Avaliação da adequação da dieta oferecida aos pacientes com insufiência cardíaca de um hospital universitário do Município do Rio de Janeiro : trabalho de investigação : Evaluating the adequacy of the diet offered to the patients with heart failure of a u

(1)

Uma análise da importância do álcool, dos

seus processos e efeitos para um

nutricionista

An analysis of the importance of alcohol, its processes

and effects to a nutritionist

Autor: Teresa Santos Orientado por: Dr.ª Ana Monteiro

Monografia

(2)

(3)

Teresa Isabel Santos | 2009

Agradecimentos

Agradeço à minha família, em especial à minha irmã que sempre me apoiou e ajudou na realização deste trabalho.

Agradeço também a todas as pessoas que me ouviram e me ajudaram durante estes últimos meses.

“It has long been recognized that the problems with alcohol relate not to the use of a bad thing, but to the abuse of a good thing.” Abraham Lincoln

(4)

Índice

Agradecimentos ... i

Lista de Tabelas ... iv

Lista de Gráficos ... iv

Lista de Abreviaturas ... vii

Resumo ... v

Palavras-Chave ... vii

Abstract ... vi

Key-words ... viii

Introdução ... 1

1. Processo de Obtenção do Álcool ... 3

2. Farmacocinética do Álcool ... 4

3. Processos de Metabolização do Álcool ... 5

4. Álcool como Nutriente? ... 7

5. Álcool e o Sistema Cardiovascular ... 7

5.1 Álcool e o Enfarte do Miocárdio ... 9

5.2 Álcool e a Hipertensão ... 11

5.3 O papel do vinho nas Doenças do Sistema Cardiovascular ... 12

6. Álcool e as Neoplasias ... 13

6.1 Álcool e o Cancro Hepático ... 15

6.2 Álcool e o Cancro Pancreático... 16

6.3 Álcool e o Cancro Oral ... 18

6.4 Álcool e o Cancro da Mama... 19

7. Álcool e o Fígado ... 20

(5)

9. Álcool e o Sistema Respiratório ... 23

10. Álcool e a Diabetes ... 24

11. Álcool e a Obesidade... 26

12. E em Portugal ... 26

Conclusão e Discussão ... 28

(6)

Lista de Tabelas

Tabela 1. Quantidade de álcool de algumas bebidas por 100ml de produto.

Tabela 2. Consumo de álcool distribuído por idades em Portugal em 2001. Tabela 3. Resenha dos efeitos do álcool.

Lista de Figuras Figura 1. Vias de metabolização do álcool.

(7)

Lista de Abreviaturas

Coenzima-A (Co-A)

Desidrogenase alcoólica (ADH)

Desidrogenase aldeídica (ALDH)

Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)

)DFWRUGH1HFURVH7XPRUDOĮ71)-Į

Índice de Massa Corporal (IMC)

Organização Mundial de Saúde (OMS)

Síndrome Alcoólico Fetal (SAF)

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

(8)

Resumo

O álcool é uma das maiores drogas de consumo lícito, habitual e não poucas

vezes excessivo. O consumo de álcool tem vindo a aumentar, e

consequentemente os problemas com ele relacionados.

Embora o álcool forneça energia ao nosso organismo não pode ser considerado

um nutriente, pois a energia que oferece não é acumulável nem essencial para as

nossas actividades orgânicas, contrariamente à fornecida pelos nutrientes.

Os efeitos produzidos pelo consumo de álcool expressam uma relação

dose-efeito, por outras palavras, as suas consequências positivas ou negativas

relacionam-se com a dose ingerida. De entre os efeitos positivos salientam-se a

aumento do colesterol HDL, do risco de doenças coronárias e de enfarte do

miocárdio. Relativamente aos efeitos negativos podemos destacar o aumento do

risco de acidente vascular cerebral hemorrágico, de desenvolvimento de cirrose,

de neoplasias, um aumento da hipertensão, bem como a possibilidade de

desencadear alterações no metabolismo de vários elementos presentes na nossa

dieta, como é o caso do ferro, folato, niacina, etc.

O principal órgão responsável pela metabolização do álcool é o fígado, onde o

álcool é convertido em acetaldeído, um composto nocivo para o nosso organismo,

sendo este último prontamente transformado em acetato. Deve salientar-se o

facto de esta metabolização se encontrar dependente quer da idade, quer do sexo

do indivíduo.

Palavras-chave: álcool, nutriente, dependência, doenças

(9)

Abstract

Alcohol is undoubtedly one of the legal drugs with the highest regular, if not

excessive, consumptions. The consumption of alcohol has up risen recently and

consequently the same can be said regarding the problems therein related.

Although alcohol provides our organism with energy, it cannot be considered a

nutrient since the energy it provides is neither accumulative nor essential for our

organic activities, contrary to the energy obtained through nutrients.

The consequences of alcohol consumption express a dose-effect correlation. In

other words, the positive or negative reactions vary according to the dose

ingestion performed by each individual. Among the positive effects, we may find

the increase of HDL cholesterol, the risk decrease of both coronary heart disease

and the myocardial infarction. In what concerns the negative effects, we may point

out the increase of the risk of an hemorrhagic attack, the development of cirrhosis,

of neoplasia, the raise of hypertension, as well as the possibility of unchaining

modifications in the metabolism of several elements of our daily diet, such as iron,

folate and niacin, etc.

The main organ responsible for the metabolism of alcohol is the liver, in which

alcohol is converted into acetaldehyde, a harmful compound for our organism,

promptly transformed into acetate. It is important to stress that this metabolism

process depends greatly on the age and the gender of each individual.

(10)

(11)

Introdução

A presente monografia aborda apenas o álcool enquanto etanol, porquanto

sempre que nos referimos ao álcool, falamos, do etanol apenas.

O álcool é uma pequena molécula, solúvel em água e em lípidos, (1) constituída por: dois carbonos e um grupo hidroxilo, tendo como fórmula química CH3CH2OH.

Na nossa dieta o álcool surge mais como uma droga do que como um alimento,

apresentando-se como uma substância diferente de qualquer outra por nós

ingerida. (2) Depois da cafeína e da nicotina, o álcool é a droga mais consumida. (3,4)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 2 biliões de pessoas de todo

o mundo consumam bebidas alcoólicas, e que 76,3 milhões apresentem doenças

associadas com o consumo de álcool. (5) Segundo dados apurados pela OMS (2005) o consumo excessivo e descontrolado de álcool está na origem de 3% das

mortes totais, e de 4% da carga de doença, concentrando-se a maior proporção

na América do Norte e do Sul e na Europa. Note-se, ainda, que a proporção de

mortes nos homens com doenças ligadas ao consumo de álcool é de 5,6%

enquanto que nas mulheres é de 0,6%. (6,7)

Segundo o World Drink Trends 2003 o consumo de bebidas alcoólicas tem vindo

a aumentar, e consequentemente também os problemas a ele associados. No

caso Português, a OMS apurou que o consumo de álcool per capita em indivíduos

com idade superior a 15 anos se situava nos 12,49 litros. (5)

Álcool é um termo geral que comporta vários tipos, nomeadamente, (1) o metanol,

(12)

O álcool como qualquer substância apresenta efeitos positivos e negativos para a

saúde. Estes efeitos dependem da dose ingerida, existindo uma relação

dose-efeito, (8) dado que uma quantidade moderada de álcool apresenta efeitos positivos, mas quando ingerido em excesso os seus efeitos são negativos. (9) Quando consumido em quantidades moderadas o álcool apresenta como efeitos

positivos a diminuição do risco de acidente vascular cerebral isquémico, (10-13) o aumento do nível de HDL, (10,11) a melhoria da sensibilidade à insulina, (10,11) a diminuição dos níveis de fibrinogénio, (10,11) a diminuição da incidência de enfarte do miocárdio (10,14-16) e de arteriosclerose (10) e a diminuição do risco de doenças coronárias. (17) Porém, em quantidades excessivas apresenta efeitos nocivos, entre os quais se salientam o aumento do risco hemorrágico, (11,17) de cardiopatias, de suicídio, de cirrose, de neoplasias, de síndrome alcoólico fetal

(SAF), de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), de hipercolesterolemia,

de hipertrigliceridemia, de hipertensão, (8,10,18-20) de arritmias, (17) e de miopatias alcoólicas. (21)

Deve-se salientar o facto de o álcool produzir efeitos diferentes nos homens e nas

mulheres. Neste domínio, nas mulheres este encontra-se associado a uma

diminuição dos triglicerídeos, da hipertensão arterial, a um aumento do colesterol

HDL e a uma melhoria da sensibilidade à insulina. (19,22) Enquanto que nos homens, se encontra associado a um aumento do colesterol LDL, da apoproteina

(13)

1. Processo de Obtenção do Álcool

O conhecimento do processo de fabrico de bebidas alcoólicas remonta aos povos

Egípcios, Gregos e Romanos. (25) Actualmente, sabemos que o fabrico de bebidas alcoólicas consiste na conversão de mono ou dissacarídeos em etanol, através de

reacções catalizadas por leveduras do género Saccharomyces. (26) As bebidas alcoólicas são obtidas através de dois processos: da fermentação e da destilação.

No primeiro caso as bebidas alcoólicas, obtêm-se através da fermentação

alcoólica do malte, como é o caso da cerveja, ou de frutos no caso do vinho.

Sendo ambas as fermentações alcançadas por acção das leveduras. As bebidas

resultantes da fermentação apresentam um teor alcoólico não superior a

10g/100ml. (25,26) No segundo caso, as bebidas destiladas são obtidas através de uma volatilização e posterior condensação do vapor formado através da

destilação, dando-se a separação e a concentração da fracção mais volátil das

bebidas, sendo nesta fracção onde se encontra o etanol, levando à formação de

bebidas com um teor alcoólico superior (Tabela1). (25,26)

A destilação vulgarizou-se na Europa no século XI, principalmente em França.

Este país foi dos primeiros a valorizar o aumento do consumo de álcool pela

população, considerando a partir daí o alcoolismo não apenas como vício mas

(14)

Tipo de bebida Álcool (g)

Destiladas Aguardente 44,0 Gin-Rum-Whisky 31,7 Licor simples 28,0 Fermentadas Cerveja branca 3,7

Vinho espumante meio seco 8,9

Vinho generoso do Porto, meio seco 16,0

Vinho maduro tinto 9,2

Vinho maduro branco 9,6

Vinho verde tinto 8,0

Vinho verde branco 8,4

Tabela 1. Quantidade de álcool de algumas bebidas por 100ml de produto. (27)

2. Farmacocinética do Álcool

O álcool quando ingerido é mais rapidamente absorvido na mucosa duodenal do

que na mucosa gástrica. A velocidade do processo de absorção depende da

presença ou não de alimentos, pois quando estes se encontram presentes a

velocidade diminui devido ao aumento do tempo de esvaziamento gástrico. (26) Do álcool absorvido no tubo gastrointestinal apenas 2% a 10% é eliminado

através dos rins e dos pulmões, sendo o resto oxidado no corpo. Quando é

ingerido, este é parcialmente absorvido (39,4 ± 4,1%) durante a primeira hora no

estômago. (1,28) No processo de absorção deve-se ter em conta que se este for administrado pela via intravenosa o nível de álcool no sangue é superior, pois não

(15)

nível de álcool no sangue não será tão elevado devido ao efeito de primeira

passagem. (1,29,30)

O álcool em quantidades de 400mg/100ml induz o estado de coma, mas caso

este valor aumente para 600mg/100ml, leva a uma insuficiência respiratória, e

consequentemente à morte. (26)

3. Processos de Metabolização do Álcool

O álcool quando é ingerido pode ser oxidado através de três vias: da

desidrogenase alcoólica (ADH), do Sistema Microssomal de Oxidação do Etanol

(MEOS) ou da catalase, no entanto esta última não adquire um grande relevo no

nosso organismo. (1,31) Nas restantes duas vias (Figura 1), o álcool é transformado, primeiramente, em acetaldeído, através da oxidação onde existe a

libertação de um hidrogénio do álcool, sendo este transferido para a

nicotinamida-adenina-dinucleótido (NAD), formando a nicotinamida-nicotinamida-adenina-dinucleótido

reduzida (NADH). O acetaldeído é rapidamente convertido, através de outra

oxidação, em acetato pela desidrogenase aldeídica (ALDH), uma vez que o

acetaldeído é uma substância tóxica para o nosso organismo. (1,2,26,31) No entanto, o processo de metabolização do álcool não acaba com a formação de acetato,

este combina-se com a coenzima-A (Co-A) formando o acetil Co-A, podendo este

seguir para o ciclo do ácido cítrico originando água e dióxido de carbono. Caso

este ciclo se encontre sobrecarregado, o acetil Co-A dará origem aos ácidos

gordos que estão na base dos triglicerídeos, os quais posteriormente se irão

(16)

As diferenças entre estas duas vias prendem-se com o facto da via da

desidrogenese alcoólica (ADH), ser a responsável pela transformação do álcool

em acetaldeído. Já no Sistema Microssomal de Oxidação do Etanol (MEOS), são

as enzimas presentes neste sistema que transformam o álcool em acetaldeído.

Adicionalmente, refira-se que esta última via apenas é activada quando se

ingerem grandes quantidades de álcool. (2)

Figura 1. Vias de metabolização do álcool. (2)

Ainda no processo de metabolização do álcool, deve-se salientar as diferenças na

metabolização verificadas entre (i) o género masculino e feminino, e (ii) nas

diferentes idades, pois a capacidade de metabolização é diferente em função dos

sexos e diminui com o avanço da idade. (2) No que respeita à idade as diferenças vão surgir consoante a capacidade de metabolização do álcool para acetaldeído,

(17)

mudando, deste modo, também a susceptibilidade da intoxicação, de danos nos

órgãos e do poder viciante que o álcool apresenta (2) em cada indivíduo.

Quanto às diferenças entre géneros, estas podem ser explicadas à luz das

diferentes composições corporais. Por um lado, a mulher metaboliza mais

lentamente o álcool, pois apresenta uma maior quantidade de gordura corporal do

que de água, quando comparada com o homem. (2,8,32) Por outro lado, outra possível explicação é a diferença de tamanho do corpo das mulheres e dos

homens. Como estas são, geralmente, mais pequenas, os seus órgãos são

também mais pequenos. Logo, sendo o fígado o responsável pela maior parte do

metabolismo do álcool, quando este for mais pequeno, terá, logicamente, uma

menor capacidade de metabolização do álcool. (1,2) Outra explicação para as diferenças de metabolização do álcool entre os sexos reside na menor actividade

da desidrogenase alcoólica por parte da mulher. (2,32) Deste modo, a mulher ingerindo a mesma quantidade de álcool que o homem, apresenta uma maior

concentração de álcool por kg de peso, e consequentemente, um efeito mais

prolongado de álcool no sangue. (33)

4. Álcool como Nutriente?

Como já foi mencionado supra o álcool constitui-se mais como droga do que

como alimento, uma vez que fornece muito poucos nutrientes. Quando é

metabolizado o álcool fornece 7 kcal/g, menos do que a gordura quando

metabolizada que oferece 9kcal/g. Porém, proporciona mais kcal do que as

(18)

esta energia não é considerada essencial para o nosso organismo. (2,15,31,33) Em concreto, o álcool difere dos nutrientes por não ser armazenado no nosso

organismo, e quando em excesso origina consequências mais severas do que

com o consumo desmedido de um qualquer nutriente. (2)

O consumo de álcool comporta consequências para o estado nutricional, podendo

alterá-lo. Pode, inclusivamente, levar à má nutrição (1) primária, i.e., devida ao

défice de nutrientes causado por uma dieta rica em energia, ou (2) secundária,

devido a uma má digestão ou má absorção dos nutrientes em consequência de

uma possível complicação do álcool (ex: esteatose hepática). (1) A má nutrição conduz a défices de certos elementos, como é exemplo o folato, (1,2) tiamina, (1,2) niacina, (1) vitamina C, (1) Zinco, (1,2) Vitamina B6, (2) magnésio (2) e ferro. (2, 35)

Verifica-se, também, uma depleção das vitaminas D, E e K, devido ao papel que o

álcool consegue nas alterações metabólicas da absorção da gordura (ver infra

ponto 11). (2)

Em suma, o álcool não é um nutriente, na medida em que não regula os

processos do nosso organismo, nem contribui para a manutenção da nossa

estrutura corporal. (2)

5. Álcool e o Sistema Cardiovascular

As doenças cardiovasculares encontram-se intrinsecamente relacionadas com o

consumo de álcool. (36)

Os efeitos do álcool variam consoante a quantidade consumida. Deste modo,

quando se verifica um consumo elevado de álcool, a saúde cardiovascular sai

(19)

traduzir-se numa redução dos riscos de doenças coronárias, e consequentemente

da mortalidade em geral, sendo que estas totalizam cerca de 17.528.000 das

mortes no mundo. (6)

Afigura-se como uma especificidade de suma importância, a influência da cultura

onde o indivíduo se insere no que respeita ao consumo de álcool. Assim, nos

países mediterrâneos a bebida alcoólica mais consumida é o vinho,

principalmente durante a refeição e em quantidades moderadas. (10,37) No que concerne à Europa de Leste, e em especial à Rússia, verificamos que apresentam

um maior consumo de bebidas alcoólicas destiladas e uma maior incidência de

doenças coronárias. (37)

A acção protectora desempenhada pelo consumo de álcool em quantidades

moderadas no sistema cardiovascular explica-se pela diminuição da agregação

plaquetária, pelo aumento da actividade fibrinolítica, pela melhoria na

sensibilidade à insulina e pela elevação do colesterol HDL. (10,11,37,39)

Com o propósito de clarificar a relação entre o álcool e o sistema cardiovascular,

iremos de seguida proceder a uma análise mais cuidada.

5.1. Álcool e o Enfarte do Miocárdio

Existem evidências epidemiológicas que relacionam o consumo moderado de

álcool com um menor risco de enfarte do miocárdio, (10,14-16) porém este efeito é eliminado pela ingestão de grandes quantidades de álcool. (15)

O enfarte do miocárdio apresenta como factores de risco principais: o tabagismo e

(20)

Contribuem, também, para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio,

embora de forma secundária (pois variam consoante as diferentes regiões do

Mundo), factores físicos como: a obesidade abdominal, a diabetes e a

hipertensão. (40)

Estes factores embora secundários não se devem subvalorizar. Neste domínio,

Hines et.al., num estudo de caso-controlo, onde comparou os seus casos

controlos com indivíduos que anteriormente sofreram um enfarte do miocárdio,

verificou que os últimos manifestavam uma elevada prevalência de diabetes

(p=0,01), angina (p<0,001), hipertensão (p<0,001), menor actividade física

(p=0,002), um dos pais com enfarte do miocárdio antes dos 60 anos (p=0,02),

níveis de colesterol total elevados (p<0,001) e níveis de HDL inferiores (p<0,001).

(41)

O mesmo autor comparou, também, os indivíduos do sexo masculino que

consumiam menos de uma bebida por semana, com os que bebiam pelo menos

uma bebida por semana mas menos de uma por dia. Estes apresentaram um

risco relativo de enfarte do miocárdio de 0,96 (95%, IC 0,7-1,32). Já os indivíduos

que consumiam pelo menos uma bebida por dia apresentavam um risco relativo

de 0,62 (95%, IC 0,43-0,91). (41) Podemos, deste modo, inferir que os efeitos positivos ou negativos do consumo de álcool, no caso do enfarte agudo do

(21)

5.2. Álcool e a Hipertensão

O aumento da pressão é conseguido através de vários mecanismos que

influenciam não só o coração, a vascularização do músculo liso, a estimulação do

sistema simpático, mas também através da estimulação do mecanismo

renina-angiotensina-aldosterona. (15,20,23)

Para o aparecimento da hipertensão contribuem diversos factores, entre os quais

se encontram: a obesidade; o aumento do consumo de sal; a inactividade física; a

história familiar; a etnia; o sexo; os estilos de vida; a diabetes; o tabagismo; os

factores genéticos; os factores ambientais; o café e o álcool. (8,12,16,24,42)

A relação entre o consumo de álcool e a pressão sanguínea caracteriza-se pela

sua complexidade. (8,42) Com efeito, o álcool constitui-se como um factor de desenvolvimento de hipertensão, mas os seus mecanismos de relacionamento

ainda não são totalmente conhecidos. (8,20,42)

Estudos realizados indicam que um consumo superior a 3 bebidas por dia, ou 39g

de álcool aumenta a hipertensão arterial, verificando-se, deste modo, uma

correlação positiva entre estas duas variáveis. (19,20,24,43)

Sesso et al aferiu que ao ingerirmos 2 a 7 bebidas por semana se verifica uma

redução do risco de hipertensão. (20) Não obstante, outros estudos concluíram que ao ingerirmos 2 bebidas por dia a nossa tensão sobe entre 5% a 7%,

aumentando, por esta via, o risco de desenvolvimento de hipertensão. (24,44)

Já Zilkens et al demonstrou que o consumo diário de álcool aumentava a pressão

sistólica em cerca de 2 mmHg, em indivíduos normotensos, após terem tomado 4

(22)

Saliente-se, ainda, que alguns componentes das bebidas alcoólicas, como por

exemplo os antioxidantes, poderem explicar o efeito paradoxal que o álcool e as

bebidas alcoólicas apresentam na regulação cardiovascular, principalmente o

vinho. (19,20,24,43)

5.3. O Papel do Vinho nas Doenças do Sistema Cardiovascular

O vinho é uma bebida alcoólica tipicamente associada à protecção da função

cardiovascular (cardioprotecção). (37)

A título de exemplo, refira-se o chamado “Paradoxo Francês” segundo o qual se

pensa que o vinho é o determinante da baixa incidência de doenças coronárias

em França. De igual modo, outras bebidas como a cerveja e as bebidas

destiladas, podem apresentar também funções protectoras cardiovasculares, uma

vez que também dispõem de actividade antioxidante. (37,43)

Em concreto, segundo Wannamethee et al, quando comparamos os níveis de

colesterol HDL entre os consumidores de vinho, cerveja e bebidas brancas, estes

apresentaram níveis semelhantes. Onde se verifica uma pequena diferença é no

colesterol total, que mostra valores superiores nos indivíduos consumidores de

vinho apenas, nos níveis de pressão sanguínea que são inferiores, e no menor

risco de doenças coronárias. (46)

De entre os constituintes do vinho, que se associam ao álcool oferecendo

consequências positivas, encontram-se os antioxidantes, como por exemplo os

(23)

estes últimos sem a presença do álcool não produzem nenhuma alteração na

pressão sanguínea. (8,43)

Com o propósito de determinar possíveis efeitos positivos dos compostos

alcoólicos ou não alcoólicos do vinho, em especial, estudos testaram uma solução

de vinho sem álcool e outra com álcool. Verificaram existir um ligeiro aumento do

efeito positivo nos níveis lipídicos, através de uma diminuição do colesterol LDL,

quando se ingeria vinho contendo álcool, em comparação com a solução de vinho

sem álcool. Por conseguinte, quando apenas restam os polifenois, estes não

apresentam nenhuma alteração na pressão sanguínea. (37,43,45)

Por fim, salienta-se a importância das características sociais, demográficas,

culturais e até mesmo alimentares, associadas ao consumo de álcool, o que

sugere que estas se juntam ao consumo de álcool nas funções protectoras contra

as doenças cardiovasculares. (37)

6. Álcool e as Neoplasias

As neoplasias são a segunda causa de morte em indivíduos com doenças

crónicas, com um total de mortes de 7.586.000 em todo o Mundo. (6)

Hoje em dia a ligação que a alimentação apresenta com o desenvolvimento de

neoplasias é crucial. O papel dos fitoquímicos, da botânica e dos nutrientes

presentes na dieta na prevenção de neoplasias adquiriu um significativo interesse.

Despertou, também, interesse a relação entre o consumo crónico de álcool e o

(24)

células cancerígenas são formadas por múltiplos defeitos genéticos, que podem

ser explicados através de causas ambientais, de razões dietéticas, de estilos de

vida e de agentes infecciosos. (47)

O consumo de álcool é uma das causas mais importantes do desenvolvimento de

neoplasias logo a seguir ao tabaco, às infecções crónicas e até, possivelmente, à

obesidade. O álcool apresenta uma evidência de carcinogénese mais forte do que

a aflotoxina, no entanto, pesquisas relacionam o álcool com a prevalência de

neoplasias, são ainda muito limitadas. (48)

A relação entre o consumo elevado de álcool, e os mecanismos promotores da

carcinogénese ainda não se encontra bem definida. Não obstante, é possível

concluir que o elevado consumo de álcool se encontra associado a uma alteração

das citocinas, as quais aumentam a actividade do factor de necrose tumoral - Į

(TNF-Į), que está envolvido na patogénese das doenças do fígado em alcoólicos,

principalmente, da hepatite alcoólica e do estado pré-cirrótico. (49,50)

No estudo que realizou, Bagnardi et al, verificou que o risco do desenvolvimento

de neoplasias aumentava significativamente com o consumo diário de 25g de

álcool. (51)

Aferiu-se que o aumento do risco do desenvolvimento de cancros, entre os quais:

da cavidade oral, da faringe, da laringe, do esófago, da mama, do fígado, do

ovário, do cólon, do recto, do estômago e do pâncreas, se relaciona com o

aumento do consumo de álcool. (6,48,50-53)

O álcool não é considerado como um carciogénio, mas sim um co-carcinogénio,

(25)

uma vez que pode actuar como um carcinogénio, principalmente, no esófago e

em certas partes do estômago. (48, 50-57)

Atente-se, ainda, no estudo de Purohit et al, relativo à ingestão de álcool, o qual

verifica que o consumo de elevadas quantidades de álcool sem nada no

estômago, aumenta o risco de desenvolvimento de neoplasias na parte superior

do tubo digestivo. (50)

Não obstante o acima exposto, existem certos tipos de cancros que beneficiam

com uma quantidade moderada de álcool: o cancro da tiróide, o linfoma de

não-Hodgkin e o cancro das células renais. Allen et al verificou que os indivíduos que

bebiam apenas vinho apresentavam inferiores taxas de incidência destes tipos

específicos de cancro, em relação aos que bebiam cerveja, bebidas destiladas ou

uma mistura entre estes dois tipos e o vinho. (52)

6.1. Álcool e o Cancro Hepático

O cancro hepático é o 8º cancro mais frequentemente diagnosticado em todo o

Mundo. (58)

O risco do seu desenvolvimento aumenta com o avançar da idade, sendo mais

prevalente nos homens do que nas mulheres. (57)

Acrescem ao consumo de álcool outros factores que, por si só, podem

representar um papel importante na progressão tumoral (bem como no

desenvolvimento de cirrose), entre os quais se encontram (1) o tabagismo, (2) os

diferentes hábitos alimentares, (3) os tipos de bebidas alcoólicas consumidas, (4)

(26)

As doenças do fígado ligadas ao álcool e à acumulação hepática de ferro

conduzem a um significativo stress oxidativo, o que se configura como um

promotor importante da iniciação e do desenvolvimento dos eventos da

carcinogénese. (60) O álcool, nomeadamente, o seu metabolismo, comporta efeitos para a integridade do DNA e para os seus mecanismos de reparação. Refira-se,

ainda, que o álcool afecta os mecanismos de sinalização celular a nível do

hepatócito, a sua proliferação e apoptose. (59)

6.2. Álcool e o Cancro Pancreático

O pâncreas é um órgão-chave na digestão dos alimentos e na subsequente

absorção dos mesmos. Este encontra-se dividido no pâncreas exócrino e no

endócrino, onde são segregadas inúmeras enzimas responsáveis pelas funções

fisiológicas do pâncreas. Quando, por alguma razão, estas segregações se

encontram alteradas, podem-se desenvolver quadros de pancreatites. (61)

À semelhança dos outros tipos de cancro, o cancro pancreático, apresenta

factores de risco ao seu desenvolvimento, entre os quais salientamos: (i) o

aumento da idade; (ii) a raça (maior risco nos indivíduos de raça negra do que nos

de raça branca); (iii) a obesidade; (iv) a inactividade física; (v) a diabetes; (vi) as

pancreatites hereditárias; (vii) os hábitos alimentares e comportamentais. (50,61,62) Relativamente ao último ponto referido, representa um importante factor no

desenvolvimento deste tipo de cancro. Com efeito, o consumo crónico de álcool, a

elevada quantidade de energia ingerida e o baixo consumo de fruta e de vegetais

(27)

cancro. (61) Pensa-se que a cafeína possa, igualmente, aumentar a incidência deste tipo de cancro, mas os estudos até à data da escrita, permanecem

inconclusivos quanto a este ponto. (62, 63)

A pancreatite pode dever-se ao consumo crónico de álcool, e representa um

factor de risco para o desenvolvimento do cancro pancreático. Contudo, o álcool

pode apresentar-se como um factor confundidor para o desenvolvimento da

pancreatite e, desta feita, para o cancro pancreático. (61)

O aumento do consumo diário de frutas e vegetais para 400-600g, diminui o risco

de desenvolvimento de cancro em cerca de 20%. Este efeito protector, pode

provir de certos fitonutrientes, como por exemplo flavonoides e polifenois, os

quais actuam como antioxidantes e no caso do álcool, contrariam os subprodutos

metabólicos resultantes da oxidação deste.(47,61)

6.3. Álcool e o Cancro Oral

O cancro da cavidade oral, tal com os cancros do tubo digestivo superior,

apresenta entre os factores de risco o consumo de álcool e o tabaco, sendo que a

associação entre estes dois factores representa um importante risco para o seu

desenvolvimento. (50,53,64)

Em concreto, o que sustenta a associação entre o álcool e o cancro oral

prende-se com o facto de o consumo de álcool ter aumentado em paíprende-ses em que a

incidência de cancro oral também aumentou. (55,65) Uma possível explicação reside na maior penetração de carcinogénios, através da mucosa oral, em

(28)

Um aspecto interessante é o facto de existirem indivíduos que mesmo não

bebendo, nem fumando desenvolvem cancros orais. Esta questão levantou,

naturalmente, a hipótese de existirem outras causas, para além do álcool e do

tabaco, na origem deste tipo de cancro. Neste domínio, surgiu como possível

causa o uso de elixires, uma vez que estes apresentam na sua constituição

álcool. Foram, desde logo, sujeitos a inúmeros estudos que procuravam

estabelecer uma relação entre estes e o cancro oral. Contudo, não encontraram

relações plausíveis entre o uso de elixires e o desenvolvimento destes tipos de

cancro. (55,66,67)

Algumas das limitações dos estudos elaborados com o objectivo de averiguar a

relação entre o cancro oral e os vários tipos de bebidas consumidas, prendem-se

com (1) as diferentes terminologias e medidas do álcool nos diferentes estudos,

com (2) o facto de os indivíduos não beberem unicamente um tipo de bebida e por

último com (3) a dificuldade em medir com exactidão a quantidade de álcool

consumida pelos indivíduos. (55)

6.4. Álcool e o Cancro da Mama

O cancro da mama apresenta como factores de risco o aumento da idade, a

história familiar, os factores hormonais, os estilos de vida e o consumo de álcool.

(38,68)

Note-se que cerca de 4% dos cancros da mama são devidos ao consumo de

álcool. (68)

A relação que o álcool apresenta com o cancro da mama, depende da dose de

(29)

cancro da mama em cerca de 9% a 41%. Neste âmbito, verifica-se uma conexão

entre este tipo de cancro e o consumo de álcool, uma vez que por cada 10g de

álcool consumido, o risco de desenvolvimento de cancro da mama aumenta cerca

de 10%. (50,68,69)

A faculdade que o álcool dispõe para aumentar o risco deste tipo de cancro

deve-se à função inactivadora do Breast Cancer 1 Gene (BRCA1), e à alteração do

metabolismo dos estrogénios através do seu aumento. Podemos, então, dizer que

o aumento do risco de cancro da mama em mulheres pré e pós-menopausa se

encontra associado ao consumo de álcool. (50,68)

Segundo, Allen et al, os indivíduos que bebem 1 bebida alcoólica por dia,

apresentam um risco relativo de desenvolverem cancro da mama de cerca de

1,08 (95%, IC 0,95-1,22). Quanto aos que consomem 1 a 2 bebidas por dia o

risco relativo é de 1,21 (1,05-1,40, p=0,01), já os que consomem 3 ou mais

bebidas por dia o risco relativo aumenta para 1,38 (1,13-1,68, p=0,002). (52) Um estudo de revisão de literatura, Li et al, verificou que de 38 estudos de

casos-controlo e estudos de coorte, existiu um aumento da incidência de cancro da

mama de 11%, 24% e 38%, quando se bebe respectivamente 1, 2 ou 3 bebidas

por dia. Refira-se que estas diferenças não apresentam qualquer relação com o

tipo de bebida. Conclui-se deste modo, pela existência de uma relação entre o

número de bebidas ingeridas e o aumento do risco do desenvolvimento de cancro

(30)

7. Álcool e o Fígado

O álcool é considerado uma das maiores causas para o desenvolvimento de

doenças do fígado (ex. esteatose hepática, hepatites alcoólicas, cirrose e

carcinoma hepatocelular) (71,72). Assim, 25% dos indivíduos que bebem grandes quantidades de álcool desenvolvem doenças do fígado associadas ao consumo

deste. (73)

O stress oxidativo assume um papel de relevo na patogenicidade desencadeada

pelo álcool neste tipo de doenças. (71,72,74,75) Acresce, ainda, o efeito negativo que o álcool apresenta noutros órgãos como é o caso do pâncreas, do tecido cerebral

e da membrana da mucosa gástrica. (76)

A nível hepático o álcool afecta a disponibilidade e o metabolismo de inúmeros

nutrientes, (66) como é o caso do ferro e do ácido fólico. (73)

Existem substâncias com um papel central na origem do dano provocado pelo

álcool em diversos órgãos, principalmente do fígado. Falamos das endotoxinas,

que são lipopolisacarídeos que se encontram na parede das bactérias

gram-negativas no intestino. (77) Estas sofrem uma translocação desde o lúmen intestinal através do epitélio intestinal para a circulação portal, quando se verifica

uma ingestão elevada de álcool, sendo levadas até ao fígado onde serão

capturadas pelas células de Kupffer, (77,78) cuja função é a remoção de bactérias e detritos do sangue. (12) Através destas endotoxinas, as células de Kupffer são activadas, iniciando, por esta via, o processo inflamatório do fígado. (77)

A patogénese das doenças hepáticas com origem no álcool desenvolve-se em

três estágios: (1) esteatose hepática, (2) hepatite alcoólica, e (3) cirrose. (12,79) A esteatose hepática é a primeira etapa, consistindo num aumento da acumulação

(31)

de ácidos gordos e de triglicerídeos no fígado. (12,79) A hepatite alcoólica surge num estado mais avançado da doença, encontrando-se associada a uma lesão

hepatocelular. (79) Um aspecto interessante da hepatite alcoólica consiste na importância do álcool nas hepatites de origem viral, não estar totalmente

clarificado, pois estas são mais comuns em indivíduos que bebem cronicamente

álcool. (79)

Através do consumo de álcool o fígado apresenta uma fibrose, que se caracteriza

por uma deposição extracelular de certos componentes da matriz, especialmente

de colagénio. Caso o consumo de álcool se mantenha, esta evolui para cirrose,

constituindo a última etapa das doenças hepáticas ligadas ao álcool. (78,80) Os indivíduos que demonstram um consumo superior a 60g de álcool por dia,

apresentam um risco relativo de desenvolverem cirrose cerca de nove vezes

superior. (73)

Outro aspecto que pode levar à cirrose é a hemocromatose. Ao longo dos anos,

tem-se verificado uma associação entre o consumo de álcool e o desenvolvimento

da hemocromatose. Porém, na relação entre o possível aumento da prevalência

de hemocromatose e o consumo elevado de álcool, muito há ainda para

investigar. (73) A severidade da hemocromatose é devida ao aumento da fibrose hepática, desencadeada pelo incremento da produção de colagénio, causado pelo

acréscimo do stress oxidativo, cuja origem se prende no consumo exagerado de

álcool. (71,72) Logo, conclui-se que o consumo de álcool aumenta a severidade da hemocromatose. No entanto, não existe a necessidade de uma completa

abstinência, devendo-se apenas minimizar o consumo de álcool. (73)

(32)

8. Álcool e o Sistema Imune

No que concerne à relação entre o álcool e o sistema imune, averiguou-se que o

consumo excessivo de álcool se encontra associado a diversas alterações no

referido sistema. O excesso de álcool conduz a uma autoimunidade, a uma

imunodeficiência e a uma imunodepressão, levando, consequentemente, a um

aumento da mortalidade e da morbilidade. (81, 82) Verificam-se, também, defeitos na nossa imunidade humoral com o abuso de álcool, em resultado da diminuição

das células B. (82) Deste modo, os alcoólicos apresentam uma maior prevalência de infecções bacterianas e virais, e de doenças infecciosas, (83) isto porque o seu sistema imune se encontra comprometido. (81,84,85)

Em concreto, este comprometimento resulta de alterações funcionais das células

do sistema imune inato, através dos efeitos imunomoduladores que o álcool

enceta. (84) Acresce, ainda, que estes efeitos estão directamente relacionados com o tempo de exposição e dose ingerida. (81) Neste âmbito, indivíduos que consumam álcool durante longos períodos de tempo, encontram-se mais

expostos ao desenvolvimento de sérias consequências imunológicas, como por

exemplo doenças infecciosas, doenças alcoólicas do fígado e pancreatites

alcoólicas. (86)

O álcool afecta também as células do sistema imune através da produção de

citocinas. No entanto, esta explicação não é totalmente aceite, uma vez que os

níveis de citocinas dependem da presença de doenças confundidoras, como as

doenças alcoólicas do fígado, pois estas promovem a libertação de citocinas,

interleucinas e de TNF-Į /RJR, os níveis destas substâncias estarão alterados,

(33)

9. Álcool e o Sistema Respiratório

Os alcoólicos são frequentemente infectados com patogéneos respiratórios

altamente virulentos, o que resulta num aumento da mortalidade e morbilidade

destes. (82) Contudo, os efeitos apresentados pelo álcool dependem da duração e da concentração de álcool consumido. (87)

A relação entre o álcool e o sistema respiratório origina duas possíveis

consequências. Por um lado, o álcool apresenta um papel patogénico no

desenvolvimento de várias doenças das vias aéreas, dentre as quais se salienta o

aumento da incidência de síndrome de doença respiratória aguda (88,89) e pneumonias, (89) sendo a pneumonia bacteriana a maior causa de infecções do Sistema Respiratório, e a infecção mais reconhecida e associada com o abuso de

álcool. (82) Por outro lado, apresenta uma função protectora, (87,90) que se explica através do efeito broncodilatador, relaxando o músculo liso dos brônquios, (87) atenuando a inflamação das vias aéreas e a lesão observada na asma e na

doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). (87,90)

10. Álcool e a Diabetes

Sobre a relação entre o consumo de álcool e as concentrações de insulina ou a

sua resistência ainda restam pontos por clarificar. (91) O estado actual da arte, permite concluir que o álcool pode apresentar um efeito supressivo sob a

gliconeogénese hepática, diminuindo, por esta via, a síntese de glicose. (92)

Os efeitos que o álcool produz nos níveis de glicose sanguínea em indivíduos

(34)

presentes no sangue no momento da ingestão de álcool. Assim, quando os níveis

se encontram elevados o álcool não apresenta efeitos significativos, mas caso

estes se encontrem diminuídos, a ingestão de álcool irá diminuir ainda mais os

níveis de glicose no sangue, podendo levar, inclusivamente, a estados

hipoglicémicos. (93) O risco de desenvolvimento de estados de hipoglicémia devidos ao consumo de álcool, apenas se minimiza quando este se ingere com

moderação e durante as refeições. (94) Contudo, deve-se estar atento a uma possível diminuição da capacidade de reconhecimento dos sintomas

característicos do estado hipoglicémico. (93)

Existem evidências, que admitem que o consumo moderado de álcool promove a

sensibilidade à insulina no músculo esquelético, no entanto este mecanismo é

ainda desconhecido. (95,96)

Os efeitos positivos verificados na melhoria da sensibilidade à insulina dependem,

apenas, do estado em que o individuo se encontra antes da intervenção, ou seja,

se este já se apresenta insulino-resistente. No que se refere a indivíduos não

diabéticos, não há consenso quanto aos benefícios do consumo de álcool. Na

verdade, segundo Kim S.H., o consumo de álcool por não diabéticos, mesmo em

quantidades moderadas, não apresenta benefícios quanto à sensibilidade à

insulina. (97) Já Lazarus R. e Kiechl S inferem que indivíduos não diabéticos, quando ingerem uma quantidade de álcool moderada os seus níveis de insulina

são inferiores. (98,99) Podemos, então, afirmar a existência de resultados díspares quando se associa o álcool com o risco de Diabetes Mellitus Tipo 2. (100) Davis et al estudou o efeito do consumo moderado de álcool na concentração de insulina

(35)

álcool por dia (2 bebidas), a concentração de insulina diminui, (96) tal como o risco de desenvolvimento de Diabetes Mellitus Tipo 2 e de Doenças Cardiovasculares.

(10,96,97,98)

Contudo, quando se consome álcool durante longos períodos de tempo,

este aumenta os níveis de açúcar no sangue, podendo mesmo levar a uma

insulino-resistência, o que irá aumentar o risco de desenvolvimento de

complicações relacionadas com o estado diabético. (93)

Adicionalmente, refira-se, ainda, que principalmente no caso dos jovens

diabéticos o abuso de álcool, apresenta-se como um factor que pode alterar o

controlo metabólico dos indivíduos com diabetes. (93)

11. Álcool e a Obesidade

A relação entre o álcool e a obesidade é bipolar. Por um lado, a energia

proveniente do álcool potencia um balanço energético positivo [acumulação de

energia], (101, 102, 103) através de uma supressão da oxidação lipídica de cerca de 49,4 ± 6,7g de gordura originada pelo álcool. Consequentemente, a gordura não

metabolizada é acumulada na região abdominal, levando à obesidade. (101) Por outro, cabe referir que os consumidores excessivos de álcool apresentam um

baixo peso. Uma possível explicação para este facto reside no consumo

associado de álcool e de tabaco, actuando, o último, como um factor confundidor,

pois verifica-se que os indivíduos onde estes dois factores se encontram

presentes, apresentam um baixo peso. (104)

Caso não exista esta associação (consumo de álcool e tabaco), podemos dizer,

(36)

Massa Corporal (IMC), contribuindo, deste modo, para o acréscimo de peso, e

consequentemente, para a obesidade. (102, 105) Rodríguez-Martín, et al, num estudo desenvolvido com 2640 homens, de idade superior a 15 anos, constatou

um aumento da prevalência de obesidade em cerca de 20% nos homens que

consumiam diariamente álcool, em comparação com os que apenas bebiam

álcool ao fim-de-semana. (105)

12. E em Portugal…

Em 2001, segundo o Plano Nacional de Saúde 95,2% da população portuguesa,

entre os 15 e os 74 anos, consumiam álcool várias vezes por semana (Tabela 2).

(106)_{A taxa de mortalidade de doenças associadas ao consumo de álcool em}

2001, em indivíduos com idade superior a 65 anos por 100.000, cifrava-se nos

15,8%. Seguindo ainda o Plano Nacional de Saúde, estima-se que em Portugal,

em 2002, existissem cerca de 580.000 doentes alcoólicos (síndrome de

dependência de álcool) e 750.000 bebedores excessivos (síndrome de abuso de

álcool). (107)

Segundo a Resolução do Conselho de Ministros n.º 166/2000, o álcool é

entendido como uma droga, e o alcoolismo como a maior toxicodependência dos

Portugueses, sendo o nosso país um dos maiores consumidores de bebidas

alcoólicas. (108)

Em 2000, foi apresentado o “Plano de Acção contra o Alcoolismo”, o qual

delineava um conjunto de medidas que almejam a diminuição do consumo de

(37)

Classes de idade (anos) % do consumo de álcool

15 aos 24 12,9

25 aos 44 43,1

45 aos 64 46,5

65 aos 74 39,2

(38)

Discussão e conclusão

O álcool deve ser visto como uma droga e não como um nutriente. Os seus

efeitos positivos ou negativos variam, principalmente, em conformidade com a

quantidade ingerida.

Neste contexto, o álcool produz efeitos em diversos sistemas, nomeadamente o

sistema nervoso central, digestivo, respiratório e cardiovascular (Tabela 3). (17,77)

Ao longo da elaboração da presente monografia verificamos a existência de

muitas nebulosas no que concerne aos efeitos do álcool, permanecendo muito por

explorar e desvendar relativamente a uma das maiores drogas de consumo lícito,

habitual e não poucas vezes excessivo. O que é indiscutível e constitui,

hodiernamente, evidência científica é a relação entre a quantidade de álcool

ingerida e os seus efeitos favoráveis ou desfavoráveis.

Esta monografia pretende abordar a temática dos efeitos do consumo de álcool

na saúde do Homem, em face da sua importância nos hábitos das sociedades

contemporâneas.

Afigura-se necessário ressalvar que a presente monografia, enquanto trabalho de

revisão de bibliografia, se baseia nas conclusões veiculadas pelos artigos

analisados. Pretendemos, com este modesto contributo, expor de forma clara e

objectiva o que pudemos averiguar sobre a temática, através da consulta de

artigos em revistas internacionais de reconhecido mérito e credibilidade, bem

(39)

Enquanto nutricionista a essencialidade do escrutínio desta temática, centra-se,

por um lado, na necessidade de conhecermos, para posteriormente sabermos

explorar os aspectos positivos associados ao consumo de álcool. Por outro lado,

é necessário elucidar os utentes quanto às consequências nefastas causadas,

principalmente, pelo abuso de álcool.

Constatamos, portanto, que o nutricionista desempenha um papel central na

educação dos utentes, também no que concerne ao consumo de álcool, como tal

(40)

Efeitos Positivos Efeitos Negativos

Diminuição do risco de acidente vascular cerebral isquémico (10-13)

Aumento do risco de acidente vascular cerebral hemorrágico (11,17)

Melhoria da sensibilidade à insulina (10,11,19,22) Aumento do risco de cardiopatias (8,10,18-20) Diminuição dos níveis de fibrinogénio (10,11) Aumento do risco de suicídio (8,10,18-20)

Diminuição da incidência de enfarte do

miocárdio (10,14-16) Aumento do risco de cirrose

(8,10,18-20)

Diminuição do risco de aterosclerose (10) Aumento do risco de neoplasias (8,10,18-20) Diminuição do risco de doenças coronárias

(17) Aumento do risco de SAF

(8,10,18-20)

Diminuição da agregação plaquetária

(10,11,37,39) Aumento do risco de SAOS

(8,10,18-20)

Aumento do colesterol HDL (10,11,37,39) Hipercolesterolémia (8,10,18-20)

Aumento da actividade fibronolítica (10,11,37,39) Hipertrigliceridémia (8,10,18-20)

Efeito broncodilatador (87,90) Hipertensão (8,10,18-20)

Efeito benéfico no cancro da tiróide, das

células renais (52) Aumento do risco de arritmias

(17)

Efeito benéfico no linfoma de não-Hodgkin

(53) Aumento do risco de miopatias alcoólicas

(21)

Aumento do colesterol LDL (19,23,24) Aumento do risco de incidência de síndrome

de doença respiratória aguda (88,89) Défices vitamínicos e minerais (1,2,35)

Supressão da oxidação lipídica (101) Aumento do risco de pneumonia bacteriana

(82)

Aumento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (92)

Aumento do IMC (102,105)

Diminuição da gliconeogénese hepática (92) Tabela 3. Resenha dos efeitos do álcool.

(41)

Referências Bibliográficas

1. Lieber CS, Abittan CS. Pharmacology and metabolism of alcohol, including its metabolic effects and interactions with other drugs. Clin Dermatol. 1999;

17(4):365-79.

2. Insel P, Turner R, Ross D. Nutrition. 3ª ed. Massachusetts: American Dietetic Association. Jones and Bartlett Publishers; 2007.

3. Olsen RW, Hanchar HJ, Meera P, Wallner M. GABAA receptor subtypes: the "one glass of wine" receptors. Alcohol. 2007; 41(3):201-9.

4. Hamid A, Kaur J. Long-term alcohol ingestion alters the folate-binding kinetics in intestinal brush border membrane in experimental alcoholism. Alcohol.

2007; 41(6):441-6.

5. WHO. Global Status Report on Alcohol 2004. World Health Organization; 2004

6. WHO. Preventing chronic diseases : a vital investment. Geneva: Department of Chronic Diseases and Health Promotion; 2005.

7. WHO. The World Health Report 2002. Geneva: World Health Report; 2002. 8. Bau PF, Bau CH, Rosito GA, Manfroi WC, Fuchs FD. Alcohol consumption, cardiovascular health, and endothelial function markers. Alcohol. 2007;

41(7):479-88.

9. Fuchs FD, Chambless LE, Folsom AR, Eigenbrodt ML, Duncan BB, Gilbert A, et al. Association between alcoholic beverage consumption and incidence of

coronary heart disease in whites and blacks: the Atherosclerosis Risk in

(42)

10. O'Keefe JH, Bybee KA, Lavie CJ. Alcohol and cardiovascular health: the razor-sharp double-edged sword. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(11):1009-14.

11. Christie IC, Price J, Edwards L, Muldoon M, Meltzer CC, Jennings JR. Alcohol consumption and cerebral blood flow among older adults. Alcohol. 2008;

42(4):269-75.

12. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause Alimentos, Nutrição & Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: Roca; 2005.

13. Lucas DL, Brown RA, Wassef M, Giles TD. Alcohol and the cardiovascular system research challenges and opportunities. J Am Coll Cardiol. 2005;

45(12):1916-24.

14. Mukamal KJ, Jensen MK, Gronbaek M, Stampfer MJ, Manson JE, Pischon T, et al. Drinking frequency, mediating biomarkers, and risk of myocardial

infarction in women and men. Circulation. 2005; 112(10):1406-13.

15. Mukamal KJ, Maclure M, Muller JE, Mittleman MA. Binge drinking and mortality after acute myocardial infarction. Circulation. 2005; 112(25):3839-45.

16. Beulens JW, Rimm EB, Ascherio A, Spiegelman D, Hendriks HF, Mukamal KJ. Alcohol consumption and risk for coronary heart disease among men with

hypertension. Ann Intern Med. 2007; 146(1):10-9.

17. Kaphalia BS, Cai P, Khan MF, Okorodudu AO, Ansari GA. Fatty acid ethyl esters: markers of alcohol abuse and alcoholism. Alcohol. 2004; 34(2-3):151-8.

18. Mukamal KJ, Conigrave KM, Mittleman MA, Camargo CA, Jr., Stampfer MJ, Willett WC, et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in

(43)

19. Onat A, Hergenc G, Dursunoglu D, Ordu S, Can G, Bulur S, et al. Associations of alcohol consumption with blood pressure, lipoproteins, and

subclinical inflammation among Turks. Alcohol. 2008; 42(7):593-601.

20. Sesso HD, Cook NR, Buring JE, Manson JE, Gaziano JM. Alcohol consumption and the risk of hypertension in women and men. Hypertension. 2008;

51(4):1080-7.

21. Garriga J, Fernandez-Sola J, Adanero E, Urbano-Marquez A, Cusso R. Metabolic effects of ethanol on primary cell cultures of rat skeletal muscle. Alcohol.

2005; 35(1):75-82.

22. Tsutsumi E, Kanai S, Ohta M, Suwa Y, Miyasaka K. Stimulatory Effect of N-Methyltyramine, a Congener of Beer, on Pancreatic Secretion in Conscious Rats.

Alcohol Clin Exp Res. 2009;

23. Femia R, Natali A, L'Abbate A, Ferrannini E. Coronary atherosclerosis and alcohol consumption: angiographic and mortality data. Arterioscler Thromb Vasc

Biol. 2006; 26(7):1607-12.

24. Klatsky A, Gunderson E. Alcohol and hypertension: a review. Journal of the American Society of Hipertension. 2008; 2(5):307-17.

25. Mello M, Barrias J, Breda J. Álcool e problemas ligados ao álcool em Portugal Lisboa: Direcção Geral da Saúde; 2001.

26. Guimarãres S, Moura D, Silva P. Terapêutica medicamentosa e suas bases farmacológicas: manual de farmacolofia e farmacoterapia. 5ª ed. Porto: Porto

Editora; 2006.

27. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Tabela da Composição de Alimentos Lisboa: Centro de Segurança Alimentar e Nutrição, INSA; 2006.

(44)

28. Cortot A, Jobin G, Ducrot F, Aymes C, Giraudeaux V, Modigliani R. Gastric emptying and gastrointestinal absorption of alcohol ingested with a meal. Dig Dis

Sci. 1986; 31(4):343-8.

29. Julkunen RJ, Di Padova C, Lieber CS. First pass metabolism of ethanol--a gastrointestinal barrier against the systemic toxicity of ethanol. Life Sci. 1985;

37(6):567-73.

30. Julkunen RJ, Tannenbaum L, Baraona E, Lieber CS. First pass metabolism of ethanol: an important determinant of blood levels after alcohol consumption.

Alcohol. 1985; 2(3):437-41.

31. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci. 2005; 42(3):197-227.

32. Frezza M, di Padova C, Pozzato G, Terpin M, Baraona E, Lieber CS. High blood alcohol levels in women. The role of decreased gastric alcohol

dehydrogenase activity and first-pass metabolism. N Engl J Med. 1990;

322(2):95-9.

33. Baraona E, Abittan CS, Dohmen K, Moretti M, Pozzato G, Chayes ZW, et al. Gender differences in pharmacokinetics of alcohol. Alcohol Clin Exp Res. 2001;

25(4):502-7.

34. Lieber CS. ALCOHOL: its metabolism and interaction with nutrients. Annu Rev Nutr. 2000; 20:395-430.

35. Lumeng L, Crabb DW. Alcoholic liver disease. Curr Opin Gastroenterol. 2001; 17(3):211-20.

36. Collins MA, Neafsey EJ, Mukamal KJ, Gray MO, Parks DA, Das DK, et al. Alcohol in moderation, cardioprotection, and neuroprotection: epidemiological

(45)

considerations and mechanistic studies. Alcohol Clin Exp Res. 2009;

33(2):206-19.

37. Fuchs FD, Chambless LE. Is the cardioprotective effect of alcohol real? Alcohol. 2007; 41(6):399-402.

38. Gunzerath L, Faden V, Zakhari S, Warren K. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism report on moderate drinking. Alcohol Clin Exp Res. 2004;

28(6):829-47.

39. Freiberg MS, Samet JH. Alcohol and coronary heart disease: the answer awaits a randomized controlled trial. Circulation. 2005; 112(10):1379-81.

40. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52

countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;

364(9438):937-52.

41. Hines LM, Stampfer MJ, Ma J, Gaziano JM, Ridker PM, Hankinson SE, et al. Genetic variation in alcohol dehydrogenase and the beneficial effect of

moderate alcohol consumption on myocardial infarction. N Engl J Med. 2001;

344(8):549-55.

42. Yin R, Li H, Wu J, Lin W, Yang D, Pan S, et al. Effects of alcohol consumption and other lifestyle behaviors on blood pressure for the middle-aged

and elderly in the Guangxi Hei Yi Zhuang and Han populations. Alcohol. 2007;

41(8):541-50.

43. Fuchs FD. Vascular effects of alcoholic beverages: is it only alcohol that matters? Hypertension. 2005; 45(5):851-2.

(46)

44. MacMahon S. Alcohol consumption and hypertension. Hypertension. 1987; 9(2):111-21.

45. Zilkens RR, Burke V, Hodgson JM, Barden A, Beilin LJ, Puddey IB. Red wine and beer elevate blood pressure in normotensive men. Hypertension. 2005;

45(5):874-9

46. Wannamethee SG, Shaper AG. Type of alcoholic drink and risk of major coronary heart disease events and all-cause mortality. Am J Public Health. 1999;

89(5):685-90.

47. Go VL, Wong DA, Butrum R. Diet, nutrition and cancer prevention: where are we going from here? J Nutr. 2001; 131(11 Suppl):3121S-6S.

48. Boffetta P, Hashibe M. Alcohol and cancer. Lancet Oncol. 2006; 7(2):149-56.

49. McClain CJ, Barve S, Deaciuc I, Kugelmas M, Hill D. Cytokines in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis. 1999; 19(2):205-19.

50. Purohit V, Brenner DA. Mechanisms of alcohol-induced hepatic fibrosis: a summary of the Ron Thurman Symposium. Hepatology. 2006; 43(4):872-8.

51. Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G. A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk. Br J Cancer. 2001; 85(11):1700-5.

52. Allen NE, Beral V, Casabonne D, Kan SW, Reeves GK, Brown A, et al. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst. 2009;

101(5):296-305.

53. Brown LM. Epidemiology of alcohol-associated cancers. Alcohol. 2005; 35(3):161-8.

(47)

54. Poschl G, Seitz HK. Alcohol and cancer. Alcohol Alcohol. 2004; 39(3):155-65.

55. Wight AJ, Ogden GR. Possible mechanisms by which alcohol may influence the development of oral cancer--a review. Oral Oncol. 1998; 34(6):441-7.

56. McPherson K. Moderate Alcohol Consumption and Cancer. Ann Epidemiol. 2007; 17:46-47.

57. Romeo R, Colombo M. The natural history of hepatocellular carcinoma. Toxicology. 2002; 181-182:39-42.

58. Parkin DM. Global cancer statistics in the year 2000. Lancet Oncol. 2001; 2(9):533-43.

59. McKillop IH, Schrum LW. Alcohol and liver cancer. Alcohol. 2005; 35(3):195-203.

60. Petersen DR. Alcohol, iron-associated oxidative stress, and cancer. Alcohol. 2005; 35(3):243-9.

61. Go VL, Gukovskaya A, Pandol SJ. Alcohol and pancreatic cancer. Alcohol. 2005; 35(3):205-11.

62. Ghadirian P, Lynch HT, Krewski D. Epidemiology of pancreatic cancer: an overview. Cancer Detect Prev. 2003; 27(2):87-93.

63. Hart AR, Kennedy H, Harvey I. Pancreatic cancer: a review of the evidence on causation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6(3):275-82.

64. La Vecchia C, Lucchini F, Negri E, Levi F. Trends in oral cancer mortality in Europe. Oral Oncol. 2004; 40(4):433-9.

(48)

66. Lachenmeier DW, Gumbel-Mako S, Sohnius EM, Keck-Wilhelm A, Kratz E, Mildau G. Salivary acetaldehyde increase due to alcohol-containing mouthwash

use: a risk factor for oral cancer. Int J Cancer. 2009; 125(3):730-5.

67. La Vecchia C. Mouthwash and oral cancer risk: an update. Oral Oncol. 2009; 45(3):198-200.

68. Dumitrescu RG, Shields PG. The etiology of alcohol-induced breast cancer. Alcohol. 2005; 35(3):213-25.

69. Key TJ, Allen NE, Spencer EA, Travis RC. Nutrition and breast cancer. Breast. 2003; 12(6):412-6.

70. Li Y, Baer D, Friedman GD, Udaltsova N, Shim V, Klatsky AL. Wine, liquor, beer and risk of breast cancer in a large population. Eur J Cancer. 2009;

45(5):843-50.

71. Horiguchi N, Ishac EJ, Gao B. Liver regeneration is suppressed in alcoholic cirrhosis: correlation with decreased STAT3 activation. Alcohol. 2007;

41(4):271-80.

72. Purohit V, Russo D, Salin M. Role of iron in alcoholic liver disease: introduction and summary of the symposium. Alcohol. 2003; 30(2):93-7.

73. Fletcher LM, Powell LW. Hemochromatosis and alcoholic liver disease. Alcohol. 2003; 30(2):131-6.

74. Arteel GE. Oxidants and antioxidants in alcohol-induced liver disease. Gastroenterology. 2003; 124(3):778-90.

75. Dey A, Cederbaum AI. Alcohol and oxidative liver injury. Hepatology. 2006; 43(2 Suppl 1):S63-74.

(49)

76. Cichoz-Lach H, Partycka J, Nesina I, Celinski K, Slomka M, Wojcierowski J. Genetic polymorphism of alcohol dehydrogenase 3 in alcohol liver cirrhosis and in

alcohol chronic pancreatitis. Alcohol Alcohol. 2006; 41(1):14-7.

77. Purohit V, Bode JC, Bode C, Brenner DA, Choudhry MA, Hamilton F, et al. Alcohol, intestinal bacterial growth, intestinal permeability to endotoxin, and

medical consequences: summary of a symposium. Alcohol. 2008; 42(5):349-61.

78. Pietrangelo A. Iron-induced oxidant stress in alcoholic liver fibrogenesis. Alcohol. 2003; 30(2):121-9.

79. Diehl AM. Liver disease in alcohol abusers: clinical perspective. Alcohol. 2002; 27(1):7-11.

80. Purohit V, Brenner DA. Mechanisms of alcohol-induced hepatic fibrosis: a summary of the Ron Thurman Symposium. Hepatology. 2006; 43(4):872-8.

81. Messingham KA, Faunce DE, Kovacs EJ. Alcohol, injury, and cellular immunity. Alcohol. 2002; 28(3):137-49.

82. Happel KI, Nelson S. Alcohol, immunosuppression, and the lung. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2(5):428-32.

83. Cook RT. Alcohol abuse, alcoholism, and damage to the immune system--a review. Alcohol Clin Exp Res. 1998; 22(9):1927-42.

84. Goral J, Karavitis J, Kovacs EJ. Exposure-dependent effects of ethanol on the innate immune system. Alcohol. 2008; 42(4):237-47.

85. Waldschmidt TJ, Cook RT, Kovacs EJ. Alcohol and inflammation and immune responses: summary of the 2006 Alcohol and Immunology Research

(50)

86. Kovacs EJ, Jerrells TR. Alcohol and immunology: introduction to and summary of the 2003 Alcohol and Immunology Research Interest Group (AIRIG)

meeting. Alcohol. 2004; 33(3):171-4.

87. Sisson JH. Alcohol and airways function in health and disease. Alcohol. 2007; 41(5):293-307.

88. Polikandriotis JA, Rupnow HL, Brown LA, Hart CM. Chronic ethanol ingestion increases nitric oxide production in the lung. Alcohol. 2007;

41(5):309-16.

89. Boe DM, Vandivier RW, Burnham EL, Moss M. Alcohol abuse and pulmonary disease. J Leukoc Biol. 2009;

90. Sisson JH, Stoner JA, Romberger DJ, Spurzem JR, Wyatt TA, Owens-Ream J, et al. Alcohol intake is associated with altered pulmonary function.

Alcohol. 2005; 36(1):19-30.

91. Mayer EJ, Newman B, Quesenberry CP, Jr., Friedman GD, Selby JV. Alcohol consumption and insulin concentrations. Role of insulin in associations of

alcohol intake with high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides.

Circulation. 1993; 88(5 Pt 1):2190-7.

92. Sumida KD, Cogger AA, Matveyenko AV. Alcohol-induced suppression of gluconeogenesis is greater in ethanol fed female rat hepatocytes than males.

Alcohol. 2007; 41(2):67-75.

93. Ravert RD. Alcohol management strategies of college students with diabetes. Patient Educ Couns. 2009;

(51)

94. Ajani UA, Gaziano JM, Lotufo PA, Liu S, Hennekens CH, Buring JE, et al. Alcohol consumption and risk of coronary heart disease by diabetes status.

Circulation. 2000; 102(5):500-5.

95. McCarty MF. Does regular ethanol consumption promote insulin sensitivity and leanness by stimulating AMP-activated protein kinase? Med Hypotheses.

2001; 57(3):405-7.

96. Davies MJ, Baer DJ, Judd JT, Brown ED, Campbell WS, Taylor PR. Effects of moderate alcohol intake on fasting insulin and glucose concentrations and

insulin sensitivity in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA.

2002; 287(19):2559-62.

97. Kim SH, Abbasi F, Lamendola C, Reaven GM. Effect of moderate alcoholic beverage consumption on insulin sensitivity in insulin-resistant, nondiabetic

individuals. Metabolism. 2009; 58(3):387-92.

98. Lazarus R, Sparrow D, Weiss ST. Alcohol intake and insulin levels. The Normative Aging Study. Am J Epidemiol. 1997; 145(10):909-16.

99. Kiechl S, Willeit J, Poewe W, Egger G, Oberhollenzer F, Muggeo M, et al. Insulin sensitivity and regular alcohol consumption: large, prospective, cross

sectional population study (Bruneck study). BMJ. 1996; 313(7064):1040-4.

100. Ajani UA, Hennekens CH, Spelsberg A, Manson JE. Alcohol consumption and risk of type 2 diabetes mellitus among US male physicians. Arch Intern Med.

2000; 160(7):1025-30.

101. Suter PM. Is alcohol consumption a risk factor for weight gain and obesity? Crit Rev Clin Lab Sci. 2005; 42(3):197-227.