A influência do fraccionamento alimentar no
tratamento do Excesso de Peso e da
Obesidade
_____________________________________________________________________________________________
“The influence of food fractionation in the treatment of
Overweight and Obesity”
Trabalho de Investigação
Autor: Tânia Gil da Rocha
Orientadora: Dr.ª Sílvia Pinhão | Co-orientadora: Dr.ª Gisela Morais
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 Agradecimentos
À minha orientadora, Dra. Sílvia Pinhão,
Agradeço o compromisso assumido, o empenho e dedicação que colocou neste trabalho, os esclarecimentos, as sugestões, a análise rigorosa…
À Dra. Gisela Morais,
Por toda a ajuda e disponibilidade que sempre demonstrou…
Aos meus pais e irmãos,
Pelo apoio incondicional, pelo estímulo e pela paciência e amizade com que sempre me ouviram e ajudaram…
Ao Pedro e à Solange, Por todo o apoio e ajuda…
Ao professor Bruno Oliveira e ao professor Pedro Moreira, Pela disponibilidade e ajuda…
Aos meus amigos,
Pela amizade, companheirismo e por todo o apoio…
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 INDICE Agradecimentos... i Lista de Abreviaturas... v RESUMO ... vii Palavras-chave. ...viii ABSTRACT... ix Kew-words. ... x 1.INTRODUÇÃO ... 1 2.OBJECTIVOS ... 10 3.MATERIAL E MÉTODOS ... 11 3.1 Participantes ... 12 3.2 Dados socio-demográficos ... 12 3.3 Procedimento ... 13 3.4 Avaliação Antropométrica ... 14 3.5 Avaliação Analítica ... 15 3.6 Pressão Arterial ... 15 3.7 Composição Corporal ... 16 3.8 Apetite/ Saciedade ... 16 3.9 Adesão/ Dificuldade... 16 4. Análise Estatística ... 17 5. RESULTADOS ... 17 5.1 Caracterização da amostra ... 17
5.2 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos da amostra total (tempo 0) ... 19
5.3 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos da
amostra total (tempo 0 e 3) ... 20
5.4 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos, por grupos da amostra (tempo 0 e 3) ... 21
5.5 Escala visual analógica ... 22
5.6 Adesão/ Dificuldade... 26 6.DISCUSSÃO ... 27 7.CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 35 8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 36 ANEXOS ... 43 ÍNDICE DE ANEXOS ... 45
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 Lista de Abreviaturas
BIA Impedância Bioelétrica
bpm batimentos por minuto
C-HDL Colesterol- HDL (High Density Lipoprotein)
C-LDL Colesterol-LDL (Low Density Lipoprotein)
DCV Doença Cardiovascular
dp desvio padrão
DRI´s Dietary Recommended Intakes
FA Fraccionamento Alimentar
FC Frequência Cardíaca
Gjj Glicose em jejum
HTA Hipertensão Arterial
IMC Índice de Massa Corporal
Kg kilogramas
MG Massa Gorda
MNG Massa não Gorda
NED Necessidades Energéticas Diárias
n número de indivíduos
n.s. não significativo
OMS Organização Mundial de Saúde
p Nível de significância crítico para a rejeição da hipótese nula
PAD Pressão Arterial Diastólica
PA Perímetro da Anca
PC Perímetro da Cintura
PC/PA Relação entre os perímetros da cintura e da anca
TG Triglicerídeos
R Coeficiente de correlação de Pearson
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 RESUMO
Introdução: As estratégias alimentares são a manobra mais utilizada para a
perda de peso, recorrendo-se frequentemente a dietas rígidas e ao aumento do fraccionamento alimentar por pensar-se terem efeitos favoráveis sobre o peso corporal e adiposidade. Objectivos: Avaliar efeitos de planos alimentares estruturados e não estruturados e do aumento do fraccionamento alimentar (FA) em parâmetros antropométricos, analíticos e de composição corporal em doentes com excesso de peso/obesidade. Material e Métodos: Dividiram-se os doentes em 3 grupos: Grupo I (plano alimentar estruturado/rígido), Grupo II (plano alimentar não estruturado/flexível) e Grupo III (plano alimentar com 3 refeições/dia) e avaliaram-se sob o ponto de vista antropométrico, analítico e de composição corporal, pressão arterial, a adesão ao tratamento e a fome sentida. A análise estatística baseou-se nas médias±desvio padrão e frequências. Resultados: Avaliaram-se 73 doentes, 67 mulheres, idade média de 42,6±10,0 anos, peso médio inicial de 84,9±13,0 kg e IMC médio de 33,5±4,6 kg/m2. A perda de peso, de IMC e de %MG foram maiores no grupo II comparativamente ao grupo I, registando-se melhorias no perfil lipídico em ambos, mais acentuadas no grupo I. A Gjj aumentou no grupo II. Comparando o grupo I e III, verificaram-se melhorias em todos os parâmetros antropométricos, mais acentuadas no grupo III, excepto na %MG. Analiticamente registaram-se maiores diminuições no grupo I e houve um aumento na Gjj e TG no grupo III. O grupo III sentiu mais fome e dificuldade no cumprimento do plano, e o grupo II aderiu melhor e teve menos dificuldade.
Conclusões: Os resultados sugerem que dietas flexíveis bem como um menor
FA estão relacionados com maior perda de peso e um IMC inferior. Contudo, maior FA tem benefícios, pois observou-se uma redução da Gjj e melhorias no perfil lipídico. A adesão parece ser maior na dieta flexível, e menor FA parece levar a maior fome e maior dificuldade no cumprimento da terapêutica dietética.
Palavras-chave: Excesso de peso, Obesidade, Dieta rígida, Dieta flexível,
Fraccionamento alimentar, Perfil lipídico, Glicemia em jejum, Pressão Arterial, Composição Corporal, Saciedade.
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 ABSTRACT
Introduction: Diet strategies are the most used technique for weight loss, often
resorting to strict diets and meal frequency (MF) increase by thinking that these measures could bring favorable effects on body weight and adiposity.
Objectives: To evaluate the effects of structured and non-structured food plans
and MF increase in anthropometric parameters, analytical and composition in patients with overweight/obesity. Material and Methods: Patients were divided into three groups: Group I (structured / strict diet plan), Group II (unstructured / flexible diet plan) and Group III (diet plan with 3 meals/day) and evaluated from the anthropometric point of view, analytical and body composition, blood pressure, adherence to the treatment and hunger felt. Statistical analysis was
based on rating ± standard deviation, frequencies. Results: 73 patients were evaluated, 67 women, mean age 42,6 ± 10,0 years, initial weight average of 84,9 ± 13,0 kg and body mass index (BMI), average of 33,5 ± 4,6 kg/m2. The loss of weight, BMI and % of Fat Mass (%FM) were higher in group II compared to group I, registering improvements in lipid profiles in both groups, significantly higher in group I. The Fasting Glucose (FG) increased in group II. Comparing groups I and III, there were improvements in all anthropometric parameters, more pronounced in group III, except % FM lost. Analytically, there were greater decreases in group I and an increase of FG and TG in group III. Group III felt more hunger and difficulty following the plan and group II adhered better and had less difficulty. Conclusions: These results suggest that a flexible diet and a lower MF are related to a greater weight loss and a smaller BMI. However, increase MF has benefits because was observed a reduction of FG and improvements in the lipid profile. The adherence seemed to be higher in flexible diets and lower MF seems to lead a hunger feeling and a higher difficulty to follow the dietary therapy.
Kew-words: Overweight, Obesity, Strict diet, Flexible diet, Meal frequency,
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 1. INTRODUÇÃO
Os termos “Excesso de peso” e “Obesidade” são muitas vezes usados na
literatura como sinónimo, no entanto os dois conceitos devem ser distinguidos. Ter “Excesso de peso” significa pesar mais que o peso normal para a altura e
idade e “Obesidade” é uma condição complexa e multifacetada, definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como uma doença crónica, caracterizada pela acumulação anormal ou excessiva de gordura no tecido adiposo que afecta negativamente o estado de saúde dos indivíduos (1-2).
A prevalência da obesidade está a aumentar a um ritmo alarmante em todo o Mundo, sendo estimado que cerca de quinhentos milhões de indivíduos sofram de excesso de peso ou obesidade (3). Nos últimos 10 anos a prevalência da obesidade aumentou em 10-40% na maioria dos países Europeus (4). No ano 2000 a raça humana atingiu um marco histórico quando pela primeira vez na sua evolução o número de adultos com excesso de peso superou os que apresentavam baixo peso (5).
Um estudo recente demonstra que, em Portugal, 53,3% dos homens e 27,8% das mulheres apresentam pré-obesidade, 10,3% dos homens e 7,8% das mulheres obesidade grau I, 1,7% das mulheres e 0,6% dos homens obesidade grau II e 0,9% das mulheres e 0,3% dos homens obesidade grau III (6)
.
A etiologia da obesidade é complexa e multifactorial. Das várias causas que estão na origem da obesidade podem salientar-se os factores genéticos, ambientais, psicossociais, comportamentais e metabólicos (1, 7). Apesar de muitos indivíduos poderem ter uma predisposição genética para aumentar
facilmente de peso, o rápido aumento da prevalência da obesidade sugere qu e os factores ambientais e comportamentais predominam relativamente aos factores biológicos (3, 7-8). De facto, a prevalência da obesidade reflecte alterações na sociedade e no meio(1); criaram-se ambientes que encorajam a sobrealimentação, principalmente com o consumo crescente de alimentos de elevada densidade energética (alimentos ricos em açúcares e gorduras) e desencorajam a prática de actividade física (1, 9-10).
O excesso de peso e a obesidade resultam de um balanço energético positivo o que leva a uma acumulação de gordura no tecido adiposo e consequente aumento do peso corporal, especialmente em indivíduos geneticamente predispostos (10-11).
Investigações recentes têm identificado alguns casos de obesidade associados a mutações dos genes, referindo que os factores genéticos são responsáveis por 45-75% das variações inter-individuais do IMC (12).
Para quantificar diferenças na forma humana, usa-se a antropometria, uma ferramenta útil para a avaliação da composição corporal, económica, não invasiva, de fácil utilização e padronização e que reflecte modificações, a curto e a longo prazo, da gordura corporal (13).
A estatura e o peso são as medições antropométricas mais utilizadas, que permitem calcular o IMC ou Índice de Quetelet. O IMC é uma medida com uma boa correlação com a gordura corporal total, pelo que pode ser usado para estimar a prevalência da obesidade numa população e os riscos para a saúde associados a esta doença. Segundo critérios da OMS, o IMC define o estado ponderal dos indivíduos adultos, sendo que valores entre 25,0 kg/m2 e 29,9 kg/m2 caracterizam um excesso de peso/sobrecarga ponderal e valores ≥30,0
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010
kg/m2 correspondem ao diagnóstico de obesidade(11, 14) e apesar de ser aceite como a melhor forma de estimar o total de gordura corporal e os riscos para a saúde não fornece informação sobre a distribuição de gordura corporal. Deve conjuntamente avaliar-se o Perímetro da Cintura (PC) e o Perímetro da Anca (PA) (15).
Estudos demonstram que a localização da adiposidade no segmento superior do corpo origina maiores riscos para a saúde do que a localização no segmento inferior (11). Na verdade, ter excesso de gordura abdominal está associado a uma série de anormalidades metabólicas, incluindo uma diminuída tolerância à glicose, insulino-resistência, efeitos adversos ao perfil lipídico, que estão relacionados com factores de risco para a diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares (DCV) (16-17). Uma vez que o PC tem uma boa correlação com a gordura abdominal, a sua medição constitui uma forma simples e prática de identificar indivíduos com risco aumentado de desenvolver co-morbilidades, independentemente do IMC, sendo mesmo considerado como o melhor indicador de risco aumentado de mortalidade por qualquer causa (11, 18).
Para completar a informação derivada da antropometria directa, vários instrumentos foram empregues nas aproximações da estimativa da composição corporal, onde se inclui a impedância bioeléctrica (BIA)(19). Apesar da avaliação da composição corporal não ser essencial para o tratamento da obesidade (4), fornece informação útil. A BIA é um método simples, rápido, de baixo custo e não invasivo que permite estimar a composição corporal, através da medição da resistência do organismo à passagem da corrente eléctrica entre os pontos de contacto com o corpo e correlaciona-se bem com a medida de água corporal total (20).
A combinação do excesso de peso, exercício insuficiente e uma má alimentação, aumenta o risco de morbilidade, mortalidade e prejudica a qualidade de vida (1, 4). Ter excesso de peso ou obesidade são os principais factores de risco para doenças crónicas como a diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia (hipercolesterolemia ou hipertrigliceridemia), doença arterial coronária, acidente vascular cerebral e certos tipos de cancro, particularmente do ovário, da mama e do cólon (2, 7, 10, 21). A obesidade tem ainda consequências a nível psicossocial, dado que se relaciona com casos de baixa auto-estima, depressão e discriminação (10); afecta também o desenvolvimento social e económico pois aumenta os custos dos cuidados de saúde e diminui a produtividade e rendimento dos indivíduos (1, 10).
A base terapêutica da obesidade deve considerar a modificação do estilo de vida, isto é, modificação comportamental no âmbito do padrão alimentar, dos comportamentos sedentários e da actividade física (10, 22). O balanço energético é a chave para prevenir o excesso de peso/obesidade; é importante que a dieta seja equilibrada, fornecendo os nutrientes em quantidades adequadas mas sem exceder a energia necessária (8).
As estratégias alimentares são a manobra mais utilizada para a perda de peso e procuram levar o indivíduo a reduzir a sua ingestão energética (11, 23). De acordo com as recomendações actuais deve haver uma redução moderada da ingestão energética para atingir uma perda de peso lenta, mas progressiva (1).
Várias evidências científicas suportam a eficácia de dietas com baixo valor energético no tratamento da obesidade (10). Um défice energético de 250 a 1000 kcal/dia ao ingerido habitualmente é apropriada para induzir uma perda de peso que pode variar entre 0,5 e 1 kg por semana (11). No entanto, os planos
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alimentares, seja qual for a redução energética e modalidade, não deverão representar valores energéticos diários inferiores a 1200 kcal para mulheres e 1500 kcal para homens, para evitar deficiências nutricionais (22).
A actividade física é outra vertente fundamental para a perda de peso, uma vez que aumenta o dispêndio energético e cria um balanço energético negativo que promove a redução da gordura corporal (24). Vários estudos demonstraram que o aumento da actividade física é eficaz na manutenção de uma perda de peso modesta, no entanto, a restrição energética alimentar parece ser mais efectiva, quando usada isoladamente, na redução do peso corporal (10-11).
O risco de aparecimento de doenças e de aumento de mortalidade parece diminuir com a perda de peso no indivíduo obeso. Uma perda de peso de 10 kg associa-se a uma diminuição do risco de mortalidade entre 20 e 25% (11). Estudos demonstram que uma diminuição de 5-15% de peso reduz o risco de co-morbilidades associadas à obesidade (24).
É importante para um maior controlo de peso investigar padrões alimentares que possam minimizar a sensação de fome e maximizar a saciedade (25). Entre os indivíduos obesos, pensa-se que uma maior restrição alimentar está associada a uma menor adiposidade, a um menor descontrolo emocional e a um maior auto-controlo. Estes resultados indicam que a restrição alimentar pode estar relacionada com um melhor controlo de peso entre aqueles que precisam e / ou são motivados a perder peso (26).
Estudos concluíram que um maior nível de restrição alimentar está relacionado com um menor IMC e PC entre indivíduos obesos (26) e que uma baixa restrição e uma maior desinibição e fome estão associados a um maior ganho de peso e maior peso corporal (27).
A restrição alimentar é definida como a tendência para restringir conscientemente a ingestão de alimentos para evitar o ganho de peso ou para promover a perda de peso, através do controlo do consumo de energia e do tipo de alimentos consumidos e a desinibição é a tendência para comer em excesso, em resposta a diferentes estímulos, e pode ocorrer devido a várias circunstâncias, tais como, quando são apresentados ao indivíduo certos alimentos, quando este está sob stresse emocional ou sente fome (susceptibilidade do corpo a sintomas fisiológicos que sinalizam a necessidade de alimentos) (27).
Herman & Mack sugerem que a restrição alimentar é resultado da interacção entre o apetite e os esforços cognitivos para lhe resistir (28).
Estudos revelam que a relativa ausência de restrição alimentar foi associada ao comer rápido, ao comer quando não se está com fome, ao comer demais durante os eventos sociais e estados afectivos negativos (29). No entanto, permanece controverso se a restrição alimentar é uma estratégia bem-sucedida no controlo de peso ou se a longo prazo leva a transtornos alimentares e a ganho de peso (26).
Alguns resultados de pesquisas têm sugerido uma relação entre o aumento da restrição alimentar e o ganho de peso (29). Num estudo realizado por Shearin et al (1994) conclui-se que o controlo flexível (CF) estava negativamente correlacionado com o IMC e que o controlo rígido (CR) foi correlacionado com sintomas de bulimia nervosa e instabilidade no peso corporal (29). Num estudo semelhante, Timko et al verificou que o CR estava correlacionado com um IMC alto e que o CF estava correlacionado com um IMC baixo. Concluiu que o CF é a melhor forma para a perda de peso (30). Por CF entende-se ter uma maior
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flexibilidade na dieta, em que o indivíduo tem consciência do consumo alimentar e tem episódios compensatórios (come menos), caso quebre a dieta. O CR inclui uma dieta rigorosa (29).
Num estudo realizado por Correia et al, com o objectivo de investigar as causas que levam a maioria dos doentes obesos a não cumprirem efectivamente a terapêutica dietética instituída, foi concluído que mais de metade da população referiu que tinha dificuldade em cumprir a terapêutica dietética (54,1% das mulheres e 62,0% dos homens). As principais barreiras indicadas ao cumprimento da terapêutica alimentar foram de natureza sensorial, de relacionamento social e factores psicológic os. Comparando entre sexos, verificou-se que as mulheres dão mais importância aos factores psicológicos (“a ansiedade e nervoso fazem com que eu coma mais”) e os homens às propriedades sensoriais (“a dieta obriga-me a deixar de comer o que gosto”) (28).
Além da incerteza do tipo de plano alimentar a utilizar no tratamento do excesso de peso/ obesidade, e tendo em conta as barreiras ao cumprimento deste, também permanece a dúvida quanto ao número de refeições diárias a realizar.
O aumento do fraccionamento alimentar (FA) tem sido frequentemente proposto por pensar-se ter efeitos favoráveis sobre o peso corporal, adiposidade e consumo de energia, no entanto a polémica persiste (25). De facto, há mais de 40 anos que o efeito do FA no metabolismo tem sido alvo de investigação (31).
Apesar de se saber que é importante fazer pelo menos 3 refeições / dia, não há estudos que comparem directamente os efeitos de diferentes frequências
das refeições sobre a saúde humana (32) e não há um consenso quanto ao número ideal de refeições e / ou merendas a realizar, para um melhor controlo de peso (33).
Uma das questões mais frequentemente colocadas, é se é “melhor” comer pequenas refeições, várias vezes ao longo do dia. A resposta a esta pergunta aparentemente seria simples, bastando para isso saber se existem benefícios para a saúde com o consumo de várias refeições ao longo do dia. No entanto, são levantadas outras três questões: em primeiro lugar, se se come mais quando se trata de um regime de refeições frequentes ou de refeições irregulares, e em segundo, como é que o padrão alimentar afecta o estado metabólico (31).
Se por um lado se pensa que o aumento do FA ajuda a controlar o peso, por outro pensa-se que pode levar ao ganho de peso, pois proporciona mais oportunidades para comer durante o dia. Um dos argumentos mais utilizados e mais controversos, é que comer regularmente para controlar o peso se deve ao facto de reduzir a fome que ocorre com um maior FA (33), além disso, aumentado o FA, e consequentemente diminuindo os intervalos inter-refeições, podem-se evitar grandes flutuações metabólicas (34).
A influência do FA sobre a composição corporal apresentou resultados relativamente consistentes em animais. Num estudo realizado em ratos com o mesmo peso corporal, os ratos ganharam mais Massa não Gorda (MNG) e menos Massa Gorda (MG) quando a ingestão alimentar foi fraccionada e feita em pequenas refeições, comparando com refeições maiores e em menor número. Se esses dados são relevantes para a alimentação humana, isto significa uma menor gordura corporal para um peso semelhante. Este resultado
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benéfico poderia, portanto, ser alcançado por uma simples mudança no número de refeições diárias (35).
Alguns autores relatam que o aumento do FA melhora a compensação de energia e controla o apetite (35). Ingerindo a mesma energia em refeições pequenas e mais frequentes pode levar ao aumento dos custos de energia para a absorção, transporte, transformação e armazenamento de nutrientes (34). Metabolicamente, o aumento do FA parece reduzir as concentrações de insulina, melhora a tolerância à glicose e o perfil lipídico (35).
As alterações nas concentrações do colesterol total (C-Total), Colesterol LDL (C-LDL), colesterol HDL (C-HDL), triglicerídeos (TG) e insulina, são reconhecidas como factores de risco para DCV e o padrão das refeições influência esses parâmetros. Um aumento no FA está associado a uma diminuição do C-Total em jejum e a uma redução dos níveis de C-LDL. Num estudo realizado em adolescentes japoneses foi concluído que a concentração de colesterol aumentou durante as últimas décadas e a causa foi associada às mudanças de estilo de vida, tais como a ingestão irregular de alimentos. Outros estudos epidemiológicos mostraram uma melhor tolerância à glicose e menor nível de glicemia em jejum em pessoas saudáveis que c onsumiam um maior número de refeições por dia (36).
São propostas várias razões fisiológicas para a associação entre o FA e o risco de diabetes: a reduzida carga glicémica devido à distribuição dos nutrientes ao longo do dia; supressão na libertação de ácidos gordos livres do tecido adiposo, que promove a eliminação de glicose; a possível associação inversa entre o polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP) e um maior FA, o que leva a uma menor produção de insulina com o aumento do FA;
e um potencial retardamento do esvaziamento gástrico com pequenas refeições, devido à diminuição da distensão do estômago, resultando numa taxa de fornecimento de nutrientes mais lenta ao intestino, sendo necessária menos insulina para o controlo dos níveis de glicose no sangue.
Existem também mecanismos fisiológicos para a associação inversa entre o C-Total e C-LDL e um aumento do FA. A secreção da insulina parece estimular as enzimas envolvidas na síntese do colesterol e promove a lipogénese nos tecidos arteriais e crescimento arterial das células musculares lisas. Se a produção de insulina e, portanto, os níveis de colesterol são reduzidos, o FA pode ajudar a reduzir o risco de enfarte do miocárdio. Por outro lado, uma redução na síntese de colesterol resulta num aumento dos receptores LDL, reduzindo ainda mais os valores de colesterol sérico (33).
Já como dizia o Dr. Emílio Peres, “Concentrar toda a comida necessária para o dia inteiro em uma ou duas refeições volumosas, em vez de a repartir por cinco refeições e merendas equilibradas, propicia engordar, o que é mau e, felizmente, quase ninguém deseja” (37)
. A questão é: será realmente verdade?
2. OBJECTIVOS
Este estudo tem como objectivos:
- Verificar se o cumprimento de um plano alimentar estruturado/rígido tem melhorias mais significativas nos parâmetros antropométricos, analíticos e de composição corporal, em homens e mulheres adultos (>18 anos), comparativamente ao cumprimento de um plano alimentar flexível;
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em relação aos parâmetros antropométricos, analíticos e de composição corporal, comparativamente a um menor fraccionamento alimentar (3 refeições/dia);
- Analisar os efeitos do FA em: 1) % MG e % MNG, 2) concentrações de C- Total, C-LDL, C-HDL e TG, 3) Glicose em jejum (Gjj), 4) Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD) e Frequência Cardíaca (FC) e 5) apetite;
3. MATERIAL E MÉTODOS
Para a realização deste trabalho foi aplicado primeiramente um protocolo piloto a 10 doentes da consulta de Nutrição e Dietoterapia do Centro de Saúde da Maia, a partir do qual se construiu o protocolo final (Anexo A).
O protocolo, de aplicação indirecta, contém as características sócio-demográficas dos doentes (sexo, data de nascimento, idade, estado civil, escolaridade, profissão, coabitação e antecedentes pessoais) e foi aplicado no inicio e no fim do estudo, estando organizado da seguinte forma:
- História clínica (diagnóstico, motivo da consulta, antecedentes pessoais e medicação actual);
- Actividade física (tipo, frequência e duração);
- Avaliação antropométrica (estatura, peso, IMC, perímetro da cintura e da anca e a relação PC/PA);
- Avaliação da composição corporal (%MG e % MNG);
- Avaliação analítica (Gjj, C- Total, C-HDL, C-LDL, TG) e avaliação da PAS e PAD e da FC;
realizadas ao longo do dia, através da recordação das 24 horas anteriores à entrevista);
-Plano alimentar instituído (calculo do valor energético e o contributo relativo de proteínas, de gordura e de hidratos de carbono para a ingestão energética total);
- Avaliação da fome sentida no fim do estudo com o plano alimentar prescrito, adesão à dieta e a dificuldade sentida com o cumprimento da mesma.
A recolha de dados decorreu entre o dia 29 de Março de 2010 e 7 de Julho de 2010.
3.1 Participantes
O trabalho realizou-se no Agrupamento de Centros de Saúde da Maia (ACES da Maia) e contou com a participação dos doentes da consulta de Nutrição e Dietoterapia, com o diagnóstico principal de excesso de peso/ obesidade e com idades compreendidas entre os 22 e 64 anos.
Os critérios de inclusão no estudo foram: IMC inicial superior a 25,0 kg/m2 e idade superior a 18 anos. Foram excluídos do estudo os participantes que apresentavam problemas psiquiátricos, diabetes, que tivessem tido uma gravidez recente, que faltaram à consulta de reavaliação ou que desistiram do estudo. A participação dos indivíduos no estudo foi voluntária e todos foram informados sobre os procedimentos do estudo segundo as recomendações da “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial. Todos os
participantes deram o seu consentimento informado por escrito.
3.2 Dados socio-demográficos
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estudo de cinco critérios - profissão, nível de instrução, fontes de rendimento familiar, conforto do alojamento e aspecto do bairro onde habita. Neste estudo analisou-se apenas o nível de instrução e a profissão (Anexo B) (38).
3.3 Procedimento
Neste estudo experimental foram avaliadas três abordagens distintas no tratamento do excesso de peso/obesidade, no que respeita ao fraccionamento alimentar e ao tipo de plano alimentar instituído. Os participantes foram incluídos ao acaso nos diferentes grupos:
Grupo I - participantes que cumpriram um plano alimentar estruturado/rígido (6 refeições/dia) (anexo C);
Grupo II – participantes que cumpriram um plano alimentar flexível, isto é, onde não foi indicado o fraccionamento alimentar. Neste grupo foi fornecido aos participantes uma listagem com os alimentos que deveriam comer ao longo do dia, estando dividido nos respectivos grupos de alimentos (Leite ou equivalentes, Pão ou equivalentes, Fruta, Hortícolas , Carne ou equivalentes e Gordura), e indicadas as respectivas quantidades (em gramas e/ou medidas caseiras), não sendo estipulado o horário das refeições. (Anexo D);
Grupo III – participantes que cumpriram um plano alimentar com baixo FA (3
refeições/dia - pequeno-almoço, almoço e jantar) (Anexo E).
Ambos os grupos (I, II e III) foram sujeitos à primeira consulta de Nutrição onde se procedeu ao preenchimento do protocolo do estudo. Posteriormente foi calculado o peso de referência (PR), em kg, pelas médias das fórmulas de
Metropolitan Life Insurance Company and Butheau (39) e feito o cálculo das necessidades energéticas diárias (NED) multiplicando o PR pelo factor de
actividade (FA), segundo a fórmula: NED (Kcal/dia) = PR (kg) x FA (kcal/kg/dia) (40). De seguida, foi feita a distribuição das necessidades energéticas em
macronutrientes, segundo as recomendações para o tratamento da obesidade (20% de proteínas, 30% de lipidos e 50% de hidratos de carbono) e feita a transformação dos macronutrientes em doses de alimentos com auxílio de uma tabela de equivalentes de alimentos. A elaboração da terapêutica dietética foi entregue por escrito, individualizada e estruturada com base nos hábitos, gostos e preferências individuais.
Na segunda consulta (período de tempo médio = 3 meses) cada participante foi reavaliado, quanto aos parâmetros antropométricos (peso, IMC, PC, PA e PC/PA), analíticos (Gjj, C-Total, C- HDL, C- LDL, TG
),
PAS, PAD e FC ecomposição corporal (% MG, %MNG). Foi ainda avaliada a adesão e a dificuldade dos participantes à terapêutica dietética e a fome sentida depois do cumprimento do plano alimentar. A adesão e a dificuldade foram avaliadas utilizando uma escala tipo Likert (1 a 5) e a fome/saciedade foi avaliada recorrendo a uma escala visual analógica de 100 mm de comprimento.
3.4 Avaliação Antropométrica
As avaliações antropométricas foram efectuadas de acordo com as metodologias reconhecidas internacionalmente(41). Para a medição do peso foi utilizada a balança electrónica (KERN MFB versão 1.0 de 8/2008) com valores extremos do zero aos 150 Kilogramas (kg), com possibilidade de obter valores aproximados de 100g. O registo foi efectuado em kg com valores decimais. A estatura foi medida com um estadiómetro portátil SECA ® modelo 206, Germany (erros de medida inferiores a 1 mm) e o valor registado em centímetros (cm).
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O Índice de Massa Corporal (IMC) foi determinado através da fórmula de Quetelet: IMC= peso/altura2, em kg/m2 (42). Foram utilizados os critérios de classificação da OMS (10).
O PC e o PA foram medidos com uma fita métrica flexível. Os valores foram registados em centímetros (cm), com um nível de aproximação à décima (41). A classificação para o PC foi segundo a OMS que definiu valores de PC para cada sexo. PC ≥80 cm, nas mulheres, e PC ≥94 cm, nos homens significa risco
cardiovascular moderado, PC ≥88 cm, nas mulheres, e PC ≥102 cm, nos homens significa risco elevado de DCV (14, 16). Foi também determinada a relação PC/PA, classificando como risco aumentado para a saúde PC/PA ≥0,95 cm nos homens e PC/PA ≥0,80 cm nas mulheres (43)
.
3.5 Avaliação Analítica
Foram realizadas análises sanguíneas, como parte integrante das análises pedidas por rotina médica, onde se analisou: a Gjj (mg/dL), o C-Total (mg/dL), C- HDL, C-LDL e os TG (mg/dL). Os valores de C-LDL foram obtidos pela equação de Friedwald (44). As medições foram recolhidas no inicio e no fim do estudo e foram utilizados os valores de referência do ATP III (Adult Treatment Panel III) (45)(Anexo F).
3.6 Pressão Arterial
Foi medida a Pressão Arterial Sistólica e Diastólica (mmHg) e a frequência cardíaca (batimento/minuto (bpm)), usando o valor médio de três medições, com um Esfignomanómetro (modelo Tensoval ® duo control, da Harttmann), com valores de PAS 50-150 mmHg e PAD 40-180 mmHg. O registo foi
efectuado em mmHg e bpm. Foi definido como valor óptimo de PAS e PAD ≤120/80 mmHg e 60-100 de bpm (46).
3.7 Composição Corporal
Foi avaliada a % MG e % MNG. Esta avaliação foi feita por impedância bioeléctrica (BIA) (modelo KERN MFB versão 1.0 de 8/2008). O registo foi efectuado em percentagem com possibilidade de obter valores aproximados de 0,1%. Foram utilizados os valores de referência da BIA (Anexo G).
3.8 Apetite/ Saciedade
Foi avaliado a fome sentida por cada participante no final do estudo, com o cumprimento do plano alimentar prescrito, através de uma escala visual analógica de 100 mm de comprimento (47). Esta escala colocava a questão “Sente fome?”, sendo que 0 (extremidade esquerda) significava “ausência de fome” e 100 (extremidade direita) “muitíssima fome”. A distância entre as duas
extremidades representava a pontuação de classificação, expressa em mm. Foi pedido aos participantes que assinalassem na escala, com um traço na vertical, a fome sentida no fim do estudo.
3.9 Adesão/ Dificuldade
Avaliou-se a adesão e o grau de dificuldade em cumprir a terapêutica dietética numa escala tipo Likert (1 a 5). Em que o cumprimento do plano alimentar foi classificado em “Muito fácil” (1), “Fácil” (2), “Acessível” (3), “Difícil” (4) ou “Muito difícil” (5). Em relação à adesão, esta foi classificada em “Muito má” (1), “Má” (2), “Razoável” (3), “Boa” (4) e “Muito boa” (5).
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010 4. Análise Estatística
Os dados foram analisados estatisticamente no software informático SPSS ® para o Microsoft Windows, na versão 17.0 (Statistical Package for the Social
Sciences, Chicago IL, USA). A análise estatística descritiva consistiu no cálculo
de médias e desvio-padrão (m ± dp) para as variáveis cardinais e no cálculo de frequências para variáveis nominais e ordinais.
Aplicou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das distribuições das variáveis cardinais. Verificou-se que todas as variáveis apresentavam uma distribuição normal.
Para a comparação de médias de variáveis cardinais entre grupos utilizou-se a análiutilizou-se da variância ANOVA. Não utilizou-se obutilizou-servaram diferenças estatísticas significativas entre sexos (p> 0,05).
Para a comparação de ordens médias de variáveis ordinais entre grupos foi feito o teste Kruskal-Wallis, com correcção de Bonferroni para comparar pares entre grupos. O grau de associação entre pares de variáveis foi avaliado através do coeficiente de correlação de Spearman (ρ) e Pearson (R)(48).
Para avaliar a independência entre pares de variáveis nominais utilizou-se o teste qui-quadrado.
Considerou-se como nível de significância crítico para a rejeição da hipótese nula p <0,05.
5. RESULTADOS
5.1 Caracterização da amostra
O estudo contou com a participação de 98 doentes adultos com excesso de peso/obesidade, mas apenas 73 completaram o estudo, 9 participantes
desistiram do estudo e 16 faltaram à consulta de reavaliação. Assim, a nossa amostra é constituída por 67 mulheres (91,8%) e apenas 6 homens (8,2%). As idades estão compreendidas entre os 22 e 62 anos, com uma média de idades de 42,6±10,0 anos (média ± dp). O peso médio inicial foi de 84,9 ± 13,0 kg, o IMC médio de 33,5 ± 4,6 kg/m2 e o PC médio de 100,4 ± 10,8 cm.
A maioria dos participantes (70,4%) são casados e na sua maioria vivem com o conjugue e filhos (53,5%). A maior parte dos participantes têm o ensino universitário ou equivalente (38,0%), seguido de ensino primário completo (21,1%) e ensino médio ou técnico inferior (19,7%). Trabalhadores manuais ou operários não especializados é a profissão predominante (33,8%), seguindo de desempregado (18,3%). Os participantes que trabalham, na sua maioria estão sentados a maior parte do tempo (42,9%) ou estão a pé e andam, mas sem outra actividade física (33,9%).
Quanto à prática de actividade física nos tempos livres, mais de metade dos participantes são sedentários (72,2%), no entanto, dos que praticam actividade física (27,8%), as caminhadas e a natação são as actividades mais apreciadas.
Verifica-se ainda que a maioria dos participantes não tinha antecedentes patológicos pessoais (43,8%), contudo, de entre as patologias diagnosticadas, as mais frequentes na amostra são a Hipertensão Arterial (27,4%), a Dislipidemia (8,2%) e problemas respiratórios (8,2%). Apesar de a maior parte dos participantes não fazer terapêutica farmacológica (56,8%), os anti-hipertensores (41,9%) e os hipolipimiantes (16,3%) são fármacos frequentes.
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010
5.2 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos da amostra total (tempo 0)
O grupo I foi constituído por 38 elementos, o grupo II por 24 e o grupo III por 11. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas no que respeita à média de idades, peso, IMC e NED calculado na primeira consulta (Tabela 1).
Tabela 1: Caracterização dos grupos, por Idade, Peso inicial, IMC inicial e NED (número de indivíduos, média, desvio-padrão, nível de significância). n.s- não significativo
Na Tabela 2 estão descritos os parâmetros de avaliação antropométricos, da composição corporal e dos dados analíticos, por género.
Verificou-se que quer homens quer mulheres apresentaram valores médios de IMC superiores a 30 kg/m2 e que os valores médios de PC, PA e PC/PA e % MG ultrapassam as recomendações. A % MNG é em média inferior às recomendações para ambos os sexos. Verificou-se uma correlação positiva forte entre o PC e o IMC (R=0,797; p<0,01).
Quanto aos dados analíticos, verificou-se que ambos os sexos apresentam valores normais de Gjj e C-HDL, no entanto, o mesmo não se verifica nos restantes parâmetros. Tanto os homens, como as mulheres apresentam valores médios de C-Total elevados, sendo que, no sexo masculino, esses valores são superiores. Os valores médios de C-LDL e TG apresentam parâmetros normais no sexo feminino, o que não se verifica no sexo masculino.
Grupo I (n= 38) Grupo II (n= 24) Grupo III (n= 11) p Idade (anos) (Média ± dp) 43,3±9,0 40,6±11,2 44,6±10,9 n.s. Peso inicial (kg) (Média ± dp) 85,1±13,1 85,5±11,7 82,9±16,2 n.s. IMC inicial (kg/m2) (Média ± dp) 34,0±5,1 33,2±4,0 32,6±4,1 n.s. NED (kcal) (Média ± dp) 1814,3 ± 208,1 1860,7 ± 180,7 1836,4 ± 249,2 n.s.
Relativamente à PAS e PAD, ambos os sexos apresentam valores superiores aos recomendados. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre géneros.
Sexo
p
Recomendações
Feminino Masculino Feminino Masculino
Dados Antropométricos Peso (kg) (n=73) 83,9 ± 12,8 96,6 ± 10,3 n.s. Estatura (cm) (n=73) 1,58±0,1 1,72±0,1 IMC (kg/m2) (n=73) 33,6 ± 4,7 32,5 ± 2,8 [18,5-25,0[ PC (cm) (n=73) 100,0± 11,1 103,9 ± 5,6 <88,0 <102,0 PA (cm) (n=73) 112,5 ± 8,7 108,8 ± 4,1 PC/PA (cm) (n=73) 0,89 ± 0,1 0,96 ± 0,0 <0,80 <0,95 Composição Corporal % MG (n=73) 49,9 ± 8,1 38,3 ± 5,3 n.s. <40,0 <28,0 % MNG (n=73) 32,2 ± 2,1 36,0 ± 2,2 >34 >40 Dados Analíticos Gjj (mg/dL) (n=73) 94,2 ± 17,0 94,7 ± 16,0 n.s. 60,0-100,0 C-Total (mg/dL) (n=71) 201,4± 41,1 226,3 ± 28,6 <200,0 C-HDL (mg/dL) (n=62) 58,1 ± 13,8 47,0 ± 7,6 <40,0 (baixo) ≥60,0 (alto) C-LDL (mg/dL) (n=62) 126,1± 34,7 153,0 ± 17,2 <130,0 TG (mg/dL) (n=71) 116,4± 42,7 162,7 ± 48,9 <150,0 Outros PAS (mmHg) (n=73) 125,5± 16,9 138,8 ±26,3 n.s. <120,0 PAD (mmHg) (n=73) 84,1 ± 13,0 89,7 ±11,4 <80,0 FC (bpm) (n=73) 77,8 ±10,8 65,7 ±7,8 60-100
Tabela 2: Dados antropométricos, analíticos, composição corporal e tensão arterial da primeira consulta,
por sexo (média, desvio-padrão e nível de significância). n.s- não significativo
5.3 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos da amostra total (tempo 0 e 3)
Comparando os dados médios antropométricos, analíticos, de composição corporal e pressão arterial, no inicio e no fim do estudo, verifica-se que houve melhorias em todos os parâmetros, apesar de só a % MNG apresentar significado estatístico (p=0,01), de salientar que os valores médios de C-Total reduziram para os valores recomendados (Tabela 3).
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010
Tempo de estudo (meses)
p Diferença (3-0) p 0 3 Dados Antropométricos Peso (kg) (n=73) 84,9 ± 13,0 83,6 ± 13,4 n.s. - 1,3 n.s. IMC (kg/m2) (n=73) 33,5 ± 4,6 33,0 ± 4,8 - 0,5 PC (cm) (n=73) 100,4 ± 10,8 98,5 ± 11,0 -1,9 PA (cm) (n=73) 112,2 ± 8,5 110,7 ± 8,5 -1,5 PC/PA (cm) (n=73) 0,89 ± 0,1 0,98 ± 0,1 -0,09 Composição Corporal % MG (n=73) 48,9 ± 8,5 47,7 ± 8,2 -1,2 n.s. % MNG (n=73) 32,5 ± 2,3 32,9 ± 2,5 0,4 p=0,01 Dados Analíticos Gjj (mg/dL) (n=73) 94,3 ± 16,8 92,2 ± 18,3 n.s. -2,1 n.s. C-Total (mg/dL) (n=71) 203,5 ± 41,0 177,0 ± 29,4 -26,5 C-HDL (mg/dL) (n=62) 57,2 ± 13,7 57,5 ± 12,8 0,3 C-LDL (mg/dL(n=62) 128,2 ± 34,4 112,4 ± 29,6 -15,8 TG (mg/dL) (n=71) 120,3 ± 44,8 114,7 ± 40,5 -5,6 Outros PAS (mmHg) (n=73) 126,6 ± 18,0 121,1 ± 15,0 n.s. -5,5 n.s. PAD (mmHg) (n=73) 84,6 ± 12,9 82,9 ± 13,2 -1,7 FC (bpm) (n=73) 76,8 ± 11,1 76,4 ± 11,2 -0,4
Tabela 3: Dados antropométricos, analíticos, composição corporal e tensão arterial da amostra no tempo
0 e 3 (média, desvio-padrão e nível de significância). n.s- não significativo
5.4 Avaliação Antropométrica, Composição Corporal e Dados Analíticos, por grupos da amostra (tempo 0 e 3)
Na Tabela 4 são apresentados os valores dos parâmetros de avaliação antropométricos, da composição corporal e dos dados analíticos, no inicio (tempo 0) e no fim do estudo (tempo 3), dividida por grupos da amostra. Não se comparou por géneros uma vez que o género masculino se encontra em número reduzido.
Verifica-se que o valor médio dos dados antropométricos avaliados e de composição corporal, em ambos os grupos, melhoram aos 3 meses, apesar de apenas o IMC médio do grupo I e II apresentar significado estatístico (p <0,05).
Quanto ao valor médio dos dados analíticos, verifica-se melhorias em todos os parâmetros avaliados, embora não apresentem significado estatístico, com excepção da Gjj, que apresenta um aumento estatisticamente significativo no
grupo III (p <0,05) e também aumentou no grupo II. Os TG aumentaram no grupo III.
Comparando o grupo I e II (Tabela 5) não se encontraram diferenças estatisticamente significativas, no entanto, verifica-se que no grupo II houve uma maior perda de peso, uma maior diminuição do IMC, do PA e de % MG, do que no grupo I. No que se refere aos dados analíticos, houve um aumento da Gjj no grupo II, enquanto no grupo I houve uma diminuição. No perfil lipídico, observa-se que em ambos os grupos os valores de C-Total, C-LDL e TG diminuíram, sendo no grupo I que se observaram maiores diminuições, com excepção do C-LDL, que apresentou maiores reduções no grupo II. O C-HDL aumentou no grupo I e diminuiu no grupo II. Quanto à PAS observaram-se maiores diminuições no grupo II e maiores diminuições na PAD no grupo I.
Comparando o grupo I e III (Tabela 6), verifica-se que em todos os parâmetros antropométricos houve uma maior diminuição no grupo III, contudo a % MG perdida foi maior no grupo I. Estes dados não apresentam diferenças estatisticamente significativas. Em relação aos dados analíticos, observa-se um aumento significativamente estatístico na Gjj no grupo III. Nos restantes parâmetros analíticos verifica-se uma diminuição ao fim dos 3 meses, apesar de não apresentarem resultados estatisticamente significativos, e foram maiores as diminuições no grupo I, com excepção dos TG que aumentaram no grupo III. O C-HDL aumentou no grupo I e diminuiu no grupo III e a PAD diminuiu no grupo I e aumentou no grupo III.
5.5 Escala visual analógica
Comparando a fome sentida pelos doentes com a terapêutica dietética instituida nos diferentes grupos, observam-se diferenças estatisticamente
Tabela 4: Dados antropométricos, analíticos, composição corporal e tensão arterial no tempo 0 e 3, por grupos da amostra. Dados antropométricos: média e desvio-padrão do
peso, estatura, IMC, Perímetros da cintura e da anca, e da relação PC/PA; Composição Corporal: média e desvio -padrão Massa Gorda e Massa não Gorda; Dados analíticos: média e desvio-padrão da glicose em jejum, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos; Média e desvio -padrão da Pressão arterial Sistólica e Diastólica e
batimento cardíaco (*p<0,05 entre o grupo III e os restantes grupos ao tempo 3). n.s- não significativo.
p p p
Tempo (meses) Tempo 0 Tempo 3 Tempo 0 Tempo 3 Tempo 0 Tempo 3
Peso (kg) 85,1±13,1 (n= 38) 84,0±13,3 (n= 38) n.s. 85,5±11,7 (n= 24) 84,0±12,0 (n= 24) n.s. 82,9±16,2 (n= 11) 81,3±17,7 (n= 11) n.s. IMC (kg/m2) 34,0±5,1 (n= 38) 33,5±5,3 (n= 38) <0,05 33,2±4,0 (n= 24) 32,6±4,0 (n= 24) <0,05 32,6±4,1 (n= 11) 32,0±4,4 (n= 11) PC (cm) 101,8±10,8 (n= 38) 99,9±11,2 (n= 38) n.s. 98,7±10,7 (n= 24) 97,3±9,7 (n= 24) n.s. 99,0±11,3 (n= 11) 96,6±13,3 (n= 11) PA (cm) 112,2±9,0 (n= 38) 110,9±9,2 (n= 38) 112,1±7,4 (n= 24) 110,7±6,9 (n= 24) 112,5±9,5 (n= 11) 109,6±10,0 (n= 11) PC/PA (cm) 0,90±0,7 (n= 38) 0,90±0,1 (n= 38) 0,88±0,1 (n= 24) 0,88±0,1 (n= 24) 0,88±0,1 (n= 11) 0,88±0,1 (n= 11) Composição Corporal % MG 49,0±9,4 (n= 38) 47,8±9,0 (n= 38) n.s. 48,6±8,0 (n= 24) 47,1±8,4 (n= 24) n.s. 49,4±6,9 (n= 11) 48,6±4,3 (n= 11) n.s. % MNG 32,5±2,4 (n= 38) 32,8±2,3 (n= 38) 32,7±2,4 (n= 24) 33,0±2,6 (n= 24) 32,2±2,0 (n= 11) 33,0±3,1 (n= 11) Dados Analíticos Gjj (mg/dL) 90,5±13,3 (n= 32) 87,9±14,9 (n= 32) n.s. 94,9±20,7 (n= 22) 96,9±18,5 (n= 22) n.s. 106,2±18,6 (n= 9) 110,3±19,4 (n= 9) *p<0,05 C-total (mg/dL) 204,5±38,3 (n= 32) 181,5±32,1 (n= 31) 181,5±32,1 (n= 21) 172,0±27,7 (n= 21) 179,1±19,9 (n= 9) 174,1±23,5 (n= 9) n.s. C-HDL (mg/dL) 56,6±12,4 (n= 37) 59,4±11,5 (n= 37) 56,6±16,1 (n= 19) 51,3±15,8 (n= 19) 63,3±14,4 (n= 6) 62,4±8,3 (n= 6) C-LDL (mg/dL) 129,0±33,1 (n= 37) 114,0±31,8 (n= 37) 130,1±36,3 (n= 19) 112,5±28,9 (n= 19) 117,3±39,8 (n= 6) 105,4±25,8 (n= 6) TG (mg/dL) 107,6±43,0 (n= 30) 105,8±40,6 (n= 30) 128,4±45,2 (n= 22) 123,9±42,9 (n= 22) 118,0±38,3 (n= 8) 122,4±28,0 (n= 8) Outros PAS (mmHg) 126,8±12,2 (n= 38) 121,4±16,3 (n= 38) n.s. 125,2±17,1 (n= 24) 120,0±13,0 (n= 24) n.s. 128,6±15,5 (n= 11) 122,6±15,6 (n= 11) n.s. PAD (mmHg) 86,0±12,2 (n= 38) 83,4±13,8 (n= 38) 83,9±15,1 (n= 24) 82,0±12,3 (n= 24) 81,3±9,7 (n= 11) 83,1±13,8 (n= 11) FC (bpm) 76,2±1,7 (n= 38) 75,5±12,1 (n= 38) 77,5±11,2 (n= 24) 77,6±11,2 (n= 24) 76,9±9,1 (n= 11) 76,6±8,0 (n= 11)
Tabela 5: Dados antropométricos, analíticos, composição corporal e tensão arterial no tempo 0 e 3, no grupo I e II (Teste ANOVA; média ± desvio padrão). Dados
antropométricos: média e desvio-padrão do peso, estatura, IMC, Perímetros da cintura e da anca, e da relação PC/PA; Composição Corpora l: média e desvio-padrão Massa Gorda e Massa não Gorda; Dados analíticos: média e desviopadrão da glicose em jejum, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos; Média e desvio
-padrão da Pressão arterial Sistólica e Diastólica e batimento cardíaco. n.s- não significativo
Grupo Grupo I Grupo II
Diferença (3-0) p
Tempo (meses) Tempo 0 Tempo 3 p Tempo 0 Tempo 3 p Grupo I Grupo II Dados Antropométricos Peso (kg) 85,1±13,1 (n= 38) 84,0±13,3 (n= 38) n.s. 85,5±11,7 (n= 24) 84,0±12,0 (n= 24) n.s. - 1,1 - 1,5 n.s. IMC (kg/m2) 34,0±5,1 (n= 38) 33,5±5,3 (n= 38) 33,2±4,0 (n= 24) 32,6±4,0 (n= 24) - 0,5 - 0,6 PC (cm) 101,8±10,8 (n= 38) 99,9±11,2 (n= 38) 98,7±10,7 (n= 24) 97,3±9,7 (n= 24) -1,9 -1,4 PA (cm) 112,2±9,0 (n= 38) 110,9±9,2 (n= 38) 112,1±7,4 (n= 24) 110,7±6,9 (n= 24) -1,3 -1,4 PC/PA (cm) 0,90±0,7 (n= 38) 0,90±0,1 (n= 38) 0,88±0,1 (n= 24) 0,88±0,1 (n= 24) 0,0 0,0 Composição Corporal % MG 49,0±9,4 (n= 38) 47,8±9,0 (n= 38) n.s. 48,6±8,0 (n= 24) 47,1±8,4 (n= 24) n.s. -1,2 -1,5 n.s. % MNG 32,5±2,4 (n= 38) 32,8±2,3 (n= 38) 32,7±2,4 (n= 24) 33,0±2,6 (n= 24) 0,3 0,3 Dados Analíticos Gjj (mg/dL) 90,5±13,3 (n= 32) 87,9±14,9 (n= 32) n.s. 94,9±20,7 (n= 22) 96,9±18,5 (n= 22) n.s. -2,6 2,0 n.s. C-total (mg/dL) 204,5±38,3 (n= 32) 181,5±32,1 (n= 31) 181,5±32,1 (n= 21) 172,0±27,7 (n= 21) -25,4 -9,5 C-HDL (mg/dL) 56,6±12,4 (n= 37) 59,4±11,5 (n= 37) 56,6±16,1 (n= 19) 51,3±15,8 (n= 19) 2,8 -5,3 C-LDL (mg/dL) 129,0±33,1(n= 37) 114,0±31,8 (n= 37) 130,1±36,3 (n= 19) 112,5±28,9 (n= 19) -15,0 -17,6 TG (mg/dL) 107,6±43,0 (n= 30) 105,8±40,6 (n= 30) 128,4±45,2 (n= 22) 123,9±42,9 (n= 22) -10,4 -4,5 Outros PAS (mmHg) 126,8±12,2 (n= 38) 121,4±16,3 (n= 38) n.s. 125,2±17,1 (n= 24) 120,0±13,0 (n= 24) n.s. -5,4 -5,5 n.s. PAD (mmHg) 86,0±12,2 (n= 38) 83,4±13,8 (n= 38) 83,9±15,1 (n= 24) 82,0±12,3 (n= 24) -2,6 -1,9 FC (bpm) 76,2±1,7 (n= 38) 75,5±12,1 (n= 38) 77,5±11,2 (n= 24) 77,6±11,2 (n= 24) -0,7 0,1
Tânia Rocha | FCNAUP 2009/2010
Tabela 6: Dados antropométricos, analíticos, composição corporal e tensão arterial no tempo 0 e 3, no grupo I e III. (Teste ANOVA; média ± desvio padrão). Dados
antropométricos: média e desvio-padrão do peso, estatura, IMC, Perímetros da cintura e da anca, e da relação PC/PA; Composição Corporal: média e desvio-padrão Massa Gorda e Massa não Gorda; Dados analíticos: média e desviopadrão da glicose em jejum, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL e triglicerídeos; Média e desvio -padrão da Pressão arterial Sistólica e Diastólica e batimento cardíaco (*p<0,05 entre o grupo I e o grupo III ao tempo 3). n.s- não significativo
Grupo Grupo I Grupo IIII
Diferença (3-0) p
Tempo (meses)
Tempo 0 Tempo 3 p Tempo 0 Tempo 3 p Grupo I Grupo III
Dados Antropométricos Peso (kg) 85,1±13,1 (n= 38) 84,0±13,3 (n= 38) n.s. 82,9±16,2 (n= 11) 81,3±17,7 (n= 11) n.s. -1,1 -1,6 n.s. IMC (kg/m2) 34,0±5,1 (n= 38) 33,5±5,3 (n= 38) 32,6±4,1 (n= 11) 32,0±4,4 (n= 11) -0,5 -0,6 PC (cm) 101,8±10,8(n= 38) 99,9±11,2 (n= 38) 99,0±11,3 (n= 11) 96,6±13,3 (n= 11) -1,9 -2,4 PA (cm) 112,2±9,0 (n= 38) 110,9±9,2 (n= 38) 112,5±9,5 (n= 11) 109,6±10,0 (n= 11) -1,3 -2,9 PC/PA (cm) 0,90±0,7 (n= 38) 0,90±0,1 (n= 38) 0,88±0,1 (n= 11) 0,88±0,1 (n= 11) 0,0 0,0 Composição Corporal % MG 49,0±9,4 (n= 38) 47,8±9,0 (n= 38) n.s. 49,4±6,9 (n= 11) 48,6±4,3 (n= 11) n.s. -1,2 -0,8 n.s. % MNG 32,5±2,4 (n= 38) 32,8±2,3 (n= 38) 32,2±2,0 (n= 11) 33,0±3,1 (n= 11) 0,3 0,8 Dados Analíticos Gjj (mg/dL) 90,5±13,3 (n= 32) 87,9±14,9 (n= 32) n.s. 106,2±18,6 (n= 9) 110,3±19,4 (n= 9) p<0,05* -2,6 4,1 n.s. C-total (mg/dL) 204,5±38,3 (n= 32) 181,5±32,1 (n= 31) 179,1±19,9 (n= 9) 174,1±23,5 (n= 9) n.s. -25,4 -5,0 C-HDL (mg/dL) 56,6±12,4 (n= 37) 59,4±11,5 (n= 37) 63,3±14,4 (n= 6) 62,4±8,3 (n= 6) 2,8 -0,9 C-LDL (mg/dL) 129,0±33,1 (n= 37) 114,0±31,8 (n= 37) 117,3±39,8 (n= 6) 105,4±25,8 (n= 6) -15,0 -11,9 TG (mg/dL) 107,6±43,0 (n= 30) 105,8±40,6 (n= 30) 118,0±38,3 (n= 8) 122,4±28,0 (n= 8) -10,4 4,4 Outros PAS (mmHg) 126,8±12,2 (n= 38) 121,4±16,3 (n= 38) n.s. 128,6±15,5 (n= 11) 122,6±15,6 (n= 11) n.s. -5,4 -6 n.s. PAD (mmHg) 86,0±12,2 (n= 38) 83,4±13,8 (n= 38) 81,3±9,7 (n= 11) 83,1±13,8 (n= 11) -2,6 1,8 FC (bpm) 76,2±1,7 (n= 38) 75,5±12,1 (n= 38) 76,9±9,1 (n= 11) 76,6±8,0 (n= 11) -0,7 -0,3
significativas (p<0,05) no grupo III e verifica-se que os participantes deste grupo sentiram mais fome, seguindo-se o grupo II e o grupo I. Verifica-se uma associação inversa entre o FA e a fome sentida (ρ=-0,238; p <0,05).
Gráfico 1 – Fome sentida no final do estudo, por grupos da amostra.
5.6 Adesão/ Dificuldade
Relativamente à adesão à terapêutica dietética, grande parte apresenta “Boa adesão” (45,2%) ou “Muito Boa” (28,8%). Quanto à dificuldade sentida
com o seu cumprimento verifica-se que um número considerável de participantes considerou que foi “Acessível” (32,9%), mas mais de um quarto considerou “Difícil” (28,8%) (Gráfico 1 e 2, Anexo H).
Comparando os grupos da amostra verifica-se que não existem diferenças estatisticamente significativas (p>0,05) entre grupos relativamente à adesão e à dificuldade. No entanto, como se pode ver no Gráfico 2, verifica-se que o grupo que melhor aderiu à terapêutica dietética foi o grupo II e o grupo que sentiu maior dificuldade com a terapêutica dietética instituída foi o grupo III. No Anexo H e I, pode-se ver mais pormenorizadamente estes resultados.
Quando se procurou correlacionar a terapêutica dietética e a dificuldade sentida com o cumprimento do plano, observa-se uma associação inversa ( ρ=-0,348; p <0,05), ou seja, os doentes que aderiram melhor foram aqueles que
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sentiram menos dificuldade. Por outro lado, os doentes que sentiram mais dificuldade foram também os que sentiram mais fome (ρ=0,583; p <0,001). Quando se estabeleceu a correlação entre o IMC perdido, no período de estudo (peso 3 – peso 0), e a dificuldade sentida, verificou-se que os doentes que sentiram menos dificuldade perderam mais peso (ρ=0,276; p <0,05), e os doentes que aderiram melhor à terapêutica dietética, também perderam mais peso (ρ=0,385, p=0,001).
Gráfico 2 – Adesão à terapêutica dietética instituída e a dificuldade sentida com o cumprimento da
mesma, por grupos da amostra.
6. DISCUSSÃO
Apesar de nos últimos 40 anos se fazerem pesquisas neste campo, há poucos estudos recentes com tamanhos de amostra suficientemente grande para investigar o efeito do FA na perda peso e os seus efeitos na saúde (33).
A nossa amostra é constituída maioritariamente por mulheres. Apesar de em Portugal, 64,5% da população masculina ter peso a mais versus 38,2% mulheres (6), são as mulheres que recorrem mais ao tratamento. Sabe-se ainda, que a maior prevalência de excesso de peso e da obesidade está entre
as pessoas na faixa etária de 45 e 60 anos (1)
,
sendo a idade média da nossaamostra, coincidente com esse intervalo.
Neste estudo, a maioria dos indivíduos do sexo feminino e do sexo masculino estão acima dos valores antropométricos normais, apresentando um PC superior a 88 cm e 102 cm respectivamente, o que de acordo com a OMS lhes confere um risco aumentado de DCV (14, 16) e verificou-se que a amostra está acima dos valores recomendados para a relação PC/PA, apresentando portanto um risco aumentado para a saúde (43).
Directamente associada à diminuição do peso está a redução do IMC ao fim de 3 meses, que apesar de menor que o inicial, é ainda superior a 30 kg/ m2.A diminuição do PC encontrada é bastante positiva, uma vez que a gordura abdominal, constitui por si só um factor de risco major de DCV (16-17). A situação torna-se ainda mais grave quando estão presentes outros factores de risco cardiovascular como a dislipidemia, a HTA e a diabetes (5, 7). Na nossa amostra, a maioria dos participantes não tem antecedentes pessoais, contudo, de entre as patologias diagnosticadas, as mais frequentes são a HTA e a Dislipidemia, podendo colocar a nossa população em risco DCV.
Observam-se melhorias nos parâmetros da composição corporal, uma vez que a % MG reduziu e a % MNG aumentou ligeiramente. Quanto aos dados analíticos, todos os parâmetros avaliados sofreram melhorias, apesar de não terem significado estatístico. Neste estudo, os participantes perderam em média 1,3 kg e observaram-se diminuições > 1 mmHg na PAD e PAS. As reduções observadas são benéficas pois estudos revelam que por cada kg de peso perdido ocorre uma diminuição de cerca de 1 mmHg na PAD e PAS (7).
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Em relação ao perfil lipídico, em média, pela diminuição de 1 kg de peso verifica-se uma redução de 1,93 mg/dL nos níveis de C- Total, de 0,77 mgl/dL no C-LDL, de 1,33 mg/dL nos TG e um aumento de 0,35 mg/dL no C-HDL (7, 49). Neste estudo, apesar de a média de perda de peso ser >1 kg, obtiveram-se reduções superiores às esperadas nos parâmetros do perfil lipídico. No que respeita à diabetes verifica-se, que perdas de peso modestas de 5% a 10% do peso corporal inicial parecem ser suficientes para produzir efeitos benéficos na prevenção da diabetes e na redução do risco cardiovascular (50). Isto vai de acordo aos nossos dados, uma vez que na amostra total os nossos doentes perderam cerca de 1,5 % de peso, verificando-se melhorias na Gjj.
Quando se pretendeu comparar o grupo I (controlo rígido/regular) com o grupo II (controlo flexível/irregular), verifica-se uma maior perda ponderal e consequentemente maior redução de IMC no grupo II. Estes resultados levam-nos a pensar que quanto melevam-nos estruturada for a terapêutica dietética maiores são as perdas de peso. No entanto, num estudo realizado por Farshchi HR et al, com o objectivo de investigar o efeito da toma de refeições irregulares, verificou que apesar das instruções para as participantes manterem a sua alimentação normal, estas relataram uma maior ingestão com o padrão irregular de refeições, comparativamente ao padrão regular. Isto, contrariamente ao que encontramos, indica que pessoas obesas que fazem dietas auto-reguladas podem ter mais dificuldades no cumprimento da terapêutica dietética (51).
Quando se avalia a redução do PC, esta foi maior no grupo I, no entanto, a perda de %MG foi maior no grupo II. O perfil lipídico apresenta maiores diminuições no grupo I, com excepção do C-LDL, e o C-HDL aumentou no
grupo I e diminui no grupo II. Estes dados são diferentes dos encontrados no estudo de Farshchi, que verificou que tanto as concentrações plasmáticas do C-Total e do C-LDL foram significativamente mais elevadas com o padrão irregular de refeições e o C-HDL e os TG não diferiram significativamente entre os grupos (51). Farshchi HR constatou ainda que a frequência irregular de refeições levou a uma menor sensibilidade à insulina em mulheres obesas saudáveis (51). No nosso estudo, a Gjj reduziu no grupo I, onde as refeições são regulares e aumentou no grupo II. Esta constatação leva a propor que, tal como Farshchi HR defendeu, a frequência irregular de refeições pode reduzir a sensibilidade à insulina, enquanto uma frequência regular de refeições tem um efeito contrário (51). Quanto à pressão arterial, os valores são mais baixos no grupo II, com o plano mais flexível.
Tendo em conta estes resultados, e considerando que o grupo I teve uma dieta rígida, e o grupo II uma dieta flexível, concluímos que o grupo II foi mais bem sucedido. No entanto, num estudo realizado por Konttinen et al, os indivíduos obesos com um elevado nível de restrição alimentar foram mais bem sucedidos no controlo do seu peso, apresentando um menor IMC e PC, do que obesos com um menor nível de restrição. Propõe que a restrição alimentar pode estar relacionada ao melhor controlo de peso entre os doentes que necessitam e/ou são motivados a perder peso (26).
Diversas publicações têm relatado efeitos positivos com o aumento do FA no consumo energético e na adiposidade. No entanto, existem vários relatórios que mostram não haver relação entre o FA e o IMC, o peso corporal ou a composição de gordura corporal (25). Para analisar o efeito do FA no
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tratamento do excesso de peso e da obesidade, comparou-se o grupo I (6 refeições/dia) e o grupo III (3 refeições/dia).
Quando se estabeleceram correlações entre o número de refeições e os parâmetros avaliados (antropométricos, analíticos e composição corporal), não foram encontrados resultados estatisticamente significativos, com excepção da Gjj no grupo III, mas observou-se uma maior diminuição de peso/IMC quando se realizaram apenas 3 refeições/dia (grupo III). Estes resultados podem sugerir que o aumento do FA pode levar a uma menor perda ponderal, pois proporciona mais oportunidades para comer durante o dia (33). Num estudo verificou-se que a ingestão energética foi significativamente maior em indivíduos que realizaram 9 refeições/dia do que com 3 refeições/dia (51), o que não está de acordo com os dados obtidos neste trabalho, uma vez que os valores médios das NED não diferiram entre os grupos. Por outro lado, Cameron et al verificou que individuos com maior FA, apresentavam peso e IMC inferior e tiveram uma distribuição de gordura mais benéfica que aqueles com um menor FA (54).
Não se observaram diferenças na relação PC/PA entre os grupos, o que sugere que a composição da dieta pode influenciar a acumulação global de gordura, mas pode não influenciar a distribuição corporal da MG (52).
Relativamente à composição corporal, verifica-se que no nosso estudo as perdas de %MG foram maiores no grupo I, apesar da % MNG ter aumentado no grupo III. Estes resultados diferem dos de um estudo realizado em animais, que estabeleceu esta relação, e concluiu que os ratos ganharam mais MNG e menos MG com o aumento do FA (35). Carlson et al no seu estudo observou que os indivíduos que consumiam apenas 1 refeição/dia apresentaram uma
redução significativa de MG, comparativamente a indivíduos que consumiam 3 refeições/dia (53). Também, Ruidavets JB realizou um estudo com o objectivo de verificar a relação entre o FA e a gordura corporal e concluiu que os homens que comiam cinco vezes ao dia ou mais tinham, em média, menos MG do que aqueles que comiam uma ou duas vezes ao dia (52). O facto do n do grupo III ser o mais baixo pode também ter influenciado a média do resultado.
Em relação aos dados analíticos, encontramos um aumento significativamente estatístico na Gjj no grupo III. Estes dados vão de encontro aos de Carlson et al, que verificou que as concentrações plasmáticas de glicose foram significativamente maiores nos indivíduos que consumiam 1 refeição/dia, comparativamente a indivíduos que consumiam 3 refeições/dia. Ao consumir 1 refeição/dia, os indivíduos apresentaram uma menor tolerância à glicose, que foi indicado pela elevação significativamente maior e mais prolongada das concentrações de glicose no plasma (53). Verifica-se também um aumento dos TG no grupo III. Estudos revelam que quanto maior o FA, menores são as concentrações dos TG (54).
Nos restantes parâmetros analíticos verifica-se uma diminuição, apesar de não apresentar resultados estatisticamente significativos, e foram maiores as diminuições no grupo I. O C-HDL aumentou no grupo I e diminuiu no grupo III. Vários são os estudos que vão de encontro aos nossos resultados. Carlson et al observou um aumento significativo dos níveis de C-Total e C-LDL quando os indivíduos consumiam apenas 1 refeição/dia (53). De igual modo, Edelstein verificou que comer frequentemente ao longo do dia, leva a concentrações significativamente menores de C-Total e C-LDL comparativamente a comer poucas vezes ao dia. Observou também que a diminuição da concentração de
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C-Total com o aumento do FA, reflecte reduções no C-LDL, mas não surte efeito nos níveis de C-HDL (55).
Outras evidências sugerem que a associação FA-Colesterol, não depende do peso. De facto, num ensaio realizado em homens obesos, observou-se que aqueles que consumiam 1 refeição/dia apresentavam maiores concentrações de colesterol que aqueles que consomem 3 refeições/dia, mas a perda de peso foi a mesma entre os grupos. As investigações indicam portanto que é o FA e não o peso corporal, que modificam as concentrações de colesterol (55). No nosso estudo também não obtivemos diferenças estatísticamente significativas na perda de peso, entre os grupos, apesar da perda ponderal ter sido superior no grupo III.
Jenkins et al sugeriu que a diminuição da ingestão de nutrientes por refeição reduz o colesterol, porque uma refeição menor provoca uma menor secreção de insulina. A diminuição da síntese de colesterol por sua vez aumenta os receptores de LDL, resultando numa menor concentração no C-Total e C-LDL. E verificou que os indivíduos que comem 4 vezes/dia tiveram concentrações de colesterol, em média, 2,5% inferior do que as concentrações de colesterol naqueles que comem apenas 1 ou 2 vezes/dia (55). Framingham sugere que uma redução de 1% no C-Total reduz o risco de doenças cardíaca coronária em ≈2% (55)
.
Bhutani S et al procuraram determinar o efeito do FA na redução do risco de DCV. Concluiu que um maior FA tem melhorias nos factores de risco de DCV, uma vez que resulta em reduções maiores no C-Total, C-LDL, TG e pressão arterial. Observou também uma relação dose-resposta entre o aumento do número de refeições / dia e a diminuição do C-Total e C-LDL. Para o C-HDL,
