Clovis Romeu Malinski

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e

8 - 0

Clovis Romeu Malinski

ESTÉTICA EM IMPLANTODONTIA

TÉCNICAS DE REGENERAÇÃO DE PAPILAS INTERDENTAIS:

UMA REVISÃO DA LITERATURA

Florianópolis

Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários Universidade Federal de Santa Catarina

Clovis Romeu Malinski

ESTÉTICA EM IMPLANTODONTIA

TÉCNICAS DE REGENERAÇÃO DE PAPILAS INTERDENTAIS:

UMA REVISÃO DA LITERATURA

Monografia apresentada ao Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do Titulo de Especialista em Implantodontia.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini

Florianópolis

Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários Universidade Federal de Santa Catarina

3

Ao meu Amor, Jaqueline,

companheira,

incentivadora

e

orientadora, que com sua experiência em todas as

A

GRADECEVIETOS

A

toda

a

minha farnflia e

a minha

mulher que,

sempre estiveram

rezando e

me

incentivando

na

realização

desta

especialidade.

A minha

maior alegria

meu filho

Romeu.

As

minhas Irmãs

Simone

e Sonf

pelo

permanente incentivo e motivação.

Ao

meu

grande amigo,innão e

colega Roberto

Ceriotti pela

amizade

e solidariedade

meu Lar

em

Santa Catarina,

eternamente grato.

Aos professores

do

CEPlD, pelos

ensinamentos

e experiências transmitidos.

Aos colegas

de turma pela amizade

e companheirismo.

Aos colegas

gaúchos André,

Leandro

e Walberto

parceiros de

viagem.

Aos funcionários

do

CEPID-UFSC

pela

colaboração constante.

Aos Pacientes moradores

da ilha,

humildes, generosos, confiantes,

homens

e

mulheres que

sempre terei

boas

lembranças,

muito obrigado pela

confiança

em

mim

depositada.

P C tt nee C aster%

s

umAmo

RESUMO 1 INTRODUÇÃO 08 2 OBJETIVOS 3 REVISÃO DA LITERATURA 4 DISCUSSÃO 5 CONCLUSÃO 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

RESUMO

Realizou-se uma revisão literária a respeito das técnicas mais comumente empregadas na manutenção e regeneração de papilas em implantes osseointegrados para se obter estética aceitável para a implantodontia. Observou-se que, para obtermos uma estética admissivel, depende-se das condições da estrutura óssea subjacente e da qualidade do tecido mole. Avaliou-se que os fatores de risco estético em implantodontia que devem ser considerados como a gengiva, os dentes, osso e o paciente.Foram revisadas várias técnicas de cirurgia plástica periimplantar utilizando retalhos pediculados, múltiplas incisões em "C", compressão lateral da gengiva, retalhos com pedículos interproximais, técnica combinando os princípios básicos da técnica de Abram para aumento de rebordo e a técnica de Evian de preservação de papila interdental, reconstrução da papila interimplantar por meio de um guia de titânio e criação de papila não cirúrgica. Observou-se a importância da preservação do tecido ósseo interproximal para que, desta forma, possa-se obter papila entre o dente natural e o implante. E também a importância do efeito da distância entre o ponto de contato interproximal e a crista óssea na presença clinica de papila em dentes e implantes.Parece que, até o momento atual, nenhum dos métodos cirúrgicos descritos na literatura é suficientemente previsível para a obtenção e o retorno da papila gengival interproximal que tenha sido previamente perdida. Na maior parte dos trabalhos publicados que mostram técnicas de cirurgia plástica gengival periimplantar com esse propósito, são baseados em relatos de casos clínicos, sem o devido conjunto de informações cientificas que os substanciem longitudinalmente. Novos estudos são necessários para a obtenção de dados que possam apoiar a recomendação do emprego

7

de determinada técnica de cirurgia plástica periodontal para sua realização de maneira previsível. A regeneração das papilas periimplantares é fundamental na obtenção de uma ótima estética em restaurações implanto-suportadas unitárias e múltiplas. As técnicas apresentadas atualmente são pouco previsíveis e necessitam de estudos longitudinais e de multicentro, para serem empregadas com segurança e previsibilidade.

1 INTRODUCAO

De acordo com BUSER (1997) E LANEY (1994), estudos em longo prazo têm

demonstrado que os implantes osseointegrados são uma opção de tratamento viável para

pacientes parcialmente edentulos. 0 uso bem sucedido de implantes tem aumentado as

expectativas dos pacientes e clínicos no sentido da obtenção de uma estética melhor ,

especialmente na região anterior da maxila. Por esta razão, uma atenção especial deve ser

dada A preservação da papila interdental.

Para BLATZ (1999), a odontologia estética moderna não envolve apenas a

restauração de dentes perdidos e tecidos duros associados, mas cada vez mais o tratamento

e reconstrução de gengiva associada com técnicas cirúrgicas adequadas. A perda das

papilas dentais pode provocar problemas funcionais , fonéticos e estéticos devastadores . A

restauração integral e previsível das papilas interdentais perdidas permanece como um dos

maiores desafios para a cirurgia periodontal reconstrutiva. 0 objetivo final da Odontologia

Restauradora Moderna é obter a estética "branca" e "rosa" em importantes zonas estéticas.

Conforme BLATZ (1999), a papila interdental é uma pequena área com pouco

suprimento sanguíneo. Este parece ser o maior fator limitante em todas as técnicas

cirúrgicas reconstrutivas e de aumento. A maioria dos métodos cirúrgicos publicados

envolve sucesso apenas limitado devido ao suprimento sanguíneo insuficiente.

Para NEMCOVSKY (2000), a estética gengival tornou-se um importante fator no

sucesso global da maioria das restaurações maxilares suportadas por implante.

Procedimentos de cirurgia plástica periodontal podem ser usados para melhorar a estética

na região anterior da maxila, onde procedimentos cirúrgicos secundários (de menor

9

volume) podem melhorar os contornos gengivais. Aceita-se geralmente que uma interface tecido mole/implante mais ideal e funcional pode ser estabelecida se estiver presente uma zona adequada de mucosa ceratinizada. Isto levará a uma estética melhorada, manipulação

restauradora facilitada, menos rescessão gengival, controle facilitado de placa, e manutenção de rotina.

Para EL-SALAM (2000), a regeneração de uma papila interimplantar é um dos objetivos fundamentais no sentido de alcançar a estética dental.Os resultados estéticos mais

previsíveis e bem sucedidos s6 podem ser obtidos quando o suporte ósseo vestibular e interproximal são proporcionados terapeuticamente.

Segundo PALACCI (2001), o aumento do tecido mole pode ser realizado em quatro

situações a saber: 1) antes da colocação do implante, 2) no momento da colocação do implante, 3) no momento da conexão do abutment (em conjunto com a técnica de

regeneração da papila) ou 4) após a inserção prot6tica. Os três primeiros procedimentos podem ser realizados com resultados previsíveis, enquanto que o quarto é mais um resgate

cirúrgico e tem uma previsibilidade menor. Onde a quantidade de osso é suficiente para uma colocação adequada de implante mas o volume da ponte é insuficiente, o aumento do tecido mole pode ser realizado durante a colocação do implante para evitar procedimentos

cirúrgicos adicionais. A situação clinica mais favorável para a técnica de regeneração de papila pode ser esperada no momento do segundo estágio cirúrgico quando cria a papila,

então resultados ótimos podem ser esperados.

Conforme SCARSO FILHO (2001), o tamanho e a forma da papila gengival é

um dente artificial. Infelizmente, a manipulação dos tecidos moles no primeiro estágio cirúrgico pode levar a destruição total ou parcial da papila gengival.

2 OBJETIVOS

0 presente estudo teve como objetivo rever os principais aspectos relacionados As técnicas de criação e manutenção de papilas.

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 BIOLOGIA DE PERIIMPLANTE DE TECIDOS MOLES

Conforme PALACCI (2001), os dentes são anatomicamente singulares, pois são as

únicas

estruturas do corpo que penetram

o

revestimento ou a camada epitelial. Os dentes

e

os implantes dentários são dois exemplos de estruturas que penetram

o

tegumento. Apesar

de a ancoragem adequada do implante ao osso (osseointegração) ser um pré-requisito para

sua estabilidade, sua retenção em longo prazo parece depender do

próprio

epitélio

e

do

encaixe do tecido conjuntivo à

superfície

de titânio, isto 6, uma vedação completa de tecido

mole protegendo

o

osso do ambiente oral.

De acordo com

o

autor, diversos experimentos realizados em animais

e

"in vitro"

demonstraram semelhanças entre a gengiva

e

a mucosa periimplante, levando-se em

consideração tanto as estruturas epiteliais quanto os componentes de tecido conjuntivo.

Todavia, a ausência da camada de cemento radicular na

superfície

do implante possui

diferenças fundamentais entre implantes

e

dentes em relação à orientação

e o

encaixe da

fibra de tecido conjuntivo. No entanto,

o

modo como a selagem do tecido mole em locais

de implante contribui para seu sucesso funcional ainda não foi completamente avaliada,

embora estudos experimentais rigorosamente controlados neste campo tenham sido

executados por uma equipe de pesquisas da Universidade de Gbtemborg , na Suécia.

3.1.1 PERIEMPLANTE DE MUCOSA SADIA

BERGLUNDH et al (1991), compararam clinicamente a mucosa sadia normal de

periimplantes

e

a gengiva marginal livre em cães de raga beagle no que concerne à sua

13

estrutura

e

composição. Análises histológicas revelaram que cada uma das duas unidades de tecido mole possuia um epitélio oral ceratinizado

e

um epitélio juncional de aproximadamente 2mm de comprimento. A altura da

porção

do tecido conjuntivo gengival da supra-crista era de aproximadamente 1mm, os feixes da fibra de colágeno estavam orientados em forma de leque, originando-se do cemento acelular radicu

lar

( FIG.I a

e

b ) Como os implantes de titãnio carecem de cemento radicular, os feixes da fibra de colágeno na mucosa periimplante correm principalmente paralelos à superficie do implante

e

originam-se da

superfície

do osso.

a) b)

- aJE; CEJ aJE - BC

AFJ BC

FIGURA 1 — a) Anatomia do tecido mole

e

tecido duro saudável ao redor dos dentes

GM- Gengiva Marginal ; aJE- Termino apical do epitélio juncional; CEJ-

Junção

Cemento-Esmalte

e

BC- Crista óssea Marginal. B) Anatomia de tecidos moles

e

duros clinicamente saudáveis ao redor de implantes dentais de titãnio do tipo Brdnemark. PM- Margem de

tecido mole periimplantar; aJE- Terminação apical do Epitélio Juncional; AFJ-

Junção

Abutment

e

Fixação

e

BC -Crista Óssea Marginal.

FONTE — PALACCI (2001). p.35.

Segundo BERGLUNDH

E

UNDHE (1996), realizaram um experimento com cães

e

estudaram as dimensões do encaixe da mucosa de implante. Esses autores concluir= que "uma determinada extensão minima da mucosa periimplante

é

necessária,

e

a reabsorção

óssea

pode tomar lugar para permitir a formação de um encaixe adequado de tecido mole". Além disso, eles sugerem que uma vez que

o

implante

é

exposto ao ambiente oral

e

posto em funcionamento, um encaixe da mucosa de uma certa dimensão minima

é necessária

para proteger a osseointegração.

BERGLUNDH et al (1994), estudaram a topografia vascular do periodonto

e

de tecidos moles

e

duros de periimplante utilizando

cães

da raga beagle. Os autores observaram que a gengiva

e o

tecido conjuntivo supracristal adjacente ao dente são supridos por (1) vasos supraperiosteais laterais ao processo alveolar

e

(2) vasos provenientes do ligamento periodontal. A mucosa de periimplante, em contrapartida, descobriu-se ser suprida por ramificações terminais de veias mais largas

originárias

do periósteo do osso no local do implante. Em ambas as situações, os vasos sangtineos construíram um "plexus crevicula" característicos lateral ao epitélio juncional. Adjacente ao dente, a

porção

supracristal de tecido conjuntivo demonstrou grande vascularização, enquanto nos locais correspondentes de implante pouquíssimas artérias foram observadas (FIG 2.8). Estas observações apóiam os estudos realizados por BUSER et al (1992), nos

15

quais

o

tecido mole de periimplante pode ter capacidade de defesa debilitada contra irritações

exógenas,

como por exemplo, placas bacterianas.

a) b) aJE - - AFJ BC — - aJE; CEJ - BC

FIGURA 2 — a) Topografia Vascular de tecido mole

e

duro periimplantar. PM- Periodonto Marginal ; aJE- Termino apical do epitélio juncional; AFJ-

Junção

Abutment Fixação BC-Crista óssea Marginal. b) Topografia Vascular do tecido mole

e

duro do periodonto. GM-Margem Gengival ; aJE- Terminação apical do Epitélio Juncional; CEJ- Junção Cemento-esmalte; BC -Crista Óssea Marginal.

3.2 FATORES DE RISCO ESTÉTICOS EM IMPLANTODONTIA

Para RENOUAR

E

RANGERT (2001) há vários tipos de fatores de risco estéticos tais como: gengivais, dentais, ósseos

e

do paciente

3.2.1 FATORES DE RISCO GENGIVAIS

Para

o

autor os fatores de risco gengivais como a linha do sorriso

é o

primeiro parâmetro a ser avaliado para restaurações nos setores estéticos. Um sorriso gengival pode representar uma contra-indicação relativa, especialmente se

estão

associados a outros fatores de risco. A qualidade da gengiva quanto maior

e

mais fibrosa for a gengiva, melhor

será o

resultado estético. Gengiva muito afilada

é

mais

difícil

de manipular

e

nem sempre mascara as partes

metálicas

do implantes

e

do pilar. Uma boa altura para a gengiva queratinizada é também necessária, não somente para a

saúde

do tecido, ao redor do implante, mas também para um melhor resultado estético. A morfologia das Papilas dos dentes adjacentes naturais é um importante parâmetro a ser considerado. Se as papilas sio longas

e

finas,

é difícil

obter um resultado estético perfeito. Por outro lado, se as papilas são espessas

e

curtas, facilita a "regeneração natural".

3.2.2 FATORES DE RISCO DENTAIS

Quanto mais quadrada a forma do dente, mais fácil de se obter boa estética. Dente de forma triangular representa um fator de risco, especialmente devido à necessidade da

17

regeneração da papila ser maior nessas situações e a posição do implante ter de ser mais precisa. Se o ponto de contato interdental for menor que 5mm da margem óssea , a regeneração da papila ocorre em praticamente todos os casos. Se a posição for maior que 5mm da margem óssea, a chance de regeneração da papila diminui, enquanto que distancia entre o ponto de contato e a margem óssea aumenta. Quanto maior a superfície do contato interdental, menor o espaço papilar e mais simples a regeneração da papila.

3.2.3 FATORES DE RISCO ÓSSEOS

A presença de uma concavidade vestibular representa um importante fator de risco estético. É necessário a regeneração ou o enxerto ósseo antes de colocar o implante, ou o implante terá de ser colocado seguindo a crista óssea, mas com uma desfavorável orientação do eixo da prótese. Mesmo se a regeneração da papila ocorrer naturalmente em um dente natural, sera difícil de ser obtida entre dois implantes, devido a ausência de uma crista óssea (septo) naquela situação. A reabsorção de osso vertical, resultante de trauma ou doença periodontal, leva a uma diferença entre o nível do osso onde os implantes estão para serem colocados e o nível do osso dos dentes adjacentes. Se o implante é colocado mais profundo (superior a 3mm) que a linha que une a junção amelocementdria, a coroa protética pode não estar alinhada com os dentes adjacentes. A radiografia retroalveolar revelará a presença ou ausência de septo ósseo proximal aos dentes adjacentes. Sao nessas cristas que as papilas gengivais podem ser formadas.

3.2.4 FATORES DE RISCO DO PACIENTE

muito importante identificar pacientes que tan exigências estéticas não-realistas. Quanto maior as exigências estéticas, mais cooperativo o paciente deve ser e tão mais importante é que ele esteja consciente das dificuldades, das limitações e da duração do tratamento. A higiene dental extremamente rigorosa e o bom controle de placa bacteriana devem ser praticados pelo paciente a fim de obter os resultados estéticos esperados. Caso contrario, a presença permanente de inflamação, mesmo em grau menor, pode comprometer a qualidade e capacidade de cicatrização da gengiva. A restauração provisória deve ser estável e não comprometer a capacidade do paciente de controlar a placa bacteriana.

3.3 CHAVES PARA 0 SUCESSO NO AUMENTO DE TECIDOS MOLES

PALACCI (2001), enfatiza que as chaves para o sucesso no aumento dos tecidos moles são:

3.3.1 Preparo do Sitio Receptor

Após a elevação do retalho mucopehostal, a porção apical do retalho é dividida pelo corte através do perioteósteo . Esta técnica minimiza a tensão e não compromete a cirurgia do enxeto. A incisões são feitas lateralmente e apicalmente com a finalidade de ganhar flexibilidade dos tecidos, conforme FIG.3.

l ()

FIGURA 3 - Retalho total elevado.

Incisões

relaxantes para ganhar flexibilidade nos tecidos.

FONTE — PALACCI (2001). p.160.

3.3.2 Seleção do sitio doador

Os

sítios

doadores mais freqüentemente usados são :1) a

área

palatal mesial aos primeiros molares 2)

áreas

de pontes posteriores 3)

áreas

da tuberosidade maxilar. Na

área

palatal mesial de primeiro molar, um retalho

é

dividido

e

elevado

e

retirado

o

tecido conjuntivo. Uma espessura insuficiente de tecido nesta regido pode ser uma contra indicação para

o

uso deste como sitio doador. Muitas

áreas

edentulas podem ser selecionadas nesse mesmo paciente. Nas

áreas

posteriores uma técnica de cunha

é

aplicada.

Conforme

o

autor,

de

acordo com

a espessura do

tecido

nas áreas de

tuberosidade

maxilar

pode ser usada a técnica de

gengivectomia ou cunha. Quando

a

técnica

de

gengivectomia

é

usada, a camada

epitelial

da porção do enxerto deve ser

removida

antes da sua

colocação

no

sitio

receptor.

Conforme FIG.4

FIGURA

4 — Localização

de diferentes

zonas doadoras intraorais . 1)Palatal; 2)iireas

edêntulas

e

3)Tuberosidade.

FONTE PALACCI (2001). p.161.

3.3.3

Preparo do enxerto

0

enxerto

coletado deve

ser

colocado

no

sítio

receptor para permitir uma

visualização

da sua posição e tamanho adequados. Se necessário, o enxerto deve ser

adaptado

antes da

colocação

permanente e

adaptação subseqüente

e sutura do retalho.

Conforme

FIG.5

FIGURA 5 — Recorte do enxerto para adapta-lo no sitio receptor. FONTE— PALACCI (2001). p.163

3.3.4 Colocação do enxerto

De acordo com a necessidade do aumento na direção vertical ou horizontal, o enxerto pode ser colocado e suturado mais ou menos na porção apical da superfície interna do retalho. Conforme FIG.6

d

FIGURA 6 — Adaptação do enxerto do tecido mole de acordo com o aumento da ponte desejado. a) se a ponte é aumentada na direção horizontal, o enxerto deve ser suturado apicalmente, b-d ) se o aumento da ponte mais no sentido vertical, o enxerto deve ser suturado na posição mais coronal.

FONTE— PALACCI (2001). p.163.

3.3.5 Sutura do enxerto

Uma ótima estabilização do enxerto é essencial para obter um resultado adequado. Após o posicionamento o enxerto deverá ser suturado ao retalho. Quando a área de aumento é muito extensa muitos pedaços de tecido conjuntivo podem ser suturados juntos antes de serem estabilizados no retalho.Conforme FIG.7

2 .1

FIGURA 7 — A sutura de tecido conjuntivo pode ser simplificada pela estabilização do enxerto contra a parte interna do retalho.

FONTE — PALACCI (2001). p. 164.

3.4 TÉCNICAS DE REGENERAÇÃO DE PAPILA

Para PALACCI (2001),

é

freqüentemente recomendado que os clínicos avaliem a mucosa do sítio para colocação do implante antes da colocação do mesmo para avaliar se

é

necessário

o

aumento cirúrgico da mucosa de cobertura.

Os estudos de LILJENEBRG et al (1996), reportaram que a altura da ponte mucosa encontrada era próxima de 2mm

e

a altura da mucosa periimplantar era de 3mm. Esta obsevação esta de acordo com os achados de BERGLUNDH

E

LINDHE (1996), os quais, a partir de estudos em

cães concluíram

que a largura minima da mucosa periimplantar requerida é de aproximadamente 3mm,

e

que sem uma largura de mucosa suficiente a reabsorção óssea

permitirá

que forme uma unido de tecido mole. Entretanto, quando

VVENNSTROM et al (1994), observaram a importância da porção da mucosa mastigatória

como um tecido limite ao redor dos implantes, eles reportaram que os seus estudos clinicos

falharam para sustentar o conceito de que a falta da porção de unido da mucosa

mastigatória prejudique a manutenção da saúde dos tecidos moles ao redor dos implantes.

Segundo Estágio Cirúrgico

Conforme PALACCI (2001), a finalidade do segundo estágio cirúrgico é de 1)

permitir que o implante penetre na mucosa e 2) criar uma anatomia de tecido mole

favorável resultando em uma arquitetura gengival saudável. 0 autor desenvolveu uma

técnica com a finalidade de melhorar o resultado estético dos tecidos moles ao redor do

implante para obter formações de papila no segundo estágio cirúrgico. Esta técnica

direciona a gengiva inserida para o topo da ponte na direção vestibular, aumentando o

volume

de

tecido no lado vestibular do implante. Esta grande porção de tecido é mantida no

local pelo abutment conectado. 0 excesso de tecido mole na regido vestibular permite a

disecção e rotação dos pediculos permitindo assim o preenchimento dos espaços entre os

implantes e

dentes

adjacentes. Esta técnica resulta em uma arquitetura do tecido mole

harmônica adjacente as próteses implanto-suportadas. Isto, em termos, resulta em melhora

para estética, fonética e higiene oral.

3.4.1 A TÉCNICA DE REGENERAÇÃO DE PAPILA CONFORME PALACCI (P10.8)

3.4.1.1 Identificar a localização do parafuso de cobertura do implante através da mucosa

3.4.1.2 Fazer uma incisão no sentido palato-lingual no parafuso

de

cobertura seguido de

L1FSC

Itinliareca

El

a

19 - 0

incisões relaxantes verticais na direção divergente

e

vestibular para permitir um melhor suprimento sangUineo para

o

retalho. É importante preservar a borda livre gengival do dente vizinho;

3.4.1.3 Elevar

o

retalho total para vestibular ; 3.4.1.4 Remover

o

parafuso de cobertura ;

3.4.1.5 Selecionar os abutments adequados

e

conecta-los os implantes;

3.4.1.6 Fazer uma incisões em bisel semilunar no retalho semilunar em cada abutment. Iniciar na direção distal do implante localizado mais mesialmente;

3.4.1.7 Deslocar

o

pediculo

e então

rotd-lo noventa graus em relação ao lado palatal para preencher

o

espaço interimplantar;

3.4.1.8 Suturar os tecidos evitando tensão dentro dos pediculos.

25

FIGURA 8 — a)

e

b) Parafusos de cobertura removidos

e cabeça

dos implantes expostas. FONTE — PALACCI ( 2001). p. 173.

3.4.2 Observações na técnica Cirúrgica.

Esta técnica descrita no segundo estágio cirúrgico irá variar de acordo com muitos fatores. Eles incluem as zonas edentulas, o espaço entre os implantes, os abutments cilíndricos, o aumento na ponte alveolar na direção vestibular a partir do tecido mole elevado, e deslocamento geométrico dos pedículos. A aparente simplicidade da técnica não deve mascarar sua sensibilidade. Essas observações podem ser vistas nas FIG. 9 . De acordo com isso o clinico deve manter em mente as observações que seguem:

3.4.2.1 Os tecidos devem ser manuseados de tal maneira para evitar trauma, incluindo mínimos distúrbios de vascularização;

3.4.2.2 As incisões em bisel no retalho móvel são delicadas e devem variar de acordo com a necessidade do paciente.(Largura,altura ou ambos);

3.4.2.3 Os pediculos girados devem estar no local sem qualquer tensão;

3.4.3.4 A técnica de sutura deve permitir uma adaptação firme e justa dos pedículos ao osso e abutments.

27

c)

d)

b

g)

C

FIGURA 9 — (a — b) Abutments de cicatrização selecionados devem ter comprimento suficientes para suportar o retalho. 0 aumento do volume de tecido mole na vestibular dos implantes está claramente mostrado. (c — d) Incisão em bisel semilunar realizada no retalho em relação a cada implante. A primeira incisão é feita iniciando no lado distal do implante mais mesial . (e-f —g) A incisão cria um pediculo que é girado 90 ° em relação a mesial do abutment. A incisão em bisel semilunar deve ser estendida longe o suficiente para permitir que o pediculo seja girado e colocado na área interproximal sem tensão. De acordo com o caso especifico a incisão em bisel semilunar, pode variar em termos de forma e bizel. A espessura do pediculo do enxerto ill variar dependendo da necessidade de aumento dos tecidos mais na direção mais vertical ou horizontal.

3.5 TÉCNICA DE REGENERAÇÃO DE PAPILA DE UM ÚNICO DENTE

Segundo PALACCI (2001), a técnica de regeneração de papila para um único dente é modificada.Devido A necessidade de restaurar a papila mesial e distal a falta de tecido suficiente, e a possibilidade de induzir tensão nos retalhos, a primeira incisão é mais palatal com a finalidade de aumentar a quantidade de tecido disponível para ser elevada ou levantada vestibularmente e diminuir o risco de falhas. Além do mais, as incisões relaxantes são feitas mais mesial e distal na porção apical do retalho mucoperiosteal elevado, permitindo assim reflexão da espessura, largura do retalho a partir do qual dois pediculos podem ser obtidos.Conforme FIG.10.

FIGURA 10 — A incisão é realizada mais para palatina com a finalidade de ganhar mais tecido por vestibular. Se as papilas mesial e distal estão presentes elas devem ser preservadas. Se elas necessitam ser aumentadas devem ser incluídas no desenho do retalho. FONTE — PALACCI ( 2001).p.182.

A papila mesial é criada com um pediculo girado noventa graus mesialmente e o pediculo distal girado distalmente cria a papila distal. FIG. 11.

a) b)

FIGURA 11 - a) Incisão em bisel semilunar feita de distal para mesial e o giro de 90° do pediculo. b) Uma vez que o pediculo está no local, uma segunda incisão em bisel semilunar é realizada de mesial para distal. 0 pedículo é então girado em 900 para preencher o espaço entre o abutment e o dente distal.

FONTE— PALACCI (2001). p. 183.

Em algumas situações uma incisão em forma de T pode ser realizada e ambos os lados do retalho podem deslizar lateralmente para preencher os espaços entre o abutment e o dente adjacente. Conforme ilustrado na FIG. 12.

31

FIGURA 12 .Incisões em forma de "T ". FONTE- PALACCI (2001). p.183.

Para PALACCI (2001), a técnica de regeneração cirúrgica da papila descrita cria previsivelmente melhores condições iniciais para o tecido mole da mucosa para formar uma arquitetura gengival saudável no contorno perimucosal. Entretanto, o tecido mole periimplantar bem como o tecido gengiva!, necessita ser suportado pelo tecido duro. Um resultado previsível de tratamento, portanto, depende, não somente de um suporte de tecido ósseo adequado do tecido mole perimucosal, mas também de um posicionamento adequado do implante. A colocação inadequada do implante compromete a habilidade para criar papila.

3.6 RECONSTRUÇÃO DE PAPILAS INTERPROXIMA1S EM IMPLANTES MAXILARES

SALAMA et al(1995), descreve um protocolo cirúrgico que submerge os pilares de cicatrização de forma a criar e manter um espaço subgengival e, desta forma promover um aumento guiado de tecido mole. Na regido anterior, onde a criação de papila necessita do acréscimo de um componente vertical para o aumento de qualquer tecido mole de perfil plano um protocolo cirúrgico modificado torna-se necessário. Os autores têm alterado suas

seqüências de tratamento da seguinte forma: 1) Exposição dos implantes aos quatro meses e

meio; 2) Uma incisão palatina é projetada para se estender aos sulcos palatino e

interproximal dos dentes adjacentes; 3) A elevação de espessura total do retalho vestibular

6 empreendida até a margem vestibular do implante. Uma dissecação de espessura parcial

apicalmente, é utilizada, desta forma, para mobilizar integralmente o retalho coronalmente

sem tensão; 4) 0 parafuso de cobertura

é

removido e é obtida uma moldagem do coping de

transferência do implante; 5) Um pilar de cicatrização de um comprimento capaz de

suportar as necessidades verticais de aumento é inserido; 6) 0 retalho vestibular é

avançado coronalmente de forma a cobrir e submergir o pilar de cicatrização, e permitir o

aumento tridimensional guiado de tecido mole; 7) Seis a oito semanas mais tarde, no

estágio dois, o pilar de cicatrização é exposto e uma restauração provisória é colocada para

guiar a cicatrização final do local de desenvolvimento da restauração-tecido mole

reposicionado coronalmente. Os autores também estão colocando pilares de cicatrização e

os submergindo no estágio um da cirurgia, em casos selecionados para otimizar as

restaurações tridimensionais de tecido mole.

De acordo com TOUATI (1999), o sucesso estético da restauração

implanto-suportada de um único dente na regido anterior é largamente dependente da reconstrução da

papila.

NEMCOVSKY (2000), realizou um estudo com o propósito de avaliar uma nova

abordagem cirúrgica, executada em segundo estágio de exposição de implante, para criar ou

reconstruir as papilas interdentais ao redor de restaurações maxilares suportada por

implante maxilares osseointegrado. A exposição do implante foi feita 6 a 8 meses após a

colocação.

Biblioteca Universitária

UFSC

33

0

procedimento cirúrgico realizado pelo autor foi uma incisão em forma de

"U ",

aberta em

direção

ao aspecto bucal do

sitio

de implante

com

braços levemente divergentes.

Papilas

adjacentes permaneceram aderidas aos dentes

proximais.

Ambos os lados da

incisão foram conectados palatalmente a aproximadamente na

orientação

do parafuso de

cobertura do implante. Os bordos

externos

da

incisão

e as papila

proximais

foram

desepitelizados.

Um retalho de espessura total foi elevado, usando-se um instrumento de

ação

retrógrada,

um bisturi de

Orban,

e

dissecção

cega com um elevador

periosteal

fino.

0

parafuso de cobertura do implante foi então removido, e inseriu-se um abutment de

cicatrização padrão

de formato cilíndrico.

0

retalho foi dividido no seu centro, atravessado

toda a espessura, separando-se em partes

mesial

e distal. Esta

incisão

foi levada

até

ao local

desejado da margem

gengival

bucal da futura

restauração.

Cada parte do retalho bucal foi

posicionada

sobre as

papilas desepitelizadas

e prezas ao palato com suturas verticais de

colchoeiro. Foram usadas suturas mono-filamento

(4-0

ou

5-0)

com

uma

agulha

atraumática.

Mais suturas ligaram o retalho bucal aos tecidos

proximais,

enquanto se

sobrepunham as margens

desepitelizadas.

As suturas foram removidas depois de

7

a

10

dias

.Procedimentos

restauradores foram geralmente iniciados

1

mês pós-cirurgia. A técnica

cirtirgica

apresentada produziu um aumento na altura

papilar interproximal

em

89%

dos

locais.

Neste estudo, um aumento da altura

papilar

foi observado na maioria dos

locais,

entre as duas

medições,

seis meses

após

exposição do implante. Foi observada uma

tendência de

correlação

negativa em pacientes mais idosos

com

um menor aumento na

altura

papilar.

3.7 MÉTODOS PARA SALVAR E CRIAR PAPILA NA COLOCAÇÃO DE IMPLANTES

Segundo ROSENQUIST (1997), para fazer um dente artificial parecer natural, o

tamanho e a forma correta da papila adjacente são suma importância, especialmente na parte anterior da maxila. Infelizmente muitos métodos de manipulação de tecidos moles usados no momento da colocação de implantes imediatos, resultam na destruição da papila

adjacente.

3.7.1 RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE CONFORME FIG. 13.

FIGURA 13

FONTE — ROSENQUIST (1997). p.49.

Se a curvatura em "C" for feita mais profunda do que a circunferência do abutment,

o resultado é um excesso de tecido quando o retalho é posicionado coronalmente e suturado firmemente contra o abutment. Devido ao excesso de tecido ser posicionado entre o

abutment e o dente adjacente, a papila talvez poça ser formada. Este método resulta em uma pequena redução da largura da gengiva inserida vestibular, mas pode resultar em uma

35

3.7.2 MÚLTIPLAS lNCISÕES EM "C" E UM GRANDE RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE. FIG.14.

FIGURA 14

FONTE — ROSENQUIST (1997). p.50.

Esta é uma Modificação do procedimento preconizado por MOY et al.(1989). É relizada

uma incisão marginal cobrindo dois a três dentes em cada lado do abutment. Uma incisão relaxante periosteal é realizada na base do retalho para permitir mobilidade. Incisões múltiplas em C são feitas na vestibular de cada dente e implante. Essas incisões são

realizadas superficialmente com uma distância aumentada a partir do implante. Por tanto a quantidade de reposicionamento coronal 6 mais pronunciada no abutment e menos com a

distância aumentada a partir do implante. 0 efeito máximo é obtido, portanto, no abutment.

0 resultado estético desta variação do retalho reposicionado coronahnente parece ser melhor do que o resultado obtido com o retalho reposicionado coronalmente standard. A principal vantagem 6 que a redução da gengiva inserida é disfarçada devido a sua sobre

extensão em muitos dentes. As papilas são criadas com sucesso e nenhum degrau 6

3.7.3 RETALHO POSICIONADO VESTMULARMENIE COM PEDfCULOS

INIERPROXIMAIS.

Conforme PALACCI (1992), uma incisão na palatina do parafuso de cobertura 6

feita ao ao longo da mists corn incisões relaxantes vestibulares em cada extremidade.

Conforme P10.15 e FIG. 16.

FIGURA 15 - Esquema com retalho reposicionado vestibularmente com pedfculos

proximais.

37

FIGURA 16 — Retalho reposicionado para vestibular com deslocamento de pediculos proximais.

FONTE - SCARSO FILHO (2001). p.151.

0 retalho é elevado e direcionado para cada abutment, incisões semilunares são realizadas criando pequenos pediculos. Estes são girados 900 para preencher os espaços interproximais, uma vez que o retalho principal é reposicionado levemente para vestibular. Resultados excelentes tem sido reportados, entretanto alguns pontos são críticos. Existe um delicado balanço da distância palatina ao parafuso onde a incisão inicial é feita, a largura do

pequeno pediculo e a forma da papila criada. Se a incisão é realizada mais distante por palatina tanto o retalho deverá ser reposicionado apicalmente e o bordo mucogengival será

alterado, ou os pediculos necessitam ser mais largos. Se eles são muitos largos os mesmos podem ser facilmente estrangulados entre o abutment e os dentes adjacentes devido ao seu delicado suprimento sangUineo e a papila sell perdida. Se a incisão for realizada mais distante vestibularmente tanto o retalho deverá ser posicionado coronalmente com o

rompimento do bordo muco gengiva, o pediculo será muito fino para produzir papila e

somente o espaço criado quando o retalho foi posicionado vestibularmente sell preenchido.

0 procedimento é inteligente mas o planejamento cuidadoso deverá ser imperativo ou o

resultado será indesejável.

3.7.4 COMPRESSÃO LATERAL DA GENGIVA . FIG 17.

FIGURA 17 — Diagrama de compressão lateral da gengiva FONTE — ROSENQUIST ( 1997 ). p. 50.

Para ROSENQUIST (1997), um estudo sobre os tecidos ao redor dos alvéolos com

39

a extração. O padrão desta expansão varia de acordo com cada dente o método ideal para

recriar a papila na conexão do abutment deveria obviamente ser usado uma técnica

incisional que imite a configuração do bordo do tecido mole do alvéolo recente na área

particular. Os autores buscam esta técnica em situações apropriadas, por exemplo, quando o

alvéolo foi vedado com o enxerto gengival livre, um retalho tipo ilha de pediculo, ou uma

fina camada de osso laminar ou em outros pacientes quando a quantidade e posição da

gengiva inserida 6 satisfatória. 0 centro do parafuso e cuidadosamente identificado com

uma sonda. 0 tecido mole do topo do parafuso é removido imitando o sitio de extração na

Area por exemplo, todos os tecidos papilares são retidos. Isto significa que o parafuso talvez

ainda seja parcialmente coberto pelo tecido papilar, o qual deve ser delicadamente

comprimido antes do parafuso ser removido. Quando o abutment é conectado ao implante o

tecido papilar ao redor é comprimido e elevado. A papila retoma à sua forma original de

maneira natural por esta compressão. Uma vez que o cirurgião está familiar com esta

técnica o resultado estético poderá ser excelente. Três pré-requisitos para um resultado

satisfatório deveram seguidos. É imperativo que o implante seja colocado na posição

correta, exata, o centro do parafuso deve ser cuidadosamente localizado antes da incisão

ser feita, e deve ser lembrado que a gengiva se expande de diferentes maneiras de qual

dente 6 extraído. É necessário estudar profundamente a reação da papila e a aparência dos

sítios de extrações recentes nas diferentes Areas dos ossos maxilares que talvez pareçam

um pouco confuso para o cirurgião, o qual se espera esteja familiar com a técnica mas que

ill provar isso quando ele irá recriar a papila com aspecto natural.

3.8 RECONSTRUÇÃO DA PAPILA INTERDENTAL PERDIDA

Conforme BLATZ (1999), a maioria das técnicas para a reconstruir as papila interdentais perdidas localizam-se na regido anterior superior, onde os defeitos estéticos aparecem interproximalmente como "triângulos negros".

3.8.1 CRIAÇÃO NÃO CIRURGICA DE PAPILA

Segundo BLATZ (1999), caso uma papila interdental esteja ausente divido A diastema, o fechamento ortod8ntico é o tratamento de escolha. Conforme o autor certos casos, esta formação também pode ser alcançada com técnicas restauradoras adequadas e alteração do contorno mesial dos dentes adjacentes. Conforme TAKEI (2000), a formação de papila "rastejante" tem se obtido através do fechamento do espaço interdental e criação de uma Area de contato.

Para INGBER (1989), grandes avanços tam sido obtidos com a erupção forçada.0 autor descreveu a força de erupção como um processo ortodifintico onde o dente é movido coronalmente através da aplicação de uma força continua e leve utilizando aparelhos ortod8nticos. Os efeitos são alterações dentro das estruturas de suporte, provocando alterações no nível ósseo e nos contornos de tecido mole e, desta forma, criam, idealmente, novas papilas.

Segundo, SHAPIRO (1985), um tratamento não invasivo que recria novas papilas destruidas por gengivite ulcerativa necrosante aguda é a raspagem e alisamento radiculares repetidos, e curetagem durante 3 meses, que induziram a proliferação de tecido gengival devido á hiperplasia inflamatória. Aproximadamente 9 meses após o tratamento inicial, papilas interdentais foram observadas. Algumas papilas apresentaram regeneração

41

completa, ao passo que outras

não responderam

á

curetagem periódica,

tornando inevitáveis

técnicas mais

invasivas.

JEMT (1997),

observou reação

tecidual

ao redor dos

implantes

similar aos achados

por SHAPIRO. Em um estudo piloto de material, retrospectivo, o tamanho das

papilas interproximais

adjacentes a implantes foi acompanhado por

1

a

3

anos. Os resultados

indicaram que as

papilas

regeneraram de certa forma, sem nenhuma

manipulação clinica.

No período

acompanhado, 58%

das

papilas

testadas sofreram completa

recuperação. JEMT,

explica esta

recuperação

espontânea como maturação e

reorganização

do tecido

hiperplásico

inflamado, provocada pelo acúmulo de placa. Este achado interessante levanta

a questão da

exigência

fundamental ou

não

de uma certa

distância

da crista

óssea

como o

ponto

de

contato

interproximal

para assegurar a

presença de

uma papila.

3.8.2 RECONSTRUÇÃO CIRORGICA

DA PAPILA

INTERDENTAL

Segundo BEAGLE

(1992),

em um relato de caso clinico descreveu uma

técnica

utilizando um retalho

pediculado

entre os dois incisivos centrais sem qualquer enxerto.

Basicamente, ele

combinou

a técnica de rolo

(

roll

tecchinique ),

descrita por ABRAMS

(1980),

com a

técnica

de preservação de papila de

EVIAN(1985).

Na

técnica

desenvolvida

por BEAGLE primeiramente ele realizou uma anestesia

infiltrativa

com

lidocaina

a

2% com epinefrina 1:50.000.

As medidas de sondagem periodontal foram realizadas da crista

óssea

alveolar até a altura desejada de reconstrução da papila.

Uma

incisão de espessura

parcial foi realizada utilizando uma lamina

15c,

como descrito na

técnica

de

preservação

de

papila. A incisão estendeu-se dos

ângulos

lineares

mésio-vestibulares

dos dentes

11

e

21

a altura desejada de

reconstrução

da papila,

o

retalho foi dissecado utilizando-se um bisturi de Orban1-2

e

elevado para vestibular. A papila alongada foi dobrada sobre si mesma para aproximar os lados do tecido conjuntivo de uma forma similar á técnica de rolo para aumento de crista. As faces distais da papila sofreram plásticas utilizando tesouras Lagrange de forma a criar a forma piramidal desejada. Então, fio de seda 6-0 com agulha P-3 foi usada para unir a papila laminada elevá-la entre os incisivos centrais superiores. Cimento periodontal foi aplicado sobre a face palatina da papila de forma a agir como uma estrutura de

sustentação, e o

retentor de Hawley foi uti

li

zado. Suturas

e

cimento foram removidos após 10 dias

e o

paciente foi instruido a usar, nos cuidados em casa apenas cotonetes de algodão para a remoção da placa. A cicatrização ocorreu de forma normal

e

higienização oral utilizando escova de dente

e

fio dental foi demonstrado por 4 semanas pós-cirurgicamente. 0 paciente foi avaliado nos

três,

seis,

e

doze

e

dezoito meses apos

o

tratamento. 0 procedimento produziu uma situação cosmética muito melhor, permaneceu

estável

por um

período

de

observação

de 18 meses, com leve

contração.

A seleção do paciente

e

importante pois a ampla largura interdental minimizou

o

trauma tecidual

e o

comprometimento vascular durante a cirurgia.

Para GRUPE (1956), técnicas usando retalhos pediculados demonstram claramente resultados melhores do que as técnicas com enxertos gengivais livres devido ao suprimento suficiente devido à base do pediculo.

Conforme LANGER (1980),

o

desenvolvimento de tratamento adicional inclui enxertos de tecido conjuntivo subepitelial para proporcionar maior suporte dos retalhos de tecido gengival deslocados.

43

Em 1996, HAN e TAKEI descreveram uma técnica recém desenvolvida

onde

a papila interdental foi deslocada coronalmente e um enxerto de conjuntivo era inserido por debaixo. Esta técnica é baseada em um desenho de retalho relatado anteriormente por TARNOW (1986) retalho semilunar reposicionado coronalmente. Uma incisão de forma crescente foi realizada paralela a margem gengival livre do tecido vestibular e o retalho dissecado foi posicionado coronalmente de forma a cobrir uma raiz desnudada que foi provocada pela recessão gengival. Em sua modificação para a reconstrução da papila

gengiva!, eles recomendaram a incisão semilunar na regido interdental para permitir a restauração de uma papila interproximal perdida através da colocação de um enxerto por debaixo da área deficiente. De acordo com os autores , este procedimento poderia ter que ser repetido uma segunda ou terceira vez após dois a tits meses de cicatrização, dependendo da extensão da perda papilar.

AZZI (1988), descreve uma técnica para reconstrução cirúrgica de papila interdental utilizando retalhos vestibulares e palatinos de espessura dividida e um enxerto de tecido conjuntivo. A técnica consiste em uma incisão intra-sulcular realizada ao redor da regido cervical dos incisivos centrais superiores. Uma outra incisão é realizada vestibularmente através da papila interdental a ser reconstruída, ao nível da junção cemento-esmalte deixando a papila existente inserida ao retalho palatino. Um retalho do tipo envelope de espessura dividida 6, desta forma, elevado vestibular e palatinamente. A porção vestibular do retalho é dissecada bem além da linha mucogengival, deixando o periósteo e uma fina camada de tecido conjuntivo sobre o osso. A porção palatina do retalho também de espessura dividida, inclui a papila interdental. Um segundo local cirúrgico é criado para

obter um enxerto de tecido conjuntivo de tamanho

e

forma adequada para inclusão sob os retalhos, no local recipiente. Um local doador preferido para enxerto é a

área

retromolar de tuberosidade embora outros locais possam ser usados. 0 tecido coletado da

área

de tuberosidade

é

moldado para se adaptar sob os retalhos

e

proporcionar maior estrutura na regido papilar. 0 enxerto de tecido 6, desta forma, colocado sob

o

retalho vestibular

e

na

área

de papila interdental. Os retalhos vestibular

e

palatino são, assim, colocados em conjunto

e

suturados com

o

enxerto de tecido conjuntivo subjacente. 0 limite epitelial do enxerto não

é

removido; ele é deixado no local para cobrir

o

segmento de tecido conjuntivo exposto. A

área é

coberta com cimento cirúrgico periodontal . As suturas são removidas uma semana

após o

procedimento. A

área

aparece vermelha

e

irregular mas em poucos dias ela adquire vagarosamente topografia normal

e

forma,

e preenche a maior parte da

Area interproximal.

3.9 PRESERVAÇÃO DAS PAPILAS INTERDENTAIS NA COLOCAÇÃO DE

IMPLANTE NÃO SUBMERSO

De acordo com AUTY (1999), procedimentos de retalho cirúrgico atualmente empregados para colocação de implantes enclósseos podem muitas vezes resultar em danos A. papila interdental com efeitos estéticos indesejados posteriormente. A

técnica de

perfuração com preservação de papila interdental é simples

e

não necessita levantar um retalho de tecido mole subperiostal

e

a papila interdental não

é

perturbada. Não há descontinuação do fluxo sangüfneo alveolar em volta do tecido

ósseo,

conforme FIG. 18.

FIGURA 18 — Identificação das cabeças dos implantes e a quantidade de tecido mole sendo removida.

FONTE — PALACCI (2001). p.169.

Conforme o autor o plano de tratamento para avaliar o volume ósseo é realizado de forma usual utilizando radiografias e procedimentos de mapeamento ósseo. É recomendado que uma dimensão óssea vestibula-lingual de 6mm seja considerada como minima para a colocação do diâmetro padrão (4.1 mm) do sistema de implante dental ITI. Uma tomografia computadorizada pode auxiliar em certos casos que há osso limitado ou em função de proximidades de estruturas vitais circundantes. A sedação e iniciada caso o paciente deseje, anestesia local, um perfurador (punch) de 4 mm de diâmetro para biópsia é usado para remover o tecido mole no local desejado do implante. Quando o perfurador é aplicado na profundidade total do tecido mole uma cureta e utilizado para remover o tecido. Quando o local do osso é exposto, brocas de torção seqüencial são usadas para preparar o local de implante, da maneira usual, na presença de irrigação copiosa.Cuidado é tomado patra manter pressão firme digital sobre as faces vestibular e lingual durante a perfuração.

importante para evitar a perfuração da cortex vestibular. 0 implante é acomodado para ser colocado de forma regular, seguindo pela colocação da capa de cicatrização.

De acordo com AUTY E SIDDIQUI (1999), esta técnica proporciona um meio importante para a colocação do implante que reduz grandemente a morbidade cirúrgica associada e aumenta a aceitação do paciente. Os benefícios de não elevar um retalho mucoperiostal aumentam o resultado estético final e podem resultar em uma redução da perda óssea da crista. 0 valor desta técnica para a estabilidade em longo prazo, para uma melhor estética e para a preservação do osso da crista esta atualmente sob investigação. Parece que o único fator limitante para o uso desta técnica é a largura disponível de osso alveolar da crista.

3.10 RECONSTRUÇÃO DE PAPILA INTEREVIPLANTAR POR MEIO DE UMA GUIA DE TITÂNIO

De acordo com EL-SALAM (2000), o maior desafio na criação de restaurações anteriores implanto-suportadas esteticamente bem sucedidas é a reconstrução das papilas interproximais.

3.10.1 MODELO PAPILAR INTERIMPLANTAR

0 guia cirúrgico formulativo é um transportador de liga de titanio que é fabricado de forma a proporcionar suporte ósseo da papila interdental ausente entre dois implantes. Ele apresenta dois términos perfurados com o propósito de fixação. As vantagens do modelo incluem o seguinte: 1) transporta e protege a mistura de enxerto ósseo; 2)elimina a necessidade de enxerto monocortical para suportar o tecido mole; 3) separa a mistura de enxerto ósseo dos fibroblastos e células epiteliais, o que assegura a previsibilidade do

47

enxerto; 4) não necessita de procedimentos cirúrgicos suplementares durante a colocação

de implantes; 5) proporciona uma papila 6steo-suportada que é mais previsível do que os outros procedimentos de tecido mole; 6) é de fácil manipulação; 7) é esterilizfivel de forma que pode ser usado mais do que uma vez.

De acordo com o autor o uso de modelos necessita de um espaço entre os dois implantes adjacentes que não é menor que 3 mm. Após a colocação dos implantes, a área

medial com os implantes é perfurada com uma broca sob irrigação abundante para assegurar o potencial de suprimento sanguíneo na mistura do enxerto. A mistura do enxerto de 1:1 é constituída de lascas ósseas autógenas colhidas do procedimento de perfuração e

osso mineralizado congelado a seco e colocado no modelo. 0 modelo preenchido 6, desta forma, colocado sobre a crista com dois términos perfurados angulados em direção ao lado palatino e vestibular. 0 preenchimento completo do modelo é necessário. Dois parafusos de fixação de membrana de regeneração tecidual guiada são adaptados nos tecidos perfurados do modelo para fixa-lo no local desejado. 0 fechamento do tecido mole 6

considerado de fundamental importância. Incisões relaxantes e desnudamento do peri6steo

na base do retalho irão permitir a distensão do retalho para posição desejada.

3.11 EFEITO DA DISTANCIA DO PONTO DE CONTATO A CRISTA ÓSSEA NA

PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE PAPILA DENTAL lNTERPROXIIVIAL

Segundo TARNOW (1992), a presença ou ausência de papila interproximal é de grande preocupação para os periodontistas, dentistas e pacientes. A perda da papila pode levar a deformidades cosméticas, problemas fonéticos e impacção alimentar lateral. Conforme o autor quando à distância da base do ponto de contato com a crista óssea foi de

3, 4 ou 5mm a papila estava presente em 100% dos casos , mas quando a distância foi de 7, 8, 9 ou 10 mm, a papila estava ausente na maioria dos casos, conforme FIG. 19.

Colo cirúrgicoi plataforma do implante Colo anatômico/ plataforma do pilar Contorno do Osso 1,0 a 1,5 mm

r

( 2,0 mm ,

Colo dinico do dente/ da coroa protética 5 mm

Area de Contato

FIGURA 19 — Posição dpico-coronal ideal. FONTE- SCARSO FILHO (2001). p.61.

Conforme SALAMA (1998), sugeriu que a relação similar no tratamento de implante em relação

a

altura óssea interproximal, corn o comprimento papilar previsível através da classificação da altura óssea interproximal em três classes: a classe 1 da altura óssea interproximal é de 4 a 5 mm (medida da extensão apical do ponto de contato futuro da restauração com a crista óssea) e sugere um prognóstico ótimo, a classe 2 da altura óssea interproximal é de 6 a 7 mm e sugere um prognostico reservado, a classe 3 da altura óssea interproximal é maior que 7 mm e sugere um prognóstico deficiente,conforme FIG.20 e 21.

49

Perfil do osso

interproximal

Tecido mole

FIGURA 20- 0 desenho da ilustração da classificação do IHB. As várias classes são definidas a partir da junção cemento-esmalte e futuro ponto de contato. Classificação da altura óssea interproximal (IHB):

- Classe 1 IHB- ótimo prognóstico para a realização de estética com tecido mole, 2mm da junção cemento-esmalte (CEJ) em restaurações dentárias convencionais ou 4mm a 5mm da extensão apical ao futuro ponto de contato (A) em implantodontia. - Classe 2 IHB- prognóstico mais reservado. Intervenções restauradoras podem ser

requeridas para a posição apical ao ponto de contato. 4mm da junção cemento-esmalte (CEJ) em restaurações dentárias convencionais ou 6 a 7 mm a partir do ponto A na implantodontia.

Classe 3 IHB — prognóstico desfavorável mais que 5mm da junção cemento-esmalte (CEJ) em restaurações dentárias convencionais ou mais do que 7 mm do ponto A em implantodontia. FONTE- SALAMA (1998). p. 1132. Margem óssea Margem gengival

FIGURA 21 — Anatomia IHB (B) é dominante sobre implante IHB (C) na determinação do comprimento da papila. Os implantes colocados adjacentes aos dentes naturais mantém uma papila periimplantar mais coronal do que quando colocado ao lado de um implante. FONTE- SALAMA (1998). p1132.

JEMT (1997), observou que a papila adjacente a implantes unitários sofreram regeneração em alguma extensão após um a três anos sem qualquer manipulação clinica do tecido mole. Ele atribuiu esse fato ao acumulo de placa nas áreas proximais, que criam inflamação gengival com subseqüente inchaço do tecido mole e a hiperplasia provocando o crescimento interno da papila com preenchimento do espaço.

51

A existência de distância biológica ao redor dos dentes tem sido documentada na literatura. GARGIULO (1961), permitiu um entendimento dimensional do aparelho fisiológico de inserção. A distância média da base do sulco até a crista óssea foi constatada ser de 2,04mm. A inserção epitelial apresentou média de 0,97mm e a inserção de tecido conjuntivo uma média de 1,07mm de comprimento.

Para TARNOW (2000), dois fatores são importantes. 0 primeiro é que existe um componente lateral para a perda óssea após a conexão do pilar (abutment) de um implante de 2 estágios. 0 segundo é que o componente de perda óssea pode resultar em uma perda óssea da crista interimplante maior caso dois implantes não apresentem espaço maior do que 3rnm de distância. Os implantes de 2 estágios são geralmente colocados na crista óssea

e uma vez descobertos, uma interface implante-abutment é estabelecida e o osso reabsorve aproximadamente de 1,5 a 2,0mm apicalmente. Conforme o autor, existe um componente lateral com a perda óssea ao redor dos implantes, uma vez que a distância biológica tenha se formado. A importância clinica deste fenômeno é que a perda óssea da crista resulta em um aumento na distância entre a base do ponto de contato das coroas adjacentes e a crista óssea. É comumente observado que é mais dificil manter ou criar uma papila entre dois implantes adjacentes do que manter ou criar a papila entre um implante e um dente natural. Isto pode indicar que a utilização seletiva de implantes com diâmetro menor na interface abutment implante pode ser benéfica quando implantes múltiplos serão colocados na zona estética de forma que um mínimo de 3mm de osso possa ser retida entre eles em nível de implante abutment. Isto pode indicar também que implantes com corpos amplos adjacentes a um outro pode ser de uso limitado na zona estética, visto que eles diminuiriam a distância inter-implante e levariam potencialmente a uma reabsorção aumentada da crista.

4 DISCUSSÃO

TARNAW (1992), demonstrou que a presença de papila depende da distância entre a crista óssea e o ponto de contato dos dois dentes adjacentes e deveria ser idealmente de aproximadamente 5 mm, e com a regeneração guiada do osso subjacente resultaria em uma reconstrução completa de uma papila interproximal perdida. De fato, a regeneração óssea guiada nas áreas interdentais é um problema principal. Uma razão pode ser o fato de que com técnicas regenerativas ósseas e materiais , o fechamento cicatricial seguro e primário seja necessário, mas é prejudicado pela deficiência de tecido na regido da papila. 0 suprimento sanguíneo reduzido e a fragilidade deste tecido acrescentam-se às dificuldades. Novos métodos e desenhos avançados de retalhos tam sido propostos para solucionar este problema.

A combinação de um novo desenho de retalho sobre a face vestibular do defeito descrita por IICTRZELER e WENG (1999), e um retalho deslizante palatino posicionado coronalmente, publicado por MITI e PARMA-BENFENATI (1995), poderia ser uma resposta para manipular o delicado tecido interdental e os materiais de aumento e cobertura de forma completa e segura. Caso indicado, um defeito ósseo infracrestal ou supracrestal poderia ser preenchido com enxerto ósseo com uma membrana barreira bioreabsorvivel fixada com pinos bioreabsorviveis.

Para EL-SALAM (2000), devido à regeneração da papila implantar ser um dos procedimentos mais difíceis e imprevisíveis necessários para a melhoria estética, o modelo papilar interimplantar foi fabricado. Ele oferece suporte ósseo para o tecido mole entre os dois implantes dentais que abrangem a reconstrução de uma nova papila. Os resultados

53

estéticos

mais previsíveis e

bem sucedidos s6 podem

ser

obtidos quando

o suporte ósseo vestibular e

interproxiraal são proporcionados terapeuticamente.

Tais procedimentos podem

ser facilitados no

estagio 1

da cirurgia . Assim, no estágio

2

da

cirurgia, não

apenas

irá

ocorrer o

descobrimento

dos

implantes ósteo-integrados, como também,

uma nova papila

recém

criada será revelada.

Para CRONIN

(1983), o tecido interdental pode

ser

também condicionado

com o uso de

coroas provisórias

antes das

restaurações definitivas, refmadas sucessivamente

para induzir a formação de

uma

papila rastejante. Caso todos os outros procedimentos sejam contra

indicados ou falhem, soluções protéticas

tam de ser consideradas como última possibilidade e de

reconstruir

as

papilas interdentais

perdidas. Os espaços

interdentais

5 CONCLUSÃO

A reconstrução da estética rosa, dos tecidos periimplantares e gengivais semelhantes estrutura original, torna-se mais um dilema da Odontologia Estética Moderna, paralelos consciência de uma estética melhorada, por parte de pacientes e clínicos, e de habilidade do técnico dentário. A ausência de papilas interproximais pode provocar problemas estéticos, funcionais e fonéticos devastadores.

Características anatômicas e morfológicas dos tecidos gengivais e periimplantares interproximais são muito bem conhecidas e cientificamente documentadas. A papila interdental poderia ser definida como um pequeno tecido mole e frágil com pequeno suprimento sangUineo que necessita de manipulação sensível. Clínicos de diferentes disciplinas, incluindo periodontia, ortodontia e cirurgia plástica periodontal, têm descrito vários planos e técnicas de tratamento para restaurar papilas dentais diferentes, mas nenhuma delas parece ser suficiente para reconquistar completa e previsivelmente o tecido interproximal perdido. A maioria dos artigos publicados até o momento são apresentações de casos clínicos não contendo dados científicos sobre os resultados clínicos em longo prazo com técnicas especificas. Pesquisa mais cientifica e dados confiáveis são necessários para a recomendação de determinadas para uso na clinica particular como rotina.

0 suporte ósseo da papila interimplantar é o fator primário em obter estética aceitável da restauração implanto-suportada. A reconstrução óssea da papila interdental parece ser o tratamento de escolha para conseguir um correto suporte de tecido mole.

Parece que métodos cirúrgicos futuros tenham que envolver técnicas modernas de aumento ósseo para que sejam mais bem sucedidos; baseado no fato de que o contorno