INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS FACULDADE DE BIOMEDICINA
BRUNA LETÍCIA DO NASCIMENTO ARAUJO LINS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ATIPIAS CELULARES DO COLO
UTERINO EM EXAMES DE CITOLOGIA REALIZADA NO MUNICÍPIO
DE TOMÉ-AÇU, PARÁ NOS ANOS DE 2008 E 2009
BELÉM 2012
BRUNA LETÍCIA DO NASCIMENTO ARAUJO LINS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ATIPIAS CELULARES DO COLO
UTERINO EM EXAMES DE CITOLOGIA REALIZADA NO MUNICÍPIO
DE TOMÉ-AÇU, PARÁ NOS ANOS DE 2008 E 2009
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Biomedicina da Universidade Federal do Pará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina
Orientadora: Profª Esp. Mihoko Yamamoto Tsutsumi
BELÉM 2012
BRUNA LETÍCIA DO NASCIMENTO ARAUJO LINS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À ATIPIAS CELULARES DO COLO
UTERINO EM EXAMES DE CITOLOGIA REALIZADA NO MUNICÍPIO
DE TOMÉ-AÇU, PARÁ NOS ANOS DE 2008 E 2009
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Biomedicina da Universidade Federal do Pará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina.
Instituto de Ciências Biológicas, 13 de Dezembro de 2012.
__________________________________ Profª Esp. Mihoko Yamamoto Tsutsumi (Orientadora)
_________________________________ (ICB – UFPa) Profª Dra. Maísa Silva de Sousa __________________________________ (ICB – UFPa) Profª Dra.Vânia Nakauth Azevedo
i
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por todos os desafios e todas as etapas que me fizeram chegar até aqui.
Aos meus queridos irmãos-amigos Victor e Thiago, aos meus amados pais Abel e Railena por todo apoio incondicional que sempre me deram e ao belo e inestimável exemplo de caráter e respeito ao próximo que sempre representaram para mim.
A toda minha família pelo carinho e por sempre acreditarem em mim. À minha madrinha Alba por tudo. Aos meus queridos avós Aluízio, Maria Helena e Zilda, que infelizmente não puderam estar presente nessa etapa da minha vida.
Aos grandes amigos Adriano, Bruno, Flávia, Laffite e Paula por todos os conselhos, alegrias, companheirismo e até mesmo tristezas as quais passamos juntos e soubemos supera-las.
À minha orientadora Profª Mihoko Yamamoto Tsutsumi por seu apoio e atenção e a toda equipe do Laboratório de Citopatologia que vem realizando ao longo dos anos um importantíssimo trabalho em campanhas de prevenção do câncer do colo uterino, de pulmão e de mama atendendo gratuitamente inúmeras pessoas dentre estudantes, servidores, funcionários públicos e ribeirinhos, contribuindo assim de forma exemplar para o retorno à sociedade de todo conhecimento adquirido dentro da Universidade Federal do Pará.
ii SUMÁRIO
LISTAS DE FIGURAS E TABELAS ... iii
LISTAS DE ABREVIATURAS ... iv
RESUMO ... v
1. INTRODUÇÃO ... 8
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ... 3
2.1. CANCER CERVICAL ... 3
2.2. CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA E LESÕES PRECURSORAS ... 4
2.3. FATORES DE RISCO ... 7
2.4. PREVENTIVO DO CANCER DO COLO UTERINO ... 8
3. OBJETIVOS ... 11 3.1. OBJETIVOS GERAIS ... 11 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 11 4. MATERIAIS E MÉTODOS ... 12 4.1. DADOS DO ESTUDO ... 12 4.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA ... 12 4.3. ESTATÍSTICA ... 13 5. RESULTADOS ... 14 6. DISCUSSÃO ... 19 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 26 ANEXO I ... 30 ANEXO II ... 31
iii
LISTAS DE FIGURAS E TABELAS
FIGURA 1. Anatomia e fisiologia do colo uterino. Adaptado de "Falando Sobre Câncer do Colo do Útero" ... 3 FIGURA 2. Citologia cervical de uma lesão intra-epitelial de baixo grau. ... 6 FIGURA 3. Citologia cervical de uma lesão intra-epitelial de alto grau. ... 6 FIGURA 4. Lesão Escamosa Intra-Epitelial de Baixo Grau (LSIL). Alterações Citopatológicas Sugestivas de HPV: Coilocitose. ... 7 FIGURA 5. Distribuição e frequência de atipias celulares, por faixa etária em 175 mulheres no município de Tomé-Açu nos anos de 2008 e 2009. ... 18 TABELA 1. Distribuição absoluta e relativa das características sócio-demográficas das pacientes e das lesões estudadas. Tomé-Açu, PA, 2008-2009. 15
TABELA 2. Distribuição das variáveis nominais para o aparecimento de lesões precursoras ao CCU. Tomé Açú, PA, 2008-2009. ... 16 TABELA 3. Regressão logística múltipla das principais variáveis associadas às lesões pré-malignas. ... 17 TABELA 4. Avaliação citológica sugestiva de pacientes atendidas em Tomé-Açu, PA, entre 2008 e 2009. ... 17
iv
LISTAS DE ABREVIATURAS
ACO – Anticoncepcional Oral
AGC – Atipía de Células Glandulares
ASC – H – Células Escamosas Atípicas que não permitem excluir Lesão de Alto Grau.
ASC – US – Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado
CCU – Câncer do Colo Uterino
HPV – Papiloma Vírus Humano
HSIL – Lesão Intra-epitelial escamosa de alto grau
JEC – Junção Escamo-colunar
LABOCITO – Laboratório de Citopatologia
LSIL – Lesão Intra-epitelial escamosa de baixo grau
NIC – Neoplasias Intra-epitelial Cervical
PCCU – Prevenção do Câncer do Colo do Útero
v RESUMO
O câncer do colo uterino tem apresentando altas taxas de incidência no mundo todo. Para a região norte do Brasil é considerada a neoplasia de maior morbi-mortalidade, porém poucos estudos acerca dessa patologia foram realizados em cidades do interior desta região. Vários estudos relatam a infecção pelo Papiloma Vírus Humano como fator causal de lesões precursoras desta neoplasia, entretanto estes mesmo estudos concordam que parecem existir fatores de risco que proporcionam a evolução deste quadro para o câncer cervical propriamente dito. Nesse sentido o presente estudo tem como objetivo realizar uma análise do perfil epidemiológico de mulheres atendidas no Hospital de Quatro Bocas no Município de Tomé-Açu as quais participaram do programa de extensão realizado pela Universidade Federal do Pará para a prevenção do câncer do colo do útero nos anos de 2008 e 2009, e associar o aparecimento de lesões pré-malignas no colo uterino com possíveis fatores de risco tais como: faixa-etária, escolaridade, idade de início do coito, número de parceiros desde o início do coito, número de filhos, número de abortos, realização de preventivo nos últimos cinco anos, tabagismo, uso de anticoncepcional oral, uso de preservativo e diabetes, para isso utilizou-se o teste do qui-quadrado e a análise de regressão logística múltipla. Foi possível observar através da analise citológica que dentre as 175 amostras, 82,9% apresentavam esfregaço cervical dentro dos padrões de normalidade, 17,1% que apresentaram alguma atipía celular no colo do útero dentre as quais eram: 6,7% de AGC, 20% de ASC-US, 16,7% de ASC-H, 40% de LSIL e 16,7% de HSIL. A análise feita pelo teste do qui-quadrado não mostrou significância estatística entre os fatores de risco analisados e a ocorrência de atipias. Entretanto no teste de regressão logística múltipla constatou-se que o início precoce da vida sexual tende para uma associação (p=0,0531) com o aparecimento de lesões pré-malignas e é fator de risco para essa neoplasia nesta população. Inúmeros estudos analisam fatores de risco classicamente estudados, entretanto é preciso levar em consideração os fatores socioculturais de cada região assim como seus hábitos de vida. A expansão de programas de rastreio e prevenção do câncer cervical e da conscientização da população acerca do perigo dessa doença é fator primordial para diminuir os altos índices de mortalidade verificadas do Norte do país.
Palavras-chave: Fatores de risco, câncer do colo do útero, lesões precursoras, neoplasia, preventivo.
1. INTRODUÇÃO
O câncer do colo uterino (CCU), também chamado de câncer cervical, é tido como um problema de saúde pública apresentando alta incidência em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde - OMS (WHO, 2012), o câncer de colo do útero é o segundo câncer mais comum entre mulheres no mundo, e atingiu no ano de 2008, cerca de 529.000 pessoas do sexo feminino, destas, 274.000 morreram vítimas do câncer. A maioria dos casos ocorre principalmente nos países em desenvolvimento, devido à dificuldade ao acesso a serviços públicos de saúde para um diagnóstico precoce da doença, assim como da condição de vida precária e do baixo índice de desenvolvimento (MEDEIROS et al., 2005; IRION et al., 2009). De acordo com Paiva (2009) um estudo prospectivo feito pela OMS para o ano de 2020 mostrou que apenas 5% dos países estarão preparados para fazer o controle e tratamento dos cerca de 15 milhões de novos casos de câncer cervical que irão atingir 70% dos países em todo o mundo.
No Brasil, foi estimado uma taxa de incidência para o ano de 2005, de acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), de 22 casos para 100.000 mulheres (LIMA et
al., 2006), e em 2012 são esperados cerca de 17.540 novos casos, totalizando 17 casos a cada
100.000 mulheres. Para a Região Norte do país, o CCU é considerado o de maior incidência (24/100 mil), seguido pelo câncer de mama (19/100 mil), segundo estimativas do INCA para o ano de 2012. (INCA, http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/; GAMARRA et. al., 2010). Mesmo após a implantação do Programa Nacional de Combate ao Câncer do Colo de Útero no final dos anos 90, as taxas de mortalidade por câncer cervical continuam elevadas, ao contrário do que é observado em países desenvolvidos, entretanto no ponto de vista temporal, elas vêm aumentando (BEZERRA et al., 2005; MEDEIROS et al., 2005).
De acordo com Soares (2010) a cidade de Belém do Pará possuía em 1990, uma das maiores taxas de incidência do CCU ajustadas por idade da América Latina (64,8/100.000 mulheres). Já no período de 1996 a 1998 a cidade de Belém apresentou taxas de incidência para o câncer cervical de 28,0/100.000 e 34,6/100.000, respectivamente, segundo dados publicados em 2003 nos Registros de Câncer de Base Populacional (NUNES et al., 2004).
Em países em desenvolvimento como o Brasil, a faixa etária para a incidência do câncer cérvico-uterino evidencia-se de 20 a 29 anos (idade de maior freqüência das lesões invasivas), aumentando o risco e atingindo seu pico na faixa etária de 45 a 49 anos
(MEDEIROS et al., 2005; CRUZ et al., 2008). Entretanto, conforme Cirino et al. (2010), os adolescentes tem se mostrado uma parcela da população de alto risco e vulnerabilidade para ocorrência do CCU, já que tem sido observado que o inicio da vida sexual ocorre cada vez mais precoce, expondo assim esses jovens a problemas da esfera reprodutiva cada vez mais cedo. No mundo todo e em especial para a região norte do Brasil, estudos têm relatado uma alta incidência da infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) em cerca de 90% dos casos de câncer do colo do útero (MELO et al., 2009) colocando os hábitos sexuais em evidência como um importante veículo para o desenvolvimento do câncer cervical (BEZERRA et al., 2005) uma vez que cerca de 40% das mulheres consideradas sexualmente ativas estão infectadas pelo HPV.
Vários estudos têm apontado à realização do exame preventivo como de grande importância na identificação de lesões pré-invasivas, portanto bloqueando a ocorrência do câncer. Dessa forma a detecção precoce do CCU e suas lesões precursoras têm despertado cada vez mais a atenção da rede pública de saúde no Brasil, o que é notado pelo aumento de diagnósticos feitos inicialmente na rede básica sendo posteriormente encaminhados para serviços especializados para um tratamento mais adequado (BITTENCOURT et al., 2004). Porém, devido à grande extensão do território brasileiro, e às diferentes peculiaridades socioculturais de cada região, são observadas diferenças de magnitude nas taxas de incidência e a mortalidade do CCU, o que torna importante conhecer o padrão das prevalências e suas variações em cada região ao longo do tempo (NUNES et al., 2004). Por isso, estudos mais detalhados merecem ser realizados nas regiões mais carentes do Brasil, buscando-se analisar os fatores de risco mais significativos para o desenvolvimento desta neoplasia.
O CCU tem sido cada vez mais associado a fatores extrínsecos principalmente aos hábitos sexuais e ao ambiente em que se vive (LIMA et al., 2006) já que, idade precoce ao início de atividade sexual, múltiplos parceiros e tabagismo têm sido classicamente descritos como fatores predisponentes para o câncer cervical (KUNDE et al., 2011). Portanto, é de suma importância à adoção de medidas preventivas padronizadas com a finalidade de evitar os principais fatores de risco os quais possivelmente iram propiciar o surgimento de atipias e celulares e lesões pré-malignas e, em consequência, diminuir a incidência do câncer cérvico-uterino.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. CANCER CERVICAL
O colo uterino é constituído por uma parte interna, que constitui o chamado canal cervical ou endocérvice, o qual é revestido por uma camada única de células cilíndricas produtoras de muco (epitélio colunar simples). A parte externa, que mantém contato com a vagina, é chamada de ectocérvice e é revestida por um tecido de várias camadas de células planas (epitélio escamoso e estratificado) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Entre esses dois epitélios encontra-se a junção escamo-colunar (JEC), que é um ponto de encontro do epitélio escamoso com o colunar podendo variar, quanto a sua localização, de acordo com a idade e da situação hormonal da mulher. (IRION et al., 2009) (Figura 1).
Figura 1. Anatomia e fisiologia do colo uterino. Adaptado de "Falando Sobre Câncer do Colo do Útero" - MINISTÉRIO DA SAÚDE 2002
O câncer do colo do útero se caracteriza pela proliferação desordenada do epitélio de revestimento deste órgão, o que compromete o tecido subjacente e pode invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância. (INCA, 2010). Esta neoplasia maligna apresenta evolução lenta, passando da fase precursora para doença invasiva no período de aproximadamente 10 anos o que facilita sua detecção precoce e seu tratamento. Existem duas principais categorias de carcinomas invasores do colo do útero, diferindo através do epitélio comprometido: o
carcinoma epidermoide, tipo mais incidente o qual surge predominantemente na junção
escamo-colunar (representa cerca de 80% dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (10% dos casos) (NETO et al., 1991; INCA, 2010). No Brasil, a prevalência do diagnóstico citopatológico de adenocarcinoma invasor ou
adenocarcinoma in situ, é menor do que 0,01% dentre todos os exames considerados satisfatórios e ocorreu em 0,34% de todos os exames alterados em 2009 (BRASIL, 2011).
2.2. CLASSIFICAÇÃO CITOLÓGICA E LESÕES PRECURSORAS
O câncer do colo uterino é precedido por lesões intra-epiteliais pré-cancerosas conhecidas por displasias, lesões intra-epiteliais malpighianas, Carcinoma “in situ” ou diferentes graus de neoplasia intra-epiteial cervical (NIC) (NETO et al., 1991; IRION et al., 2005). Essas lesões são uma condição pré-invasiva limitada ao epitélio cervical, conforme a classificação histológica. Caracteriza-se por ser uma lesão localizada e mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm praticamente 100% de chance de cura (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; RAMA et al., 2008).
Para melhorar o desempenho das análises citopatológicas é de fundamental importância à boa compreensão dos resultados emitidos nos laudos destes exames. A classificação citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda, criado em 1988 e revisado em 1991 e 2001. Ela incorporou vários conceitos e conhecimentos adquiridos que facilita a equiparação dos resultados nacionais com aqueles encontrados nas publicações científicas internacionais (INCA, 2006).
Desta forma, as atipias celulares, tanto de células escamosas (ASC) como de células glandulares (AGC), merecem especial atenção, pois incluem células escamosas atípicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance – ASC-US); lesão intra-epitelial de baixo grau (LSIL - low grade squamous intraepithelial
lesion) compreendendo as alterações sugestivas de infecção pelo HPV e NIC I ou displasia
leve; lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL - high grade squamous intraepithelial lesion) correspondente a NIC II/III ou displasia moderada/severa ou carcinoma in situ; lesão intra-epitelial de alto grau não podendo excluir micro-invasão; carcinoma epidermóide invasor; adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor e outras neoplasias (DERCHAIN et al., 2005; PAIVA et al., 2009).
Com a revisão do Sistema de Bethesda de 2001, as atipias escamosas ficaram divididas em duas subcategorias: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) e células escamosas atípicas, onde não é possível excluir uma lesão intra-epitelial de alto grau (ASC-H) (APGAR e ZOSCHNICK, 2003). O achado de atipias escamosas
cervicais na citologia é dez vezes mais frequente com relação às atipias glandulares (MARQUES et al., 2011) e é observado que ASC-US em célula escamosa madura teria um risco de 10% de progressão ou associação com lesão intra-epitelial escamosa (BUENO, 2008), sendo a alteração citológica mais comum em países como os Estados Unidos onde aproximadamente 7% a 12% desses casos são de HSIL e 0,1% a 0,2% são de câncer (ACOG, 2008). Também tem sido demonstrado em vários estudos que dentre mulheres que apresentam citologia positiva para ASC-H, cerca de 12% a 68% têm lesão de alto grau e entre 1% a 3% têm câncer (BRASIL, 2011).
O diagnóstico de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC) em esfregaços para o exame de Papanicolaou são tão amplos que podem incluir desde lesões benignas até pré-malignas e malignas (MARQUES et al., 2011). A prevalência de diagnósticos de células AGC em países como a Bélgica, é diagnosticadas em 0,1% das citologias (ARBYN et al, 2011). Apesar da baixa prevalência de células glandulares atípicas, esse diagnóstico se torna muito importante pela alta frequência da associação com alterações neoplásicas como neoplasia intra-epitelial escamosa, adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor do colo e do endométrio e outras neoplasias uterinas (BRASIL, 2011).
As lesões intra-epiteliais de baixo grau (LSIL) compreendem lesões com certa preservação da estrutura do epitélio de origem e é um processo autolimitado causado por ação viral. Entre todos os exames citopatológicos realizados no Brasil em 2009 a prevalência de LSIL foi de 0,8% e a prevalência de lesões pré-invasivas (NIC II/III) ou câncer, relatada na literatura, após exame citopatológico compatível com LSIL, varia de 11,8% a 23,3% (CUZICK et al, 2008). Boa parte dessas alterações citológicas regride espontaneamente, caracterizadas pela manifestação morfológica da infecção aguda e transitória pelo HPV (BRASIL, 2011). Em seus achados citológicos compreendem células anormais com aumento discreto da relação núcleo/citoplasma, hipercromasia (não intensa), cromatina relativamente uniforme e contorno nuclear ligeiramente irregular. (Figura 2)
Figura 2. Citologia cervical de uma lesão intra-epitelial de baixo grau. Fonte: Méndez e Izquierdo 2011.
A lesão intra-epitelial de alto grau (HSIL) exibe uma variedade de padrões histopatológicos e citológicos que pode causar controvérsia diagnóstica interobservador. Estudos mostram a prevalência de HSIL e câncer cervical em cerca de 10% das mulheres com citologia de ASC-US, e tem baixa incidência entre mulheres com menos de 20 anos (BRASIL, 2011). Na análise citológica apresenta células com aumento da relação núcleo/citoplasma, cromatina frouxa ou grosseira, núcleo irregular hipercromático, membrana nuclear irregular, podendo apresentar-se como células em grupo ou isoladas, imaturas e menores (Figura 3).
Figura 3. Citologia cervical de uma lesão intra-epitelial de alto grau. Fonte: Méndez e Izquierdo 2011
2.3. FATORES DE RISCO
A relação entre câncer do colo uterino e os hábitos sexuais (promiscuidade, grande número de filhos, início precoce da atividade sexual e infecções ginecológicas repetidas) levou à identificação do Papillomavirus humano (HPV) como fator causal do câncer cervical (LIMA et al., 2006) é também considerado o agente causal de tumores benignos como papilomas, verrugas comuns e condiloma (SILVA et al., 2003). A infecção persistente do colo uterino por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente o HPV-16 e o HPV-18, é responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais (INCA, 2010). A citopatologia não determina o tipo do HPV, sendo recomendados os métodos moleculares de diagnóstico.
Inicialmente, o HPV infecta células epiteliais mucosas e cutâneas do tecido epitelial pavimentoso estratificado e produz vírions (partícula viral fora da célula hospedeira) na medida em que estas células se diferenciam (SILVA et al., 2003), invade as chamadas células basais e parabasais e, dependendo do potencial oncogênico do vírus e de fatores predisponentes da mulher, a doença pode desenvolver-se de várias formas diferentes. Essa infecção provoca no colo uterino alterações celulares chamadas de coilocitose, que são áreas com pouco citoplasma próximas ao núcleo formando um halo ao redor do mesmo, atipía nuclear, bi ou multinucleação e hipercromasia nuclear (Figura 4).
Figura 4. Lesão Escamosa Intra-Epitelial de Baixo Grau (LSIL). Alterações Citopatológicas Sugestivas de HPV: Coilocitose. Fonte: Méndez e Izquierdo 2011.
Na prática clínica, boa parte das infeções pelo HPV não são possíveis de serem e acabam regredindo espontaneamente sem nenhum prejuízo para a mulher e, embora a infecção pelo HPV seja necessária para o desenvolvimento do câncer cervical, isoladamente não é capaz provocar a progressão de uma célula normal para célula neoplásica caracterizando-se por ser uma infecção subclínica ou latente (DERCHAIN et al., 2005; CARVALHO et al., 2006). Por esse motivo, apesar de todos os casos de neoplasias cervicais apresentarem infecção pelo HPV, são necessários vários outros fatores para que o vírus cause câncer cervical.
Estudos sobre tipos específicos de câncer possibilitaram a associação da sua ocorrência com variáveis possivelmente consideradas fatores de risco, em que este último é uma importante ferramenta da epidemiologia para avaliar hipóteses relacionadas à etiologia de doenças. Para o CCU diversos estudos apontam como fatores de risco: faixa etária, estilo de vida, padrão alimentar, fatores genéticos, multiplicidade de parceiros sexuais e a história de infecções sexualmente transmitidas entre os parceiros, idade precoce na primeira relação sexual (BEZERRA et al., 2005; BRITO et al., 2007; FERREIRA et al., 2009; MELO et al., 2009; SOARES et al., 2010). Em estudos epidemiológicos ainda não conclusivos, sugerem também o tabagismo e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) como importantes fatores de risco para o CCU (LIMA et al., 2006; CRUZ et al., 2008). Os hábitos sexuais vêm ganhando importante destaque enquanto fatores de risco, na medida em que o início da atividade sexual se torna o início da ocorrência da maioria dos outros fatores de risco. Quanto mais cedo se inicia a vida sexual, maior o contato com possíveis doenças sexualmente transmissíveis, maior a probabilidade de gravidez e por consequência de aborto, inicia-se o uso de ACO e preservativo (camisinha) e assim por diante.
2.4. PREVENTIVO DO CANCER DO COLO UTERINO
Em 1928 o médico grego Georgios Papanikolaou, desenvolveu a técnica do exame colpocitológico também chamado de exame preventivo do colo do útero (PCCU) ou Papanicolau ou citologia oncótica. O exame é simples, podendo ser utilizado como triagem populacional. Segundo Cruz (2008), o exame citopatológico (Papanicolaou) permite que seja efetuada a detecção precoce em mulheres assintomáticas contribuindo para a detecção mulheres com lesões precursoras e da doença em estágios iniciais ou pré-cancerígenos (lesão intra-epiteliais escamosas – SIL ou displasias ou neoplasias intra-epiteliais cervicais - NIC) ou câncer de colo uterino já instalado. (PIRES et al., 2009), o que torna esse método altamente
confiável onde estudos mostram que sua sensibilidade chegou perto de 99,8 % (PINHO et al., 2002).
Este exame é realizado através do estudo das células descamadas esfoliadas da parte externa (ectocérvice) e interna (endocérvice) do colo do útero. São utilizadas duas técnicas para a citologia genital, onde a citologia esfoliativa consiste em retirar as células que descamam espontaneamente no fundo de saco posterior da vagina e a citologia abrasiva onde é raspada a mucosa cervical para obter as células do epitélio (IRION et al., 2009). É atualmente o meio de triagem mais utilizado na rede de atenção básica à saúde por ser simples, indolor, barato, e eficaz podendo ser realizado em qualquer lugar por qualquer profissional treinado (BEZERRA et al., 2005).
É recomenda o exame citopatológico para câncer de colo uterino a toda mulher sexualmente ativa e com idade entre 20 e 60 anos como preconizado pelo Instituto Nacianal do Câncer (INCA) (CESAR et al., 2003). Inicialmente, o exame deve ser feito a cada três anos. Em caso de dois resultados negativos para displasia ou neoplasia, um novo exame deverá ser repetido uma vez a cada três anos (BRASIL, 2002). Estima-se que a redução de cerca de 80% da mortalidade por câncer de colo uterino pode ser alcançada por intermédio do PCCU de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos conforme recomendado pela Organização mundial da saúde (OMS) e quando realizado dentro dos padrões de qualidade (INCA 2002; MARTINS et al., 2005; THULER et al., 2008). Contudo, verifica-se que a cobertura do exame Papanicolau na faixa etária de 50 a 59 anos apresenta menor alcance, o que supõe uma menor procura por serviços de saúde das mulheres acima da faixa etária reprodutiva (CRUZ et al., 2008).
Devido à falta de cobertura adequada do PCCU, o Ministério da Saúde implantou em 1997 o programa “Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero” que teve como alvo 10.185.894 mulheres de 30 a 49 anos, o que representaria 70% das mulheres brasileiras nessa faixa etária (CRUZ et al., 2008). A partir de então, foram fornecidos dados sobre os programas de rastreamento de câncer de colo de útero no Brasil e foi evidenciada a baixa cobertura do teste de Papanicolau, que cobre entre 8% e 10% da população feminina em torno de 20 anos de idade. (MÜLLER et al., 2011). Entretanto, um inquérito domiciliar realizado em 2003 mostrou cobertura de 92,9% porém é preciso levar em consideração as desigualdades regionais (RAMA et al., 2008).
Diferentes estudos têm evidenciado quais são os vários motivos que influencia as mulheres a não realizar o exame preventivo. Entre eles estão: desconhecimento do câncer de colo uterino, da técnica e da importância do exame preventivo; falta de conhecimento quanto aos fatores facilitadores (ou causadores) do câncer de colo uterino; não é visto como um exame prioritário dentro das tantas necessidades em saúde que apresentam; medo na realização do exame; medo de se deparar com resultado positivo para o câncer; sentimento de vergonha e constrangimento, oposição do companheiro à realização deste tipo de exame; rejeição (ou tabu) por parte da mulher por se tratar de um exame pélvico e, por fim, dificuldades para realizar o exame, com destaque tanto para a dificuldade de acesso ao serviço como motivos relacionados ao papel perante a família e cuidados domésticos (CESAR et al., 2003; CIRINO et al., 2010).
As características socioculturais das mulheres que não se submetem ao exame de Papanicolaou têm se repetido nos diferentes estudos: mulheres com baixo nível socioeconômico, com baixa escolaridade, com baixa renda familiar e pertencentes às faixas etárias mais jovens, entretanto um estudo realizado em 96 centros nacionais de tratamento de câncer mostrou que o percentual de mulheres com doença avançada no momento do diagnóstico vem diminuindo, passando de 51,7% em 1995 para 42,5% em 2002: uma redução de 18% (MARTINS et al., 2005), o que supõe uma procura por esse exame cada vez mais cedo pela população feminina tornando mais fácil e eficaz o tratamento de possíveis lesões existentes.
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVOS GERAIS
Descrever os aspectos epidemiológicos relacionados à ocorrência de atipias celulares precursoras do câncer do colo uterino em mulheres que fizeram o preventivo do câncer do colo uterino pelo programa de extensão realizado pela Universidade Federal do Pará no município de Tomé-Açu (PA) no período de fevereiro 2008 a novembro de 2009.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1) Identificar os principais fatores de risco associados ao aparecimento do câncer do colo do útero na população estudada.
2) Suscitar a necessidade de orientar essa população a realizar o exame preventivo para o câncer do colo do útero para adotarem hábitos de vida que afastem os principais fatores de risco para essa neoplasia e suas lesões precursoras.
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. DADOS DO ESTUDO
Foi realizado um estudo observacional retrospectivo utilizando-se os dados provenientes do Laboratório de Citopatologia (LABOCITO) do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará (ICB/UFPA), sendo este parte integrante do programa de extensão universitária realizado pelo referido Laboratório.
4.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA
O estudo foi realizado com mulheres residentes do município de Tomé-Açu (PA) que possui cerca de 56.518 habitantes. O universo de análise foi composto de 226 mulheres que realizaram o exame Preventivo de Câncer do Colo Uterino e que responderam a um questionário avaliativo (ANEXO I) no período de fevereiro de 2008 a novembro 2009. Esses questionários foram aplicados por estudantes universitários da Universidade Federal do Pará e continham informações que buscavam evidenciar dados sobre hábitos de vida, escolaridade e principalmente hábitos sexuais da população feminina que já havia iniciado a vida sexual.
As amostras dos exames preventivos foram coletadas por enfermeiras e técnicas do Hospital Amazônia de Quatro – Bocas e durante esse procedimento as pacientes foram orientadas sobre a importância da realização deste exame ao mesmo tempo em que receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II). Posteriormente as amostras foram colhidas, processadas e fixadas em lâminas, para serem enviadas a Belém onde foi feita a leitura e análise dos esfregaços cuja avaliação citológica fora dado pelo Laboratório de Citopatologia (LABOCITO) na pessoa da Professora Especialista Mihoko Yamamoto Tsutsumi.
Inicialmente a análise dos dados buscou a determinação do perfil epidemiológico da população estudada e dos fatores de risco para ocorrência de lesões precursoras de CCU para posteriormente ser feita a associação desses fatores com o desfecho (ocorrência lesões precursoras para o câncer do colo do útero).
Neste estudo consideraram-se como insucesso (negativo), resultados que constavam de ausência de qualquer atipía celular ou alterações celulares benignas como
esfregaços inflamatórios, células reativas, e como sucesso (positivo), resultados sugestivos de ASC-US, ASC-H, AGC e característicos de lesões pré-malignas para o câncer cérvico-uterino em células epiteliais anormais como, LSIL e HSIL. Para que fosse possível fazer uma análise estatística adequada foram excluídos os dados de pacientes que não preencheram uma ou mais das variáveis constantes no questionário.
As faixas etárias adotadas para classificação dessas pacientes foram 15 a 23 anos, 24 a 32, 33 a 41, 42 a 50, 51 a 69 e 60 a 69. A escolaridade foi classificada em: 1º grau incompleto, 1º grau completo, 2º grau incompleto, 2º grau completo, 3º grau incompleto, 3º grau completo e sem escolaridade. Para avaliar a idade de início da vida sexual, adotaram-se duas categorias: antes dos vinte anos e depois dos vinte anos. Foi realizada uma análise quantitativa das variáveis, número de parceiros sexuais desde o início da vida sexual, número de filhos e número de abortos. Os dados qualitativos como tabagismo, o uso de anticoncepcional oral, o uso de preservativo, diabetes e realização de exame preventivo nos últimos cinco anos foram adotadas como sim ou não e relacionados à ocorrência de agravo (presença de lesão cervical), assim como todas as variáveis anteriormente descritas.
4.3. ESTATÍSTICA
Foi realizada uma análise multivariada dos dados para avaliação da relação entre a ocorrência de lesões precursoras do CCU e as variáveis adotadas. Para isso foi utilizado o programa de computador BioEstat versão 5.0 utilizando o teste do qui-quadrado testar a diferença entre duas proporções e o teste da regressão logística múltipla em que a finalidade é determinar a dependência de uma variável dependente em relação às chamadas variáveis independentes.
Foi considerada como variável dependente a ocorrência de lesões precursoras do CCU e as variáveis independentes são os fatores de risco tais como: faixa etária, escolaridade, tabagismo, idade de início da atividade sexual, número de parceiros sexuais desde o início da vida sexual, uso de contraceptivos orais, realização de exame preventivo nos últimos cinco anos, número de filhos, uso de preservativo, diabetes e número de abortos.
5. RESULTADOS
No decorrer do estudo, foram repassados 226 questionários às mulheres que realizaram exame preventivo na campanha-PCCU do projeto de extensão em Tome-Açú, executada pelo Laboratório de Citopatologia (ICB/UFPA), entretanto foram analisados apenas 175 questionários devido à carência de algumas informações em 51 dos mesmos.
A distribuição da frequência de pacientes estudadas segundo as variáveis sócio-demográficas e a frequência de lesões no colo uterino está apresentada na tabela 1. A maioria das entrevistadas estava na faixa etária entre 24 a 33 anos (54/175; 30,9%) seguidas das pacientes entre 33 a 41 anos (42/175; 24%). Em relação à escolaridade, as que possuíam o segundo grau completo tinham maior representatividade (68/175; 38,9%). Acerca da vida sexual constatou-se que 73,1% (128/175) relataram ter sua primeira relação antes do 20 anos e 58,3% (102/175) afirmam ter tido apenas um parceiro desde o início da vida sexual. A maioria das mulheres (133/175; 76%) nunca tiveram episódios de aborto e 29,1% (51/175) das pacientes têm três ou mais filhos. Ainda de acordo com a tabela 1, dentre as categorias de pacientes que apresentaram o maior número proporcional de lesões no colo uterino estão: mulheres de 42 a 50 anos (23,8%); sem escolaridade (50%); que iniciaram a vida sexual depois dos 20 anos (19,1%); que tiveram quatro ou mais parceiros desde o início da vida sexual (50%); que tiveram três ou mais episódio abortivo (50%); que tinham dois filho (19,1%). Entretanto, para o teste do Qui-quadrado que verificou a associação entre esses dados e a ocorrência de lesões no colo uterino, não houve significância estatística com todas as variáveis mostradas na tabela 1 apresentando p>0,05.
Os fatores de risco para a ocorrência do CCU de natureza qualitativa nominal, como diabetes, o uso de anticoncepcional oral, uso de preservativo, realização de preventivo nos últimos cinco anos e tabagismo, foram distribuídos na tabela 2, assim como as frequências relativas para a ocorrência das lesões cervicais em dois grupos, um considerado controle e outro o grupo de teste.
Tabela 1. Distribuição absoluta e relativa das características sócio-demográficas das pacientes e das lesões estudadas. Tomé-Açu, PA, 2008-2009.
Variáveis Ausência de lesões Presença de lesões Total n % n % n % Faixa etária 15 |— 24 31 81.6 7 18.4 38 21.7 24 |— 33 46 85.2 8 14.8 54 30.9 33 |— 42 35 83.3 7 16.7 42 24 42 |— 51 16 76.2 5 23.8 21 12 51 |— 60 14 87.5 2 12.5 16 9.1 60 |— 69 3 75.0 1 25 4 2.3 Escolaridade 1º Grau Incompleto 43 76.8 13 23.2 56 32 1º Grau Completo 13 86.7 2 13.3 15 8.6 2º Grau Incompleto 19 100 - - 19 10.9 2º Grau Completo 55 80.9 13 19.1 68 38.9 3º Grau Incompleto 2 100 - - 2 1.1 3º Grau Completo 12 92.3 1 7.7 13 7.4 Sem Escolaridade 1 50 1 50 2 1.1
Idade de início da vida sexual
<20 107 83.6 21 16.4 128 73.1
≥20 38 80.9 9 19.1 47 26.9
Nº de parceiros desde o início do coito
Um 84 82.4 18 17.6 102 58.3 Dois 26 89.7 3 10.3 29 16.6 Três 14 87.5 2 12.5 16 9.1 Quatro ou mais 21 75.0 7 25 28 16 Nº de abortos Nenhum 114 85.7 19 14.3 133 76 Um 24 72.7 9 27.3 33 18.9 Dois 6 85.7 1 14.3 7 4 Três ou mais 1 50 1 50 2 1.1 Nº de filhos Nenhum 37 84.1 7 15.9 44 25.1 Um 28 84.8 5 15.2 33 18.9 Dois 38 80.9 9 19.1 47 26.9 Três ou mais 42 82.4 9 17.6 51 29.1
Tabela 2. Distribuição das variáveis nominais para o aparecimento de lesões precursoras ao CCU. Tomé Açú, PA, 2008-2009.
Variáveis Ausência de lesão Presença de lesões Frequência total n % n % n % Diabetes Sim 6 85.7 1 14.3 7 3.9 Não 139 82.7 29 17.3 168 96.1
Uso anticoncepcional oral
Sim 63 85.1 11 14.9 74 39.9
Não 82 81.2 19 18.8 101 60.1
Uso de preservativo
Sim 48 87.3 7 12.7 55 27
Não 97 80.8 23 19.2 120 73
Fez preventivo nos últimos 5 anos
Sim 119 83.8 23 16.2 142 80.3
Não 26 78.8 7 21.2 33 19.7
Tabagismo
Sim 13 76.5 4 23.5 17 9.6
Não 132 83.5 26 16.5 158 90.5
A população estudada é quase que em sua totalidade, não diabética (168/165; 96,1%), e foi possível notar uma importante participação dessa população nos programas de prevenção do câncer do colo uterino, já que a maioria (142/175; 80,3%) realizou o exame de Papanicolau nos últimos cinco anos. É interessante notar que a parcela da população que não realizou preventivo (33/175; 19,7%) apresentava, proporcionalmente, o maior numero de lesões no colo uterino (21,2%). O uso de métodos contraceptivos, seja a pílula anticoncepcional ou o uso do preservativo, não é significativamente representativo na população feminina do município de Tomé-Açú. Entretanto um grande número proporcional de lesões parece estar presente justamente na parcela da população que não fez uso de preservativo (19,2%). Com relação ao uso de tabaco, a maioria das pacientes não fuma (158/175; 90,5%) e dentre as 9,6% (17/175) mulheres que fumam 23,5% apresentaram algum tipo de lesão no colo uterino, mostrando uma importante relação do tabagismo enquanto fator de risco. Entretanto, assim como em dados anteriores, também não houve significância estatística (p>0.05) quando aplicado o teste do qui-quadrado para todas essas variáveis em relação ao aparecimento de lesões cervicais.
Para a análise feita através de regressão logística múltipla a qual comparou todas as variáveis consideradas fatores de risco para o câncer cervical, com a ocorrência de lesões
pré-malignas, o início precoce da vida sexual apresentou valor de p próximo de 0,05 (p=0,0531) como mostrado na tabela 3.
Tabela 3. Regressão logística múltipla das principais variáveis associadas às lesões pré-malignas.
Variáveis Odds ratio Intervalo de confiança (95%) p
Idade de início do coito 1.186 1.00 a 1.41 0.0531
Faixa etária 0.9417 0.88 a 1.01 0.081
Nº de filhos 1.1974 0.97 a 1.48 0.0987
Nº de abortos 1.4197 0.76 a 2.66 0.2733
Diabetes 1.2623 0.11 a 14.74 0.8526
Dentre as outras variáveis estudadas como faixa etária, escolaridade, número de filhos, o uso de preservativo, realização de preventivo, diabetes e tabagismo, não apresentaram associação com a presença de lesões pré-malignas para esta população. Porém observou-se também que principalmente as mulheres que tiveram episódios abortivos apresentaram chance de 1,4 vezes maior de desenvolver lesões pré-malignas do que as que nunca abortaram e as que são diabéticas têm chance de aproximadamente 1,3 vezes maior de desenvolverem lesões no colo uterino do que as que não são diabéticas
Dentre as 175 pacientes que tiveram exame de citologia analisados neste estudo em Tomé-Açu, a maioria (145/175; 82,9%) não apresentava alteração citológica sugestiva no colo uterino. Entretanto, 30 pacientes foram afetadas com alterações celulares atípicas sendo, 6,7% (2/30) de casos de AGC, 20% (6/30) de casos de ASC-US, 16,7% (5/30) de ASC-H, e as lesões cervicais com 40% (12/30) de LSIL e 16,7% (5/30) de casos HSIL (Tabela 4).
Tabela 4. Avaliação citológica sugestiva de pacientes atendidas em Tomé-Açu, PA, entre 2008 e 2009.
Alteração celular atípica Frequências
n %
Alteração celular atípica
AGC1 2 6.7 ASC-US2 6 20 ASC-H3 5 16.7 LSIL4 12 40 HSIL5 5 16.7 1
Atipía de Células Glandulares; 2Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado; 3Células Escamosas Atípicas que não permitem excluir Lesão de Alto Grau; 4Lesão Intra-epitelial escamosa de baixo grau; 5Lesão Intra-epitelial escamosa de alto grau.
Do total de pacientes analisadas 82,9 % (145/175) apresentavam esfregaço cervical dentro dos padrões de normalidade, porém, 17,1% (30/175) que apresentaram alguma atipía celular no colo do útero que estão mostradas na figura 5, distribuídas por idade e frequências das alterações celulares observadas para esta população.
Figura 5. Distribuição e frequência de atipias celulares, por idade em 175 mulheres no município de Tomé-Açu nos anos de 2008 e 2009.
A maioria das mulheres da população estudada estava entre as idades de 25 a 40 anos. As células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC), geralmente caracterizadas por apresentar diagnósticos variados, mostraram maior prevalência em mulheres acima dos 35 anos. Já para as células atípicas de significado indeterminado foi observada a menor amplitude dentre todas as atipias estudadas. Em contra partida, a atipía celular que apresentou maior amplitude foi a ASC-H, afetando mulheres de praticamente todas as idades estudadas. Dentre as lesões pré-malignas, sua ocorrência foi mais evidente, aproximadamente, entre as idades de 20 a 35 anos, com medianas muito próximas, porém com HSIL apresentando mediana que caracteriza sua ocorrência mais precocemente.
6. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou a importância da análise dos parâmetros considerados nos questionário repassados durante os exames preventivos na campanha-PCCU do projeto de extensão em Tome-Açu, a fim de serem mais bem delineadas futuras campanhas de prevenção do câncer do colo uterino.
Foram demonstradosa partir de uma revisão sistemática, que ainda são poucos os estudos baseados em amostras probabilísticas no Brasil. Ainda existe uma carência de registros e dados epidemiológicos sobre a incidência de diversos tipos de câncer, tornando premente o rastreamento das neoplasias, a exemplo do CCU (BITTENCOURT et al., 2004). A maioria dos estudos encontrados concentram-se nas regiões Sul e Sudeste do país e corresponde a grandes cidades, o que gera grande preocupação, visto que a maior incidência de CCU ocorre na região norte do país, mais especificadamente no estado do Pará e há poucos trabalhos publicados referentes às cidades do interior do estado.
Entre os questionários analisados no decorrer do estudo, encontrou-se média de idade de 17,9 anos da primeira relação, corroborando com resultados encontrados em outros estudos (LIMA et al., 2006; IRION et al., 2009). A atividade sexual antes dos 18 anos é tida como precoce, pois o canal cervical ainda não está completamente amadurecido (BEZERRA
et al., 2005) e essa tendência na antecipação da iniciação sexual entre muitos jovens
atualmente traz maiores preocupações, já que os níveis hormonais ainda não estabilizados e os tecidos genitais estão imaturos, pois a zona de transformação do epitélio cervical é mais proliferativa durante a puberdade e a adolescência (período vulnerável), é especialmente um período susceptível a alterações que podem ser induzidas por agentes transmitidos sexualmente tal como o HPV e como conseqüência, para o câncer de colo uterino, além de estarem mais expostos a outras doenças (MEDEIROS et al., 2005). No presente estudo, este foi o fator de risco que apresentou maior tendência à significância estatística para a ocorrência de lesões no colo uterino. Entretanto, de acordo com Soares (2010), o CCU praticamente inexiste nas mulheres que não iniciaram a atividade sexual, contudo, a possibilidade da doença aumenta como início precoce da atividade sexual, com o número de parceiros, exposição às doenças sexualmente transmissíveis e o baixo poder aquisitivo. Um estudo recentemente publicado, em junho de 2012 nas Atas da Academia Nacional de Ciências (em inglês PNAS), afirma ter descoberto o tipo de célula do colo do útero que o vírus HPV
infecta. Christopher Crum e colaboradores descrevem que a retirada dessas células que são remanescentes da embriogênese e estão localizadas na região da JEC, elimina a possibilidade da evolução do quadro de infecção viral pelo vírus HPV para quadros de câncer e pré-câncer, contudo ainda são necessários mais estudos sobre esse tema.
A multiplicidade de parceiros também é fator predisponente, pois gera o aumento de doenças sexualmente transmissíveis. No presente estudo, mulheres que apresentaram mais de quatro parceiros desde o início da vida sexual, também apresentaram o maior número proporcional de lesões cervicais concordando com outros estudos os quais encontraram razão de risco ajustado de 2,51 para mulheres com 5 ou mais parceiros, comparadas com aquelas que relataram apenas um parceiro sexual (NETO et al., 1991) e incidência da infecção pelo HPV aumentando de forma proporcional ao número de parceiros sexuais ao logo da vida (BEZERRA et al., 2005). A presença de lesões do tipo celular epitelial se mostra estatisticamente significativa quando associada ao número de parceiros (RAMA et al., 2008; MELO et al., 2009).
Dentre as características obstétricas observadas, as mulheres com mais de dois filhos são as que mais apresentaram alterações celulares nos exames. Mecanismos biológicos tais como nível hormonal, estados nutricionais e imunológicos, explicariam a associação entre a multiparidade e neoplasia cervical ainda que faltem mais estudos que elucidem esta associação (MELO et al., 2009). Rosa (2009) encontrou um significante aumento na frequência de câncer cervical e neoplasia epitelial de alto grau associado ao aumento do número filhos em um estudo feito na Costa Rica. Em relação ao número de abortos, o presente estudo mostrou que mulheres que tiveram mais de três abortos apresentaram maior número de lesão cervical, concordando com outros estudos, porém todos apresentando números variáveis em seus achados (BEZERRA et al., 2005; MELO et al., 2009).
Por se tratar de uma população onde o hábito de utilizar métodos contraceptivos é ainda pouco significante, o número de lesões encontradas na população analisada foi maior dentre as mulheres que não faziam uso tanto de anticoncepcional oral quanto de preservativo. O uso de preservativo (camisinha) durante a relação sexual com penetração protege parcialmente contra a infecção do vírus HPV, que também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal (INCA 2010). Porém uma alarmante constatação foi feita por Cirino (2010) de que mais da metade de adolescentes não usam preservativo na primeira relação. Devido à alta incidência de DST, principalmente do
HPV, que muitas vezes consiste em infecções subclínicas ou latentes, o uso de preservativo em todas as relações, mesmo que se tenha parceiro único, vem se mostrando a forma mais viável de prevenção (BEZERRA et al., 2005; SOARES et al., 2010).
Alguns estudos encontraram associação do uso de anticoncepcional oral (ACO) e câncer de colo uterino, entretanto existem divergências. O uso de contraceptivos orais por menos de cinco anos parece não aumentar o risco no desenvolvimento de CCU. Porém, entre as mulheres que afirmam o uso de ACO de 5 a 9 anos, apresentou-se 2,8 vezes maior a chance de desenvolver câncer em relação às que nunca o utilizaram (ROSA et al., 2009). Entretanto este estudo não comprovou esta hipótese justamente pelo fato de o número de mulheres que usavam ASO (39,9%) não era suficientemente grande e não foi colhida a informação do tempo de uso deste método dentre as que usavam ASO. Alguns estudos reforçam a utilização de anticoncepcional oral como fator de risco para o CCU e suas lesões precursoras pelo fato de que ainda hoje, muitas mulheres confundem o uso deste método com prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, o que gera uma maior liberdade sexual ocasionando assim maior vulnerabilidade a infecções (MELO et al., 2009)
Uma forte associação do tabagismo e a incidência de câncer cervical em mulheres têm sido demonstradas. Um estudo realizado em Washington, Estados Unidos, no período de 1963-1978 e 1975-1994, encontrou um risco relativo (RR) de 2,1 para os tabagistas passivos e RR = 2,6 para tabagista ativo (TRIMBLE et al., 2005). A elevada concentração dos derivados do tabaco tem sido associada à depressão das células de Langerhans, que são responsáveis pela defesa do tecido epitelial diminuindo a imunidade local (LIMA et al., 2006; MELO et
al., 2009). As evidências biológicas que confirmam esse fato se baseiam na presença de
nicotina e outros materiais carcinógenicos no material coletado das células cervicais de mulheres tabagistas (ROSA et al., 2009). Para a população de Tomé-Açu, foi observada uma importante relação de tabagismo e presença de lesão cervical, confirmando esta hipótese já analisada em outros estudos. A imunossupressão causada pelo tabagismo e Diabetes aumenta a incidência de câncer cervical (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), fato que foi percebido na análise de regressão logística que mostrou risco aumentado para mulheres diabéticas. Entretanto não existem muitos estudos acerca dessa associação.
O CCU tem sido relatado mais freqüentemente nas áreas pobres, também caracterizadas por alto índice de analfabetismo. A falta de escolaridade nas populações pobres do Brasil é grande. Em estudo feito por Lima (2006), foi observado que 100% das mulheres
no grupo das acometidas por CCU tinham o 1° grau incompleto ou nenhuma instrução. Dados estes que são muito próximos ao encontrados no presente estudo. Já para Rama (2008) não foi observada essa associação através da citologia. Entretanto, vários estudos apontam a apouca escolaridade com a baixa adesão aos programas de prevenção do CCU (SOARES et al.; 2010; CIRINO et al., 2010), o que aumente o risco para o desenvolvimento de câncer cervical nesta parcela da população.
A faixa etária das mulheres analisadas mostrou que as que são consideradas como jovens adultas (24 a 32 anos) são a maioria da população, mas não foi esta a parcela de mulheres que apresentou maior número proporcional de lesões, e sim nas mulheres entre 42 a 50 anos, discordando de estudos que mostram que o CCU evidencia-se entre 20 e 29 anos, mas que tende a ter risco aumentando a partir dos 45 anos (MEDEIROS et al., 2005; BUENO
et al., 2008; FERREIRA et al., 2009). Mas, devido à iniciação sexual cada vez mais cedo, é
esperado que lesões cervicais ocorressem precocemente, como observado neste estudo em que adolescente afetadas (18,4%) representam um importante número.
No sentido de regular a periodicidade do exame Papanicolau nos programas de rastreamento do CCU, o MS/INCA recomenda a adoção de três anos, após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano (Ministério da Saúde, 2002). Verificou-se que 80,3% das mulheres estavam em dia com o seu preventivo. Este é um dado importante que mostra que a maioria das mulheres estava procurando o serviço e provavelmente estão sendo acompanhadas. Um inquérito realizado entre 2002 e 2003 pelo Instituto Nacional do Câncer em 16 capitais brasileiras, incluindo Belém, mostrou que somente uma dessas cidades apresentava cobertura do exame de PCCU inferior a 79% (THULER, 2008). Já para outro estudo feito no norte do país, na cidade de Rio Branco no Acre, alcançou cobertura de 85,3 % na faixa etária de maior risco para o CCU. Esses dados mostram uma tendência do aumento da cobertura do exame Papanicolaou em todo país.
Uma interessante constatação foi a de que cerca de 9% (15/175) das mulheres entrevistadas nesse estudo possuíam descendência japonesa e destas, nenhuma apresentava exame citológico com lesões cervicais. O que explicaria em parte, por exemplo, a diminuição dos casos de tabagismo, do número elevado de parceiros sexuais e uma alta adesão ao PCCU, pois a população de brasileiras descendentes de japoneses tem sido demostrada se tratar de um grupo que tem conhecimento acerca da finalidade e da importância do preventivo, aderindo mais facilmente às campanhas para esse exame, além de herdarem culturalmente
hábitos de vida mais saudáveis refletido principalmente na alimentação (CHUBACI & MERIGHI, 2005).
É extremamente importante que se tenham os dados das pacientes sistematizados permitindo assim ter informações que possam auxiliar no acompanhamento das mulheres que apresentaram alguma atipía no exame citopatológico cervical realizado, o que facilita a implementação e utilização de sistemas de rastreamento dessa população (KUNDE & BIGHETT, 2011). Em Tomé-Açu foi observado um importante número de casos de LSIL, atingindo 40% das 30 pacientes com atipias celulares chamando a atenção para uma possível infecção pelo vírus HPV que levou o aumento no número de casos dessa atipia. Mulheres de diversas idades apresentaram ASH-H chamando a atenção para esses casos já que tem sido descrito na literatura que entre 12% a 68% dessas atipias são na verdade lesão de alto grau (BRASIL, 2011). Ou seja, existe uma variação muito ampla para um diagnóstico exato, o que acaba por sub ou superestimar os casos de HSIL. Já para esta ultima, sabe-se que lesões de alto grau são raramente descritas como ocorrendo em mulheres com menos de 20 anos (BRASIL, 2011), porém a mediana de idade para a ocorrência de HSIL na população estudada mostra que essa atipia vem ocorrendo mais precocemente, sugerindo assim que a idade precoce do inicio da vida sexual e consequentemente do aumento do número de parceiros sexuais veem expondo essas mulheres cada vez mais cedo a problemas antes considerados de idades mais avançadas.
A qualidade e os cuidados com da amostra colhida também pode influenciar no resultado da citologia, sendo primordial para a diminuição de casos falso-negativos. São tidos como esfregaços insatisfatórios aqueles que apresentarem material hemorrágico, purulento, com pouca celularidade, que não possui material da JEC, lâminas danificadas dentre outros fatores excludentes (IRION et al., 2009). Portanto o número real de atipias celulares pode estar subestimada, pois um estudo acerca da adequabilidade das amostras de exames citopatológicos merece ser realizado em laboratórios da região norte do Brasil.
A utilização de programas de rastreio como o Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) do Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino, desenvolvido em 1999 projetado pelo DATASUS, é um grande avanço no monitoramento de casos de câncer em todo o país, na medida em que coleta e processa informações sobre identificação de pacientes e laudos de exames citopatológicos e histopatológicos, fornecendo dados para o monitoramento externo da qualidade dos exames, e assim orientando os gerentes
estaduais do Programa sobre a qualidade dos laboratórios responsáveis pela leitura dos exames nos municípios. A região norte é a que apresenta a menor oferta de exames preventivos, destacando-se o estado do Pará com baixíssimos índices de realização desse exame, supondo problemas técnicos para o envio desses dados pelo Programa SISCOLO (DIAS et al., 2010). Contudo, é somente com a constante utilização do SISCOLO que qualificará as regiões que o utilizam a entender como funciona esse sistema e reforçará assim o compromisso com a melhoria dos resultados de exames relacionados à saúde da mulher.
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O câncer de colo uterino é uma problemática de saúde pública devido sua alta taxa de mortalidade observada em todo mundo e especialmente no Norte do Brasil. Porém tem grande probabilidade de cura ao ser diagnosticado precocemente e é passível de ser prevenido pelo rastreio de lesões precursoras e melhor conhecimento de fatores de risco para essa neoplasia através de educação da população por meio de campanhas preventivas. O CCU é um tipo de câncer que, se detectado e tratado inicialmente, pode chegar a um índice de cura de 100% nas pacientes e, ainda, sua taxa de mortalidade reduzidas em 80% se houver um diagnostico pré-câncer eficiente, por isso merece uma abordagem preventiva mais eficaz.
Foi verificado no decorrer desse estudo que vários fatores de risco para o CCU são facilmente identificados e alguns amplamente estudados e os métodos para prevenção são conhecidos, portanto fácil de ser evitado e prevenido. Entretanto, é importante enfatizar as especificidades culturais e os hábitos de vida das diversas populações analisadas ao longo dos anos, o que torna esses fatores de risco mais relevantes em algumas regiões do que em outras. Fato este que é primordial para um melhor delineamento de campanhas preventivas e da conscientização da população acerca dos possíveis riscos aos quais estão sendo expostas.
Portanto a educação em saúde torna-se imprescindível quando olhamos para a prevenção do CCU, pois se necessita de práticas que promovam à saúde para modificar este quadro. Pensando assim, é preciso que seja abordada a educação sexual nas escolas, para que essas ofereçam suporte educacional em saúde para estes jovens. Também é preciso associar às campanhas de coleta de PCCU a atividades educativas com o enfoque adequado a cada faixa etária, e com uma linguagem direita e apropriada, visando um bom entendimento de jovens, adultos e idosos.
É preditivo que se invista em novas pesquisas sobre a sexualidade e saúde coletiva desta população, analisando as influências sociais, econômicas, e principalmente cultural, visto que essa região tem grande influencia de descendência japonesa. Sendo assim medidas preventivas desenvolvidas de forma ininterrupta na vida das mulheres se tornam uma necessidade constante. Educar, ensinar e informar as mulheres quanto às medidas de prevenção e da gravidade dessa doença é também conscientizá-las de sua responsabilidade por sua saúde e bem-estar.
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