Desordens da Pele e Reações Medicamentosas Cutâneas

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Definição

Dermatite / Eczema – Rash eritematoso inflamatório.

Dermatite de contacto Dermatite seborreica Dermatite da fralda Dermatite atópica

Desordens da pele induzidas por medicamentos: Erupções maculopapulares

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Patofisiologia

Dermatite de contacto – patologia inflamatória da pele, aguda ou crónica, que

resulta do contacto direto com a pele de uma substância irritante ou causadora de alergia.

Dermatite de contacto alérgica – uma substância antigénica (p.ex., metais, adesivos, cosméticos) activa as células de Langerhans e as suas respostas imunológias produzem uma resposta alérgica da pele que, por vezes, pode surgir alguns dias mais tarde.

Dermatite de contacto irritante – é causada por uma substância orgânica (p.ex., hidrocarbonetos aromáticos, óleos lubrificantes, detergentes) que, geralmente, origina uma reação dentro de algumas horas após a exposição. Ao contrário das dermatites de contato alérgicas, não é necessário sensibilização prévia. A fisiopatologia das dermatites de contato irritantes não requer a intervenção de mecanismos imunológicos.

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Patofisiologia

Dermatite da fralda – dermatite inflamatória aguda das nádegas, genitais e região

perineal. Trata-se de um tipo de dermatite de contacto, resultando do contacto direto da pele com as fezes e urina num ambiente oclusivo / fechado.

Dermatite atópica – patologia inflamatória da pele envolvendo mecanismos

Dermatite atópica – patologia inflamatória da pele envolvendo mecanismos genéticos, ambientais e imunológicos. Diversas células do sistema imunitário podem apresentar anormalidades (células de Langerhans, monócitos, macrófagos, linfócitos, mastócitos e queratinócitos).

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Patofisiologia

Reações cutâneas induzidas por medicamentos – tendem a ser de origem

imunológica envolvendo reações de hipersensibilidade, embora possam também ocorrer reações que não são de natureza alérgica. A patogénese das reações associadas a determinados medicamentos não está bem esclarecida.

Reações de fotossensibilidade induzida por medicamentos – podem dividir-se

em reações de fototoxicidade (não imunológicas) e reações fotoalérgicas (imunológicas). Estas últimas são muito menos frequentes. Medicamentos associados a reações de fotossensibilidade incluem: fluoroquinolonas, tetraciclinas, AINEs, fenotiazinas, anti-histamínicos, estrogénios, progestagénios, sulfonamidas, diuréticos tiazídicos e antidepressores tricíclicos.

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Apresentação clínica

As lesões cutâneas da dermatite podem ou não ser pruriginosas ou dolorosas. É frequente descreve-las como tendo um diâmetro < ou > que 0,5 cm.

Mácula ou mancha é uma lesão elementar da pele caracterizada por uma área delimitada de coloração distinta da pele ao redor, porém sem relevo ou delimitada de coloração distinta da pele ao redor, porém sem relevo ou espessamento percetíveis. Pode ter origem pigmentar (hiperpigmentação, hipopigmentação), vascular (anormalidades vasculares, dilatação capilar) ou hemorrágica (púrpura).

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Apresentação clínica

Pápulas - são pequenas lesões sólidas e elevadas que têm em geral < 1 cm de diâmetro. Podem ser o resultado de depósitos metabólicos na derme, de infiltrados celulares dérmicos localizados ou de hiperplasia localizada de elementos celulares na derme e epiderme.

Placas - são elevações tipo mesa que ocupam uma área de superfície relativamente elevada em relação à sua altura (acima da superfície da pele).

Dermatite seborreica – ocorre em geral em zonas da pele ricas em folículos

sebáceos (e.g., cara, orelhas, couro cabeludo e parte superior do tronco). Nas crianças em que existe envolvimento do couro cabeludo denomina-se vulgarmente por crosta láctea.

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Apresentação clínica

Dermatite da fralda – manchas eritematosas, erosões da pele, vesículas e

ulcerações. Embora ocorra tipicamente nos bebés, pode igualmente ocorrer em adultos que usam fraldas para a incontinência urinária / fecal.

Dermatite atópica – na sua fase aguda está associada a pápulas eritematosas Dermatite atópica – na sua fase aguda está associada a pápulas eritematosas

muito pruriginosas e vesículas, localizadas numa pele eritematosa. A ação de coçar pode originar escoriações e exsudatos. As lesões subagudas consistem em placas escoriadas e eritematosas mais espessas, pálidas e com escamas. As lesões crónicas caracterizam-se por placas espessadas, com liquenificação e pápulas fibróticas. Em todas a fases, a pele atópica tem um aspeto de pele seca.

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Apresentação clínica

Reações cutâneas induzidas por medicamentos – são imprevisíveis, variando

de episódios ligeiros e auto-limitados a situações mais graves e que podem por a vida em risco. Os medicamentos envolvidos nos diversos tipos de erupções cutâneas estão incluídos na tabela seguinte. As erupções maculopapulares são as mais comuns e envolvem frequentemente, de uma forma simétrica, o tronco ou mais comuns e envolvem frequentemente, de uma forma simétrica, o tronco ou áreas de pressão. As erupções precoces surgem dentro de algumas horas a 3 dias após a ingestão do medicamento, enquanto que as lesões tardias ocorrem até 9 dias após a exposição (> 3 dias e < 10 dias).

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Eritema multiforme

Erythema multiforme is a skin disorder that comes from an allergic reaction or infection.

Causes: Erythema multiforme is a type of hypsersensitivity reaction. It occurs in response to medicines, infections, or illness.

Medications that can cause this reaction include: anticonvulsants (including lamotrigine), sulfonamide antibiotics, allopurinol, NSAIDs, dapsone.

Infections include:Herpes simplex, Mycoplasma.

The exact cause is unknown. The disorder may start with damage to the blood vessels of the skin, that is followed by damage to skin tissues.

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Erytema multiforme

Erythema multiforme lesions are often referred to as target lesions because of the concentric rings the lesions produce. The "target" appearance is well demonstrated in this photograph.

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Síndrome de Stevens–Johnson e Necrólise epidérmica tóxica

Stevens–Johnson syndrome (SJS) and toxic epidermal necrolysis (TEN) are two forms of a life-threatening skin condition, in which cell death causes the epidermis to separate from the dermis. The syndrome is thought to be a hypersensitivity complex that affects the skin and the mucous membranes. The main known cause is certain medications, followed by infections and, rarely, cancers.

medications, followed by infections and, rarely, cancers.

TEN is a more severe form of Stevens–Johnson syndrome. It is a rare, life-threatening skin condition that is usually caused by a reaction to drugs. The top layer of skin (the epidermis) detaches from the lower layers of the skin (the dermis) all over the body.

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Síndrome de Stevens–Johnson syndrome e Necrólise epidérmica tóxica

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Pseudoporphyria

Pseudoporphyria is a bullous photosensitivity that clinically and histologically mimics porphyria cutanea tarda. The difference is that no abnormalities in urine or serum porphyrin is noted on laboratories. Skin signs include skin fragility and photosensitivity.

Bisters of various stages of healing on the hands of a woman taking naproxen while using tanning booths.

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Doença IgA linear ou Doença bolhosa crónica da infância

Linear immunoglobulin A (IgA) dermatosis (LAD) is an autoimmune subepidermal vesiculobullous disease that may be idiopathic or drug-induced. Children and adults are affected, with disease of the former historically referred to as chronic bullous dermatosis of childhood. The clinical presentation is heterogeneous and appears similar to other blistering diseases, such as bullous pemphigoid and dermatitis similar to other blistering diseases, such as bullous pemphigoid and dermatitis herpetiformis.

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Doença IgA linear ou Doença bolhosa crónica da infância

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Doença IgA linear ou Doença bolhosa crónica da infância

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Pênfigo

Pemphigus is a rare group of blistering autoimmune diseases that affect the skin and mucous membranes. In pemphigus, autoantibodies form against desmoglein. Desmoglein forms the "glue" that attaches adjacent epidermal cells via attachment points called desmosomes. When autoantibodies attack desmogleins, the cells become separated from each other and the epidermis becomes "unglued", a become separated from each other and the epidermis becomes "unglued", a phenomenon called acantholysis. This causes blisters that slough off and turn into sores. In some cases, these blisters can cover a significant area of the skin.

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Penfigóide bolhoso

Bullous pemphigoid is an acute or chronic autoimmune skin disease, involving the formation of blisters, more appropriately known as bullae, at the space between the skin layers epidermis and dermis. It is classified as a type II hypersensitivity reaction (initiated by the formation of IgG autoantibodies targeting Dystonin, also called Bullous Pemphigoid Antigen 1, and/or type XVII collagen, also called Bullous Bullous Pemphigoid Antigen 1, and/or type XVII collagen, also called Bullous Pemphigoid Antigen 2, which is a component of hemidesmosomes).

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Apresentação clínica

Erupções medicamentosas induzidas pela exposição solar – são semelhantes

a uma queimadura solar, apresentando-se sob a forma de eritema, pápulas, edema e, por vezes, vesículas. Surgem em áreas expostas à luz solar (e.g., orelhas, nariz, bochechas, antebraços e mãos).

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Diagnóstico

-Na avaliação inicial de doentes com desordens da pele deve ser considerada a

idade do doente e o estado hormonal nas mulheres. Os doentes mais idosos

têm maior predisposição para a desenvolver psoríase, seborreia e outras desordens da pele. A dermatite atópica surge com maior frequência nas crianças.

Mulheres pós-menopaúsicas tendem a desenvolver hiperpigmentação

Mulheres pós-menopaúsicas tendem a desenvolver hiperpigmentação acastanhada ou melasma.

- As grávidas podem desenvolver hiperpigmentação da aréola mamária, mamilos e genitais, bem como melasma. O distúrbio de pigmentação mais frequente da gravidez é o escurecimento da linha média abdominal, formando uma linha escura vertical no centro da barriga, que tem o nome de linea nigra.

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Diagnóstico

- Os doentes que apresentam rash cutâneo ou lesões na pele devem ser avaliados para deteção de potencial anafilaxia ou angioedema (e.g., dificuldade em respirar, febre, náuseas, vómitos).

- É importante avaliar a área envolvida e o nº de lesões presentes. Um rash que - É importante avaliar a área envolvida e o nº de lesões presentes. Um rash que envolva apenas os braços e pernas sugere uma causa não sistémica, enquanto que o envolvimento do tronco, braços e pernas sugere uma causa sistémica.

- As lesões devem ser inspecionadas no que respeita à cor, textura, tamanho e temperatura. Áreas exsudativas, eritematosas e quentes ao toque podem estar infetadas.

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Diagnóstico

- Deve ser determinada a duração da desordem cutânea, devendo ser estabelecida a relação temporal com a toma de qualquer nova medicação.

- A avaliação de potenciais desordens cutâneas induzidas por fármacos começa com uma história completa da medicação, incluindo episódios prévios de alergias a com uma história completa da medicação, incluindo episódios prévios de alergias a medicamentos.

- Os critérios de diagnóstico de dermatite atópica incluem a presença de prurido com 3 ou mais dos seguintes: (1) história de dermatite nas flexuras da cara em crianças com <10 anos; (2) história de asma ou rinite alérgica na criança ou familiar de 1º grau; (3) história de xerose cutânea generalizada (pele seca) nos últimos 12 meses; (4) eczema nas flexuras visível; (5) ocorrência de rash antes dos 2 anos.

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Objetivos da terapêutica

- Os objetivos do tratamento da dermatite de contacto consistem no alívio dos sintomas, identificação e remoção do agente causal (irritante ou alérgico) e evitar re-exposições.

- Os objetivos terapêuticos na dermatite seborreica consistem na libertação e - Os objetivos terapêuticos na dermatite seborreica consistem na libertação e remoção das escamas, prevenção da colonização por fungos, controlo secundário das infeções e redução do prurido e eritema.

- Os objetivos gerais do tratamento de doentes com desordens cutâneas consistem no alívio dos sintomas incomodativos, remoção dos fatores precipitantes, prevenção das recorrências, prevenção dos efeitos 2ários _{dos tratamentos e} melhoria da qualidade de vida.

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Tratamento - Dermatite de contacto

- Identificação e remoção do agente causal;

- Administração de produtos que aliviem o prurido, re-hidratem a pele e diminuam a exsudação das lesões;

- Na fase inflamatória aguda, é preferível a utilização de compressas húmidas pois as pomadas e os cremes tendem a exacerbar a irritação cutânea;

- Substâncias adstringentes como o acetato de alumínio ou hamamelis diminuem a exsudação das lesões, secam a pele e aliviam o prurido. Deverão ser aplicados sob a forma de compressas húmidas durante um período nunca superior a 7 dias.

- Na dermatite crónica, deverão aplicar-se lubrificantes, emolientes ou hidratantes após o banho. Produtos de limpeza sem sabão e produtos coloidais à base de aveia também contribuem para aliviar o prurido e acalmar a pele.

- Se os sintomas não melhorarem dentro de poucos dias, pode ser necessário a administração de corticosteróides por via tópica ou oral.

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Tratamento - Dermatite seborreica

- A dermatite seborreica (eczema seborreico) está frequentemente associada à infecção por Malassezia (Pytosporum). A dermatite seborreica pode responder bem quer à aplicação tópica de um corticosteróide suave, quer à aplicação tópica de um antifúngico (creme de cetoconazol, por exemplo), ou à combinação de ambos.

-Nas situações com lesões extensas recomendou-se tradicionalmente a adição no banho de preparados de alcatrão (coal tar), ainda que esta prática tenha vindo a ser progressivamente abandonada devido à suspeita de o alcatrão possuir efeito carcinogénico potencial.

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Tratamento - Dermatite seborreica

- Podem usar-se soluções tópicas ou champôs, em função da área afetada.

- No caso do envolvimento do couro cabeludo, podem usar-se corticosteróides tópicos 2x/dia conjuntamente com um champô contendo sulfureto de selénio,

alcatrão mineral ou ácido salicílico para ajudar na remoção das escamas.

- Inibidores da calcineurina tópicos (p.ex., pomada de tacrolimus, creme de

pimecrolimus) têm propriedades antifúngicas e antiinflamatórias e podem ser

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Tratamento - Dermatite da fralda

- Mudança frequente das fraldas e manutenção de um ambiente seco.

-Deverá lavar-se cuidadosamente a área afetada com água morna e sabão neutro, que deverá em seguida ser seca.

- Deverá aplicar-se uma quantidade copiosa de um agente oclusivo (p.ex., óxido de zinco, dióxido de titânio, vaselina) na pele limpa antes de se colocar uma fralda nova.

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Tratamento - Dermatite atópica

- Na figura seguinte está representado um algoritmo para o tratamento da dermatite atópica.

- Os potenciais fatores agravantes devem ser identificados e evitados.

- Recomenda-se a utilização de cremes/pomadas com propriedades hidratantes, emolientes, oclusivas e humectantes, em função das necessidades individuais de cada doente.

- O tratamento requer habitualmente a utilização regular de um emoliente complementada pela aplicação por curtos períodos de tempo dum corticosteróide tópico de potência baixa a moderada. O corticosteróide escolhido deve ser sempre o menos potente que se revele efetivo e a sua utilização deve sempre ser restringida a períodos não superiores a 1 - 2 semanas.

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Tratamento - Dermatite atópica

- Corticosteróides tópicos – tratamento de curta duração de exacerbações agudas (Figura 16-1). A maioria dos corticosteróides aplica-se 1id ou 2id. Os

agentes de elevada potência usam-se < 3 semanas para as exacerbações

agudas ou lesões com liquenificação (espessadas). Os de média potência podem ser usados em situações mais crónicas e os de baixa potência são geralmente usados em crianças.

usados em crianças.

- Corticosteróides tópicos – quando usados em combinação com outros agentes tópicos como hidratantes, os corticosteróides devem ser aplicados em 1º lugar, aplicando-se de seguida os outros produtos.

Table 16-1 Selected Topical Corticosteroids and Vasoconstricting Potency (Continued)

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Tratamento - Dermatite atópica

- As lesões secas, fissuradas e escamosas tratam-se com emolientes suaves (p.ex., óleo de soja, lecitina de soja, extrato de camomila, parafina líquida, ureia, ácido láctico, ictiol) que, na maioria das vezes, são suficientes para debelar a irritação e conduzir à regressão das lesões. Aconselha-se a restrição do uso de sabonetes, substituindo-os por uma pomada emulsificante. A adição de um óleo de banho pode também revelar-se vantajosa.

- Formas mais severas de eczema atópico requerem a utilização de um corticosteróide tópico moderado a potente, nas primeiras 1 – 2 semanas do início da crise, seguida da aplicação tópica de uma preparação menos potente, à medida que a situação vai melhorando. Também aqui deve associar-se a aplicação de um emoliente e, quando o problema maior for o prurido, pode prescrever-se um anti-histamínico por via oral.

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Tratamento - Dermatite atópica

- Anti-histamínicos – são frequentemente usados, embora existam poucos ensaios clínicos que sustentem a sua eficácia. Um anti-histamínico sedativo (p.ex., clemastina, difenidramina, dimetindeno, hidroxizina, prometazina) tem a vantagem de facilitar o sono atendendo a que o prurido se agrava frequentemente durante a noite.

noite.

- Doxepina – antidepressor tricíclico que inibe os recetores da histamina. Pode ser útil em doentes com dermatite atópica que tenham também depressão. Tem sido usadas as seguintes doses em adultos: 10 a 75 mg à noite e até 75mg 2id.

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Tratamento - Dermatite atópica

- Imunomoduladores tópicos (tacrolimus e pimecrolimus) – inibem a calcineurina, o que conduz a uma inibição da ativação das células T. Podem ser usados em todas as partes do corpo por períodos prolongados de tempo sem produzirem os efeitos adversos dos corticosteróides.

A pomada de tacrolimus (0,3mg/g e 1 mg/g) é aplicada 2x/dia; a concentração A pomada de tacrolimus (0,3mg/g e 1 mg/g) é aplicada 2x/dia; a concentração mais baixa é geralmente usada em crianças com dermatite atópica moderada –

severa. O efeito adverso mais frequente é prurido transitório e sensação de

queimadura no local de aplicação.

O creme de pimecrolimus 1% é aplicado 2x/dia na dermatite atópica ligeira –

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Tratamento - Dermatite atópica

- Imunomoduladores tópicos (tacrolimus e pimecrolimus) – Reforça-se porém que a sua utilização deve restringir-se exclusivamente às formas mais severas e refratárias e que deve ser monitorizada por dermatologistas com experiência na sua utilização, quer por motivos de adequação farmacológica, quer pelo seu elevado custo.

- A ciclosporina oral está também disponível para as formas mais resistentes e severas de dermatite atópica, devendo porém o seu uso ser restringido ao ambiente hospitalar.

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Tratamento - Dermatite atópica

- Alcatrão mineral – as suas preparações farmacêuticas (solução cutânea, emulsão cutânea, creme, champô, com concentrações de 1% a 30%) reduzem o prurido e a inflamação da pele. Têm sido usadas em combinação com os corticosteróides tópicos (aumentando a sua eficácia e permitido reduzir a potência destes) e conjuntamente com terapêutica com radiação UV. Os doentes podem fazer a aplicação quando se vão deitar e removê-lo de manhã durante o banho.

fazer a aplicação quando se vão deitar e removê-lo de manhã durante o banho.

Desvantagens: odor muito intenso e coloração da roupa.

Não deve ser utilizado em lesões exsudativas agudas, atendendo a que, nestas situações, pode provocar ardor / sensação de queimadura e irritação.

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Tratamento – Reações cutâneas de origem medicamentosa

- A maioria das reações maculopapulares desaparecem dentro de alguns dias após a descontinuação da terapêutica, pelo que o tratamento principal consiste no controlo sintomático da área afetada.

- Corticosteróides tópicos e anti-histamínicos orais podem aliviar o prurido. Nos casos mais severos, pode justificar-se o uso de corticoterapia sistémica.

casos mais severos, pode justificar-se o uso de corticoterapia sistémica.

- O tratamento de reações devido a determinados medicamentos envolve a remoção do agente causal. Outras medidas terapêuticas incluem o uso de

corticosteróides, anti-histamínicos para o alívio do prurido e a aplicação de compressas de água fria na área afetada.

-Desordens da Pele e Reações Medicamentosas Cutâneas

Tratamento – Reações cutâneas de origem medicamentosa

- As reações de fotossensibilidade resolvem-se, em geral, com a descontinuação do medicamento causal. Alguns doentes podem beneficiar de corticosteróides

tópicos e anti-histamínicos orais, os quais são geralmente pouco eficazes. Os corticosteróides sistémicos (p.ex., prednisona 1mg/kg/dia descontinuada progressivamente durante 3 semanas) são mais eficazes nestes doentes.

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Avaliação dos resultados terapêuticos

Deve ser veiculada a seguinte informação / aconselhamento ao doente:

- fatores causais das desordens cutâneas;

- evitar substâncias de desencadeiam reações cutâneas;

- potenciais benefícios e limitações da terapêutica não farmacológica e farmacológica.

farmacológica.

Os doentes com patologias cutâneas crónicas devem ser avaliados periodicamente para determinar o controlo da doença, a eficácia da terapêutica em curso e a ocorrência de possíveis efeitos adversos.

Desordens da Pele - Rosácea

Na rosácea inclui-se um conjunto polimorfo de situações que se manifestam desde o eritema e telangiectasias até às pápulas inflamatórias e elementos

pustulares que se distribuem sobretudo na área malar, frontal e perioral, não

associando o aparecimento de comedões.

As pústulas e pápulas da rosácea respondem bem ao tratamento prolongado com a

aplicação tópica de metronidazol na forma de creme ou gel nas concentrações aplicação tópica de metronidazol na forma de creme ou gel nas concentrações

de 0,7% a 1%.

Desordens da Pele e Reações Medicamentosas Cutâneas

Desordens da Pele - Rosácea

Em função da gravidade, pode recorrer-se ao tratamento sistémico com tetraciclina ou com oxitetraciclina (500 mg de 12 em 12 horas), constituindo a doxiciclina (100 mg, 1 vez/dia) uma alternativa quando as outras tetraciclinas se revelem desadequadas. Constitui também uma boa alternativa o recurso à eritromicina (500 mg de 12 em 12 horas). A antibioterapia oral recomenda ciclos intermitentes com duração entre as 6 e as 12 semanas.

Nas situações refratárias pode tornar-se necessário o recurso à isotretinoína, observando-se as devidas precauções e sob controlo especializado.

Desordens da Pele - Acne

No tratamento da acne importa considerar-se a severidade, o tipo de lesões (inflamatória, comedónica, nódulos, quistos) e os efeitos psicológicos da doença.

A fim de se evitar o aparecimento de cicatrizes o tratamento deve ser iniciado precocemente e, logo no início da terapêutica, o paciente deve ser sempre informado de que a resposta terapêutica será lenta, não sendo por isso de esperar benefícios nos primeiros dois a três meses.

benefícios nos primeiros dois a três meses.

A seleção do tratamento depende do tipo predominante da acne (inflamatória ou comedónica) e da sua severidade.

Desordens da Pele e Reações Medicamentosas Cutâneas

Desordens da Pele - Acne

As formas ligeiras a moderadas são geralmente tratadas com preparações

tópicas.

A terapêutica sistémica com antibióticos orais reserva-se para as formas moderadas a severas, para quando a resposta seja refratária à terapêutica tópica ou esta não seja tolerada.

Exclusivamente na mulher pode recorrer-se à terapêutica hormonal por via oral com uma associação de ciproterona + etinilestradiol.

Desordens da Pele - Acne

Nas situações de acne severa, na acne que não responde à terapêutica prolongada e repetida com antibióticos, quando ocorra formação de cicatrizes ou impacto psicológico marcado, deve optar-se pelo apoio de um dermatologista experimentado que poderá recorrer ao uso de isotretinoína oral.

Desordens da Pele - Acne

A acne marcadamente comedónica responde bem à terapêutica com retinóides

tópicos - tretinoína, isotretinoína ou adapaleno (o menos irritante) - dada a sua

actividade anticomedogénica. Por seu turno, quer os comedões, quer as lesões inflamadas respondem bem ao peróxido de benzoílo ou ao ácido azelaico.

O efeito irritativo destes fármacos sobre a pele é comum, pensando-se estar associado ao seu efeito terapêutico, mas tende a atenuar-se com a continuação do tratamento.

Desordens da Pele - Acne

Nas formas predominantemente inflamatórias pode recorrer-se à aplicação tópica

de antibióticos, como a eritromicina e a clindamicina, que se revelam

igualmente eficazes como alternativa nas predominantemente comedónicas. Quando as formulações tópicas se revelarem insuficientes, a terapêutica

sistémica deve colocar-se como a opção a seguir. sistémica deve colocar-se como a opção a seguir.

Desordens da Pele - Acne

Em muitos doentes, com forma ligeira a moderada de acne, os antibacterianos tópicos podem não ser mais eficazes que o peróxido de benzoílo ou a tretinoína tópicos. Os antibacterianos tópicos possuem como campo de eleição os doentes que queiram evitar os antibacterianos por via oral ou os que não os tolerem. As preparações tópicas com eritromicina e clindamicina são efetivas na acne preparações tópicas com eritromicina e clindamicina são efetivas na acne inflamatória.

Desordens da Pele - Acne

A resistência aos antibióticos do Propionibacterium acnes está em crescimento, nomeadamente as resistências cruzadas entre a eritromicina e a clindamicina. Por isso, e a fim de contrariá-las, devem observar-se alguns princípios na decisão terapêutica:

- sempre que possível usar antimicrobianos não antibióticos (tais como o peróxido

de benzoílo ou o ácido azelaico);

- evitar o tratamento simultâneo com diferentes antibióticos (orais ou tópicos);

- se determinado antibiótico é eficaz, usá-lo nas repetições terapêuticas quando necessárias;

- não prolongar o tratamento por mais tempo que o estritamente necessário (ainda que cada ciclo não deva ser inferior a seis meses);

Desordens da Pele - Acne

- Os corticosteróides não devem ser utilizados no tratamento da acne e o ácido salicílico é de validade duvidosa. As preparações contendo enxofre e os abrasivos não são atualmente consideradas como recursos terapêuticos (Enxofre + Resorcinol + Óxido de zinco).

Desordens da Pele - Acne

O recurso à terapêutica sistémica com antibacterianos faz-se quando a terapêutica tópica se tenha revelado ineficaz ou seja inapropriada, evidenciando-se particularmente útil no tratamento da acne predominantemente inflamatória.

Nas formas predominantemente comedónicas a associação da terapêutica Nas formas predominantemente comedónicas a associação da terapêutica

sistémica com a aplicação tópica de peróxido de benzoílo pode revelar-se

necessária.

NOTA: Não se aconselha o uso concomitante de antibióticos por via tópica e sistémica dado o aumento de probabilidades de desenvolvimento de resistência bacteriana.

Desordens da Pele - Acne

A tetraciclina é habitualmente utilizada em doses de 500 mg, 2 vezes/dia. A otimização da ação terapêutica habitualmente só se torna visível após o quarto a

sexto mês, ainda que, nos casos mais severos, se possa ter que prolongar o

tratamento por períodos de dois anos ou mesmo mais. Nos casos em que se verifique insucesso terapêutico ao fim dos três primeiros meses de tratamento, é de verifique insucesso terapêutico ao fim dos três primeiros meses de tratamento, é de equacionar-se a mudança de antibacteriano.

Desordens da Pele - Acne

A doxiciclina (100 mg/dia) e a minociclina (100 mg/dia) constituem melhores alternativas à tetraciclina, fundamentalmente se se tiverem em conta os seus perfis de segurança

Com a minociclina é menos passível de se revelarem resistências bacterianas mas, por vezes, pode desencadear-se o aparecimento de um processo irreversível de por vezes, pode desencadear-se o aparecimento de um processo irreversível de despigmentação.

A eritromicina (500 mg, 2 vezes/dia) é igualmente uma alternativa à tetraciclina, ainda que estejam cada vez mais difundidas estirpes de Propionibacterium acnes resistentes à sua atividade.

Desordens da Pele - Acne

A associação de acetato de ciproterona com etinilestradiol, que não se revela mais efetiva que a utilização dos antibióticos de largo espectro, constitui-se como uma boa alternativa para as mulheres que queiram, em simultâneo, fazer contracepção hormonal. Com a sua utilização pode igualmente conseguir-se beneficio no combate ao hirsutismo.

beneficio no combate ao hirsutismo.

A gravidez e o risco vascular constituem-se como contra-indicações à sua utilização.

Corticosteróides de aplicação tópica

Os corticosteróides tópicos têm como campo eletivo de utilização o combate aos sinais e sintomas das situações inflamatórias da pele. A sua utilização deve reservar-se às situações em que outras medidas com menor risco associado se tenham revelado ineficazes.

Porque a sua atividade não é dirigida à etiologia do processo inflamatório, restringindo-se ao alívio dos seus sinais e sintomas, pode ocorrer efeito rebound restringindo-se ao alívio dos seus sinais e sintomas, pode ocorrer efeito rebound quando descontinuados.

Corticosteróides de aplicação tópica

Se no eczema a utilização dos corticosteróides tópicos é inquestionável, a verdade é que há todo um conjunto de situações que desaconselham a sua utilização:

- na presença de um processo infecioso concomitante;

- nas lesões ulceradas ou secundariamente infetadas, onde podem até contribuir para o seu agravamento;

- na urticária, onde são desprovidos de valor terapêutico; - na urticária, onde são desprovidos de valor terapêutico; - na acne vulgaris;

Corticosteróides de aplicação tópica

A sua utilização no prurido deve reservar-se para as situações onde este surja comprovadamente como efeito secundário atribuível ao processo inflamatório.

Nas lesões psoriásicas com sede nas flexuras ou na face, pode justificar-se a utilização de um corticosteróide tópico de potência ligeira (hidrocortisona a 1%), por períodos não superiores a 4 semanas.

Quando sediadas no couro cabeludo, pode optar-se por um corticosteróide mais potente, nomeadamente a betametasona.

Corticosteróides de aplicação tópica

É importante notar que a utilização tópica de corticosteróides potentes ou o recurso à via sistémica é por via de regra desaconselhado na psoríase, pressupondo a sua prescrição, caso justificada, a supervisão por um dermatologista experiente; e isto porque ainda que o efeito observado, no curto prazo, se possa revelar espetacular na regressão da crise, a verdade é que a recidiva ou um potente efeito rebound podem ocorrer após a sua suspensão, podendo mesmo precipitar-se o podem ocorrer após a sua suspensão, podendo mesmo precipitar-se o aparecimento de uma psoríase pustular severa.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha do fármaco

A preparação que inclua o princípio ativo menos potente na mais baixa concentração e que seja efetiva é a que deve escolher-se.

A sua utilização não deve ultrapassar as duas aplicações diárias.

A potência relativa dos corticosteróides é a apresentada no quadro seguinte:

Potência Exemplos

Ligeira Hidrocortisona a 1%; Metilprednisolona a 1%. Moderada Butirato de Clobetasona a 0,05%.

Elevada Valerato de Betametasona a 0,1%; Butirato de Hidrocortisona a 0,1%. Muito Elevada Propionato de Clobetasol a 0,05%.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha do fármaco

Ao contrário dos grupos de elevada e muito elevada potência, aos grupos de ligeira a moderada potência raramente se associam efeitos colaterais.

Quanto maior for a potência da preparação maior é o cuidado requerido, já que a absorção através da pele pode levar à frenação do eixo absorção através da pele pode levar à frenação do eixo hipotálamo-hipofisário-cortico-suprarrenal, com a consequente instalação de hipocorticismo.

Os níveis dessa absorção estão na razão directa da dimensão da superfície corporal tratada e da duração do tratamento. Deve também lembrar-se que se observa uma absorção aumentada nas zonas de pele fina e nas áreas erosionadas, e que também a oclusão potencia a sua absorção.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha do fármaco

A maior parte dos corticosteróides disponíveis no mercado pertencem, nas concentrações mais difundidas, ao grupo de moderada potência, como tais devendo ser considerados a alclometasona, a desonida, a dexametasona, a fluocinolona e a mometasona.

O clínico deve habituar-se a prescrever apenas um número reduzido de preparações tópicas de corticosteróides, selecionando, por exemplo, um ou dois de baixa potência, um de potência moderada e um de potência muito elevada.

As injeções intradérmicas de corticosteróides são mais efetivas que as preparações tópicas potentes, devendo ser reservadas para casos muito severos onde as lesões sejam localizadas e o tratamento tópico tenha falhado. O seu efeito persiste por bastantes semanas ou mesmo meses.

Corticosteróides de aplicação tópica

- extensão e agravamento de uma infeção não tratada (por ex. tinea cutis e impetigo);

- adelgaçamento da pele, que pode regredir, apesar de a estrutura original poder não ser restaurada;

- estrias atróficas irreversíveis; - aumento do crescimento piloso; - aumento do crescimento piloso; - rosácea e dermatite perioral;

- granuloma gluteal infantil após uso de corticosteróides e oclusão por fraldas; - acne no local de aplicação, em alguns doentes;

- despigmentação ligeira e enfraquecimento do cabelo; - possibilidade de absorção sistémica.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha da formulação

- Os cremes hidrossolúveis são úteis para aplicação em lesões húmidas ou exsudativas.

- As pomadas são reservadas para as lesões secas, liquenificadas ou escamosas, ou quando se pretenda um efeito mais oclusivo.

ou quando se pretenda um efeito mais oclusivo.

- As loções podem revelar-se úteis quando se pretenda a aplicação duma dose mínima numa área mais vasta.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha da formulação

Um corticosteróide suave, a hidrocortisona a 1%, por exemplo, pode revelar-se útil no tratamento do eritema nadegueiro (se outros tratamentos menos agressivos se revelaram ineficazes) e do eczema atópico da infância. No caso do eritema nadegueiro há que ter-se sempre em conta que as fraldas agem como pensos oclusivos, aumentando a absorção do fármaco.

oclusivos, aumentando a absorção do fármaco.

Os corticosteróides mais potentes devem evitar-se nos cuidados pediátricos, especialmente nos lactentes, devido à sensibilidade acrescida das crianças para a ocorrência de efeitos secundários; porém, quando imprescindíveis, devem empregar-se com o maior cuidado e pelo menor período de tempo possível.

Corticosteróides de aplicação tópica

Escolha da formulação

O uso dos corticosteróides deve igualmente ser acautelado durante a gravidez, devido uma vez mais à absorção sistémica que, se elevada, pode influenciar a síntese do colesterol e das lipoproteínas no feto.

A associação da ureia ou do ácido salicílico aos corticosteróides aumenta a sua A associação da ureia ou do ácido salicílico aos corticosteróides aumenta a sua capacidade de penetração.

A utilização de formulações compostas por corticosteróides e antibacterianos ou antifúngicos, nas situações a que se associe infeção bacteriana ou fúngica, permanece controversa.

Corticosteróides de aplicação tópica

Quantidades máximas preconizadas para um adulto em regime de 2 aplicações diárias durante 1 semana:

REGIÃO CORPORAL CREMES E POMADAS

Face e pescoço 15 a 30 g Duas mãos 15 a 30 g Couro cabeludo 15 a 30 g 2 Membros superiores 30 a 60 g 2 Membros inferiores 100 g Tronco 100 g Região genital 15 a 30 g