Alexitimia: da regulação afectiva na saúde e na doença

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(1)Ramiro Veríssimo. ALEXITIMIA DA REGULAÇÃO AFECTIVA NA SAÚDE E NA DOENÇA.

(2) ALEXITIMIA . Ficha Técnica Título: Alexitimia - Da regulação afectiva na saúde e na doença Autor: Ramiro Veríssimo Edição: RV Productions Revisão editorial / Formatação gráfica: RV Productions Capa: Sítio do Livro Impressão e acabamento: Agapex ISBN 978‐989‐20‐2354‐0 Depósito Legal Nº 324490/11 © Ramiro Veríssimo 2ª Edição Lisboa, 2011 Publicação e comercialização Sítio do Livro, Lda Lg Machado de Assis, Lote 2 – Porta C / 1700-116 Lisboa www.sitiodolivro.pt Correspondência . Prof. Doutor Ramiro Veríssimo Psicologia Médica e Psicossomática. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Alameda Professor Hernâni Monteiro 4200‐319 Porto, Portugal E‐mail: rave@netcabo.pt ii.

(3) Da regulação afectiva na saúde e na doença . PREFÁCIO. Desde a introdução do termo por Heinroth em finais do século XIX, em referência à insónia, a Psicossomática em sentido estrito tem conhecido diversas fases em função dos modelos dominantes emanados dos conhecimentos disponíveis à época. Assim, onde o paradigma dominante no início do século passado era o da somatização à luz das elaborações analíticas em torno da conversão histérica, esse paradigma evoluiu depois, de acordo com as Propostas da Escola de Chicago a partir de meados do século XX, para as chamadas reacções psicofisiológicas. Para daí, nos últimos 35 anos, corporizar a sua história em torno da alexitimia [1]; ou, como de um modo mais abrangente se concebe mais recentemente, das perturbações da regulação afectiva [2]. No entanto, e apesar de todo um corpo de evidência acumulado ao longo destes anos, este é ainda um constructo relativamente pouco conhecido e frequentemente mal compreendido. Cunhado por Sifneos [3] em contexto de clínica de doentes psicossomáticos, na justa medida em que estes pacientes com doenças cuja etiologia era considerada psicossomática aparentavam pobreza de vivência sentimental, a alexitimia refere-se a dificuldades em identificar e descrever sentimentos, e a um modo de pensar pouco imaginativo e orientado para o meio externo. Posteriormente, com a acumulação de evidência empírica sobre a associação da alexitimia com diversas doenças físicas e perturbações da saúde mental [4-6], o interesse pela alexitimia estendeu-se para além da clínica estritamente psicossomática. Hoje o constructo é essencialmente considerado como um traço de personalidade [4, 6] que se julga reflectir um défice de processamento cognitivo e de regulação das emoções [7, 8]. Numa fase inicial a investigação levada a cabo nesta área pecava por falta de instrumentos de medida minimamente robustos do ponto de vista das suas características psicométricas. O que veio a ser obviado em grande parte com o aparecimento da Escala de Alexitimia de Toronto e os seus aperfeiçoamentos [9, 10]; permitindo assim comparar os resultados dos diversos estudos a ser levados a cabo. Em termos de prevalência na comunidade, sobretudo graças a extensos estudos epidemiológicos levados a cabo na Finlândia, estima-se que ande nos 9,9%, sendo um pouco mais elevada entre os homens 11,9% do que entre as mulheres 8,1% [11]. Em termos de factores etiológicos de ordem psicossocial postulam-se a existência de experiências adversas durante a infância, aqui incluída a iii.

(4) ALEXITIMIA . negligência a nível dos cuidados parentais, patologia familiar de um modo geral e abuso quer mental quer físico [7, 12-14]. E também não se pode excluir a possibilidade de haver alguma influência de ordem cultural na etiologia e prevalência [15-17]. Por outro lado têm também vindo a ser equacionadas algumas associações que permitem levantar a ponta do véu sobre o substracto neurobiológico [4, 6]. Além disso tem também surgido alguma evidência sobre o papel etiológico de factores genéticos [18]. A associação entre alextimia e diversas condições de alteração da saúde física e mental têm vindo a ser profusamente exploradas. E entre elas em particular a depressão, a somatização, e o impacto na qualidade de vida relativa à saúde. Mas também com outras condições, como seja o stress e o burn-out ocupacional. No entanto muitos destes estudos enfermam de algumas fragilidades que relativizam os seus resultados, e acabam por obstar à sua generalização para a população geral. Designadamente o recurso a pequenas amostras, e muitas vezes não-clínicas ou de doentes em relação aos quais não se procede ao necessário controlo de co-variáveis essenciais, como sejam de ordem sócio-demográfica ou relativas a uma adequada caracterização da saúde física ou mental capaz de garantir a necessária homogeneidade. A alexitimia tem-se revelado também factor de impacto negativo em vários resultados terapêuticos [19-22]. E também pode prejudicar a situação do doente no contexto dos cuidados de saúde, tendo-se verificado que desperta sentimentos negativos nos profissionais que aí trabalham [23, 24]. Neste contexto, a presente abordagem da alexitimia enquanto falência do processo de regulação afectiva com influência no estado de saúde e/ou de doença, visa precisamente estabelecer uma síntese sobre o tema, no sentido de tentar clarificar certos aspectos que por vezes desorientam o clínico, e permitir enquadrar alguns outros, tidos como fulcrais na investigação a ser efectuada neste domínio. Claro que para um estudo mais aprofundado poderão sempre consultar-se alguns dos trabalhos de revisão e actualização que vão surgindo na literatura de quando em vez [4, 6, 25-33]; ou então obras de referência, de carácter abrangente, como a que incide sobre as perturbações da regulação afectiva, da autoria do grupo de Toronto [2], ou ainda a coletânea de língua Francesa editada por Maurice Corcos e Mario Speranza [34]. Porto, Janeiro de 2010. iv.

(5) Da regulação afectiva na saúde e na doença . ÍNDICE. I.. HISTÓRIA E DEFINIÇÃO DO CONCEITO ......................................... 1 1.1. Significado 3 1.2. Bases históricas 5 1.3. Características essenciais 9 1.4. Evolução do constructo 11 1.4.1. Regulação afectiva Destrinça entre emoções e sentimentos Teoria da Codificação Múltipla de Bucci. II.. AVALIAÇÃO E VALIDAÇÃO DO CONSTRUCTO 2.1. Instrumentos. ............................ 15 17. 2.1.1. Auto-avaliação As escalas de Toronto O questionário da alexitimia de Bermond-Vorst 2.1.2. Avaliação por entrevista 2.1.3. Avaliação multi-método. 2.2. Depuração do constructo. 27. 2.2.1. Constructo único versus pluridimensional 2.2.2. Estabilidade temporal Traço primário versus reacção secundária 2.2.3. Subtipos: alexitimia de tipo I e de tipo II. III.. EPIDEMIOLOGIA ......................................................................... 37 3.1. Aspectos sócio-demográficos 39 3.2. Co-morbilidade médica e psiquiátrica 41 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. 3.2.7.. Doenças ‘psicossomáticas clássicas’ Dor e outras alterações somáticas Depressão Alterações do sono Perturbação de Stress Pós-Traumático Perturbações do comportamento alimentar Abuso de substâncias. 3.3. Relação com outros constructos. 49. 3.3.1. Repressão e controlo/inibição Defensividade, repressão e controlo emocional Locus de controlo Inteligência emocional 3.3.2. Afectos Negativos Disforia: depressividade, ansiedade Activação fisiológica, stress, burnout 3.3.3. Outros Personalidade e estilo comunicacional Mecanismos de coping e apoio social. v.

(6) ALEXITIMIA . IV.. CONSIDERAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA ......................................... 63 4.1. Neurobiologia 65 4.1.1. Estudos de lesões cerebrais 4.1.2. Estudos funcionais 4.1.3. Modelo cognitivo-evolutivo de Lane & Schwartz 4.2. Da genética à expressão fenotípica 73 4.2.1. Genética 4.2.2. Nature via nurture 4.2.3. Temperamento e modelação caracterial 4.3. Maturação e desenvolvimento 79 4.3.1. Fundamentos das relações humanas 4.3.2. Vinculação Conceito Características Estilos. 4.3.3. Negligência, violência e trauma V.. CLÍNICA ................................................................................ 89 5.1. Utilidade e validade em contexto médico 91 5.1.1. Etiopatogenia das doenças somáticas 5.1.2. Somatização, sintomas não explicados medicamente 5.1.3. Comportamento desadaptado 5.2. Diagnóstico diferencial 97 5.2.1. Perturbações do espectro autista, síndrome de Asperger 5.2.2. Personalidade esquizo-paranóide 5.2.3. Perturbação obsessivo-compulsiva 5.2.4. Fobia social, timidez 5.2.5. Apatia, anedonia 5.2.6. Psicopatia/sociopatia 5.3. Intervenção terapêutica 105 5.3.1. Influência no processo terapêutico e resultados 5.3.2. Tratamento. VI.. CONCLUSÕES ......................................................................... 109 6.1. Estado da arte 111 6.2. Desenvolvimentos futuros 113 BIBLIOGRAFIA / REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................... 115. vi.

(7) Da regulação afectiva na saúde e na doença . I. HISTÓRIA E DEFINIÇÃO DO CONCEITO 1.

(8) 2.

(9) Da regulação afectiva na saúde e na doença . 1.1. O que significa alexitimia O termo alexitimia, literalmente "sem palavras para as emoções" — do grego prefixo alpha = sem/privado, léxis [λεξις] = linguagem/palavras, thymos [θυμος] = emoções — foi cunhado por Peter Sifneos [3] no início dos anos '70 para indicar uma alteração afectivo-cognitiva relacionada com uma particular dificuldade em vivenciar, identificar e comunicar as emoções. A elaboração do constructo resultou a partir das suas observações de pacientes com doenças psicossomáticas ditas ‘clássicas’ que entrevistou entre 1954 e 1968, enquanto director da Clínica Psiquiátrica do Hospital Geral de Massachusetts; e assim permaneceu durante muitos anos, quase como se fosse um sinónimo, pois que se julgava haver uma ligação específica com as referidas patologias psicossomáticas ‘clássicas’. Em relação às características clínicas desses pacientes psicossomáticos, embora reconhecendo desde logo que não de todos, Sifneos referia [3, 35]: . acentuada dificuldade em mentalizar e encontrar palavras para descrever as emoções;. . tendência para passar ao acto — act out — em situações de activação emocional, como seja o caso da emergência de um conflito;. . pobreza de actividade mental relacionada com a fantasia;. . pensamento orientado externamente ou operatório [36], caracterizado por uma vincada preocupação com aspectos concretos e detalhes do ambiente externo e do próprio corpo; e enquanto remetido para os estímulos, incapaz de partir daí para a elaboração. Sifneos considerava estes pacientes “de um modo geral aborrecidos... e com um relativo retraimento do funcionamento emocional” [3; p256]; tal como o sublinharam nos anos seguintes os case reports de psicoterapia com pacientes alexitímicos, alertando para a dificuldade fundamental da contra-transferência [23, 27, 3739].. Sifneos especulou ainda sobre a etiogia destes défices, sugerindo desde logo como presumível substrato neurofisiológico, possíveis alterações a nível das conexões entre o sistema límbico e o neocórtex [3].. 3.

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