DOENÇA DE ALZHEIMER E DE PARKINSON:
ESTUDO COMPARATIVO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS
Mariana Mazzuia Guimarães
Faculdade de Medicina Centro de Ciências da Vida mariana.mg@puccampinas.edu.br
Lineu Corrêa Fonseca
Neuropsicofisiologia em cognição e epilepsia Centro de Ciências da Vida
lineufonseca@puc-campinas.edu.br
Resumo: A doença de Parkinson (DP) e a doença de Alzheimer (DA) são as duas afecções neurodegene-rativas mais comuns do idoso e tem importantes con-seqüências biopsicossociais. A ocorrência de de-pressão pode trazer grandes repercussões para o individuo, afetando sua qualidade de vida. O apro-fundamento do estudo comparativo dos sintomas depressivos nos pacientes com DA e DP pode trazer contribuições no diagnóstico, orientação e tratamen-to. O objetivo deste estudo é avaliar comparativa-mente a ocorrência de sintomas depressivos em pa-cientes com DP e com DA. Para isso, foram avalia-dos 32 pacientes com diagnóstico de DP segundo os critérios de Calne ET AL. [27], 29 pacientes com di-agnóstico de DA segundo os critérios da American Psychiatric Association [24] e do NINCDS/ADRDA [28], provenientes do ambulatório de Neurologia Clí-nica do Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC-Campinas e 28 indivíduos controles, sem qualquer comprometimento neuropsiquiátrico. Os procedimen-tos foram: anamnese, bateria CERAD, inventário neuropsiquiátrico de Cummings e de depressão de Hamilton, eletrencefalograma, testes de funções exe-cutivas e de memória. No inventário de depressão de Hamilton, os pacientes com DA apresentaram maior aparecimento de sintomas depressivos, seguido pe-los pacientes com DP e, finalmente, pepe-los pacientes que fazem parte do grupo controle. A ocorrência de sintomas depressivos é maior tanto na DA quanto na DP, em relação ao GC, o que realça a importância dessa pesquisa. O diagnóstico correto da depressão é importante para o estabelecimento de condutas adequadas, o que tem grande impacto na qualidade de vida e no prognóstico da doença.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer, doença de
Parkinson, depressão.
Área do Conhecimento: Grande Área do mento: Ciências da Saúde – Sub-Área do Conheci-mento: Medicina – CNPq.
1. INTRODUÇÃO
Definição do problema
As doenças de Alzheimer (DA) e de Parkinson (DP) são as duas doenças neurodegenerativas de maior prevalência no idoso.
A expressão básica da doença de Alzheimer é um quadro demencial, com declínio cognitivo e/ou com-portamental crônico e geralmente progressivo, que causa restrições graduais nas atividades da vida diá-ria e que não pode ser explicado por modificações na consciência, na motricidade ou no sensório [1]. Por outro lado, na doença de Parkinson (DP) as ma-nifestações são essencialmente motoras, crônicas e progressivas, tais como tremor de repouso, rigidez muscular, bradicinesia e instabilidade postural. No entanto, a ocorrência de distúrbios cognitivos é fre-quente e a prevalência média de demência está em torno de 31% [2, 3].
O embasamento anátomo-patológico é diferente, pois os corpúsculos de Lewy corticais e difusos são o principal substrato anátomo-patológico da demência da DP, embora alterações subcorticais e alterações do tipo da DA também possam estar associadas. Na DA, as alterações iniciam-se pelo córtex entorrinal e região parahipocampal para depois atingir o neocor-tex [2].
A depressão na Doença de Parkinson e Alzheimer
A depressão se constitui em obstáculo para a avalia-ção e tratamento apropriados na atenavalia-ção primária. A prevalência de síndromes depressivas na DP, refe-rida na literatura, varia amplamente, de 2,7% a 90% [4, 5].
Em estudo de metanálise, de 36 artigos, foram en-contradas prevalências de depressão maior em 17% dos pacientes, depressão menor em 22% e distimia em 13%. Sintomas depressivos clinicamente
signifi-cativos, sem considerar a categoria segundo os crité-rios do DSM-IV, estavam presentes em 35% dos es-tudos [4].
Devido a peculiaridades de sintomas na DP, que se podem sobrepor aos de depressão, foi proposta mo-dificação em critérios de diagnóstico de depressão na DP [6]. Os sintomas depressivos na DP ocorrem de modo bimodal, com aumento de taxas ao início e, depois, na doença avançada, e devem ter origem multifatorial [7].
Há discussões sobre as escalas de depressão a se-rem usadas na avaliação da DP, porém em revisão da literatura, [8] apontaram que escalas com escores do observador seriam preferíveis. Para os propósitos de rastreamento e de gravidade dos sintomas de-pressivos a escala de Hamilton seria recomendada na avaliação de pacientes com DP [8, 9].
Os conhecimentos sobre o diagnóstico de depressão são importantes para estabelecimento de condutas adequadas, pois é sabido que a depressão tem grande impacto no prognóstico da doença, levando a piores escores em escalas que avaliam funciona-mento motor, atividades diárias e em qualidade de vida [10, 11,12].
Depressão maior ou menor tem sido diagnosticada em até 40% dos pacientes com DA, mas a discussão sobre os critérios diagnósticos levaram à proposta de modificá-los considerando que alguns sintomas rela-tados no DSM-IV-TR [24] para o diagnóstico de de-pressão, não teriam esse significado na DA [13]. Avalia-se que até 50% dos pacientes com DA teriam depressão em algum momento no curso da doença e a maioria das investigações refere de 20 a 30% de prevalência na DA [14].
A etiologia da depressão na DA é objeto de muitos estudos e ainda existem amplas controvérsias [15]. A depressão poderia preceder a DA ou já se constituir em sintoma da doença. A depressão pode ser reativa em sua natureza, pois existe maior depressão nas fases leve e moderada do que na fase grave da de-mência [16]. Isto aconteceria pela perda de consci-ência do paciente de suas deficiconsci-ências e consequen-te indiferença às mesmas. No entanto para outros autores a depressão seria uma consequência do processo fisiopatológico envolvido na DA [15].
Comparação de sintomas depressivos nas DA e DP
São raros os estudos comparando aspectos da de-pressão entre pacientes com DA e com DP [15, 18]. Na avaliação de depressão, já foram usadas diferen-tes escalas de depressão.
Dessas escalas, a única que tem valores de corte para rastreamento e diagnóstico, tanto para a DA quanto para DP, é a escala de depressão de Hamil-ton [15] e que se mostrou válida para DA e DP, po-rém com a utilização de diferentes pontos de corte. [18]. Tem havido um consenso de que escores mai-ores que 25 identificam depressão grave, escmai-ores de 24 a 18 representam a faixa de depressão modera-da, escores de 17 a 7 indicam depressão leve, e es-cores menores que 7 definem ausência de depres-são.
Os conhecimentos sobre o diagnóstico de depressão são importantes para estabelecimento de condutas adequadas, pois é sabido que a depressão tem grande impacto no prognóstico da doença e na quali-dade de vida do paciente [10, 11, 12, 19].
A literatura é carente em estudos sobre as diferenças nos sintomas depressivos na DA e DP, assim como de fatores associados como estado cognitivo, motor e nível de escolaridade. Este último possível fator é raramente citado na literatura internacional [15, 20]. 2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1. Sujeitos
Foram incluídos, neste estudo, 3 grupos de sujeitos. (1) Grupo com doença de Alzheimer (DA):
Foram avaliados 29 pacientes que atenderam aos critérios diagnósticos de demência de acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [24] e o NINCDS/ADRDA (National Institute of Neuro-logical and Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer´s disease) [28], conforme recomendações do Consenso Nacional para o diagnóstico de doença de Alzheimer provável [29].
(2) Grupo com doença de Parkinson (DP):
Composto por 32 pacientes com diagnóstico clínico provável ou definitivo de doença de Parkinson, se-gundo os critérios de Calne et al. [27].
(3) Grupo controle (GC):
Composto por 28 indivíduos, selecionados preferen-cialmente entre os cônjuges dos pacientes, sem ne-nhuma história de declínio cognitivo ou desordem neurológica ou psiquiátrica prévia, semelhantes aos demais grupos quanto a faixa etária, gênero e nível educacional.
Os pacientes com doença de Alzheimer ou de Par-kinson foram provenientes do ambulatório de Neuro-logia Clínica do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP) da PUC-Campinas e estiveram
acompanha-dos de um informante próximo disponível durante as consultas.
Foram utilizados como critérios de exclusão a exis-tência de comorbidade com redução significativa da expectativa de vida.
2.2. Procedimentos
A coleta de dados baseou-se na execução dos se-guintes procedimentos, compatíveis com as reco-mendações da European Federation of Neurological Societies (EFNS) [30] e da Academia Brasileira de Neurologia [29]: Anamnese; Exame clínico neurológi-co, incluindo, nos pacientes com DP, a escala de Hoehn e Yahr [31]; Clinical Dementia Rating (CDR) [32]; Avaliações neurocognitivas e comportamentais, constituídas por: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), para rastreamento cognitivo, conforme ver-são do Consenso Nacional [33, 34], e bateria neu-ropsicológica CERAD (Consortium to Establish a Re-gistry for Alzheimer´s disease) [32], que aborda itens para o diagnóstico de demência no idoso [35], A avaliação de sintomas depressivos foi feita com a Escala de Depressão de Hamilton.
2.3. Análise de dados
Foi realizado estudo comparativo entre os grupos DA, DP e GC quanto aos resultados da Escala de Depressão de Hamilton e avaliadas suas relações com nível de escolaridade e com aspectos cognitivos básicos do CERAD.
Foram utilizadas análises estatísticas paramétricas ou não paramétricas, dependendo da situação em estudo, com nível de significância para p<0,05. 3. RESULTADOS
Na tabela I estão dispostos os escores relativos ao inventário de depressão de Hamilton. Houve diferen-ças estatisticamente significativas entre os escores dos grupos (Teste Kruskal-Wallis, p<0,05). O grupo Alzheimer apresentou maior aparecimento de sinto-mas depressivos, seguido pelo grupo Parkinson e, finalmente, pelo grupo controle. A diferença entre o grupo DP e GC foi estatisticamente significativa (U de Mann-Whitney, p<0,05), enquanto a diferença en-tre o grupo DA e DP não atingiu significância (U de Mann-Whitney, p = 0,063).
A pontuação foi inferior no grupo controle em relação aos demais. O grupo Parkinson obteve pontuação intermediária entre o grupo Alzheimer e controle. Tabela 1: Escores na escala de depressão de Hamilton nos grupos DA, DP e GC.
DA N=29 DP N=32 GC N=28 Valor de p Escore total 12,41 (7,27) 9,38 (8,13) 4,03 (4,60) *0,000
Quando são mostradas as médias, os desvios padrões são mos-trados entre parênteses (DP). *Kruskal-Wallis, p<0,05.
Na tabela II consta a distribuição dos indivíduos de acordo com a classificação de depressão pelo escore da escala de Hamilton, nos grupos DA, DP e GC, em que se observa que houve diferença estatisticamente significativa entra os grupos, ou seja, os grupos DA e DP apresentaram maior aparecimento de sintomas depressivos leves, moderados ou graves do que o grupo controle, em que predominou a ausência de depressão (Kruskal-Wallis, p<0,05).
Na comparação direta entre os grupos DA e DP, não houve diferença significativa entre a classificação de depressão (Qui-quadrado, p=0,557).
Tabela 2: Classificação da depressão segundo o esco-re na escala de Hamilton em esco-relação aos grupos DA, DP e GC. DA N=29 DP N=32 GC N=28 Ausência de depressão (<7) **8 (27,58%) **13 (40,62%) 21 (75%) Depressão leve (7-17) **15 (51,72%) **14 (43,75%) 7 (25%) Depressão moderada e grave (>18) **6 (21,68%) **5 (15,62%) 0
Quando são mostrados os números absolutos, os percentis são mostrados entre parêntesis.
*Comparação dos grupos DA, DP e GC, Kruskal-Wallis, p<0,05. ** Comparação dos grupos DA e DP, Qui-quadrado, p=0,557.
Na tabela III consta a correlação entre o escore total de Hamilton e sua relação com nível de escolaridade e elementos básicos do CERAD (resultado do Mini
Exame do Estado Mental (MEEM), lista total e recor-dação da lista).
Nota-se que não houve correlação significativa entre a escolaridade e o escore da escala de Hamilton nos grupos DA e DP. Essa mesma correlação foi estatis-ticamente significativa nos controles.
Quanto ao MEEM, a relação foi significativa apenas no grupo DP e no grupo conjunto DA+DP. A lista total e a recordação da lista apresentaram diferenças sig-nificativas apenas no grupo conjunto DA+DP. Tabela 3: Correlação entre escore da escala de Hamil-ton e escolaridade, MEEM total, lista total e recordação de lista no conjunto dos pacientes com DA e DP.
DA + DP N=61 DA N=29 DP N=32 GC N=28 IC Valor de p IC Valor de p IC Valor de p IC Valor de p Escolaridade -0,211 0,102 -0,111 0,566 -0,323 0,071 -0,511 0,005 MEEM total -0,406 0,001 -0,150 0,437 -0,557 0,001 -0,154 0,435 Lista Total -0,406 0,001 -0,234 0,221 -0,331 0,069 -0,080 0,686 Recordação da lista -0,302 0,001 -0,280 0,141 -0,173 -0,360 -0,066 0,737 *Índice de correlação (IC).
4. DISCUSSÃO
A utilização da escala de Hamilton tem sido reco-mendada na avaliação de depressão [7] e mostrou sensibilidade para detectar depressão [21]. Em rela-ção aos escores obtidos na escala de depressão de Hamilton e à classificação dos sintomas depressivos, obteve-se diferenças significativas entre os grupos de Alzheimer (DA), Parkinson (DP) e controle (GC). Entre os grupos DA e DP não foram observadas dife-renças significantes estatisticamente, porém estas
foram observadas dos grupos DA e DP em relação ao grupo controle.
Na DA, a presença de sintomas depressivos mode-rados ou graves em 21,6% dos indivíduos e leve em 51,7% está de acordo com a prevalência observada por [14].
Na DP, o achado de sintomas depressivos modera-dos ou graves em 15,6% e leve em 43,7% está em acordo com o descrito na literatura conforme revisão [4]. A depressão na DP deve ter origem multifatorial e no presente estudo constata-se que o declínio cog-nitivo foi um possível fator.
No quesito escolaridade, o índice de correlação com o escore Hamilton somente foi estatisticamente signi-ficante no GC, em que se observou que um maior grau de escolaridade determinou menor pontuação na escala de depressão de Hamilton.
Quanto ao Mini Exame do Estado Mental (MEEM), obteve-se menor escore no Hamilton para aqueles que obtiveram maior pontuação no MEEM, correla-ção estatisticamente válida para o grupo DP, apenas. Nota-se que há então uma associação entre com-prometimento cognitivo e depressão na DP.
Em relação à lista total e à recordação da lista, o grupo conjunto DA + DP obteve menor escore no Hamilton quanto maior fosse a pontuação nesses testes cognitivos, significância não observada quan-do os grupos DA e DP foram analisaquan-dos separada-mente.
Dessa forma, nota-se que os sintomas depressivos estão mais presentes nos pacientes acometidos pela doença de Alzheimer e de Parkinson, em relação ao grupo controle, apesar deste estudo não conseguir comprovar a diferença quanto a classificação e a frequência de aparecimento de sintomas depressivos entre esses dois grupos.
Observa-se, também, que um maior nível de escola-ridade determina menor aparecimento de sintomas depressivos no grupo controle. Além disso, no grupo conjunto DA+DP, quanto maior o declínio cognitivo, maior o aparecimento de sintomas depressivos e maior a frequência de depressão entre seus indiví-duos, se comparados ao grupo controle.
Os achados deste estudo corroboram os dados en-contrados na literatura, de que a depressão é de pre-valência elevada tanto na DP quanto na DA.
Dessa forma, cabe inferir quais mecanismos podem ser responsáveis e/ou influenciar a sintomatologia depressiva, assim como suas relações com o declí-nio cognitivo e com o nível de escolaridade, em cada
uma das doenças em questão, o que pode ter rela-ção com seus diferentes substratos patológicos. Sabe-se que a depressão pode ter duas vezes mais impacto do que os distúrbios motores no estado de saúde e na qualidade de vida da pessoa com DP [22]. Entretanto, a depressão tem perspectivas tera-pêuticas na DP com drogas como a paroxetina e a venlafaxina [23].
Vale ressaltar que as dificuldades motoras da DP podem superestimar o comprometimento cognitivo e que os critérios do DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [24] normalmente em-pregados para caracterizar demências não conside-ram tal possibilidade.
Foram limitações deste estudo a diferença significati-va de escolaridade entre os grupos, fator capaz de influenciar o desempenho em avaliações cognitivas, e a amostra reduzida de pacientes submetidos aos testes.
O diagnóstico de depressão reveste-se de grande importância prática, pois esta está associada a pior funcionamento motor, nas atividades diárias e na qualidade de vida e no custo de tratamento [10, 11, 12, 25, 26].
REFERÊNCIAS
[1] Mesulan MM. Principles of behavioral and cogni-tive neurology. Oxford, Oxford University Press, 2000.
[2] Aarsland D, Perry R, Brown A, Larsen JP, Ballard C. Neuropathology of dementia in Parkinson’s disease: a prospective, community-based study. Ann Neurol 2005;58:773-776.
[3] Tedrus GMAS, Fonseca LC, Letro GH, Bossoni AS. Dementia and mild cognitive impairment in Parkinson´s disease. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67: 423-427.
[4] Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson´s disease. Mov Disord 2007;23:183-189.
[5] Starkstein SE, Merello M, Jorge R, Brockman S, Bruce D, Petracca G, Robinson RG. A validation study of depressive syndromes in Parkinson´s disease. Movement Disorders 2008;23:538546. [6] Marsh L, McDonald WM, Cummings JL, et al.
Provisional diagnostic criteria for depression in Parkinson´s disease: report of an NINDS/NIMH work group. Mov Disord 2006;21:148-158.
[7] Schrag A. Quality of life and depression in Par-kinson’s disease. J Neurol Sci 2006;248:151-157. [8] Schrag A, Barone P, Brown RG, Leentjens AFG, McDonald WM, Staqrkstein S, Weintraub D, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins G, Goetzs CG. Depression rating scales in Parkin-son´s disease: critique and recommendation. Mov Disord 2007;22:1077-1092.
[9] Serrano-Dueñas M, Serrano MS. Concurrent val-idation of the 21-item and 6-item Hamilton de-pression Rating scale versus the DSM-IV diag-nostic criteria to assess depression in patients with Parkinson´s disease: An exploratory analy-sis. Parkinsonism and Related Didorders 2008;14:233-238.
[10] Karlsen KH, , Larsen JP, Tandberg E, Maeland JG. Influence of clinical and demographic varia-bles on quality of life in patients with Parkinson´s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:431-435.
[11] Schrag A, Jahanshashi M, Quinn N. What con-tributes to quality of life in patients with Parkin-son´s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatr 2000;69:308-312.
[12] Scalzo P, Kummer A, Cardoso F, Teixeira AL. Depressive symptoms and perception of quality of life in Parkinson´s disease. Arq Neu-roopsiquiatr 2009;67:203-208.
[13] Olin JT, Katz IR, Meyers BS, et al. Provisional diagnostic criteria for depression in Alzheimer disease: rationale and background. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10:129-141.
[14] Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer´s disease: heterogeneity and related issues. Bio-logical Psychiatry 2003;54:353-362.
[15] Strober LB, Arnett PA. Assessment of depression in three medically ill, elderly populations: Alzhei-mer's disease, Parkinson's disease, and stroke. Clin Neuropsychol 2009;23(2):205-230.
[16] Forsell, Y., Jorm, A. F., Fratiglioni, L., Grut, M., & Winblad, B. (1993). Application of DSM-IIIR crite-ria for major depressive episode to elderly sub-jects with or without dementia. American Journal of Psychiatry, 150, 1199–1202.
[17] Calne DB, Snow BJ, Lee C. Criteria for diagnos-ing Parkinson’s disease. Ann Neurol 1992; 32: S125-S127.
[18] Naarding P, Leentjens AFG, van Kooten F et al. Disease-specific properties of the Hamilton Rat-ing Scale for depression in patients with stroke,
Alzheimer´s disease and Parkinson´s disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002;14:329-334. [19] Kawamura M, Kobayakawa M. Emotional im-pairment in Parkinson´s disease. Parkinsonism and Related Disorders 2009;15, supplement 1:S47-S52.
[20] Cohen OS, Vakil E, Tanne D, Nitsan Z, Schartz R, Hassin-Baer S. Educational level as a modula-tor of cognitive performance and neuropsychiatric features in Parkinson´s disease. Cog Behav Neu-rol 2007;20:68-72.
[21] Williams JR, Hirsch ES, Anderson K, Bush AL, Goldstein SR, Grill S, Lehmann S, Little JT, Mar-golis RL, Palanci J, Pontone G, Weiss H, Rabins P, Marsh L. A comparison of nine scales to detect depression in Parkinson disease: which scale to use? Neurology 2012;78(13):998-1006.
[22] Hinnell C; Hurt CS; Landau S; Brown RG; Samu-el M; PROMS-PD Study Group. Nonmotor versus motor symptoms: how much do they matter to health status in Parkinson's disease? Mov Dis-ord;27(2):236-41, 2012 Feb.
[23] Richard IH; McDermott MP; Kurlan R; Lyness JM; Como PG; Pearson N; Factor SA; Juncos J; Ser-rano Ramos C; Brodsky M; Manning C; Marsh L; Shulman L; Fernandez HH; Black KJ; Panisset M; Christine CW; Jiang W; Singer C; Horn S; Pfeiffer R; Rottenberg D; Slevin J; Elmer L; Press D; Hyson HC; McDonald W; SAD-PD Study Group. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology;78(16):1229-36, 2012 Apr 17. [24] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text Revison. APA;Washington, DC:2000.
[25] Weintraub D, Duda JE, Moberg PJ, Stern MB, Katz IR. Effect of psychiatric and other nonmotor symptoms on disability in Parkinson´s disease. J Am Geriatr Soc 2004;52:784-788.
[26] Bach JP; Riedel O; Klotsche J; Spottke A; Dodel R; Wittchen HU. Impact of complications and comorbidities on treatment costs and health-related quality of life of patients with Parkinson's disease. J Neurol Sci;314(1-2):41-7, 2012 Mar 15.
[27] Calne DB, Snow BJ, Lee C. Criteria for diagnos-ing Parkinson’s disease. Ann Neurol 1992; 32: S125-S127.
[28] McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadian EM. Clinical diagnosis of Alz-heimer`s disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alz-heimer`s disease. Neurology 1984;34:939-944. [29] Nitrini R. Caramelli P; Bottino CM; Damasceno
BP; Brucki SM; Anghinah R. Diagnóstico de do-ença de Alzheimer no Brasil. Critérios diagnósti-cos e exames complementares. Arq neurop-siquiatr 2005;63: 713-719.
[30] Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith G, Rossor M, Scheltens P, Tariska P, Winblad B. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline. European Journal of Neurology 2007;14:e1-e26.
[31] Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C, Stebbins GT, Counsell C, Giladi N. Movement Disord Society Task Force Report on the Hoehn and Yahr staging scale: status and recommenda-tions. Movement Disord 2004;19: 1020-1028. [32] Morris Jc. The Clinical Dementia Rating (CDR):
current version and scoring rules. Neurology 1993; 43:632-637.
[33] Brucki SM, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PH, Okamoto IH. Suggestions for utilization of the mini-mental state examination in Brazil. Arq Neu-ropsiquiatr 2003;61:777-781.
[34] Folstein MF, Folstein SE, Mchugyh PR. “Mini-Mental State”: A pratical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J. Psy-chiat Res 1975; 31 (5):219-224.
[35] Bertolucci PHF, Okamoto IH, Brucki SMD, Siviero MO, Toniolo Neto J, Ramos LR. Applicability of the CERAD neuropsychological battery to brazili-an elderly. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:532-536. [36] Weintraub D, Xie S, Karlawish J, Siderowf A.
Dif-ferences in depression symptoms in patients with Alzheimer´s disease and Parkinson´s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2007:1025-1030.
