Diafragma
É uma bainha músculotendínea em forma de cúpula que separa a cavidade torácica da abdominal. Seu aspecto varia de acordo com o posicionamento, fase do ciclo respiratório e conformação do animal. É composto por uma cúpula tendínea central, de localização ventral e cruras musculares direita e esquerda que são, as vezes, denominadas hemidiafragmas. Entre as cruras há uma fenda intercrural. A crura direita é maior que a esquerda. As cruras saem da terceira e da quarta vértebras lombares e se inserem nas costelas, da oitava a décima terceira, dos dois lados. Ventralmente, no diafragma se insere na cartilagem xifoide do esterno e na oitava cartilagem costal. A aorta penetra no diafragma entre as cruras direita e esquerda, no hiato aórtico, junto com as veias ázigo e hemiázigo. O esôfago penetra no diafragma no hiato esofágico e a veia cava caudal entra no tórax através da crura direita. Cranialmente o diafragma é recoberto pela pleura e caudalmente pelo peritônio.
Aspecto Radiográfico Normal
Seu aspecto varia de acordo com a postura do animal, fase do ciclo respiratório, conformação, obesidade, idade, preenchimento do estômago e posicionamento e direcionamento dos feixes de raio-X. O diafragma em si não é radiograficamente visibilizado, a não ser que haja gás livre na cavidade abdominal, mas sua posição pode ser determinada devido ao contraste dado pela radiotransparência dada pelos lobos pulmonares craniais ao doafragma e pela radiopacidade dada pelo fígado caudal a ele. Ventralmente o tecido adiposo do ligamento falciforme pode ajudar a definir sua posição.
Em decúbito lateral direito, as cruras aparecem mais ou menos paralelas uma à outra, enquanto e decúbito lateral esquerdo parecem formar uma intersecção, aproximadamente na altura da veia cava caudal. A veia cava penetra no lado direito do diafragma e em decúbito lateral direito, pode ser seguida apenas até a crura de localização mais cranial, que é a direita. Em decúbito lateral esquerdo, a veia cava pode ser observada passando pela crura esquerda, de localização craial, atingindo a crura direita caudalmente. A presença de gás no fundo do estômago pode contornar, dorsalmente a crura esquerda. Nas projeções laterais o diafragma forma um ângulo agudo com as vértebras lombares. Esse ângulo é conhecido como recesso dorsal, frenicolombar ou diafragmaticolombar.
Na projeção ventrodorsal, animais de tórax profundo apresentam nitidamente cruras esquerda e direita e cúpula de localização central, enquanto animais de tórax raso frequentemente apresentam uma única linha diafragmática. A crura direita geralmente repousa cranial marginal a esquerda. Nas projeções dorsoventrais, as sombras de cada crura geralmente não são observadas quando o feixe de raio-X é centrado na altura da borda caudal da escápula. Os ângulos formados entre o diafragma e as costelas são conhecidos como ângulos costofrênicos.
A vascularização pulmonar geralmente pode ser observada caudal a sombra diafragmática, sobreposta à sombra do fígado em projeções laterais, ventrodorsais ou dorsoventrais. À inspiração e em projeção lateral, a posição do diafragma pode variar aproximadamente o comprimento de dois corpos vertebrais em relação a sua posição em expiração.
Em gestantes, animais obesos, com estomago repleto ou em animais idosos em que o tônus diafragmático foi perdido, o diafragma pode estar localizado no tórax mais cranialmente que o normal. Os gatos geralmente não apresentam imagens crurais individuais e os pulmões não preenchem o recesso frênicolombar nas projeções laterais, fenômeno que não deve ser confundido com efusão pleural. A centralização imprecisa dos feixes de raio-X pode gerar diversas imagens diafragmáticas confusas.
Projeções
-Laterolateral direita: cruras encontram-se paralelas. -Laterolateral esquerda: cruras se cruzam.
Deslocamentos
-Caudal: inspiração, hiperinsuflação, enfisema e asma.
Alterações em Diafragma
-Congênitas: hérnias diafragmáticas (peritônio-pericárdica e peritônio- mediastinal). A hérnia diafragmática é uma protrusão de qualquer conteúdo abdominal para o tórax através de uma abertura no diafragma. A hérnia pode ser congênita, o que é incomum, principalmente em cães.
-Adquiridas: rupturas diafragmáticas resultado de traumatismos. Não apresentam saco herniário, sendo descritas como rupturas e sua protrusão se dá através de uma abertura anormal e não anatômica. De modo geral há histórico de traumatismo.
Sinais Clínicos (hérnias diafragmáticas)
Incluem redução da capacidade respiratória e são relacionados com a presença de conteúdo abdominal e possivelmente líquido no interior do tórax. A ausculta do tórax pode revelar sons intestinais ou a ausência de sons pulmonares normais. O abdome parece contraído e de tamanho diminuído. Em raros casos, os sinais clínicos estão ausentes.
Alterações Radiográficas
Sinais primários: verifica-se porções do trato gastrointestinal, do estômago, do
intestino delgado ou do cólon podem estar deslocados cranialmente até o tórax. São facilmente reconhecidas quando preenchidas por gás. Há aumento da radiopacidade no interior do tórax. A cúpula diafragmática não é visibilizada. Dependendo da localização da ruptura diafragmática, o contorno de apenas uma crura pode ser visível.
Há desvio cranial do fígado que resulta em um efeito de massa na porção caudal do tórax, com deslocamento do pulmão. Á radiografia lateral, isso obscurece o contorno do diafragma e pode obscurecer o contorno da silhueta cardíaca. Em projeção ventrodorsal ou dorsoventral, o efeito de massa pode estender-se através do tórax ou estar localizado na linha média, à direita ou à esquerda da linha média, dependendo da localização da ruptura.
O estômago pode ser deslocado cranialmente, caso parte do fígado ou todo o órgão esteja herniado para o tórax.
O baço pode estar herniado para dentro do tórax. O contorno do baço pode ser visível dependendo da quantidade de líquido pleural e de tecido adiposo do omento desviado com o órgão.
A ruptura diafragmática aguda pode resultar em acúmulo de líquido pleural, dada a ocorrência de hemorragia. Em hérnias diafragmáticas muito crônicas, o volume de líquido pleural é moderado ou grande, devido ao encarceramento dos órgãos deslocados, causando congestão venosa e depois efusão pleural.
Caso as vísceras herniadas estejam contidas apenas no interior do hemitórax esquerdo ou direito, pode haver um deslocamento das estruturas mediastinais para a região contralateral.
Sinais secundários: o tecido adiposo normal presente no ligamento falciforme
pode estar ausente ou ser obscurecido. Órgãos abdominais como o estômago ou o baço, podem não ser visibilizados no abdômen.
Fraturas de múltiplas costelas, recentes ou antigas, podem ser observadas.
Contusões pulmonares e pneumotórax podem ser observados em casos de ruptura aguda e traumática.
O ângulo cardiofrênico mostra-se obliterado em posições dorsoventrais e ventrodorsais.
Pode-se suspeitar de ruptura diafragmática se houver deslocamento cranial de órgãos abdominais.
O pulmão do lado acometido pode estar comprimido ou colapsado, não sendo possível a visibilização da vascularização pulmonar normal.
Hérnia peritoneopericárdica: os órgãos abdominais podem atingir o saco
pericárdico através de uma comunicação anômala congênita entre este e a cavidade peritoneal. Nas radiografias a silhueta cardíaca apresenta aumento de tamanho e é coalescente ao diafragma. O aumento de volume da silhueta cardíaca pode ser grave e o formato geralmente é bizarro, dependendo do conteúdo da hérnia. Pode-se observar gás intestinal sobreposto a silhueta cardíaca. O diagnóstico pode ser difícil quando o saco pericárdico contém apenas fígado ou omento. A doença é sempre congênita. De modo geral é um achado incidental e raramente causa sinais clínicos, já o encarceramento do intestino herniado pode causar obstrução e aparecimento agudo de sinais gastrointestinais.
Figura 40 Radiografia laterolateral demonstrando diferentes hérnias diafragmáticas. A- exame não contrastado e B- exame contrastado (sulfato de bário).