Melhorando o Cuidado de Saúde: Visão Global Dr M. Rashad Massoud, MPH, FACP

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Melhorando o Cuidado

de Saúde:

Visão Global

Dr M. Rashad Massoud, MPH, FACP

Diretor, Projeto USAID ASSIST

Vice Presidente Senior, Quality & Performance Institute University Research Co., LLC

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O Projeto USAID ASSIST

e sua evolução

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USAID Applying Science to Strengthen and Improve Systems

A história do Projeto USAID ASSIST

16 países 19 países 26 países 38 países 26 países

Projetos passados Projetos atuais

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O trabalho ASSIST em 2016

4 Colaborativa virtual da América Latina e Caribe em sepse neonatal Saúde materno/infantil HIV/AIDS Planejamento familiar Tuberculose Trabalhador da saúde/ saúde da comunidade Nutrição

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Escala das Atividades do USAID ASSIST, Dez 2015

2.903 organizações prestadoras de cuidado de saúde (2.158 PEPFAR)

1.113 comunidades (804 PEPFAR)

121 parceiros governamentais e de

implementação (77 PEPFAR)

2.704 equipes de melhoria da qualidade (1.914 PEPFAR)

121.6 milhões - população atingida (85.5 milhões PEPFAR)

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A questão da qualidade

no cuidado de saúde

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ODM Progresso: Objetivos 4 e 5 – reduzir a

mortalidade infantil e melhorar a saúde materna

Fonte: Banco Mundial 2015

IM- Mortalidade < 1 ano CM- Mortalidade < 5 anos MM- Mortalidade materna Mortalidade < 1 ano Mortalidade < 5 anos Mortalidade materna Sul da Ásia Leste da Ásia & Pacífico

Europa & Ásia Central Oriente Médio e Norte da África África sub-saariana América Latina & Caribe Objetivo atingido Progresso suficiente Progresso insuficiente Moderadamente fora do alvo

Seriamente fora do alvo Dados insuficientes

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McGlynn et al. NEJM 2003. “The quality of

health care delivered to adults in the U.S.”

54.9%

dos pacientes recebem

cuidado de saúde cientificamente

indicado

439 indicadores de qualidade clínica do cuidado 30 condições agudas e crônicas, e prevenção Prontuários de 6.712 pacientes

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“… Entre o cuidado de saúde que temos e

que poderíamos ter há não apenas uma

diferença, mas um abismo…” “… Os problemas têm origem em sistemas ruins - não em pessoas ruins…”

A questão da qualidade no cuidado de

saúde

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Qual é o

problema?

“ A realidade é simples. O poder das intervenções

existentes não é acompanhado pelo poder dos sistemas de saúde em entregá-las aos mais necessitados, de

forma abrangente, e em escala adequada .”

- Margaret Chan Diretora Geral Organização Mundial de Saúde

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Qual é o

problema: Banco Mundial

“Os enormes investimentos que têm sido feitos na

saúde mundial deveriam ter levado ao que poderíamos chamar de ciência da implementação e da execução… …Nós simplesmente não focamos na enorme

complexidade da prestação de cuidado de saúde de forma a manter as pessoas saudáveis”

- Jim Kim, Presidente Banco Mundial

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Objetivos de Desenvolvimento Sustentável

Fonte: https://sustainabledevelopment.un.org/sdgs

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Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3:

Garantir saúde e promover o bem estar em todas

as idades

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Até 2030, fortalecer a prevenção e o tratamento para

• Reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos-vivos

• Acabar com as mortes evitáveis de recém-nascidos e crianças < 5 anos,

• Acabar com as epidemias de AIDS, TB, malária e doenças tropicais negligenciadas, e combater a hepatite, doenças transmitidas pela água e outras doenças transmissíveis • Reduzir em 1/3 a mortalidade prematura por doenças não transmissíveis

• Reforçar a prevenção e o tratamento do abuso de substâncias Até 2030, garantir

• Acesso universal aos serviços de saúde sexual e reprodutiva • Cobertura universal de saúde

• Apoio a Pesquisa & Desenvolvimento

• Aumento substancial do financiamento da saúde e do recrutamento, formação, e retenção do pessoal de saúde nos países em desenvolvimento

• Reforçar a capacidade de todos os países, particularmente os países em desenvolvimento, para o alerta precoce, redução de riscos e gestão de riscos nacionais e globais de saúde

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Cobertura Universal de Saúde e a Agenda

de Segurança/Qualidade

“Que bem faz oferecer cuidado materno gratuito

e ter uma alta proporção de bebês nascidos em

locais em que a qualidade do cuidado está abaixo dos padrões

ou é perigosa? - Margaret Chan Assembleia Mundial de Saúde, Maio 2012 Serviços: quais serviços são cobertos? População: quem está

coberto? Custos diretos: prop de custos cobertos Extensão aos não cobertos Reduzir compartilhamento de custos e tarifas Incluir outros serviços Recursos atuais

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Quais resultados estamos

observando?

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Niger: Adesão ao manejo ativo do 3º estágio do

trabalho de parto (AMTSL) e Redução da

hemorragia puerperal

Nascimentos cobertos por AMTSL

Hemorragia puerperal

Taxa hemorragia puerperal % partos cobertos por AMTSL

% Cobertura por AMTSL e taxa de hemorragia puerperal em instituições selecionadas, Jan 2006 – Dez 2008 Total de nascimentos-2006: 24.785 (28 locais); 2007: 31.073 (33 locais); 2008: 31.085 (33 locais)

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Onda 1 (Out 2009) ~ 1066 nasc. p/ mês em 41 unidades (2 distritos) Onda 2 (Out 2011) ~267 nasc. p/ mês em 21 unidades ; Onda 3 (Out 2012) ~1100 nasc. p/ mês em 83 unidades (3 novos distritos)

Disseminação da redução da hemorragia puerperal

de Niger a Mali

Boucar M, Hill K, Coly A, Djibrina S, Saley Z, Sangare K, Kamgang E, Hiltebeitel S. 2014. Improving postpartum care for mothers and newborns in Niger and Mali: A case study of an integrated maternal and newborn improvement programme. BJOG 121 (Suppl 4):127-33.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 % n asc im en to s rece b en d o A M T S L T ax a d e h emorr ag ia p u erp era l

% adesão às normas de AMTSL e taxa de hemorragia puerperal. Comparação entre 145 unidades na ondas 1,2 e 3 em 5 distritos de Mali

Wave 1 sites PPH Wave 3 sites PPH Wave 1 sites AMTSL Wave 3 sites AMTSL Wave 2 sites AMTSL Wave 2 sites PPH

Onda 1 unidades hemorragia puerperal

Onda 3 unidades AMTSL

Onda 3 unidades hemorragia puerperal

Onda 2 unidades AMTSL

Onda 1 unidades AMTSL Onda 2 unidades hemorragia puerperal

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Ausência de trabalho conjunto entre pediatria e laboratório. Critérios não aplicados de maneira uniforme. Sem integração estatística

Início da implementação do pacote do lab.

Incorporação de novo hospital(Masaya)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Jan 09 Ap Jul Oct Jan-10 Ap Jul Oct Jan-11 Ap Jul Oct

Mediana: 50.7

Nicaragua: Mortalidade por Sepse Neonatal

Precoce, 4 Hospitais, Jan 2009 a Nov 2011

Taxa de Mortalidade:

Numerador: Casos de sepse neonatal precoce Denominador: Número total de nasc vivos x 1000

Fontes: Estatísticas de hosp do MS: Jinotega, Matagalpa, Juigalpa e Masaya.

Mudanças implementadas 1. Aplicação de um

pacote laboratorial: - Hemocultura,

- Contagem total leuco -Proporção bastões/Total: > 0.2 -Plaquetas <150.000 -PCR > 0.1 mg/dL 2. Inclusão do laboratorio nas mudanças 3. Inclusão de estatística e aplicação de fatores de risco para sepse neonatal Ó bi tos po r 1 .0 0 0 na sci do s vi vos Mediana: 17.6 18

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India: Melhorando o cuidado de rotina para

12.000-15.000 nascimentos por mês

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Jul-13 Sep-13 Nov-13 Jan-14 Mar-14 May-14 Jul-14 Sep-14

Oxitocina após nascimento do bebê

Vitamina K ao nascimento

Hgb checada no pré-natal

Recémnascidos amamentados na 1º hora

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Redução de 12.7% da mortalidade hospitalar

neonatal e 2.7% dos natimortos em comparação à

linha de base (todas unidades apoiadas pelo ASSIST)

Greve de ambulância

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Porcentagem de binômios mâe-bebê

retidos

no cuidado em Uganda, Jan 2013 – Nov

2014

84% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Uganda 0 1.000 2.000

Jan-13 Jul-13 Jan-14 Jul-14

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Uganda: Aplicação do Modelo de Cuidado à

Condição Crônica para melhorar a cobetura,

retenção e resultados clínicos

Exemplo das Mudanças

 Uso de ferramenta e folhas de registro p/ avaliar progresso do auto cuidado do pcte  Introdução de

formulário p/

encaminhamento aos agentes comunitários de saúde a ser

entregue aos pctes enviados a uma unidade

 Cada pcte inscrito é introduzido a uma equipe de agentes comunitários de saúde na área de abrangência  Formação de grupos p/ auto cuidado Gap de cobertura

Gap no bem estar

Final da Intervenção

Uganda: análise do gap na cobertura, retenção e resultados clínicos mostrando melhoria em 5 unidades implementando o Modelo de Cuidado à Condição Crônica no

Distrito de Buikwe (Out 2010-Abr 2014)

Elegível Inscritos em Esperado Ativo Com bom resultado clínico algum momento Nº d e p a ci e n te s

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Como conseguimos estes

resultados?

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Melhoria da qualidade integra o conteúdo do

cuidado ao processo de prestá-lo

Conteúdo do Cuidado Baseados em evidência: • Padrões • Protocolos • Diretrizes Processo de Prestação de Cuidado Metodologia de Melhoria da Qualidade Melhoria da Qualidade Tradicional Melhoria da Contínua Tradicional

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Associates in Process Improvement

Modelo de Melhoria

O que estamos tentando realizar? Com saberemos se uma mudança é

uma melhoria?

Que mudanças podemos fazer que resultarão em melhoria?

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Modelos e princípios da melhoria

Conceito fundamental da Melhoria:

“Todo sistema é perfeitamente projetado para realizar os resultados que produz”

Princípios da Melhoria:

– Entendimento do trabalho em termos de processos e sistemas

– Desenvolvimento de soluções por time de prestadores de cuidado de saúde e pacientes – Foco nas necessidades do paciente

– Testar e medir os efeitos das mudanças – Compartilhar aprendizado

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Engajamento do colaborador