FACULDADE INGÁ PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL - PRÓTESE DENTÁRIA CLEITON GAUBI DE CAMPOS

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FACULDADE INGÁ

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA MESTRADO PROFISSIONAL - PRÓTESE DENTÁRIA

CLEITON GAUBI DE CAMPOS

Avaliação Subjetiva Da Função Do Nervo Alveolar Inferior Após Cirurgia De Lateralização

Subjective Assessment Of Inferior Alveolar Nerve Function After Surgery For Lateralization

MARINGÁ

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Avaliação Subjetiva da Função do Nervo Alveolar Inferior após Cirurgia de Lateralização

Subjective Assessment of Inferior Alveolar Nerve Function After Surgery For Lateralization

Orientador: Prof. Dr. Cléverson O. Silva

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional da Faculdade Ingá, área de concentração Prótese Dentária, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia

MARINGÁ

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Avaliação Subjetiva da Função do Nervo Alveolar Inferior após Cirurgia de Lateralização

Subjective Assessment of Inferior Alveolar Nerve Function After Surgery For Lateralization

Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do título de Mestre

à Comissão Julgadora da UNINGÀ - Faculdade Ingá.

Aprovada em _______ / _________/ __________

COMISSÃO EXAMINADORA

______________________________________ Prof. Dr. Cléverson O. Silva

Faculdade Ingá – UNINGÁ

______________________________________ Prof. Dr. Giovani de Oliveira Correa

Faculdade Ingá – UNINGÁ

_____________________________________ Prof. Dr. Sérgio Sábio

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AGRADECIMENTOS

A minha namorada Dra. Ana Paula Piccoli que me ajudou muito e foi compreensiva.

A minha família, meu pai Clédio, minha mãe Evanice e meus irmãos Raquel e Cleber que sempre me apoiam em tudo o que faço.

Aos meus pacientes, que souberam entender minhas ausências.

Aos colegas do Mestrado.

Aos Professores do Mestrado que com muita competência assumiram a turma e conduziram de forma esplêndida.

Ao Professor Coordenador Dr. Fabiano Marson que permitiu a realização desse trabalho e apoiou muito para o mesmo acontecer.

Ao Professor orientador Dr. Cléverson Silva que me incentivou e me auxiliou em todos os momentos.

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RESUMO

A lateralização do nervo alveolar inferior é uma opção de tratamento para mandíbulas atróficas em que a reabilitação protética fica limitada pela reabsorção vertical na região posterior que resulta na proximidade do canal mandibular a borda alveolar. Esta manobra cirúrgica pode resultar em dormência e alteração sensorial ao longo do trajeto do nervo. O objetivo deste estudo foi avaliar a função do nervo alveolar inferior após cirurgia de lateralização, por meio de relato dos pacientes. Foram realizadas 20 cirurgias de lateralização com instalação imediata de 52 implantes. A idade média dos pacientes foi de 49 anos, de ambos os gêneros. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirugião seguindo um protocolo cirúrgico padronizado. Após 6 meses do procedimento os pacientes responderam a um questionário sobre a presença de alteração sensorial após a cirurgia. Todos os indíviduos relataram pertubação sensorial transitória inicial com relatos de melhora de uma semana até 6 meses. O caso mais rápido de melhora de sensibilidade foi de 3 dias. Ocorrendo em media de 45 dias melhora geral dos pacientes. Um caso não houve melhora por completo em 6 meses. Conclui-se que a lateralização do nervo alveolar inferior pode ser segura e previsível resultando em alteração sensorial mínima e reversível sem danos significativos ao paciente desde que realizada com protocolo cirurgico padronizado.

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ABSTRACT

The lateralization of the inferior alveolar nerve is a treatment option for atrophic mandible in which the prosthetic rehabilitation is limited by the vertical resorption which results in the posterior region of the mandibular canal near the alveolar ridge. This surgical treatment can result in numbness and sensory changes along the nerve pathway. The objective of this study was to evaluate the function of the inferior alveolar nerve after lateralization surgery, through reporting of patients. Twenty surgeries were performed with lateralization and immediate installation of 52 implants. The average age of patients was 49 years, of both genders. All patients were operated by the same surgeon following a standardized surgical protocol. After 6 months of the procedure, patients completed a questionnaire about the presence of sensory abnormalities after surgery. All individuals reported transient initial sensory disturbance but with improvement between one week and six months. The fastest improvement in sensitivity was 3 days. The average overall improvement was 45 days. In one case there was no improvement at all in six months. It is concluded that the lateralization of the inferior alveolar nerve can be safely and predictably treatment with minimal and reversible sensory abnormalities without significant damage to the patient if carried out with standardized surgical protocol.

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1 INTRODUÇÃO

A perda de elementos dentais na região posterior da mandíbula resulta em reabsorção óssea vertical limitando a reabilitação ciúrgico-protética. Nas situações em que a perda óssea é severa a instalação dos implantes convencionais fica impossibilitada. Nestes casos as opções de reparação incluem o uso de dispositivos para distração osteogênica, enxertos ósseos, regeneração óssea guiada e instalação de implantes lateralmente ao nervo. Outra alternativa é a lateralização do nervo alveolar inferior (LNAI), movendo o nervo lateralmente do seu canal ou a transposição do nervo alveolar inferior (FRIBERG et al., 1992; PROUSSAEFS, 2005; CHIAPASCO; ROMEO, 2007; VASCONCELOS et al., 2008).

Com a perda dos dentes, o rebordo alveolar passa por um processo ininterrupto e irreversível de reabsorção óssea na porção vertical. Essa perda de altura óssea ocorre devido à perda dos elementos dentais e pressão do rebordo alveolar devido ao uso de próteses removíveis. Desta forma, a reabsorção óssea da porção posterior da mandíbula normalmente leva a um rebordo reduzido e, por consequência, a instalação de implantes nessas regiões se torna um desafio (SILVA et al., 1999).

Diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para reabilitação de mandíbulas atróficas com a instalação de implantes osseointegrados (MISCH, 2008).

Os enxertos aposicionais necessitam de segundo sitio cirúrgico, tem imprevisível reabsorção, riscos de infecção e dois tempos cirúrgicos, aumentando o tempo de tratamento (ROSENQUIST, 1994; CHIAPASCO; ROMEO, 2007; MISCH, 2008).

A região posterior da mandíbula apresenta uma qualidade óssea inferior quando comparada a região anterior e, nas situações em que são instalados implantes curtos visando preservar o canal mandibular, a estabilidade inicial do implante será unicortical (RUDOLF et al, 2007).

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A quantidade de osso superior ao canal mandibular é muitas vezes insuficiente para a colocação de implantes do comprimento desejável. Além disso, o osso que está presente superiorimente ao canal mandibular é muitas vezes de qualidade inferior que o seu homólogo cortical. Esses fatores e o maior índice de falhas associados aos implantes curtos, levaram ao desenvolvimento de métodos de lateralização do nervo alveolar inferior (LNAI) permitindo a colocação de implantes com maior comprimento que envolvem a cortical inferior da mandíbula garantindo uma maior estabilidade inicial (KAN, et al., 1997).

Atualmente a técnica de lateralização do NAI tem se mostrado uma boa alternativa de tratamento em casos de atrofia vertical (ALHASSANI; ALGHANDI, 2010).

A técnica de lateralização do NAI consiste na exposição do nervo e tração delicada do mesmo para fora do canal mandibular desviando lateralmente seu trajeto e permitindo a instalação dos implantes não havendo nenhuma interferência com o nervo incisivo. Esta técnica apresenta baixa morbidade e proporciona resultados estáveis, possibilitando a fixação dos implantes nas duas corticais aumentando a resistência às forças oclusais e garantindo uma boa proporção entre o implante e a prótese (GARCIA JUNIOR et al, 2006). Já a transposição do nervo envolve o forame mental e o nervo incisivo é seccionado. A transposição do NAI resulta na perda da sensação do seu ramo terminal incisivo. Esta perda sensitiva é insignificante em pessoas desdentadas na região anterior da mandíbula, mas pode causar alguma perturbação de sensibilidade dentária e periodontal quando os dentes anteriores estão presentes (RIGATO, 2000).

A maior dificuldade clínica associada à lateralização do NAI é a disfunção nervosa temporária ou permanente, todos os pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico podem apresentar transtornos neurossensoriais que envolvem principalmente a parestesia ( LUNA et al, 2008).

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A lateralização do NAI é considerada uma cirurgia de alto risco já que esta técnica pode causar hipoestesia, parestesia ou perda total da sensibilidade da região. Desta forma, é imprescindível que o profissional que executa esta manobra tenha domínio da técnica operatória além de ter conhecimento anatômico da região a ser operada, assim como o trajeto do canal mandibular e a fisiologia do feixe neurovascular (PELEG et al., 2002).

A literatura tem demonstrado a ocorrência de alterações sensoriais em testes objetivos e subjetivos na maioria dos casos, mas há de se considerar que grande parte dos estudos foi realizado utilizando amostra de diversos cirurgiões dificultando a padronização da técnica cirúrgica já que não há como calibrar igualmente todos os profissionais quanto a manipulação dos tecidos (NOCINI et al., 1999; PELEG et al., 2002; DI PILLO; RAPOPORT, 2009).

Desta forma, o presente estudo tem como objetivo avaliar subjetivamente a função do nervo alveolar inferior (NAI) após a cirurgia de lateralização com simultânea colocação de implantes.

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2 MATERIAL E MÉTODOS

Este trabalho teve sua metodologia submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa, sendo aprovada sob o número CAAE 9106/1 – 2012.

O presente estudo retrospectivo baseou-se na avaliação pós-cirúrgica de 20 pacientes submetidos à técnica de lateralização do nervo alveolar inferior. Os pacientes selecionados para o devido estudo, apresentavam bom estado de saúde geral, não fumantes, normorreativos e com atrofia óssea severa mandibular posterior que optaram por reabilitar com implantes dentários.

Como critério de inclusão admitiu-se pacientes que foram submetidos a LNAI com instalação imediata de implantes osseointegráveis e que tiveram acompanhamento até a reabertura para cicatrizadores no período pós-cirúrgico de seis meses. Operados pelo mesmo cirurgião, seguindo o mesmo protocolo cirúrgico, no período de janeiro de 2010 até abril de 2012.

Para exclusão foram considerados os pacientes que não haviam completado os seis meses de pós-cirúrgico ou que não deram continuidade no tratamento.

Foram operados pacientes de ambos os sexos com idade média de 49 anos, variando de 42 a 75 anos. Instalados imediatamente 52 implantes dentários (Tabela 1). Após 6 meses do processo cirúrgico foi realizada a avaliação subjetiva através de um questionário. Nenhum dos pacientes foi submetido à teste neurosensorial pré-operatório.

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Tabela 1- Casuística dos implantes

Pacientes Idade Nº implantes instalados Implantes perdidos

Caso 1 48 3 0 Caso 2 44 3 0 Caso 3 47 3 0 Caso 4 42 2 0 Caso 5 60 3 0 Caso 6 44 2 0 Caso 7 43 2 1 Caso 8 59 3 0 Caso 9 45 3 0 Caso 10 42 2 0 Caso 11 75 3 0 Caso 12 43 2 0 Caso 13 47 3 0 Caso 14 51 2 0 Caso 15 55 3 2 Caso 16 51 2 0 Caso 17 46 2 0 Caso 18 52 3 0 Caso 19 47 3 0

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O protocolo cirúrgico foi precedido da avaliação da tomografia computadorizada cone beam em que se estabeleceu a localização do NAI.

Foi prescrita medicação pré-operatória via oral: Amoxicilina 875mg e Nimesulida 100mg de 12/12hs iniciando na noite anterior à cirurgia. Dexametasona 4mg 1 hora antes e sedação consciente com Midazolan 15 mg 15 minutos antes do procedimento.

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2.1 Técnica cirúrgica

Bloqueio regional do nervo alveolar inferior (anestesia troncular), associado à anestesia do nervo bucal e do plexo no fórnice vestibular. Foi utilizado anestésico de longa duração, geralmente, articaína ou bupivacaína com vasoconstritor.

Considerando que esta intervenção sempre está associada à colocação de implantes, foi realizada uma incisão na crista óssea, de espessura total, com extensão para posterior até o início do ramo ascendente, permitindo ampla exposição do corpo da mandíbula, e anteriormente além do forame mentoniano, com relaxantes na região de canino e região retromolar.

Após o descolamento do tecido e exposição de todo corpo mandibular e forame mentual foi feita a regularização da crista do rebordo com broca de tungstênio. Posteriormente, a área da osteotomia foi demarcada com lápis para o preparo da janela óssea. Com broca 702 para peça reta iniciou-se a osteotomia horizontal superior e medular, seguida pela osteotomia vertical distal, vertical mesial e horizontal inferior (Figura 1). Para o deslocamento do bloco foi utilizado cinzel com atenção para preservar o feixe vásculo-nervoso de qualquer lesão, posteriormente a medular foi removida com o auxílio de descolador de Molt para promover a localização da cortical do canal mandibular em toda sua extensão. Com cinzel superior e inferior ao nervo foi realizado o rompimento da cortical, em seguida com descolador de Molt foi removida a cortical do canal (pela face vestibular do canal, inferior ao canal e superior ao canal). Com instrumento em forma de gancho o nervo é liberado em toda sua extensão e puxado para vestibular com leve movimento e passar a fita

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dos implantes (Figura 2) a janela óssea foi preenchida com o osso triturado (próprio osso da janela) iniciando-se o preenchimento no espaço entre os implantes e preenchendo toda a janela óssea. Nos casos em que a quantidade de osso foi insuficiente foi utilizado Bio-Oss® para complementar o tamponamento da fenestração. Sutura com pontos isolados em U e contínuo em colchoeiro.

Figura 1 - Foto transcirúrgica, já tendo sido realizada a regularização da crista óssea, marcação da posição dos implantes com ponta diamantada esférica e osteotomia da parede vestibular.

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Figura 2 - Implantes instalados após lateralização do nervo alveolar inferior e o mesmo acomodado delicadamente na loja óssea.

No pós operatório o paciente recebeu prescrição de Amoxicilina 875mg de 12/12 horas durante 7 dias, Nimesulida 100mg de 12/12 horas durante 5 dias, Dipirona sódica 500mg de 6/6 horas ou no caso de dor persistente Tylex 30mg enquanto houver dor e Citoneurin 5.000 UI 01 comprimido ao dia durante 60 dias. Foi orientado ao paciente não utilizar a prótese durante todo o período pré-reabilitador.

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2.2 Método de avaliação

Foi elaborado um questionário (tabela 2) abordando as possíveis alterações decorrentes da cirurgia e a satisfação do paciente quanto ao procedimento.

A abertura dos implantes foi realizada 6 meses após o procedimento cirúrgico. Momento em que o questionário foi entregue ao paciente para mensuração das sequelas pós-operatórias.

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Tabela 2- questionário de avaliação

PESQUISA PARESTESIA

Data de Nascimento: _____/_____/_____ Gênero: ___

Teve perda de sensibilidade após a cirurgia lateralização?

Sim ( ) Não ( )

Decorrente de ato cirúrgico? Sim ( ) Não ( )

Qual a região afetada? Quanto tempo durou?

Hoje ainda sente amortecido? Sim ( ) Não ( )

Houve alguma melhora desde o ocorrido? Sim ( ) Não ( )

A falta de sensibilidade é acompanhada de sensação de dor?

Sim ( ) Não ( )

Há alteração do paladar? Sim ( ) Não ( )

Atrapalha o seu cotidiano? Sim ( ) Não ( )

Atrapalha o seu convívio social? Sim ( ) Não ( )

Você se machuca devido a perda de sensibilidade? Sim ( ) Não ( )

Indicaria a técnica de Lateralização para outros? Sim ( ) Não ( )

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Quantos implantes foram instalados?

Perdeu algum implante? Sim ( )

Quantos

Não ( )

Estado do paciente:_____/_____/_____

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3 RESULTADOS

Todos pacientes relataram alteração sensorial inicial decorrente do ato cirúrgico, em região mentoniana.

O caso mais rápido de melhora de sensibilidade foi de 3 dias. Sendo que em média a melhora geral demorou cerca de 45 dias pós-operatórios.

Dos vinte pacientes, apenas uma paciente do gênero feminino com idade de 42 anos relatou ainda ter mudanças no quadro neurossensorial, ora sentindo a região do lábio ora deixando de senti-la. Ainda relata uma melhora gradativa da sensibilidade e que mesmo que não retorne pra normalidade indicaria a técnica.

Nenhum paciente relatou qualquer interferência no dia-a-dia com suas atividades e convivio social.

Nenhum paciente relatou irritabilidade, mordidas no lábio, dor e redução da salivação. No total, 52 implantes foram instalados, sendo que em 3 destes não ocorreu osseointegração, tendo que ser trocados.

Todos pacientes responderam que realizariam novamente a técnica e indicariam esse tratamento.

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Tabela 3 – Descrição dos resultados Alteração sensorial inicial Machucou-se devido LNAI Tempo de parestesia (dias) Alteraçao do cotidiano ou convivio social Indicaria a tecnica ou faria o procedimento novamente

Caso 1 SIM NÃO 45 NÃO SIM

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4 DISCUSSÃO

Os avanços na área da Odontologia tornaram o uso de implantes osseointegráveis um método consagrado de reabilitar estética e funcionalmente pacientes acometidos pela perda de elementos dentários.

A região posterior da mandíbula tem as piores taxas de sucesso na implantodontia. Normalmente pela desfavorável proporção implante x prótese, pela ancoragem unicortical do implante ou pela baixa qualidade óssea (KAN, et al., 1997; SILVA et al., 1999; PROUSSAEFS, 2005; RUDOLF, et al., 2007; LUNA et al., 2008).

O sucesso dos implantes na literatura baseia-se em estudos longitudinais. Entretanto, devido a natureza retrospectiva deste trabalho e a prioridade em relação a parestesia realizou-se a análirealizou-se do sucesso primário dos implantes. No prerealizou-sente estudo houve uma taxa de sucesso de 94%, semelhante a implantes convencionais e maior do que em áreas de enxertos aposicionais ( JONES et al., 1999; AGHALOO; MOY, 2007; FRIBERG et al., 2008)

Entre as alternativas para mandíbulas atróficas, indica-se enxerto ósseo de aposição vertical, regeneração óssea guiada vertical, distração osteogênica, osteotomia horizontal com enxerto de interposiçao, instalação de implantes lateralmente ao nervo e transposição ou lateralização do nervo alveolar inferior (FRIBERG et al., 1992; PROUSSAEFS, 2005; CHIAPASCO; ROMEO, 2007; VASCONCELOS et al., 2008).

Quando comparadas as técnicas em relaçao a LNAI, as mesmas apresentam como desvantagens a necessidade de segundo tempo operatório para colocação de implantes, área doadora para coleta óssea, risco de reabsorção, maior risco de deiscência com exposição e infecção, necessidade de mínimo de 5 mm de distância entre a crista óssea e o NAI (GARCIA JUNIOR et al, 2006; CHIAPASCO; ROMEO, 2008).

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al., 1992; ROSENQUIST, 1994; NOCINI et al., 1999; SILVA et al., 1999; RIGATO, 2000; MORRISON et al., 2002; PELEG et al., 2002; PROUSSAEFS, 2005; GARCIA JUNIOIR et al., 2006; CHIAPASCO e ROMEO, 2007; LUNA et al., 2008; MISCH, 2008; YOSHIMOTO², 2008; VASCONCELOS, et al., 2008; DI PILLO; RAPOPORT, 2009), o qual condiz com resultados encontrados nesse estudo.

Entretanto, assim como demonstrado pela literatura, desde que o paciente esteja bem consciente das sequelas oriundas desta técnica não haverá insatisfação dos mesmos (FRIBERG et al., 1992; VASCONCELOS et al., 2008).

A manipulação do NAI para instalação de implantes osseointegrados pode ser executada por duas técnicas, lateralização do NAI (sem envolvimento do forame mentual) e transposição do NAI (com envolvimento do forame mentual). Entretanto a técnica de lateralização tem se mostrado mais conservadora e com menor grau de sequelas no plexo nervoso (JENSEN; NOCK, 1987; KAN et al., 1997).

O presente estudo foi baseado na execução da técnica de lateralização, ou seja, sem o envolvimento do forame mentual e sem a utilização de membrana entre o implante e o nervo, a mesma primeiramente preconizada por Jensen e Nock, em 1987.

A literatura revela que não há consenso quanto a utilização de barreira como forma de proteção ao nervo para evitar lesões sensoriais (JENSEN; NOCK, 1987, ROSENQUIST, 1994, TOLEDO FILHO et al., 2005).

A cirurgia de lateralização do NAI pode ser realizada em ambiente ambulatorial, com anestesia local e sedação consciente (JENSEN; NOCK, 1987; PELEG et al., 2002; CHIAPASCO; ROMEU, 2007). Entretanto, há também a indicação de execução desta cirurgia com paciente sob anestesia geral (MORRISON et al., 2002; CHIAPASCO; ROMEU, 2007). Embora alguns autores considerem a necessidade de anestesia geral para realização desta técnica, a colocação dos implantes é mais fácil com anestesia local.

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A técnica de lateralização do NAI permite a instalação de implantes com comprimento mais favorável nos casos em que a reabsorção da porção posterior da mandíbula indicaria a inserção de implantes curtos conferindo a reabilitação maior longevidade (YOSHIMOTO², et al., 1999; BLOCK; ACHONG, 2006; CHIAPASCO ; ROMEO, 2007; MISCH, 2008).

Embora existam vários tipos de tratamento para auxiliar na recuperação do NAI, no presente estudo os pacientes não fizeram nenhuma outra terapia para acelerar a recuperação neurossensorial, somente uso de Citoneurin 5000 UI uma vez ao dia, durante 60 dias. Alguns autores utilizaram laserterapia como adjuvante na recuperação neurossensorial, mas não foi encontrada diferença no tempo de melhora neurossensorial comparado ao presente estudo (OZEN et al. 2006; YOSHIMOTO¹ et al., 2008).

Independente da técnica utilizada, o mais importante é a indicação correta para o caso em questão, levando em consideração a anatomia e a localização do defeito, a condição sistêmica do paciente e, finalmente, os custos e os benefícios para obtenção dos objetivos estéticos e funcional para o local, devolvendo qualidade de vida aos pacientes (ROSENQUIST, 1994).

Neste estudo, 95% dos casos houve recuperação das funções sensoriais em 6 meses, o qual corrobora com resultados existentes na literatura (FRIBERG et al., 1992; ROSENQUIST, 1994; NOCINI et al., 1999; SILVA et al., 1999; RIGATO, 2000; MORRISON et al., 2002; PELEG et al., 2002; PROUSSAEFS, 2005; GARCIA JUNIOIR, et al., 2006; LUNA et al., 2008; YOSHIMOTO² et al., 2008; VASCONCELOS et al., 2008; DI PILLO; RAPOPORT, 2009).

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5 CONCLUSÃO

A lateralização NAI é um complemento útil para a reabilitação da mandibula atrófica posterior, preservando os remanecentes anteriores.

O risco de disfunção permanente do nervo mentual parece pequena. Todos os pacientes tiveram a reparação sem complicações.

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REFERÊNCIAS

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