorsoventral demonstrando deslocamento da traquéia à esquerda. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

03-Hipoplasia Congênita de Traqueia

Definição

Também denominada estenose congênita é observada em cães de raças braquiocefálicas como Buldogue Inglês e Bullmastiff, ocasionalmente observada em outras raças e rara em felinos. O lúmen da traqueia é bastante afunilado, geralmente por todo o comprimento do órgão. O diâmetro pode ser inferior a metade do diâmetro da laringe, ou menor que a largura do terço proximal da terceira costela.

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Com a hipoplasia não há variação do diâmetro nas radiografias em inspiração ou expiração. A pneumonia por aspiração pode ser um fator complicador.

04-Neoplasias

Raramente são observadas em cães e gatos. Foi relatada a ocorrência de osteossarcoma, condroma, adenocarcinoma e carcinomaespinocelular. Pode ser observada a massa neoplásica se projetando no lúmen traqueal. O uso de broncografia contrastada auxilia na diferenciação entre massas intra ou extraluminais.

05-Calcificação de Traqueia

A calcificação dos anéis traqueais é as vezes observada em cães idosos, principalmente em raças condrodistróficas. Aparentemente essa calcificação não tem qualquer significado.

Figura 37 Radiografia laterolateral demonstrando calcificação de traqueia. Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

06-Ruptura de Traqueia

Caso a traqueia seja perfurada, o ar escapa para os tecidos peritraqueais e o enfisema subcutâneo pode ser reconhecido nas radiografias como opacidades aéreas abaixo da pele. Pode haver a formação de pneumomediastino caso a ruptura ocorra no interior do tórax. O ar também pode seguir para o mediastino a partir de uma ruptura extratorácica. Danos aos anéis traqueais podem resultar em estreitamento do lúmen e por fim, estenose.

07-Estenose Traqueal

Definição

Estenose, ou estreitamento da traqueia, pode ser observada em projeções laterais. Podem ocorrer em cães e gatos após lacerações, traumatismos contundentes diretos ou feridas por mordedura.

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Figura 38 Radiografia laterolateral demonstrando oclusão traqueal (pós mordedura). Fonte: KEALY e MCALLISTER, 2005.

08-Oslerus osleri

Definição

Irregularidades no lúmen da traqueia e projeções de opacidade de tecidos moles, com aumento de radiopacidade peribronquica na região peri-hilar, foram associados a infestações por Oslerus osleri (Filaroides osleri). O diagnóstico é estabelecido com maior certeza por meio do achado de larvas em amostras de fezes, lavados traqueais, ou ainda, por endoscopia.

09-Avulsão de Traqueia

Definição

É uma ruptura da continuidade dos anéis traqueais no interior do tórax. É observada em gatos após traumatismos.

Verifica-se dispneia, intolerância e cianose ao exercício. No momento da lesão os sinais respiratórios podem estar ausentes.

Radiologicamente há perda de continuidade do lúmen da traqueia e contorno irregular das margens da traqueia. Com frequência observa-se aumento de volume preenchido por ar dorsalmente ao sítio de ruptura. Avulsão do brônquio principal esquerdo ou direito também é observada. Há possibilidade de reparação cirúrgica.

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10-Obstrução Traqueal

A obstrução da traqueia por corpos estranhos não é comum.

Os principais achados clínicos são súbitos ataques de tosse grave.

A traqueia preenchida por ar é um bom fundo contrastante, contra o qual o corpo estranho geralmente pode ser observado, ou caso o corpo estranho seja radiotransparente a endoscopia pode auxiliar. A obstrução traqueal pode resultar em hiperinsuflação dos campos pulmonares, resultante da dificuldade de expelir o ar. Broncogramas aéreos não são observados no lobo em atelectasia, já que a presença de líquido oblitera o contraste entre o brônquio e o pulmão.

Figura 39 Radiografia laterolateral demonstrando obstrução traqueal por corpo estranho

radiopaco.

11-Traqueíte

Observa-se geralmente ausência de sinais radiográficos de traqueíte. A exsudação intratraqueal e o aumento de volume da mucosa podem fazer com que o lúmen da traqueia pareça menos definido do que o normal.

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Estudo Radiográfico da Parede Torácica

01-Neoplasias da Parede Torácica

Tipos

Primárias: condroma, condrossarcoma ou osteossarcoma. Secundárias: ocorrem por metástases de carcinomas e sarcomas.

*Pode ser extra-torácica palpável ou intra-torácica e abdominal não palpável.

Verifica-se presença de lise óssea, proliferação periosteal expansiva, aumento de tecidos moles adjacentes e efusão pleural.

Estudo Radiográfico do Diafragma

Diafragma

É uma bainha músculotendínea em forma de cúpula que separa a cavidade torácica da abdominal. Seu aspecto varia de acordo com o posicionamento, fase do ciclo respiratório e conformação do animal. É composto por uma cúpula tendínea central, de localização ventral e cruras musculares direita e esquerda que são, as vezes, denominadas hemidiafragmas. Entre as cruras há uma fenda intercrural. A crura direita é maior que a esquerda. As cruras saem da terceira e da quarta vértebras lombares e se inserem nas costelas, da oitava a décima terceira, dos dois lados. Ventralmente, no diafragma se insere na cartilagem xifoide do esterno e na oitava cartilagem costal. A aorta penetra no diafragma entre as cruras direita e esquerda, no hiato aórtico, junto com as veias ázigo e hemiázigo. O esôfago penetra no diafragma no hiato esofágico e a veia cava caudal entra no tórax através da crura direita. Cranialmente o diafragma é recoberto pela pleura e caudalmente pelo peritônio.

Aspecto Radiográfico Normal

Seu aspecto varia de acordo com a postura do animal, fase do ciclo respiratório, conformação, obesidade, idade, preenchimento do estômago e posicionamento e direcionamento dos feixes de raio-X. O diafragma em si não é radiograficamente visibilizado, a não ser que haja gás livre na cavidade abdominal, mas sua posição pode ser determinada devido ao contraste dado pela radiotransparência dada pelos lobos pulmonares craniais ao doafragma e pela radiopacidade dada pelo fígado caudal a ele. Ventralmente o tecido adiposo do ligamento falciforme pode ajudar a definir sua posição.

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Em decúbito lateral direito, as cruras aparecem mais ou menos paralelas uma à outra, enquanto e decúbito lateral esquerdo parecem formar uma intersecção, aproximadamente na altura da veia cava caudal. A veia cava penetra no lado direito do diafragma e em decúbito lateral direito, pode ser seguida apenas até a crura de localização mais cranial, que é a direita. Em decúbito lateral esquerdo, a veia cava pode ser observada passando pela crura esquerda, de localização craial, atingindo a crura direita caudalmente. A presença de gás no fundo do estômago pode contornar, dorsalmente a crura esquerda. Nas projeções laterais o diafragma forma um ângulo agudo com as vértebras lombares. Esse ângulo é conhecido como recesso dorsal, frenicolombar ou diafragmaticolombar.

Na projeção ventrodorsal, animais de tórax profundo apresentam nitidamente cruras esquerda e direita e cúpula de localização central, enquanto animais de tórax raso frequentemente apresentam uma única linha diafragmática. A crura direita geralmente repousa cranial marginal a esquerda. Nas projeções dorsoventrais, as sombras de cada crura geralmente não são observadas quando o feixe de raio-X é centrado na altura da borda caudal da escápula. Os ângulos formados entre o diafragma e as costelas são conhecidos como ângulos costofrênicos.

A vascularização pulmonar geralmente pode ser observada caudal a sombra diafragmática, sobreposta à sombra do fígado em projeções laterais, ventrodorsais ou dorsoventrais. À inspiração e em projeção lateral, a posição do diafragma pode variar aproximadamente o comprimento de dois corpos vertebrais em relação a sua posição em expiração.

Em gestantes, animais obesos, com estomago repleto ou em animais idosos em que o tônus diafragmático foi perdido, o diafragma pode estar localizado no tórax mais cranialmente que o normal. Os gatos geralmente não apresentam imagens crurais individuais e os pulmões não preenchem o recesso frênicolombar nas projeções laterais, fenômeno que não deve ser confundido com efusão pleural. A centralização imprecisa dos feixes de raio-X pode gerar diversas imagens diafragmáticas confusas.

Projeções

-Laterolateral direita: cruras encontram-se paralelas. -Laterolateral esquerda: cruras se cruzam.

Deslocamentos

-Caudal: inspiração, hiperinsuflação, enfisema e asma.

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Alterações em Diafragma

-Congênitas: hérnias diafragmáticas (pericárdica e peritônio-mediastinal). A hérnia diafragmática é uma protrusão de qualquer conteúdo abdominal para o tórax através de uma abertura no diafragma. A hérnia pode ser congênita, o que é incomum, principalmente em cães.

-Adquiridas: rupturas diafragmáticas resultado de traumatismos. Não apresentam saco herniário, sendo descritas como rupturas e sua protrusão se dá através de uma abertura anormal e não anatômica. De modo geral há histórico de traumatismo.

Sinais Clínicos (hérnias diafragmáticas)

Incluem redução da capacidade respiratória e são relacionados com a presença de conteúdo abdominal e possivelmente líquido no interior do tórax. A ausculta do tórax pode revelar sons intestinais ou a ausência de sons pulmonares normais. O abdome parece contraído e de tamanho diminuído. Em raros casos, os sinais clínicos estão ausentes.

Sinais primários: verifica-se porções do trato gastrointestinal, do estômago, do

intestino delgado ou do cólon podem estar deslocados cranialmente até o tórax. São facilmente reconhecidas quando preenchidas por gás. Há aumento da radiopacidade no interior do tórax. A cúpula diafragmática não é visibilizada. Dependendo da localização da ruptura diafragmática, o contorno de apenas uma crura pode ser visível.

Há desvio cranial do fígado que resulta em um efeito de massa na porção caudal do tórax, com deslocamento do pulmão. Á radiografia lateral, isso obscurece o contorno do diafragma e pode obscurecer o contorno da silhueta cardíaca. Em projeção ventrodorsal ou dorsoventral, o efeito de massa pode estender-se através do tórax ou estar localizado na linha média, à direita ou à esquerda da linha média, dependendo da localização da ruptura.

O estômago pode ser deslocado cranialmente, caso parte do fígado ou todo o órgão esteja herniado para o tórax.

O baço pode estar herniado para dentro do tórax. O contorno do baço pode ser visível dependendo da quantidade de líquido pleural e de tecido adiposo do omento desviado com o órgão.

A ruptura diafragmática aguda pode resultar em acúmulo de líquido pleural, dada a ocorrência de hemorragia. Em hérnias diafragmáticas muito crônicas, o volume de líquido pleural é moderado ou grande, devido ao encarceramento dos órgãos deslocados, causando congestão venosa e depois efusão pleural.

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Caso as vísceras herniadas estejam contidas apenas no interior do hemitórax esquerdo ou direito, pode haver um deslocamento das estruturas mediastinais para a região contralateral.

Sinais secundários: o tecido adiposo normal presente no ligamento falciforme

pode estar ausente ou ser obscurecido. Órgãos abdominais como o estômago ou o baço, podem não ser visibilizados no abdômen.

Fraturas de múltiplas costelas, recentes ou antigas, podem ser observadas.

Contusões pulmonares e pneumotórax podem ser observados em casos de ruptura aguda e traumática.

O ângulo cardiofrênico mostra-se obliterado em posições dorsoventrais e ventrodorsais.

Pode-se suspeitar de ruptura diafragmática se houver deslocamento cranial de órgãos abdominais.

O pulmão do lado acometido pode estar comprimido ou colapsado, não sendo possível a visibilização da vascularização pulmonar normal.

Hérnia peritoneopericárdica: os órgãos abdominais podem atingir o saco

pericárdico através de uma comunicação anômala congênita entre este e a cavidade peritoneal. Nas radiografias a silhueta cardíaca apresenta aumento de tamanho e é coalescente ao diafragma. O aumento de volume da silhueta cardíaca pode ser grave e o formato geralmente é bizarro, dependendo do conteúdo da hérnia. Pode-se observar gás intestinal sobreposto a silhueta cardíaca. O diagnóstico pode ser difícil quando o saco pericárdico contém apenas fígado ou omento. A doença é sempre congênita. De modo geral é um achado incidental e raramente causa sinais clínicos, já o encarceramento do intestino herniado pode causar obstrução e aparecimento agudo de sinais gastrointestinais.

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Figura 40 Radiografia laterolateral demonstrando diferentes hérnias diafragmáticas. A- exame não contrastado e B- exame contrastado (sulfato de bário).

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Estudo Radiográfico do Mediastino Torácico

Mediastino Definição

É o espaço entre os dois sacos pleurais. Apresenta diversos recessos e regas complexas. Estende-se dorsalmente até a coluna vertebral e ventralmente até o esterno. Comunica-se com os planos fasciais profundos do pescoço, cranialmente, e com o espeço retroperitoneal, através do hiato da aorta, caudalmente. Não é, portanto, um espaço fechado. Também se comunica com o interstício do pulmão através das bainhas brônquicas e dos vasos pulmonares. O mediastino pode ser dividido em 3 áreas: cranial (pré-cardíaca), medial (pericárdica) e caudal (pós-cardíaca), pode também ser dividido em áreas ventral e dorsal.

O mediastino dorsal contém a traqueia, o esôfago e os vasos e nervos que entram e saem do coração. O coração repousa no mediastino medioventral. O mediastino também contém o timo, cranial ao coração, o ducto torácico, a veia ázigo, linfonodos, nervos e tecido adiposo. A veia cava caudal está no interior de uma prega pleural distinta.

Resumidamente o mediastino é formado pela reflexão da pleura parietal do hemitórax direito e esquerdo. Dividido em cranial, médio e caudal.

Estruturas visíveis: coração, traqueia, carina, artéria aorta, veia cava caudal e

esôfago.

Estruturas não visíveis: linfonodos, veia cava cranial, veia ázigos e tronco

braquiocefálico.

Alterações em Mediastino Torácico

01-Pneumomediastino

Definição

Coleção gasosa dentro do mediastino, que ocorre secundário a rupturas de esôfago, traqueia intra-torácica, brônquios, bronquíolos ou ainda ruptura alveolar. Na ruptura alveolar, o ar segue ao longo das bainhas brônquicas e vasculares do mediastino. O ar pode também atingir o mediastino a partir de perfurações profundas na boca, no pescoço ou no tórax. Pode ocorrer de modo espontâneo.

Incluem graus variáveis de dispneia e uma redução dos sonos cardíacos e pulmonares normais. A cabeça pode apresentar aumento de volume, assim como o pescoço e o tronco, dada a presença de ar nos tecidos subcutâneos. A crepitação pode ser sentida a partir da palpação da pele.

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Estruturas mediastinais que normalmente não são visíveis tornam-se bastante visíveis, contrastando com o ar. Assim o esôfago, a veia cava cranial, o tronco braquiocefálico, a artéria subclávia esquerda, a veia ázigos e a borda ventral dos músculos longos do pescoço podem ser observados no mediastino cranial.

As paredes dorsal e ventral da traqueia são contornadas. A traqueia em si parece menos proeminente do que o normal, dada a redução do contraste entre esta e as estruturas mediastinais pela presença de ar.

A aorta torácica pode ser claramente seguida em direção caudal até o diafragma ou além.

Sombras aéreas são observadas nos tecidos moles do pescoço. O ar pode seguir cranialmente até a cabeça e caudalmente, sobre o tronco (enfisema subcutâneo).

O ar pode seguir caudalmente através do hiato aórtico, até o espaço retroperitoneal e contornar os rins e a aorta abdominal.

O mediastino apresenta transparência geral anormal, fazendo com que o tórax pareça mais radiotransparente do que o normal. O uso da projeção lateral fornece mais informações em casos de pneumomediastino.

*Um esôfago dilatado por conteúdo gasoso confere opacidade ar ao mediastino e pode simular a presença de ar livre. A aorta, por exemplo, normalmente é bem definida e o contraste da traqueia é reduzido.

Outras alterações associadas ao mediastino: deslocamento (desvio mediastinal, líquido mediastinal, massas mediastinais e linfossarcoma tímico.

Diagnóstico Diferencial

-Pneumotórax: não haverá ar no mediastino. -Enfisema subcutâneo: projeção ventrodorsal.

Complicações

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Figura 41 Radiografia laterolateral demonstrando pneumomediastino. A-Há melhor delimitação das

estruturas no mediastino devido a presença de ar como a artéria subclávia (seta branca grande), tronco braquiocefálico (seta aberta) e veia cava cranial (setas pequenas e brancas). B- O ar no mediastino destaca a aorta.

Estudo Radiográfico das Pleuras

Definição

As pleuras são membranas que recobrem os pulmões e revestem a cavidade torácica. Formam dois sacos no interior do tórax, um cobrindo cada pulmão. Os sacos são conhecidos por cavidade pleural ou espaço pleural. A pleura pulmonar ou visceral adere as superfícies dos pulmões e recobre as fissuras interlobares. A pleura parietal recobre a cavidade torácica. Cada cavidade pleural apresenta uma película capilar de líquido. Á exceção dessa película líquida, as pleuras visceral e parietal estão em contato uma com a outra e o espaço pleural é uma cavidade potencial. Cada saco pleural projeta-se cranialmente, através da entrada do tórax.

A projeção é denominada cúpula da pleura. A cúpula esquerda é maior que a direita e estende-se mais cranialmente. Não são visualizadas em radiografia simples, sendo a fissura interlobar uma estrutura que pode estar visível na forma de uma linha radiopaca fina. O mediastino localiza-se entre os dois sacos pleurais.

Aspectos Radiográficos Normais

Em circunstâncias normais, a pleura não é visibilizada em radiografias, mas ocasionalmente a pleura localizada em uma fissura interlobar é observada como uma fina linha radiopaca.