A na I sa be l A m ar al M en d es E st ig ma P er ce b id o em T o x ic o d ep en d en te s: T ra je tó ri a at é ao T ra ta m e n to U M in h o |2 01 7
Universidade do Minho
Escola de Psicologia
Ana Isabel Amaral Mendes
Estigma Percebido em Toxicodependentes:
Trajetória até ao Tratamento
Escola de Psicologia
Ana Isabel Amaral Mendes
Estigma Percebido em Toxicodependentes:
Trajetória até ao Tratamento
Dissertação de Mestrado
Mestrado Integrado em Psicologia
Trabalho efetuado sob a orientação da
Professora Doutora Luísa Saavedra
DECLARAÇÃO
Nome: Ana Isabel Amaral Mendes
Endereço eletrónico: a68808@alunos.uminho.pt Número do Cartão de Cidadão: 14221551
Título da dissertação: Estigma Percebido em Toxicodependentes: Trajetória até ao Tratamento
Orientadora: Professora Doutora Luísa Saavedra Ano de conclusão: 2017
Designação do Mestrado: Mestrado Integrado em Psicologia
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTA DISSERTAÇÃO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE A DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE;
Universidade do Minho, 09/06/2017 Assinatura:
Índice Agradecimentos ... iii Resumo...iv Abstract ...v Questões de investigação ...9 Metodologia ...9 Participantes ...9 Instrumento...9 Procedimento ...10
Estratégia e Análise de Dados ...10
Resultados e Discussão ...11
Motivos para o consumo ...11
Estigmatização...13
O percurso do tratamento ...17
Conclusões ...21
Agradecimentos
Gostaria, antes de mais, de agradecer aos meus pais por me terem proporcionado a oportunidade de ingressar no ensino superior. Sem vocês nada disto seria possível! Obrigada por todo o apoio e motivação. Vocês são o meu pilar! Adoro-vos!
Gostaria também de agradecer:
À minha avó, por me ter sempre motivado a ser melhor pessoa. Adoro-te, obrigada!
À minha orientadora, Prof. Doutora Luísa Saavedra, por toda a compreensão e disponibilidade. Sem a Professora não conseguiria chegar tão longe!
A todos os meus amigos, que de uma forma ou outra me ajudaram nestes últimos meses! As conversas de café, os momentos de descompressão, os conselhos e palavras sábias... Obrigada!
Estigma Percebido em Toxicodependentes: Trajetória até ao tratamento
Resumo
O presente estudo pretende chamar à atenção para os mecanismos que estão subjacentes ao estigma percebido em toxicodependentes (incluindo alcoólicos), assim como as suas consequências. Foram realizadas 12 entrevistas semiestruturadas a indivíduos em tratamento onde se abordou a forma como interagiam com o mundo da droga, tipo de drogas consumidas, relação com a família, a perceção de estigmatização e consequências ao nível da saúde. As entrevistas foram alvo de Análise Temática indutiva, tendo por suporte uma perspetiva construcionista social. Os resultados apontam para três temas: ‘ motivos para o consumo’, ‘estigmatização’ e ‘percurso do tratamento’. No que diz respeito aos motivos, o uso abusivo de drogas afigura-se como uma forma de escapar ou regular emoções desagradáveis, despoletadas por fatores psicológicos ou estruturais. Quanto ao segundo tema, salienta-se a perda de emprego devido aos consumos, assim como afastamento dos familiares e consequente aproximação de um grupo com consumos semelhantes. De notar, ainda que a co- ocorrência de múltiplos atributos estigmatizantes pode amplificar a estigmatização. Relativamente ao percurso de tratamento, são de enfatizar as múltiplas recaídas e como os sentimentos de vergonha após recaídas podem criar uma potencial barreira na procura de novo tratamento.
Palavras-chave: Estigma percebido, Toxicodependentes, Alcoólicos, Consequências ao Nível da Saúde, Recaídas
Stigma Perceived in Drug Addicts: Trajectory to Treatment
Abstract
This study aims to draw attention to the mechanisms that underline the perceive stigma in drug additives (including alcoholics) as well as its consequences. Twelve semi-structured interviews were conducted with individuals undergoing treatment in which they dealt with the way they interacted with the world of drugs, type of drugs consumed, relationship with the family, perception of stigmatization and health consequences. These interviews were the subject of Inductive Thematic Analysis, supported by a social constructionist approach. The results point to three themes: ‘Reasons for consumption’, ‘stigmatization’ and ‘treatment course’. With regard to motives, drug abuse appears to be a way of escaping or regulating unpleasant emotions, triggered by psychological or structural factors. As for the second theme, it is worth noting the loss of employment due to consumption, as well as the absence of family members and the consequent approximation of a group with similar consumption. It is noteworthy that the co-occurrence of multiple stigmatizing attributes may amplify the stigmatization. Regarding the course of treatment, multiple relapses are emphasized and as feelings of shame after relapse may create a potential barrier in the search for new treatment. Keywords: Perceived Stigma, Drug Addicts, Alcoholics, Health Consequences, Relapse
Estima-se que mais de 80 milhões de adultos na União Europeia já terão experimentado drogas ilícitas em algum momento das suas vidas (Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência [OEDT], 2015). Relativamente às drogas ilícitas destacam-se, como as mais utilizadas no mundo ocidental, os canabinóides, as anfetaminas, a heroína e a cocaína (Silva, 2004). Dentro destas, a cannabis é a droga mais suscetível de ser experimentada, em todas as faixas etárias, sendo também a droga mais apreendida, correspondendo a 8 em cada 10 apreensões na Europa (OEDT, 2015). De acordo com DSM- IV-TR (2006), o abuso de substâncias é um padrão desadaptativo de utilização da substância manifestado por consequências adversas, recorrentes e significativas, relacionadas com a utilização repetida, conduzindo a sintomas cognitivos e comportamentais associadas a uma perda de controlo sobre a substância. Já no DSM-V (2014), a categoria de dependência foi agrupada com a categoria de abuso, sendo agora vista como uma única perturbação, medida num continuum de leve a grave. A definição da Organização Mundial de Saúde (2014) sobre a toxicodependência traduz-se “num conjunto de fenómenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem depois do repetido uso de uma substância e que incluem tipicamente um forte desejo de tomar a droga, dificuldades em controlar o seu uso, persistindo no seu uso apesar das suas consequências nefastas, uma maior prioridade dada ao uso da
droga do que a outras atividades e obrigações, tolerância aumentada, e às vezes um estado de privação física". Os toxicodependentes são, muitas vezes, classificados como perigosos, imorais, envolvendo-se em comportamentos destrutivos para si e para os outros (Lutman, Lynch & Monk-Turner, 2015). O uso de drogas, assim como a doença mental, é uma
condição potencialmente estigmatizante. Contudo o estigma provocado pelo consumo ainda é pouco estudado.
De uma forma geral o estigma, visto serem apresentadas várias e diferentes definições, é um fenómeno em que um indivíduo é rejeitado por possuir um determinado atributo, que é altamente depreciado pela sociedade vigente (Goofman, 1963). Numa perspetiva mais atual e sociológica, o estigma existe quando elementos de rotulação, estereótipos, separação, perda de estatuto e discriminação co-ocorrem e são permitidos por uma situação de poder. Esta conceptualização aponta para diferentes níveis de estigma, visto que a categorização pode ser mais ou menos proeminente ou um rótulo pode ligar uma pessoa a um ou a vários estereótipos. Isto significa que há grupos mais estigmatizados que outros que as diferentes componentes do estigma podem ajudar a explicar o porquê de o estigma percebido variar de grupo para grupo (Link & Phelan, 2001).
A literatura mostra elevados níveis de estigmatização para com os toxicodependentes (Link, Struening, Rahav, Phelan & Nuttbrock, 1997) e alcoólicos (Crisp, Gelder, Rix, Meltzer & Rowlands, 2000; Schomerus, Lucht, Holzinger, Matschinger, Carta & Angermeyer, 2011), comparativamente com aqueles que possuem doença mental. Porém o consumo e abuso de drogas ou álcool não são vistos como uma condição médica, pois os sujeitos são percebidos como responsáveis pela sua condição, contrariamente àqueles que apresentam doença mental (Adlaf, Hamilton, Wu & Noh, 2009; Crisp et all, 2000), sendo considerados mais perigosos e mais propensos a serem evitados socialmente (Albrecht, Walker & Levy, 1982).
A discriminação afeta negativamente o estatuto social, o estado psicológico e a saúde física do indivíduo. Vários estudos mostram que membros de grupos estigmatizados são discriminados no mercado imobiliário, no emprego, no contexto escolar, cuidados médicos e no sistema judicial (Crandall & Eshleman 2003). Contudo há pouca investigação sobre como o estigma associado ao consumo de drogas pode ter impacto negativo na saúde física e mental (Latkin, Davey-Rothwell, Yang & Crawford, 2012). Vários estudos clínicos indicam que as perturbações aditivas e as perturbações de humor e de ansiedade têm fortes associações entre si (Hirschfeld, Hasin, Keller, Endicott & Wunder,1990; Merikangas & Stevens, 1998; Svanum & McAdoo, 1989; Swendsen & Merikangas, 2000). O consumo de cocaína e heroína é associado a diversos problemas de saúde física (Rounsaville, 2004; Reissner et al, 2012) sendo também comum o diagnóstico de depressão. Contudo, a sintomatologia depressiva
tende a reduzir com o término do uso (Ford et al, 2009).
Por vezes, em vez de procurarem a fuga, a euforia ou a autodestruição, as pessoas com comportamentos aditivos recorrem à automedicação para uma série de problemas
psiquiátricos ou estados emocionais (Khantzian, 1985). Neste sentido, um estudo com 494 utentes hospitalizados devido ao abuso de substâncias, mostrou que a maioria do participantes (63%) relatou utilizar o consumo em resposta a sintomas depressivos e que estes consumos resultavam numa elevação do humor, independentemente da droga utilizada (Weiss, Griffin, & Mirin, 1992). Também o álcool pode ser usado como um mecanismo de coping generalizado e para regular emoções indesejadas, promovendo o consumo em excesso e o consequente abuso (Cooper, Russell & George, 1988).
Tem havido um aumento no interesse em intervenções preventivas que procuram mudar as estratégias parentais acerca do uso de substâncias (i.e., Bauman, Ennett, Foshee, Pemberton, King & Koch, 2002; Park et al., 2000), tendo em conta que vários estudos indicam que há uma influência genética nas perturbações relacionadas com o abuso de drogas e álcool, tanto em homens como em mulheres (Tsuang et al., 1996; Van den Bree,
Johnson, Neale & Pickens, 1998). Análises genético-comportamentais sugerem que o uso de substâncias, na adolescência, é mediado pelo ambiente, incluindo as problemáticas do relacionamento pais/filhos e comportamentos desviantes dos pares. (Walden, McGue, Iacono, Burt, & Elkins, 2004). As influências parentais parecem predizer os padrões comportamentais, no que concerne ao uso de álcool em jovens adultos o que, segundo Patock-Peckham e Morgan-Lopez (2006), pode ser devido, em parte, à influência parental no desenvolvimento da autorregulação e impulsividade. Por outro lado, a literatura salienta que o envolvimento e apoio familiar no tratamento tem um efeito positivo na manutenção da sobriedade (Shoemaker, & Sherry, 1991).
No que diz respeito aos tratamentos, a retoma do abuso de substância após o tratamento é elevada, tanto em jovens como em adultos (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Os tratamentos utilizados assentam no modelo cognitivo-comportamental, e vários estudos abordam a eficácia do mesmo tanto para as drogas como para o álcool.
O tratamento utilizado pelos alcoólicos e narcóticos anónimos é conhecido pelos seus 12 passos. Bogart (2016) destaca que a maioria dos estudos mostram que este programa é efetivo na redução do consumo de álcool, contudo por serem estudos correlacionais não se pode inferir relações de causalidade, o que significa que há a possibilidade de a frequência das sessões resultar na abstinência assim como há a possibilidade de aqueles que conseguem manter a abstinência tenderem a frequentar as sessões. Gamble e Lawrence (2016) propuseram-se a estudar se a frequência do programa de 12 passos para o tratamento de drogas melhorava significativamente as taxas de abstinência em consumidores de heroína a curto (1 ano) e a longo prazo (5 anos). Os resultados mostraram que, após um ano, os consumidores que frequentaram o programa tinham mais sucesso do que aqueles que não frequentaram o programa, contudo ao fim de 5 anos a diferença não era significativa: nos casos em que frequentaram o programa cerca de 27% retomou o uso de heroína durante os últimos 12 meses, comparativamente a 34% que não foram ao programa. Estes últimos dados mostram que a eficácia do programa, ao fim de 5 anos, não era notória.
Tendo por base a literatura acima referida e o facto de que a maior parte da investigação se tem debruçado na atitude pública em relação ao consumo (Room, 2005; Ross & Darke, 1992) este estudo procura colmatar este lapso. Assim, procuraremos abordar os efeitos que a perceção do estigma tem nos toxicodependentes, em Portugal, contribuindo para um maior conhecimento sobre a temática.
Questões de investigação
Tendo em conta o enquadramento teórico, o presente estudo tem por objetivos: a) compreender e identificar os mecanismos de estigmatização percebida por toxicodependentes, incluindo a família e a sociedade em geral; b) Compreender os significados atribuídos por estes às suas experiências de vida como desencadeador do abuso; c) compreender os efeitos do abuso de substância na saúde; d) indagar das dificuldades do tratamento e recaídas.
Método
Este projeto enquadra-se num paradigma construcionista social, encarando a realidade como uma construção do indivíduo em vez de uma simples entidade externa. Chama a atenção que a experiência humana é mediada histórica, cultural e linguisticamente (Burr, 1995; Hansen, 2004). Esta abordagem poderá permitir analisar, da melhor forma, as vivências dos toxicodependentes, sendo assim o suporte teórico mais adequada para o estudo deste fenómeno.
Participantes
Foram realizadas entrevistas a doze a toxicodependentes (incluindo alcoólicos), dez homens e duas mulheres, através do contacto com uma instituição que se dedica ao tratamento dos mesmos, em comunidade. A idade dos participantes varia entre os 31 e 66 anos de idade (M= 50,67 e SD= 8,2). Todos os participantes eram de nacionalidade portuguesa, exceto um Angolano. Dois participantes têm historial de reclusão devido ao consumo/tráfico de estupefacientes. A maioria dos participantes é solteiro (8), havendo um casado, um viúvo e dois divorciados. A participação no estudo foi voluntária, não havendo lugar a compensação ou qualquer custo para os envolvidos. Para poderem colaborar no estudo os sujeitos tinham que ser falantes da língua portuguesa e reconhecer a sua dependência. Foram excluídos os sujeitos com comprometimento cognitivo significativo, visto não estarem aptos para serem entrevistados.
Instrumento
De forma a ter acesso aos sentimentos de estigmatização por parte dos toxicodependentes foi conduzida uma entrevista semiestruturada. Este formato de entrevista é o mais utilizado em investigação qualitativa, pois baseia-se num guião previamente estruturado com questões abertas mas permitindo que durante a interação entrevistador- entrevistado surjam outras questões (Júnior & Júnior, 2012). Durante a entrevista foram recolhido dados demográficos e abordada a forma como interagiu com o mundo da droga, o tipo de drogas
consumidas, a relação com a família, os sentimentos de estigmatização e consequências ao nível da saúde.
Procedimento
Após concordância da instituição para que o estudo fosse realizado com pessoas aí institucionalizadas, as entrevistas foram conduzidas no espaço físico da instituição. Foi dada alguma informação inicial acerca do estudo e os interessados em colaborar assinaram um consentimento informado. O consentimento informado garante a confidencialidade e o anonimato dos dados, assim como a autorização para a gravação áudio da entrevista. As gravações das entrevistas serão eliminadas após a conclusão desta dissertação. Os dados identificadores foram removidos no momento de escrita da tese, de forma a não haver identificação posterior dos participantes, tendo-lhes sido atribuídos nomes fictícios.
Durante a entrevista foi adotada uma atitude de escuta ativa, permitindo aos participantes expressarem-se livremente.
Apesar do processo de recolha e a análise de dados ser um processo interativo com uma estrutura definida, as várias estruturas (i.e., questão de investigação, objetivos) são interdependentes e sempre em constante interação. Desta forma, a investigação adota um design interativo marcado por uma postura flexível, circular, sendo necessário um ajustamento constante. A questão de investigação não é vista como um ponto de partida mas sim como tendo um papel central, sendo a componente que mais se relaciona com as restantes e, por consequência, a mais afetada por alguma mudança nas outras componentes (Maxwell, 2012).
Estratégia e Análise de Dados
Após uma cuidada transcrição, as entrevistas foram sujeitas a uma Análise Temática indutiva, onde foram codificadas e categorizadas (Braun & Clarke, 2006). Este método permite identificar, analisar e descrever os dados sem ter que recorrer a uma estrutura de codificação pré-determinada. Durante a análise, respostas com temas similares são agrupadas em categorias. A análise temática não está intrinsecamente ligada a nenhum paradigma de investigação, contudo o foco e os resultados variam consoante o enquadramento
epistemológico. Uma análise temática conduzida com uma posição construcionista social procura examinar de que forma é que os eventos, realidades, experiências são o efeito de uma série de discursos a operar na sociedade.
Resultados e Discussão
Da Análise Temática realizada foram identificados os seguintes temas: (1) Motivos para o consumo; (2) Estigmatização e (3) Percurso do tratamento.
Passaremos a apresentar e discutir cada um deles seguidamente.
Motivos para o consumo
Neste tema vão ser abordadas as causas para os consumos iniciados na adolescência que, mais tarde, devido a fatores estruturais ou psicológicos se tornaram prejudiciais. A infância e a adolescência afiguram-se como períodos críticos para o desenvolvimento de diversas competências, incluindo a aquisição da capacidade da tomada de decisão. Particularmente na adolescência ocorrem várias mudanças (tanto biológicas, como psicológicas e sociais) tais como a autonomização da família, aproximação ao grupo de pares, a formação da identidade e a maturação fisiológica e cognitiva. Estas alterações suscitam o surgimento de novos comportamentos, incluindo os comportamentos de risco, que podem ter como função a aceitação social por parte dos pares, manifestação e rejeição pelas normas sociais vigentes, lidar com a frustração e fracasso, moldar a identidade, confirmar para si ou para os demais a presença de determinados atributos, como prova de maturidade e transição para um estatuto mais adulto (Newcomb & Bentler, 1989; Ponton, 1997). Devido à sua relevância pode-se considerar que os comportamentos de risco são muitas vezes normativos e saudáveis para os jovens adolescentes (Ponton, 1997). Todos os participantes relataram que os consumos tiveram início na adolescência, através de experimentação com drogas leves (cannabis/haxixe) e/ou álcool devido às influências dos pares e da curiosidade típica da idade: "Eu foi aos 13 anos... comecei com o haxixe porque os meus amigos todos usavam e foi por curiosidade "(António).
A questão que se coloca é porque é que o consumo, nestes indivíduos, se tornou problemático? A maioria dos participantes conseguem reconhecer uma situação que desencadeou os consumos excessivos, identificando-se dois tipos de causas: as estruturais e as psicológicas. As primeiras referem-se a desigualdade social, dificuldades económicas e desemprego. É de realçar a Maria, oriunda de um background socioeconómico baixo que claramente condicionou a sua trajetória de vida, marcada por pobreza e desigualdade social: "Saí de casa aos 17 anos e meti-me na bebida, a vender o meu corpo (....) a minha mãe ficou viúva, também não tinha possibilidades”.
Já Ricardo refere que bebia socialmente mas que devido a dificuldades económicas os consumos agravaram-se:
Acabo por ir por arrasto e fui injetando capital da minha empresa na ótica, para ajudar a minha ex, o que é certo é que foi ela e fui eu, quer dizer acabámos por ir os dois por água abaixo. Pronto, isso transtornou-me bastante mudou o meu estilo de vida, eu em vez de beber já para socialmente já bebia para fazer esquecer as mágoas do dia a dia. Assim como o João, que tinha consumos prévios de cannabis mas quando se encontrou em situação de sem-abrigo, precipitada pelo desemprego, passou, paralelamente, a beber excessivamente: “Durante esse tempo de vida de sem-abrigo posso-lhe dizer que todas as noites me anestesiava com álcool, para conseguir fechar os olhos (pausa) e a minha saúde foi-se degradando, o alcoolismo foi-foi-se agravando...".
Os participantes, na sua larga maioria, provêm de backgrounds socioeconómicos baixos. E embora não haja uma relação necessária entre a estigmatização e a pobreza (ou outras desigualdades sociais), aqueles que são estigmatizados ou marginalizados são frequentemente pobres e com falta de recursos socias (Room, 2005). Quase todos os países europeus, incluindo Portugal, foram afetados pela crise económica de 2008. Um estudo realizado em Espanha sobre o impacto da crise económica na saúde revelou que a recessão económica aumentou significativamente a frequência de perturbações mentais e abuso de álcool, nos pacientes de atendimento primário, particularmente em famílias que experienciam desemprego e dificuldades no pagamento da hipoteca (Gili, Roca, Basu, McKee, & Stuckler, 2013). Há uma forte evidência de desigualdades socioeconómicas ao nível de saúde, em Portugal, e que possivelmente é das maiores comparativamente aos outros países europeus (ver Campos-Matos, Russo & Perelman, 2016). Do mesmo modo, o risco pobreza e a desigualdade social é superior em Portugal, quando comparado com outros países europeus (Relatório da Primavera, 2016.).
As causas psicológicas referem-se à presença de depressão e morte de um familiar próximo. O Carlos relatou que começou a utilizar a heroína para contrariar os efeitos da depressão, indo ao encontro da teoria do recurso à automedicação para lidar com problemas psiquiátricos ou estados emocionais (Khantzian, 1985): “Mas aos dezanove tive uma reviravolta tive um bocado uma depressão e experimentei heroína e descobri que a heroína me fazia sentir... prontos, cortava-me a depressão completa e comecei aquilo quase como, como uma medicina não sei um mecanismo de escape, vá da realidade…”. Já Alberto que tinha consumos regulares, mas não problemáticos de álcool, refere que começou os consumos abusivos após o falecimento da esposa: "Vinha-me à ideia que ela tinha morrido, comecei a sentir uma solidão enorme e para suportar a solidão comecei-me a refugiar no álcool”
Estes exemplos ilustram que o uso/abuso de substâncias se afiguram como uma estratégia de coping para lidar com sentimentos de solidão, frustração e/ou tristeza, o que se traduz, de uma forma geral como uma "tentativa para escapar à realidade" (expressão usada por vários indivíduos entrevistados). Independentemente do tipo de causa (estrutural ou psicológica), é notória a falta de capacidade dos participantes para lidarem com as exigências do quotidiano, recorrendo ao uso de substâncias aditivas como forma de as ultrapassar. A teoria de aprendizagem social vem corroborar o mesmo, relativamente aos alcoólicos, referindo que défices nas capacidades de coping e uma expectativa positiva em relação às consequências do uso de álcool ajudam a promover o uso do mesmo como um mecanismo para lidar com as adversidades do dia-a-dia (Abrams & Niaura, 1987). Depender do álcool para tal pode levar ao aumento do consumo com o tempo, aumentando o risco de abuso (Cooper et al, 1988). Assim, o uso de substâncias pode ser encarado como uma forma de escapar, evitar ou regular emoções desagradáveis. Quantas vezes já não ouvimos a expressão "beber para esquecer"?
Estigmatização
Neste tema vão ser abordados os subtemas: perceção de estigmatização, os problemas decorrentes do consumo e a estigmatização múltipla.
Vasta literatura evidencia que os problemas mentais, incluindo a adição ao álcool ou de outras substâncias são estigmatizadas pelo público em geral e pelos profissionais de saúde (Berger, Wagner, & Baker, 2005; Fortneyet, Mukherjee, Curran, Fortney, Han, & Booth, 2004; Lloyd, 2013). Os sujeitos que sofrem de doença mental apercebem-se que os outros têm atitudes discriminatórias perante eles, em diversos sectores como o emprego, educação e moradia, derivados da sua situação mental (Corriganm Markowitz, Watson, Rowan, & Kubiak, 2003; Link, 1987).
Os participantes deste estudo expressam claramente sentirem-se discriminados, como está patente na narrativa de Miguel, demonstrando igualmente sentimentos de revolta:
Mas senti-me muitas vezes discriminado por me chamarem nomes por me chamarem nojento, por me chamarem porco, por me chamarem bêbado, por me chamarem ladrão por me chamarem porco, por me cuspirem para o chão ao pé de mim, por vários motivos e por passarem e virarem a cara para o lado e virem neste passeio e ver que eu tou ali e mudarem para o outro passeio, eu ir pedir uma esmola por arrumar um carro com toda a delicadeza e as pessoas baterem as portas e a olharem de lado e a seguirem o seu caminho.
A literatura mostra que os consumidores de substâncias aditivas são vistos como responsáveis pela sua condição, contrariamente aos sujeitos que possuem doença mental (Crisp et al, 2000; Adlaf et al, 2009). As opiniões negativas enfatizam as desvantagens sociais que podem acompanhar os distúrbios mentais, contribuindo para o isolamento social, angústia e dificuldades em arranjar emprego (Crisp et al, 2000). A adição ao álcool e a drogas são, por um lado, e na perspetiva médica, categorias de uma classificação internacional de perturbações mentais. Por outro lado, em termos sociais, tanto o alcoolismo como a toxicodependência são categorias altamente moralizadas (Room, 2005). Pode-se concluir que os sujeitos com consumos abusivos estão cientes que os outros têm atitudes discriminatórias perante eles, conseguindo fornecer exemplos de situações em que se sentiram estigmatizados.
Na área da saúde, os participantes conseguiram identificar as consequências nefastas dos consumos, ao nível da saúde física e psicológica e o impacto social das mesmas. O consumo de cocaína e heroína é associado a diversos problemas de saúde física (Rounsaville, 2004; Reissner et al, 2010) tanto imediatas como crónicas (Room, 2005). Dois participantes relataram ter Hepatite C e cinco participantes mencionaram ter perdido peso, entretanto ganho em comunidade (Fábio: "Cheguei a pesar trinta e poucos quilos, quarenta quilos de peso.”; Ricardo: “Emagreci e pronto mas isso é muito normal porque também não comia não é? Preferia beber a comer.”) Relativamente ao impacto psicológico, dois participantes relatam ter depressão que associam aos consumos, um participante mencionou ter tido uma psicose de anfetaminas (Carlos: "mas quando parava de consumir parava, parava imediatamente a paranoia, só com o consumo") e um participante revelou ter desenvolvido fobias, ansiedade e depressão:
Sim, depois criei muitas fobias devido à cocaína também. O consumo de anfetaminas e cocaína fiquei com muitas como hei de dizer, com depressões, fiquei muito deprimido, fiquei com muitas fobias mesmo com sentido de perseguição que me iam fazer mal e daí o isolamento, só tinha as coisas para mim e enfia-me no quarto e na minha casa era o sítio sagrado era o sítio onde ninguém me podia tocar e ninguém me podia fazer mal (Fábio).
Por fim, outro participante, o João, afirmou ter desenvolvido uma esquizofrenia: "Quanto a efeitos colaterais do meu uso prolongado dos canabinoides está-me diagnosticado uma esquizofrenia que eu tenho estado a tratar com medicação". Vários estudos clínicos indicam que as perturbações aditivas e as perturbações de humor e de ansiedade têm fortes associações entre si (Hirschfeld et al, 1990; Merikangas & Stevens, 1998; Svanum & McAdoo, 1989; Swendsen & Merikangas, 2000). Para os consumidores de substâncias
aditivas (excluindo a nicotina e o álcool) as perturbações de humor tinham 4.7 vezes mais prevalência em toxicodependentes, em comparação com restante população, nos Estados Unidos da América (Regier et al, 1990). O abuso de substâncias aditivas (incluindo aditivos hipnóticos e opióides) é maior em indivíduos diagnosticados clinicamente com depressão do que aqueles que não a possuem (Goodwin, Stayner, Chinman, Wu, Tebes, & Davidson, 2002). É de notar que um estudo realizado em 2002 comparou dois grupos de indivíduos deprimidos de acordo com a presença ou ausência de diagnóstico de dependência de álcool. Os resultados indicam que os pacientes deprimidos e com consumos abusivos de álcool apresentaram: (i)
scores mais baixos na escala de Funcionamento Global; (ii) eram mais propensos a terem
perturbações de personalidades (borderline, esquizotípicas e paranóides); (iii) a apresentarem dependência de cannabis (iv) e reportaram mais paranóia e sensibilidade interpessoal, comparativamente com o grupo de sujeitos deprimidos mas sem historial de dependência de álcool (Rae, Joyce, Luty, & Mulder, 2002). Estes estudos indicam claramente uma relação entre a adição de substâncias (lícitas ou ilícitas) e a presença de perturbações de humor e de ansiedade. Contudo a natureza desta relação é complexa. A depressão pode reduzir a determinação necessária para cessar os consumos de álcool/droga, assim como a mesma pode encaminhar à automedicação com álcool (Svanum & McAdoo, 1989; Swendsen & Merikangas, 2000). Relativamente ao impacto social do consumo, no total quatro participantes relatam terem perdido o emprego devido aos consumos:
Na Suíça perdi o emprego, trabalhava num museu de história e arte contemporânea de Géneve e uma vez entrei lá a ressacar (...) no dia seguinte recebi uma carta a ser obrigado a apresentar-me num psiquiatra e quando contei que usava drogas eles mandaram-me parar de trabalhar e começar mais seriamente em tratamento e perdi o emprego à custa disso (Carlos).
O abuso de álcool representa um enorme custo económico, traduzindo-se na redução da produtividade. Um estudo conduzido por Mullahy & Sindelar (1996) mostrou que tanto para os homens como para as mulheres o consumo excessivo de álcool reduz a e empregabilidade e aumenta o desemprego. Estes dados são consistentes com um artigo que analisou mais de cento e trinta estudos sobre a relação do desemprego e o consumo abusivo de substâncias, realizados entre 1990 e 2010 (Henkel, 2011). Concluíram que o consumo de álcool arriscado é mais prevalente em desempregados que, por si só, têm mais probabilidade de serem fumadores, de usar drogas ilícitas e medicamentos e de terem perturbações aditivas (álcool ou drogas). O uso problemático de substâncias aumenta a probabilidade de desemprego e diminui a oportunidade de encontrarem e manterem emprego sendo também o desemprego
um fator de risco para o uso de substâncias e subsequente desenvolvimento de perturbações aditivas. Pode-se concluir que a relação entre o álcool e o desemprego é dinâmica, podendo a adição ser a causa ou a consequência do desemprego. Um dos custos sociais mais mencionados é o afastamento dos demais devido aos consumos:"Por causa do álcool eu tive vários problemas de saúde, desgovernei-me... também na parte social fui perdendo... como é que se diz... relacionamento com pessoas decentes que conviviam mais com... iguais como eu." (João). “Nota-se uma diferença, até com os amigos que sabiam que consumia e que não eram consumidores nota-se uma diferença e um afastamento das pessoas.” (Carlos). Os familiares e os amigos tendem a chamar a atenção dos participantes para os consumos problemáticos, embora a intenção seja positiva, os participantes sentem-se julgados: “Eu sentia um bocado [que se achavam melhores que eu], às vezes sentia-me pressionado por isso. Era aquele tipo de exemplo ‘é pá eu sou assim e também devias de ser assim’”(Fábio).
Este comportamento por parte dos familiares promove um afastamento e uma consequente aproximação a sujeitos que exibem também consumos problemáticos, pois com eles os participantes sentem-se aceites. Isto significa que a estigmatização aumenta a identificação grupal. Quando os membros de um grupo desvalorizado acreditam que a aceitação e o tratamento justo por um grupo mais poderoso é improvável, a identificação com um grupo de estatuto inferior poderá afigurar-se como a melhor estratégia para se sentirem aceites e melhorarem o seu bem-estar psicológico (Branscombe, Schmitt, & Harvey,1999). A vasta literatura com diferentes grupos minoritários mostra que quanto mais os membros de um grupo subvalorizado reconhecem o preconceito contra o seu grupo, mais se identificam com esse mesmo grupo. Estudos com afro-americanos (Thompson, 1990), lésbicas (Crosby, Pufall, Snyder, O'Connell, & Whalen, 1989) e mulheres (Dion, 1975), todos chegaram à conclusão de que o reconhecimento do preconceito é associado com maiores níveis de identificação grupal. Nesta ordem de ideias, Fábio refere que quando estava com os seus amigos (também consumidores), o seu bem-estar aumentava, não se importando com a opinião dos outros (não consumidores), concluindo-se que o participante sentia-se aceite, dentro do seu grupo desfavorecido: “Nunca me incomodou muito com que as pessoas falem de mim, nunca me importei muito com isso, só às vezes quando estava assim um bocado mais sozinho, sentia-me incomodado mas na maior parte das vezes quando estava com os meus amigos, prontos, não sentia isso”.
É importante ter em mente que alguns participantes apresentam concomitantemente várias condições potencialmente estigmatizantes (i,e, prostituição, situação de sem abrigo e alcoolismo), contudo a investigação ainda não abordou suficientemente o potencial efeito
aditivo do estigma em indivíduos que experienciam múltiplos estigmas em simultâneo (Conner & Rosen, 2008). Por exemplo, João relata uma trajetória de vida bastante difícil. Oriundo de uma fratria de oito irmãos e com baixo poder económico, começou a beber aos treze anos de idade e por causa dos seus consumos começou a roubar vinho ao pai. Muitos anos mais tarde inicia um relacionamento afetivo com uma consumidora de haxixe e cocaína dos quais resultaram três filhos, que entretanto foram retirados do seio familiar. Devido a dificuldades económicas a sua companheira inicia-se no mundo da prostituição. A relação terminou e ele foi viver para a rua, onde se envolveu num gangue que assaltava casas, tendo a sua carreira criminal diversificado ao longo da sua vida. Com base nesta breve descrição não é de estranhar que este participante me tenha relatado de uma forma tão clara a discriminação que sentia (ver excerto atrás no subtema “sentimentos de estigmatização”). Como se pode observar, este participante possui muitos atributos com grande potencial discriminante, tais como o baixo nível socioeconómico, a criminalidade, situação de sem-abrigo e o abuso de substâncias. A co-ocorrência de múltiplos atributos estigmatizantes pode ser referida como duplo estigma (Grossman, 1991) ou camadas de estigma (Herek, 1999) e a investigação nesta área tende a focar-se no consumo de drogas e na presença de HVI (Conner & Rosen, 2008), ignorando outras condições potencialmente estigmatizantes. A co-ocorrência de múltiplos atributos estigmatizantes pode, assim, amplificar a estigmatização percebida.
O percurso do tratamento
Neste tema vão ser abordadas as recaídas, as relações com a família e implicações positivas do tratamento e as implicações negativas.
Um aspeto transversal a todas as entrevistas é a presença de múltiplas recaídas nos consumos. A recaída é uma característica de todas as perturbações comportamentais e infelizmente a sua prevalência é bastante alta. Visto que o objetivo primordial das intervenções a longo prazo é manter as alterações comportamentais, a recaída apresenta-se como uma verdadeira ameaça ao tratamento (Brandon, Vidrine, & Litvin, 2007). Várias definições foram apresentadas para conceptualizar a recaída, não havendo atualmente um consenso. Contudo a mais apropriada, no que toca à adição, é a definição de Marlatt & Gordon (1985) que define a recaída como um processo dinâmico que culmina no regresso aos padrões comportamentais anteriores, distinguindo um lapso inicial de uma recaída completa. Um lapso é um episódio único e não uma retoma completa ao padrão comportamental exibido antes. Os lapsos iniciais normalmente ocorrem em situações de alto- risco que são completamente inesperadas, em que
o indivíduo normalmente não está preparado. A forma como o sujeito lida com o lapso pode ou não levar a uma recaída completa. Embora esta conceptualização tenha direcionado a atenção da investigação para as mudanças que ocorrem após um lapso inicial, dificultou a operacionalização do conceito de recaída (Brandon et al, 2007). Relativamente aos participantes apenas dois estavam em tratamento pela primeira vez enquanto que os restantes já tinham feito desintoxicações e/ou tratamento previamente, tendo recaído uma ou várias vezes. Estes dados são consistentes com a literatura, visto que a retoma do abuso de substância após o tratamento é elevada, tanto em jovens como em adultos (Witkiewitz & Marlatt, 2004).
O que faz um sujeito recair? As entrevistas evidenciam que os sujeitos recaem devido a fatores psicológicos e relacionais (i.e., depressão, tristeza, término de um relacionamento). Para o Ricardo a recaída ocorre após gatilhos emocionais negativos: “Durante um tempo eu estava em abstinência, depois lá vinha um momento qualquer, por tristeza ou por, por… Aqueles gatilhos despoletavam e bebia”. Algo de semelhante ocorre com Ana que após um período de desintoxicação encontra o companheiro a viver com outra pessoa. Esta situação provoca-lhe um afeto negativo e fá-la recorrer ao uso de medicação e álcool como forma de lidar com a situação: “Fiquei muito triste, comecei a tomar medicação e ela disse que ficávamos os 3 a viver (...) não aceitava mas ia tão dopada da medicação que comecei outra vez a beber". Estas situações são corroboradas com a literatura, pois esta mostra que os fatores precipitantes para a recaída, nos adultos, estão relacionados com dificuldades internas do foro psicológico ou problemas interpessoais (Witkiewitz & Marlatt, 2004). Como tal, o apoio dos familiares e amigos é fundamental para a manutenção da abstinência, assim como um dos participantes refere:
Se uma pessoa não tiver bases bem estáveis logo a seguir à desintoxicação, a clínica onde se vai fazer a desintoxicação seja de drogas duras ou de álcool se as bases não tiverem lá tanto familiares como de amigos, como trabalho tudo organizado se não tiver isso vai haver uma recaída, isso não há hipótese (Fábio).
De facto o envolvimento da família no tratamento está associado com a manutenção da sobriedade (Shoemaker, & Sherry, 1991). Um estudo realizado com adolescentes revelou que a existência de uma boa rede de apoio (familia e/ou amigos) era um dos fatores que mais afetava as taxas de abstinência a longo-prazo (Williams & Chang, 2000). O apoio familiar é um forte preditor do sucesso após tratamento em alcoólicos e consumidores de droga (Finney, Moos & Mewborn, 1980; Orto, 1974). No decurso do atual tratamento em comunidade, dez participantes relataram estarem a ser apoiados por um ou vários elementos familiares, enquanto que dois não têm esse apoio. Tipicamente o apoio é prestado por um dos progenitores (ou ambos) ou pelos
irmãos. Este apoio passa por disponibilizar a residência quando os participantes podem beneficiar de idas ao exterior (Paulo: "Vou lá passar o natal [em casa da irmã]"), por telefonemas (Luís: “A minha irmã de vez em quando telefona-me ou eu telefono para ela a perguntar como é que eu estou e eu digo que tou bem”) e visitas presenciais (Maria: "A minha família vem aí ver-me (...) e graças a Deus estão a apoiar-me e vêm cá ver-me”). Uma rede de suporte pode atenuar as reações emocionais negativas que um indivíduo possa ter devido a stressores do quotidiano (McCradry, 1986), assim como a ausência de uma rede social forte e pró-social pode ter um grande contributo para a recaída (Hawkins & Catalano, 1985). As abordagens que envolvem a família são entre quatro a cinco vezes mais bem-sucedidas no tratamento de drogas e álcool do que abordagens de tratamento individual (Alexander & Gwyther, 1995). Este tipo de abordagem não é utilizada pela comunidade onde os participantes estão inseridos. O tratamento utilizado assenta no modelo
de Minnesota, baseado nos princípios dos alcoólicos anónimos (o programa dos doze passos). Um estudo realizado com adolescentes mostra que o modelo de Minnesota parece ter um efeito positivo relativamente significativo. Este estudo mostrou resultados 2 a 3 vezes mais positivos para quem fizesse o tratamento completo (Winters, Opland, Weller, & Latimer,
2000).
De uma forma geral, desde que estão em comunidade os participantes reportaram uma melhoria no bem-estar (Fábio: "Está-me a fazer muito bem estar aqui.”; Alberto: "Tenho sido tratado muito bem não tenho a mínima razão de queixa.") e um sentido de grupo muito forte, não só com os colegas mas com os membros do staff. Vários participantes referiram que apesar das recaídas a instituição sempre os acolheu:
O caminho que estou a seguir, se continuar assim e tenho o apoio aqui de todas as pessoas dentro desta comunidade do staff e colegas e em qualquer momento ou altura, que eu estou aqui a trabalhar na zona, que me dê vontade para o consumo posso telefonar a qualquer pessoa aqui da comunidade, ao senhor Rui, ao monitor que eles me vão buscar e me vêm trazer para a comunidade (Miguel).
Já recaí aqui 2 vezes, o senhor Rui por sua boa vontade manteve-me cá, porque acho que ainda acredita em mim e acha que eu sou capaz e eu sei sou capaz (Ricardo). Idealmente, os residentes têm uma compreensão da sua doença e a vivência em comunidade tem por objetivo equipar o sujeito com competências para se manter abstinente. É lhes dada oportunidade de criar novos laços afetivos e de procurar apoio dos pares, o que aumenta a probabilidade de recuperação e de manutenção da abstinência (DeLeon, 2000).
Para se manter abstinente, o Miguel refere que o desporto o tem ajudado (“Gosto muito de andar de bicicleta tem sido uma coisa que me tem mantido limpo e sóbrio é o desporto.”), afigurando-se uma boa estratégia de coping para lidar com os desafios da abstinência. A Ana reportou ter deixado de recorrer à metadona como droga de substituição e atribui este feito à sua estadia na comunidade: “Começou-me a cortar na metadona e eu já há três meses que não toco, foi uma vitória que eu ganhei cá e espero nunca mais tomá-la, há dezasseis anos que andava a tomá-la e se tivesse lá fora ainda não a tinha largado”. Outra vantagem que a comunidade trouxe a três participantes foi a oportunidade de poderem ter uma ocupação laboral via estágio, por terem frequentado um curso com vertente profissionalizante. Ter um emprego é visto como um indicador de saúde, sendo frequentemente um objetivo identificado tanto pelos pacientes que usam metadona, como pelos membros staff (Zanis, Metzger & McLellan, 1994). Mais do que ter um trabalho, Miguel reportou ter aprendido a gerir o seu orçamento e dessa forma consegui comprar um computador portátil e tratar dos dentes, o que também contribuiu para o aumento do seu bem-estar e autoestima ("E tenho andado a investir em mim, primeiro investi nos meus dentes, pus a minha protesinha e depois comprei o meu computador”).
Apesar das vantagens que o tratamento traz para os sujeitos, nem sempre correu bem. Como referido anteriormente, a grande maioria dos participantes já teve experiências passadas com desintoxicações/tratamento que culminaram em recaídas. Três participantes relataram, no passado, terem abandonado o tratamento após penalizações (i.e., despedimento) da instituição, não obstante se culpabilizarem ao ponto de posteriormente sentirem vergonha e medo de serem rejeitados quando sentiram necessidade de pedirem ajuda novamente. O Miguel relata que desistiu do tratamento após uma recaída e subsequente despedimento:
Na inserção tive 4 meses e arranjaram-me um trabalho para a junta da freguesia e andei lá três meses e tal quase quatro meses mas como ali era a minha zona onde eu conhecia o meus amigos dos copos e das drogas, tentei sair mas a doença puxou-me e saí da comunidade, saí da comunidade onde tava a pagar 90 euros cada mês com comida e tudo e tinhas condições todas para lá ter uma vida saudável uma vida sóbria mas a doença atacou-me.
Mais tarde necessitava de documentos e foi até à comunidade onde pensava que ia ser rejeitado: "Fui à comunidade a pensar que ia ser rejeitado mas não, aceitaram-me outra vez como sou e então trataram da papelada toda para eu fazer a desintoxicação”. Também o Manuel, após desistir do tratamento tinha vergonha em voltar a pedir ajuda, apesar de o staff lhe garantir que poderia regressar:
Depois eu tive sete meses em Fátima e ao fim dos sete meses abandonei o tratamento... para não ficar envergonhado é que dizia tou bem e elas se precisar de ajuda, se o senhor precisar de ajuda comunique com a gente porque a gente arranja sempre maneiras de o ajudar outra vez" (pausa) e eu tá bem e eu nunca quis só que houve uma altura que eu comecei a ver que não dava mais.
É importante refletir nas práticas institucionais que estão a ser utilizadas atualmente em Portugal. Até que ponto é benéfico para a recuperação de um indivíduo ser despedido por ter recaído? Isso não irá reforçar os sentimento de culpa e de inutilidade? A literatura mostra que os sujeitos com consumos problemáticos de droga e álcool frequentemente experienciam sentimentos de vergonha e culpa, vindo a ser associado a uma pobre recuperação (McGaffin, Lyons, & Deane, 2013).
Conclusões
Os alcoólicos e toxicodependentes são populações altamente estigmatizadas e marginalizadas e o presente estudo pretende chamar à atenção da investigação sobre os mecanismos que estão subjacentes ao estigma percebido naqueles que sofrem adição de substâncias, assim como as suas consequências.
Não obstante todos os participantes iniciarem os consumos na adolescência, estes intensificaram-se após situações desencadeadoras de natureza estrutural ou psicológica. Assim, o uso de drogas afigura-se como uma forma de escapar, evitar ou regular emoções desagradáveis, decorrentes das problemáticas identificadas (i.e., desemprego, depressão).
Verifica-se que os consumidores sentem e percebem atitudes discriminatórias, que associam ao consumo de substâncias. É de destacar que o consumo, aliado à estigmatização, traz consequências ao nível da saúde física e psicológica, sendo as consequências socias as mais mencionadas. O afastamento dos familiares promove uma aproximação a grupos com consumos semelhantes, ou seja, a estigmatização aumenta a identificação grupal. As consequências do consumo podem ser ampliadas quando se trata de indivíduos que possuem múltiplos atributos com potencial estigmatizante.
A presença de múltiplas recaídas é uma constante nas entrevistas, devendo-se principalmente a fatores psicológicos e relacionais (i.e., tristeza, término de um relacionamento). Na sua maioria, os participantes dispõem de apoio familiar durante o tratamento e reportaram uma melhoria no bem-estar e um forte sentido de comunidade (incluindo staff). Contudo, é necessário refletir sobre as práticas utilizadas pelas instituições
reabilitadoras, que por vezes penalizam os consumidores pelas recaídas. Isto pode levar a sentimentos de vergonha e culpa, que criam uma potencial barreira na procura de novo tratamento.
No que toca às limitações do presente estudo, uma delas prende-se com o facto de se ter entrevistado uma população já em tratamento e não sujeitos com consumos ativos. Como estão em tratamento podem não ter tão presente a estigmatização. Por outro lado, é verdade que sujeitos sob o efeito de substâncias poderiam provavelmente não estar em condições de participar numa entrevista. Uma outra limitação é o facto de toda recolha ter sido feita na mesma instituição. Uma maior variedade de instituições poderia trazer para análise diferentes abordagens ao tratamento. Uma outra limitação foi não termos um número equilibrado de homens e mulheres o que impediu analisar questões específicas associadas ao género salientados em alguns estudos. Nomeadamente, Sanders (2012) sugere que o estigma associado ao consumo de drogas é mais pronunciado nas mulheres consumidoras. A autora refere que os media continuam a focar-se no papel reprodutivo da mulher, perpetuando o estigma associado com o ser mulher e consumidora. A forte enfase nos papéis reprodutivos das mulheres contribui para um duplo padrão que as mulheres percebem como exclusivo para elas em comparação com seus homólogos masculinos. Em estudos futuros seria, portanto, interessante analisar a diferença dos discursos em homens e mulheres consumidores.
Seria igualmente interessante compreender a variação do nível de estigmatização consoante a substância utilizada. A literatura evidencia que os consumidores de heroína são significativamente mais suscetíveis de experienciar discriminação comparativamente aos consumidores de cocaína (Crawford, Rudolph, Jones, & Fuller, 2012) e de marijuana (Brown, 2015)
Referências
Abrams, D. B., & Niaura, R. S. (1987). Social learning theory. Psychological Theories of
Drinking and Alcoholism, 1, 131-178.
Albrecht, G. L., Walker, V. G., & Levy, J. A. (1982). Social distance from the stigmatized: A test of two theories. Social Science & Medicine, 16(14), 1319-1327. DOI: 10.1016/0277-9536(82)90027-2
Alexander, D. E., & Gwyther, R. E. (1995). Alcoholism in adolescents and their families: Family-focused assessment and management. Pediatric Clinics of North America, 42(1), 217-234. DOI: 10.1016/S0031-3955(16)38920-9
American Psychiatric Association (2006). DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico e estatística das
perturbações mentais. Lisboa: Climepsi.
American Psychiatric Association. (2014). DSM-5:Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Lisboa: Artmed Editora.
Adlaf, E. M., Hamilton, H. A., Wu, F., & Noh, S. (2009). Adolescent stigma towards drug addiction: effects of age and drug use behaviour. Addictive Behaviors, 34(4), 360-364. DOI: 10.1016/j.addbeh.2008.11.012
Bauman, K., Ennett, S., Foshee, V., Pemberton, M., King, T., & Koch, G. (2002). Influence of a family program on adolescent smoking and drinking prevalence. Prevention
Science, 3, 35– 42. DOI: 10.1023/A:101461932596
Brandon, T. H., Vidrine, J. I., & Litvin, E. B. (2007). Relapse and relapse prevention. Annual
Review of Child Psychology, 3, 257–284. DOI:
10.1146annuarev.clinpsy.3.022806.091455
Branscombe, N. R., Schmitt, M. T., & Harvey, R. D. (1999). Perceiving pervasive discrimination among African Americans: Implications for group identification and well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 77(1), 135.
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research
in Psychology, 3(2), 77-101.
Berger, M., Wagner, T. H., & Baker, L. C. (2005). Internet use and stigmatized illness. Social
Science & Medicine, 61, 1821–1827. DOI: 10.1016/j.socscimed.2005.03.025
Bogart, C. J. (2016). Does AA Work? Alcoholics Anonymous, 12-Step Programs, and What We Really Know About Substance Abuse Treatment. Skeptic Magazine, 21(3), 19-21. Britto Júnior, Á. F., & Júnior, N. F. (2012). A utilização da técnica da entrevista em trabalhos
científicos. Revista Evidência, 7(7), 237-250.
Brown, S. A. (2015). Stigma towards marijuana users and heroin users. Journal of Psychoactive
Drugs, 47(3), 213-220. DOI:10.1080/02791072.2015.1056891
Campos-Matos, I., Russo, G., & Perelman, J. (2016). Connecting the dots on health inequalities–a systematic review on the social determinants of health in Portugal.
International Journal for Equity in Health, 15(1), 1. DOI: 10.1186/s12939-016-0314-z
Conner, K. O., & Rosen, D. (2008). “You're nothing but a junkie”: Multiple experiences of stigma in an aging methadone maintenance population. Journal of Social Work Practice
in the Addictions, 8(2), 244-264. DOI: 10.1080/15332560802157065
Cooper, M. L., Russell, M., & George, W. H. (1988). Coping, expectancies, and alcohol abuse: a test of social learning formulations. Journal of Abnormal Psychology, 97(2), 218. DOI: 10.1037/0021-843X.97.2.218
Corrigan, P., Markowitz, F. E., Watson, A., Rowan, D., & Kubiak, M. A. (2003). An attribution model of public discrimination towards persons with mental illness. Journal of Health
and Social Behavior, 162-179
Crandall, C. S., & Eshleman, A. (2003). A justification-suppression model of the expression and experience of prejudice. Psychological Bulletin, 129(3), 414-446. DOI:
10.1037/0033-2909.129.3.414
Crawford, N. D., Rudolph, A. E., Jones, K., & Fuller, C. (2012). Differences in self-reported discrimination by primary type of drug used among New York City drug users. The
American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 38(6), 588-592. DOI:
10.3109/00952990.2012.673664
Crisp, A. H., Gelder, M. G., Rix, S., Meltzer, H. I., & Rowlands, O. J. (2000). Stigmatisation of people with mental illnesses. The British Journal of Psychiatry, 177(1), 4-7. DOI:
10.1192/bjp.177.1.4
Crosby, F. J., Pufall, A., Snyder, R. C, O'Connell, M., & Whalen, P. (1989). The denial of personal disadvantage among you, me, and all the other ostriches. In M. Crawford & M. Gentry (Eds.), Gender and thought (pp. 79-99). New York: Springer-Verlag.
De Leon, G. (2000). The therapeutic community: Theory, model, and method. London: Springer Publishing Co.
Dion, K. L. (1975). Women's reactions to discrimination from members of the same or opposite sex. Journal of Research in Personality, 9, 294-306. DOI: 10.1016/0092-
6566(75)90004-5
Finney, J. W., Moos, R. H., & Mewborn, C. R. (1980). Posttreatment experiences and treatment outcome of alcoholic patients six months and two years after hospitalization. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 48(1), 17. DOI: 10.1037/0022- 006X.48.1.17
Ford, J. D., Gelernter, J., DeVoe, J. S., Zhang, W., Weiss, R. D., Brady, K., & Kranzler, H. R. (2009). Association of psychiatric and substance use disorder comorbidity with cocaine
dependence severity and treatment utilization in cocaine-dependent individuals. Drug
and Alcohol Dependence, 99(1), 193-203. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2008.07.004
Fortney, J., Mukherjee, S., Curran, G., Fortney, S., Han, X., & Booth, B. M. (2004). Factors associated with perceived stigma for alcohol use and treatment among at-risk drinkers. The Journal of Behavioral Health Services and Research, 31(4), 418-429. DOI: 10.1007/BF02287693
Gamble, J., & O'lawrence, H. (2016). An Overview of the Efficacy of the 12-Step Group Therapy for Substance Abuse Treatment. Journal of Health and Human Services
Administration, 39(1), 142-160.
Gili, M., Roca, M., Basu, S., McKee, M., & Stuckler, D. (2013). The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. The
European Journal of Public Health, 23(1), 103-108. DOI: 10.1093/eurpub/cks035
Goodwin, R. D., Stayner, D. A., Chinman, M. J., Wu, P., Tebes, J. K., & Davidson, L. (2002). The relationship between anxiety and substance use disorders among individuals with severe affective disorders. Comprehensive Psychiatry, 43(4), 245-252 DOI: doi.org/10.1053/comp.2002.33500
Goffman, E. (1963). Behavior in public places: Notes on the social organization of
gatherings. New York: Free Press.
Grossman, A. H. (1991). Gay men and HIV/AIDS: Understanding the double stigma. Journal
of the Association of Nurses in AIDS Care, 2(4), 28-32.
Hawkins, J. D., & Catalano, R. F. (1985). Aftercare in drug abuse treatment. International
Journal of the Addictions, 20(6-7), 917-945.
Henkel, D. (2011). Unemployment and substance use: a review of the literature (1990-2010).
Current Drug Abuse Reviews, 4(1), 4-27.
Herek, G. M. (1999). AIDS and stigma. American Behavioral Scientist, 42(7), 1106/1116 Hansen, J. T. (2004). Thoughts on knowing: Epistemic implications of counseling practice.
Journal of Counseling and Development, 82(2), 131-138.
Hirschfeld, R., Hasin, D., Keller, M. B., Endicott, J., & Wunder, J. (1990). Depression and alcoholism: comorbidity in a longitudinal study. American Psychiatric Association. Khantzian, E. J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on
heroin and cocaine dependence. American Journal of Psychiatry, 142(11), 1259-1264. Latkin, C., Davey-Rothwell, M., Yang, J. Y., & Crawford, N. (2013). The relationship between
drug user stigma and depression among inner-city drug users in Baltimore, MD. Journal
Link, B. G. (1987). Understanding labeling effects in the area of mental disorders: An assessment of the effects of expectations of rejection. American Sociological Review, 96-112.
Link, B. G., Struening, E. L., Rahav, M., Phelan, J. C., & Nuttbrock, L. (1997). On stigma and its consequences: evidence from a longitudinal study of men with dual diagnoses of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior, 177- 190.
Link, B. G., & Phelan, J. C. (2001). Conceptualizing stigma. Annual Review of Sociology, 363-385.
Lloyd, C. (2013). The stigmatization of problem drug users: A narrative literature review.
Drugs: Education, Prevention and Policy, 20(2), 85-95. DOI:
10.3109/09687637.2012.743506
Lutman, B., Lynch, C., & Monk-Turner, E. (2015). De-Demonizing the ‘Monstrous’ Drug Addict: A Qualitative Look at Social Reintegration Through Rehabilitation and Employment. Critical Criminology, 23(1), 57-72. DOI: 10.1007/s10612-014-9244-5 Marlatt GA, Gordon JR, eds. (1985). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the
Treatment of Addictive Behaviors. New York: Guilford
Maxwell, J. A. (2012). Qualitative research design: An interactive approach: An interactive
approach. London: Sage.
McCrady, B. S., Noel, N. E., Abrams, D. B., Stout, R. L., Nelson, H. F., & Hay, W. M. (1986). Comparative effectiveness of three types of spouse involvement in outpatient behavioral alcoholism treatment. Journal of Studies on Alcohol, 47(6), 459-467. DOI: doi.org/10.15288/jsa.1986.47.459
McGaffin, B. J., Lyons, G. C., & Deane, F. P. (2013). Self-forgiveness, shame, and guilt in recovery from drug and alcohol problems. Substance Abuse, 34(4), 396-404. DOI:10.1080/08897077.2013.781564
Merikangas, K. R., Stevens, D. E., Fenton, B., Stolar, M., O'malley, S., Woods, S. W., & Risch, N. (1998). Co-morbidity and familial aggregation of alcoholism and anxiety disorders.
Psychological Medicine, 28(04), 773-788.
Mullahy, J., & Sindelar, J. (1996). Employment, unemployment, and problem drinking.
Journal of Health Economics, 15(4), 409-434.
Newcomb, M. D., & Bentler, P. M. (1989). Substance use and abuse among children and
teenagers. American Psychologist, 44(2), 242-248. DOI: 10.1037/0003-066X.44.2.242
Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência (2015). Relatório Europeu sobre
Observatório Português dos Sistemas de Saúde (2016). Relatório da Primavera 2016. Lisboa: OPSS. Acedido a 10 de Dezembro de 2016 em http://www.opss.pt/node/488
OMS (2014). Global status report on alcohol and health 2014. Geneva, World Health Organization.
Orto, A. E. D. (1974). The role and resources of the family during the drug rehabilitation
process. Journal of Psychedelic Drugs, 6(4), 435-445. DOI:
doi.org/10.1080/02791072.1974.10472629
Patock-Peckham, J. A., & Morgan-Lopez, A. A. (2006). College drinking behaviors: Mediational links between parenting styles, impulse control, and alcohol-related outcomes. Psychology of Addictive Behaviors, 20, 117–125. DOI:10.1037/0893- 164X.20.2.117
Park, J., Kosterman, R., Hawkins, J. D., Haggerty, K. P., Duncan, T. E., Duncan, S. C., & Spoth, R. (2000). Effects of the “Preparing for the Drug Free Years” curriculum on growth in alcohol use and risk for alcohol use in early adolescence. Prevention
Science, 1(3), 125-138. DOI: 10.1023/A:1010021205638
Ponton, L. E. (1997). The romance of risk: Why teenagers do the things they do. New York: BasicBooks.
Rae, A. M., Joyce, P. R., Luty, S. E., & Mulder, R. T. (2002). The effect of a history of alcohol dependence in adult major depression. Journal of Affective Disorders, 70(3), 281-290. DOI: 10.1016/S0165-0327(01)00365-2
Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., Locke, B. Z., Keith, S. J., Judd, L. L., & Goodwin, F. K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. Jama, 264(19), 2511-
2518 DOI: 10.1001/jama.1990.03450190043026
Reissner, V., Kokkevi, A., Schifano, F., Room, R., Storbjörk, J., Stohler, R., ... & Scherbaum, N. (2012). Differences in drug consumption, comorbidity and health service use of opioid addicts across six European urban regions (TREAT-project). European
Psychiatry, 27(6), 455-462. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2010.10.001
Room, R. (2005). Stigma, social inequality and alcohol and drug use. Drug and Alcohol
Review, 24(2), 143-155.
Ross, M. W., & Darke, S. (1992). Mad, bad and dangerous to know: dimensions and measurement of attitudes toward injecting drug users. Drug and Alcohol Dependence,
30(1), 71-74. DOI:10.1016/0376-8716(92)90038-E
Rounsaville, B. J. (2004). Treatment of cocaine dependence and depression. Biological
Sanders, J. M. (2012). Use of mutual support to counteract the effects of socially constructed stigma: Gender and drug addiction. Journal of Groups in Addiction & Recovery, 7(2- 4), 237-252. DOI:10.1080/1556035X.2012.705705
Schomerus, G., Lucht, M., Holzinger, A., Matschinger, H., Carta, M. G., & Angermeyer, M. C. (2011). The stigma of alcohol dependence compared with other mental disorders: a review of population studies. Alcohol and Alcoholism,46(2), 105-112. DOI
10.1093/alcalc/agq089
Shoemaker, R. H., & Sherry, P. (1991). Post-treatment factors influencing outcome of adolescent chemical dependency treatment. Journal of Adolescent Chemical
Dependency, 2, 89–106.
Silva, R. P. (2004). Prevenção das toxicodependências. Instituito Superior de Psicologia
Aplicada. Analise Psicológica, 269-271. Retirado de
http://repositorio.ispa.pt/bitstream/10400.12/215/1/AP%2022%281%29%20269- 271.pdf
Svanum, S., & McAdoo, W. G. (1989). Predicting rapid relapse following treatment for chemical dependence: a matched-subjects design. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 57(2), 222.
Swendsen, J. D., & Merikangas, K. R. (2000). The comorbidity of depression and substance use disorders. Clinical Psychology Review, 20(2), 173-189. DOI: 10.1016/S0272- 7358(99)00026-4
Thompson, V. L. (1990). Factors affecting the level of African American identification.
Journal of Black Psychology, 17, 19-35.
Tsuang, M. T., Lyons, M. J., Eisen, S. A., Goldberg, J., True, W., Lin, N., & Eaves, L. (1996). Genetic influences on DSM‐III‐R drug abuse and dependence: A study of
3,372 twin pairs. American Journal of Medical Genetics Part A, 67(5), 473-477.
Van den Bree, M. B., Johnson, E. O., Neale, M. C., & Pickens, R. W. (1998). Genetic and environmental influences on drug use and abuse/dependence in male and female twins.
Drug and Alcohol Dependence, 52(3), 231-241. DOI: 10.1016/S0376-
8716(98)00101-X
Walden, B., McGue, M., Iacono, W., Burt, A., & Elkins, I. (2004). Identifying shared environmental contributions to early substance use: The respective roles of peers and parents. Journal of Abnormal Psychology, 113, 440 – 450 DOI: 10.1037/0021- 843X.113.3.440
Weiss, R. D., Griffin, M. L., & Mirin, S. M. (1992). Drug abuse as self-medication for depression: An empirical study. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse,
Williams, R. J. , & Chang, S. Y. (2000). A Comprehensive and Comparative Review of Adolescent Substance Abuse Treatment Outcome. Clinical Psychology: Science and
Practice, 7(2), 138–166. DOI:10.1093/clipsy. 7. 2. 138
Winters, K. C., Stinchfield, R. D., Opland, E., Weller, C., & Latimer, W. W. (2000). The effectiveness of the Minnesota Model approach in the treatment of adolescent drug abusers. Addiction, 95(4), 601-612. DOI: 10.1046/j.1360-0443.2000.95460111.x Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems:
that was Zen, this is Tao. American Psychologist, 59(4), 224-235. DOI: 10.1037/0003- 066X.59.4.224
Zanis, D. A., Metzger, D. S., & McLellan, A. T. (1994). Factors associated with employment among methadone patients. Journal of Substance Abuse Treatment, 11(5), 443-447. DOI: 10.1016/0740-5472(94)90097-3
