Perfil nutricional de pacientes com tuberculose internados em enfermaria de moléstias infecciosas e parasitárias
Perfil nutricional de pacientes com tuberculose internados em
enfermaria de moléstias infecciosas e parasitárias
Nutritional profile of patients with tuberculosis interned in a hospital ward of infectious and parasitic diseases
Unitermos:
Tuberculose. Avaliação nutricional. Desnutrição. Key words:
Tuberculosis. Nutritional assessment. Malnutrition. Endereço para correspondência:
Paulo Câmara Marques Pereira
Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem - Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/ UNESP) Distrito de Rubião Júnior, s/ nº. – Botucatu, SP – CEP: 18618-970.
E-mail: ppereira@fmb.unesp.br Submissão
2 de setembro de 2009 Aceito para publicação 5 de abril de 2010
RESUMO
Introdução: A tuberculose é uma doença crônica altamente consumptiva, sendo de
grande prevalência no Brasil e no mundo. Incluem-se, na história natural da tuberculose, como causas consequenciais, as pneumonias, a septicemia, a desnutrição e a anemia. Com o advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), houve profundo impacto no problema global da tuberculose. A infecção pelo HIV é um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose em indivíduos previamente infectados.
Objetivo: Por esse motivo, o objetivo do presente trabalho foi analisar o perfil nutricional
de pacientes com tuberculose, internados em enfermaria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, no período de janeiro/2003 a outubro/2007. Método: Foram estudados 99
pacientes e utilizou-se a classificação de Papini-Berto para diagnóstico de estado nutri-cional, a qual utiliza parâmetros como: IMC, CMB, DCT e exames laboratoriais (albumina e linfócitos). Resultados: A forma pulmonar da doença foi a mais prevalente (71,72%);
houve predomínio do sexo masculino e as medidas antropométricas e laboratoriais não apresentaram diferenças significativas durante a internação. Cabe salientar que, no momento da internação, a maioria dos pacientes encontrava-se desnutrida. Conclusão:
Por ser uma doença frequente e potencialmente grave, a avaliação nutricional precoce desses pacientes permite uma adequação dietética, de acordo com as necessidades e tolerância individuais, a fim de melhorar estado nutricional e proporcionar uma melhor qualidade de vida.
ABSTRACT
Introduction: Tuberculosis is a highly consumptive chronic disease that is highly prevalent
in Brazil and worldwide. Pneumonia, sepsis, malnutrition and anemia are included in the natural history of tuberculosis as consequential causes. With the advent of the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), there has been a profound impact on the global tuber-culosis issue. HIV infection is one of the major risk factors for tubertuber-culosis development in previously infected individuals. Objective: For this reason, this study aims at analyzing
the nutritional profile of tuberculosis patients hospitalized at an infectious and parasitic ward from January 2003 to October 2007. Methods: Ninety-nine patients were studied,
and the Papini-Berto classification, which uses parameters such as BMI, AMC, TCF and laboratory studies (albumin and lymphocytes) was utilized for nutritional status diagnosis.
Results: The pulmonary form of the disease was the most prevalent (71.72%); males
predominated, and the anthropometric and laboratory measures did not show significant differences during hospitalization. It is noteworthy that, at the moment of hospitalization, most patients were malnourished. Conclusion: Because it is a frequent and potentially
serious disease, these patients’ early nutritional evaluation allows for dietetic adaptation, according to individual needs and tolerance in order to improve nutritional status and provide better quality of life.
1. Nutricionista, formada pela Universidade Estadual Paulista, UNESP – Campus Botucatu/ SP e aprimoranda do Programa Nutrição em Doenças Tropicais, pelo Departamento de Doenças Tropicais da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/UNESP).
2. Professor Doutor Livre Docente do Departa-mento de Doenças Tropicais da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/UNESP).
Lidiana de Camargo Talon1 Paulo Câmara Marques Pereira2
A
Artigo OriginalINTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) acompanha o homem desde a pré-história e mesmo hoje, mais de 100 anos pós Robert Koch (1882) ter identificado o agente causador da doença, ela ainda se mantém como uma das infecções crônicas de maior índice de morbidade e mortalidade1.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2000, houve 116 mil novos casos no mundo. Estima-se que, em 2020, a porcentagem da infecção chegue a 54,7%.
Há, no Brasil, aproximadamente, 50 milhões de pessoas infectadas, com faixa etária entre 20 e 49 anos e acima de 50, sendo um grave problema de saúde pública2. A prevalência de
TB é de 111 mil casos por ano. A incidência da doença é de 48/100 mil habitantes. Nas regiões Nordeste e no Sudeste, este número é de 53/100 mil2.
A TB é uma doença crônica altamente consumptiva, com grande comprometimento do estado nutricional do indivíduo, acarretado pela perda de peso grave e frequente nesses pacientes. A interação entre nutrição e infecção tem sido considerada um dos principais problemas para o desenvolvimento e a sobrevivência da humanidade. O processo de infecção estimula defesas específicas que são diretamente influenciadas pelo estado nutricional e micro e macronutrientes3.
Além disso, as infecções são seguidas por hipercatabolismo, agravado pela anorexia, resultando na perda e consequente esgotamento das reservas de nutrientes do corpo. Alterações na síntese e degradação protéica, modificações complexas no metabolismo de aminoácidos, alterações de nutrientes, incluindo eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas também são observadas3.
A participação de hormônios e a influência da febre contri-buem para as respostas e alterações metabólicas. O consumo alimentar, as reservas de nutrientes do corpo e suas perdas interferem ativamente no equilíbrio nutricional e na infecção, de modo geral3.
Leitch relatou a incidência de TB em cadetes navais da Noruega antes de 1925, em uma época em que não se dispunha de tratamento específico, quando a dieta foi suplementada com margarina, óleo de fígado de bacalhau, pão integral, frutas, vegetais e leite. Houve uma rápida diminuição da incidência da doença4.
Incluem-se na história natural da tuberculose, como causas consequenciais, as pneumonias, a septicemia, a desnutrição, a anemia5.
A associação entre tuberculose e desnutrição tem sido amplamente reconhecida. Desde o século 19 e início do século 20, já associavam a tuberculose com a “má-nutrição” e a pobreza6,7. Sabe-se que a relação entre os dois fatores é
bidirecional: o quadro clínico da doença leva à desnutrição secundária, com redução das proteínas viscerais e dos índices antropométricos8, perda de massa magra e perda de reserva
de gordura, além da ativação de citocinas e do metabolismo anormal de proteínas9, mas a desnutrição também é um fator
de risco para o desenvolvimento da doença. De tal forma, que a incidência é maior entre indivíduos com peso abaixo dos limites de normalidade, que têm prejuízo da função imune,
aumentando a susceptibilidade e a morbidade9.
Com o advento da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), reconhecida no ano de 1981, ocorreu um profundo impacto no problema global da tuberculose, que modificou a sua epidemiologia e, principalmente, dificultou o seu controle5,10.A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
(HIV) é um dos maiores fatores de risco para o desenvolvi-mento de doença em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Enquanto que, nas pessoas imunocompetentes, a chance de uma infecção tuberculosa evoluir para doença tuberculosa é de 10% ao longo de sua vida, nos indivíduos infectados pelo HIV essa chance passa a ser de 8% a 10% a cada ano. Além disso, ela é uma das primeiras e principais complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções presentes11,12,13.
A má absorção associada com a diarréia crônica e a ingestão alimentar reduzida secundária à anorexia também podem ser fatores importantes na patogênese da subnutrição de pacientes com AIDS e infecções oportunistas7.
No ano de 1999, foram identificados 10,7 milhões de pessoas co-infectadas com TB/HIV, o que corresponde a 0,18% da população mundial. No Brasil, 40,7 milhões de infectados por TB, cerca de 300 mil estariam co-infectados com o HIV10.
Apesar da importante relação entre a TB e o estado nutri-cional, poucos estudos relatam essa interação.
Tendo em vista essas considerações, é de grande impor-tância a realização de trabalhos envolvendo TB e estado nutri-cional, a fim de melhorar o prognóstico desses pacientes, com uma intervenção nutricional precoce e, consequentemente, sua sobrevida.
Assim, o objetivo do presente trabalho foi avaliar o perfil nutricional de pacientes internados na enfermaria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias da UNESP/ Botucatu – SP, com diag-nóstico de tuberculose.
MÉTODO
Foram analisados protocolos, preenchidos por nutricio-nistas, para verificação de perfil clínico-nutricional de pacientes internados.
A amostra foi composta por 99 indivíduos adultos, com diagnóstico de tuberculose, que estiveram internados na enfer-maria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, no período de janeiro/2003 a outubro/2007.
Foram excluídos os pacientes cujos protocolos não preen-cheram os dados necessários aos objetivos deste estudo, os que não completaram o tratamento e os que foram a óbito durante a internação.
O diagnóstico de TB foi confirmado por radiografia, baci-loscopia, cultura de escarro ou com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares realizados por médicos especialistas, na enfermaria6.
A avaliação clínico-nutricional foi realizada com base em protocolos pré-estabelecidos, incluindo as seguintes informa-ções: sexo, idade, peso, índice de massa corporal (IMC), circun-ferência muscular do braço (CMB) e dobra cutânea tricipital (DCT) e análises de exames séricos bioquímicos (albumina e
linfócitos) durante a internação em dois momentos: no início (M1) e na alta hospitalar (M2).
A classificação do estado nutricional foi realizada segundo Papini-Berto, a qual utiliza os seguintes parâmetros para clas-sificação do estado nutricional: medidas antropométricas (IMC, CMB, DCT) e exames laboratoriais (linfócitos e albumina), de acordo com os percentis.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB)/UNESP e os resultados foram analisados estatisticamente, com o apoio do Grupo de Apoio à Pesquisa (GAP) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB)/UNESP. O teste usado para as análises foi o t de Student.
RESULTADOS
Foram estudados 99 pacientes, os quais cumpriam os crité-rios de inclusão deste estudo, dos quais 17 (17,17%) eram do sexo feminino e 82 (82,83%), do masculino. A idade média destes pacientes foi de 45,19 ± 15,72 anos.
A confirmação do diagnóstico foi feita por meio de radio-grafia, baciloscopia BAAR (bacilo-álcool-ácido-resistente) ou outro, sendo 73 (73,73%), 23 (23,23%) e três (3,03%), respec-tivamente (Tabela 1).
Em relação à forma clínica da doença, houve predomínio da tuberculose pulmonar, com 71 (71,72%) pacientes, seguida
de seis com tuberculose miliar (6,06%), cinco com tubercu-lose pleural (5,05%), três com tubercutubercu-lose renal (3,03%), dois com tuberculose pleuropulmonar (2,02%), um caso de tuberculose extrapulmonar (1,01%), um de tuberculose ganglionar (1,01%) e 10 com tuberculose pulmonar + AIDS (10,10%) (Tabela 2).
O peso habitual médio dos pacientes foi 62,63 ± 10,17 kg. A média de peso inicial (no início da internação) foi 53,48 ± 10,87 kg e a final foi 52,20 ± 9,55 kg. Os IMC inicial e final apresentaram média, respectivamente, de 19,38 ± 3,85 kg/m2 e 18,73 ± 3,05 kg/m2. A média da CMB
no momento inicial foi de 21,19 ± 3,13 cm e no momento final foi de 20,95 ± 3,05 cm. A DCT inicial apresentou valor médio de 6,73 ± 3,77 mm e o final foi de 6,34 ± 3,42 mm. Ao analisar, separadamente, homens e mulheres, houve diferença significativa no valor da CMB no M1 para o M2 (p = 0,0051) para mulheres.
Os valores médios da albumina de 3,13 ± 0,69 g/dL e 3,12 ± 0,68 g/dL correspondem, respectivamente, à albumina inicial e final. Os linfócitos apresentaram valores médios de 1485,18 ± 730,29mm3 no início da internação e 1477,06 ± 750,00 mm3,
ao final da internação. Pela classificação do estado nutricional, os pacientes foram divididos em: 55 (55,55%) desnutridos; 43 (43,43%) eutróficos; um com obesidade grau III (1,01%) (Tabela 3 e Figura 1).
Tabela 1 - Caracterização da amostra de 99 pacientes com diagnóstico de tuberculose internados em enfermaria de Moléstias Infecciosas e
Parasitárias, Botucatu/SP. Variáveis
Sexo Número (%)
Masculino
Feminino 82 (82,82%)17 (17,17%)
Idade (anos) Média ± desvio padrão
Masculino
Feminino 45,20 ± 16,2245,17 ± 13,75
Confirmação diagnóstica Número (%)
Radiografia BAAR Outros 73 (73,73%) 23 (23,23%) 3 (3,03%)
Tabela 2 - Tipos de tuberculose em pacientes com diagnóstico de tuberculose internados em enfermaria de Moléstias Infecciosas e
Parasitárias, Botucatu/SP.
Tipos de Tuberculose Número (%)
Extrapulmonar 1 (1,01) Ganglionar 1 (1,01) Miliar 6 (6,06) Pleural 5 (5,05) Pleuropulmonar 2 (2,02) Pulmonar 71 (71,72) Renal 3 (3,03) Tuberculose + AIDS 10 (10,10)
Tabela 3 - Médias e desvios padrão do peso, do IMC, da CMB e da PCT, em dois momentos: no início da internação (M1) e na alta hospitalar (M2) em pacientes com diagnóstico de tuberculose internados em enfermaria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Botucatu/SP.
Variáveis Média M1 (desvio padrão) Média M2 (desvio padrão) Valor de P*
Peso (kg) IMC (kg/m2) CMB (cm) DCT (mm) Albumina (g/dL) Linfócitos (mm3) 53,47 (10,87) 19,37 (3,85) 21,18 (3,13) 6,73 (3,77) 3,13 (0,69) 1485,18 (730,29) 52,19 (9,55) 18,73 (3,04) 20,95 (3,05) 6,34 (3,42) 3,12 (0,68) 1477,06 (750,01) 0,0988 0,0890 0,3550 0,2350 0,4416 0,8934
Figura 1 - Classificação do estado nutricional, no momento da internação, de pacientes com diagnóstico de tuberculose internados em enfermaria de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Botucatu/SP.
Desnutrição Eutrofia Obesidade Número 55 43 1 DISCUSSÃO
No presente estudo, houve predomínio do sexo mascu-lino em relação ao feminino, em sua grande maioria. Estes dados concordam com a literatura, na qual há predomínio de homens infectados pela TB.
A média de idade dos pacientes internados foi 45 anos e o tipo predominante da tuberculose foi a forma pulmonar. Na maioria dos casos, a confirmação diagnóstica foi reali-zada por radiografia, o que também é descrito na literatura.
Os pacientes apresentaram uma perda média de peso de 2,39% durante a internação, não sendo observada diferença significativa entre os valores. Assim como o peso, outras variáveis antropométricas (IMC, DCT e CMB) e labora-toriais (albumina e linfócitos) também não apresentaram diferenças significativas no momento inicial em relação ao final.
Cabe salientar que, no momento da internação, mais da metade dos pacientes já se apresentavam desnutridos, segundo a classificação do estado nutricional por Papini-Berto, o que não foi observado quando se analisou somente o IMC. Nesse sentido, essa avaliação do estado nutricional, a qual leva em consideração valores de IMC, DCT, CMB, além dos exames séricos laboratoriais, como albumina e linfócitos, foi mais eficaz no diagnóstico nutricional.
O IMC é um parâmetro adequado e bastante usado para classificar estado nutricional em estudos populacionais. Entretanto, isoladamente, não é um bom parâmetro para avaliar estado nutricional em indivíduos hospitalizados, pois, muitas vezes, o paciente apresenta o valor do IMC dentro da normalidade (eutrofia), porém, se outros parâ-metros forem analisados (como CMB, DCT, linfócitos e albumina, por exemplo), percebe-se, de acordo com os percentis, que o indivíduo encontra-se, muitas vezes, desnu-trido. Por isso, optou-se por realizar no presente trabalho a classificação de Papini-Berto.
Apesar da TB ser uma doença de caráter altamente consumptivo e potencialmente grave, faltam dados, na literatura, sobre essa doença e estado nutricional, sendo isto de fundamental importância para um melhor atendimento e prognóstico desses pacientes.
A avaliação nutricional precoce permite uma adequação da dieta de acordo com as necessidades e com a tolerância do paciente, a fim de melhorar seu estado nutricional e, consequentemente, obter melhor resposta ao tratamento medicamentoso.
Tais achados demonstram necessidade de maior atenção ao consumo alimentar das pacientes portadoras de tubercu-lose pulmonar, de modo a reverter ou minimizar o quadro de desnutrição energético-protéica diagnosticado na internação e melhorar a sobrevida destes pacientes.
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Local de realização do trabalho: Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem - Faculdade de Medicina de
