1 Prof. Drs. do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível de Esp. e Mestrado em Ortodontia da USC Bauru - SP. 2 Ms em Ortodontia pela UFRJ – Rio de Janeiro - RJ.
3 Aluno do Curso de Mestrado em Ortodontia da USC, Bauru - SP.
4 Prof. Dr. do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível Mestrado e Doutorado em Implantodontia da USC, Bauru - SP. 5 Profª Drª do Curso de Esp. em Ortodontia da USC, Bauru - SP.
Correspondência com o autor: fabio@smileodontologia.com.br Recebido para publicação: 03/07/12
Aceito para publicação: 13/07/2012
Tratamento ortodôntico cirúrgico da birretrusão associado
à SAOS: relato de caso.
Surgical-orthodontic treatment of biretrusion associated with oSaS: case
report
Leopoldino Capelozza Filho1 Alexandre de Almeida Ribeiro2 Fabio Pinto Guedes3 Hugo Nary Filho4 Liliana Ávila Maltagliati5 Mauricio de Almeida Cardoso1
Resumo
A SAOS é um distúrbio respiratório que afeta até 40% da população mundial. Entre as possíveis mo-dalidades terapêuticas a cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular (AMM) tem sido relatada na literatura como uma opção eficiente, de baixa morbidade e com índices de sucesso próximos ao absoluto. Esse fato faz da Ortodontia peça fundamental na reabilitação de seus portadores, a partir de um preparo ortodôntico condizente com as necessidades cirúrgicas de cada um. O presente re-lato busca esclarecer os parâmetros etiológicos desse distúrbio, enfatizando o papel do ortodontista no diagnóstico e elaboração do plano de tratamento, assim como na mecânica ortodôntica utilizada com o objetivo de restabelecimento da função respiratória.
Descritores: Má oclusão de Angle Classe II, síndrome da apneia do sono, cirurgia ortognática.
Abstract
Obstructive sleep apnea syndrome is a breathing disorder that affects up to 40% of the world po-pulation. Among the various therapies for its treatment orthognathic surgery of maxillomandibular advancement (MMA) has been reported in the literature as an effective therapy with low morbidity, and with success rates close to absolute. This fact makes Orthodontics a cornerstone in rehabilita-tion of patients with OSAS, by means of an orthodontic prepararehabilita-tion consistent with these patients’ surgical needs. This report seeks to clarify the etiology of this disorder parameters, emphasizing the role of the orthodontist in the diagnosis and treatment plan development, as well as the orthodontic mechanics used in order to restore respiratory function.
Descriptors: Angle class II malocclusion, sleep apnea syndrome, orthognathic surgery.
Capelozza LF
, Ribeir
o
AA, Guedes FP
, Nary HF
, Maltagliati LA, Car
Introdução
A obstrução das vias aéreas superiores e a in-terrupção episódica do fluxo respiratório caracte-riza a Apneia Obstrutiva do Sono e ocorre em vir-tude do estreitamento ou fechamento completo das vias aéreas superiores durante o período do sono. Essa obstrução do fluxo aéreo origina uma cadeia de eventos fisiológicos compensatórios de esforço respiratório que acaba por classificar essa entidade como a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).
Além de um simples ronco, a SAOS promove a baixa saturação de oxigênio no sangue e origina despertares noturnos, levando ao aparecimento de sinais e sintomas relacionados à fragmentação do ato de dormir, como o déficit de atenção e a sonolência diurna, enquanto a reduzida oxige-nação sanguínea pode dar origem a quadros de hipertensão, arritmia cardíaca, angina noturna e isquemia do miocárdio1,8-18.
A obstrução das vias aéreas na SAOS ocorre pela complacência dos músculos e tecidos moles que compõem a faringe perante a pressão nega-tiva gerada pelo ato inspiratório. A morfologia craniofacial contribui diretamente para o episódio obstrutivo1,11,14, sendo especialmente prevalente
nas retrognatias do Padrão II, deficiência mandi-bular e no retroposicionamento maxilomandimandi-bular dos Padrões I ou II3,6, devido a maior probabilidade
de colapso das paredes faríngeas em virtude do estreitamento do espaço aéreo posterior (PAS)13.
A obesidade, a idade e a circunferência cervical são também fatores predisponentes para a disfun-ção respiratória9,10,13,14,17,18.
O papel terapêutico da Ortodontia inicia-se no diagnóstico do padrão facial e de investigação através de uma anamnese direta e coerente com os sinais subjetivos apresentados pelo paciente por meio de indagações a respeito da sonolência diurna, roncos, sensação de cansaço ao acordar e dificuldades de concentração9,10,14,17,18. O
diagnós-tico complementar se dará por meio de exames de imagem, entre eles a radiografia lateral de face e a tomografia computadorizada, ferramentas es-senciais no apontamento de locais específicos de estreitamento das vias aéreas8,9,14.
Diferentes formas de tratamento têm sido propostas de acordo com o grau de severidade da SAOS, entre elas o uso de aparelhos funcionais protratores de mandíbula para casos leves15 e o
uso terapêutico do CPAP (Continuous
Po-sitive airway Pressure), dispositivo de ventilação
contínua para casos moderados a severos11.
Par-cialmente efetivos, tais dispositivos não atuam na
origem do problema, limitando-se a atenuar os sintomas, desde que usados regularmente.
Métodos cirúrgicos envolvendo tecidos moles como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP) apresen-tam resultados pouco significativos, mesmo em quadros de apneia leve a moderada14. A cirurgia
ortognática tem apresentado resultados mais ex-pressivos no tratamento da apneia, inicialmente protocolado por meio do avanço mandibular iso-lado13 e mais recentemente por meio da cirurgia
combinada de avanço maxilomandibular (AMM). O AMM promove o reposicionamento anterior das bases ósseas com repercussões nos tecidos musculares a elas aderidos, proporcionando ex-pansão volumétrica das vias aéreas com aumento da capacidade respiratória1,9,10,12,14,17,18.
O tratamento ortodôntico descompensató-rio tem o objetivo de eliminar a discrepância de modelo e as compensações naturais que possam limitar a correção esquelética desejada. Em outras palavras, na fase ortodôntica pré-cirúrgica os den-tes são posicionados de maneira ideal - ou mais próximo disso possível - sobre suas bases apicais, sem levar em consideração a relação sagital entre os arcos dentários, o que evidencia o erro esque-lético. Essa fase ortodôntica inicial tem a finalida-de finalida-de permitir uma correção cirúrgica compatível com o erro facial, possibilitando melhores resulta-dos estéticos e funcionais7,8.
Este artigo tem como objetivo ilustrar, por meio de um caso clínico, o protocolo de tratamen-to ortratamen-todôntico cirúrgico de um paciente Padrão I birretruso, limítrofe para Padrão Face Curta, asso-ciado à apneia obstrutiva do sono com compro-metimento respiratório. A abordagem terapêutica consistiu na descompensação ortodôntica – fe-chamento do ângulo interincisivos – seguida da cirurgia ortognática de avanço maxilomandibular, o que permitiu ao paciente, benefícios para a fun-ção, oclusão e face.
Relato do caso clínico
O paciente F.B., 33 anos e 6 meses de idade, sexo masculino, raça branca, procurou tratamento ortodôntico referenciado por cirurgião bucomaxi-lofacial para a resolução de queixa funcional res-piratória, caracterizada por quadros repetitivos de ronco e apneia.
Na análise morfológica da face (na avaliação frontal), o paciente apresentava simetria, com equilíbrio dos terços faciais, competência labial e presença de sulco nasogeniano marcado. Na avaliação do perfil, a convexidade apresentava-se aumentada devido ao retroposicionamento
bima-1D 1E 1F
1C 1B
1A
xilar, comprovada especialmente pela ausência da linha queixo-pescoço e forte proeminência nasal, associada a um ângulo nasolabial obtuso e o apro-fundamento do sulco mentolabial com eversão do lábio inferior (Figuras 1A, 1B e 1C).
Na avaliação oclusal, a relação molar era de Classe II completa bilateral, produto de um trata-mento ortodôntico realizado na adolescência para fechamento de espaços, consequentes da ausên-cia dos incisivos laterais superiores, com migração mesial dos dentes posteriores superiores. Sendo assim, os caninos ocupavam o espaço dos incisi-vos laterais superiores e os primeiros pré-molares, a posição dos caninos.
A relação interarcos era adequada transversal-mente e não apresentava discrepância significati-va de proporção dentária, mesmo com a substitui-ção dos incisivos laterais superiores pelos caninos. As linhas médias eram coincidentes em relação à face e a sobremordida profunda, justificada pela flexão lingual dos dentes anteriores e, consequen-temente, extrusão relativa. Os dentes anteriores apresentavam desgastes nas suas faces incisais, sinais da presença de hábitos parafuncionais
re-lacionados ao bruxismo e apertamento dentário, comuns aos indivíduos braquifaciais marcados ou limítrofes para Face Curta2 (Figuras 1D a 1O).
A avaliação da radiografia panorâmica confir-mou a ausência dos incisivos laterais superiores. O dente 38 encontrava-se impactado com indicação de extração prévia a cirurgia ortognática (Figura 1P). Na avaliação das radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores, foi constatado arre-dondamento dos ápices radiculares, o que deman-dava controle radiográfico durante os procedimen-tos futuros de movimentação dentária, e condição periodontal satisfatória (Figuras 1Q, 1R e 1S).
Na avaliação da radiografia lateral de face, as bases ósseas (maxila e mandíbula) apresentavam--se morfologicamente adequadas e espacialmente bem posicionadas entre si, porém retruídas em re-lação ao complexo craniofacial, o que repercutia no estreitamento das vias aéreas superiores, em especial na área da hipofaringe. O ângulo interincisivos apresentava-se aumentado, com consequente presença de sobremordida profunda devido à flexão lingual dos incisivos superiores e inferiores (Figura 1T). Capelozza LF , Ribeir o AA, Guedes FP , Nary HF
, Maltagliati LA, Car
1H 1G 1I 1J 1L 1N 1M 1O 1K
Após a compilação dos exames morfológicos da face, oclusão e radiografias, o diagnóstico foi elaborado: paciente adulto, Padrão I birretruso, limítrofe para Face Curta, portador de SAOS. A relação oclusal era de Classe II bilateral com cani-nos ocupando o espaço dos incisivos laterais su-periores e primeiros pré-molares ocupando a po-sição dos caninos, com sobremordida aumentada devido à flexão lingual dos incisivos superiores e inferiores.
O prognóstico era favorável para tratamento ortodôntico descompensatório associado à cirur-gia ortognática de avanço maxilomandibular. As metas terapêuticas consistiram em proporcionar melhora da função respiratória, considerando a ausência de queixa estética relatada pelo paciente relacionada à face ou oclusão.
Com objetivo de posicionar os dentes ideal-mente nas respectivas bases ósseas e eliminar as compensações dentárias presentes, o diagrama C3-A95 foi utilizado como modelo de forma
dese-jada (Figura 2). Essa atitude favoreceu a protrusão dos incisivos na região anterior superior e infe-rior, com consequente fechamento do ângulo interincisivos, meta terapêutica pré-estabelecida no plano de tratamento.
Figura 1 (A-T) - Diagnóstico baseado na análise facial (A-C) e oclusal
(D-O), panorâmica (P), radiografias periapicais dos incisivos superiores (Q e R) e inferiores (S) e radiografia lateral de face (T): paciente adulto, Padrão I birretruso limítrofe para Face Curta, portador de SAOS. A relação oclusal era de Classe II total, com trespasse vertical aumentado devido à flexão lin-gual dos incisivos superiores e inferiores.
1T 1Q 1P 1R 1S Capelozza LF , Ribeir o AA, Guedes FP , Nary HF
, Maltagliati LA, Car
O tratamento foi iniciado pela bandagem dos dentes 16 e 26, com tubos 0o (angulação), 0o
(rotação) e -10o (inclinação), em acordo com as
regras para a substituição6 indicadas para
fina-lizar com os molares superiores em Classe II. Os tubos foram colados de forma passiva nos dentes 17 e 27, com a intenção de manter em essência
sua posição. A colagem direta no arco superior
foi feita com bráquetes prescrição Capelozza I2
Figura 2 - Forma do arco escolhida com objetivo de descompensar a
re-gião anterior, protruindo os incisivos superiores e inferiores.
2
(1999). Vale ressaltar que os dentes 13 e 23, os quais assumiam a posição dos incisivos laterais ausentes, receberam bráquetes de caninos inverti-dos e os dentes 14 e 24 receberam bráquetes de
caninos 1 mm acima do ponto EV2. Obedecendo
às regras para substituição, nesse paciente optou--se em fazer o nivelamento dos dentes anteriores pela incisal6. Os incisivos superiores foram colados
mais próximos da incisal, considerando o desgas-te presendesgas-te nesses dendesgas-tes, favorecendo também a intrusão dos mesmos. Um fio nitinol .016” foi instalado para alinhamento e nivelamento pleno do arco superior, aceitando protrusão.
As cúspides palatinas dos dentes 14 e 24 fo-ram desgastadas de forma gradual desde o início do tratamento, a fim de evitar contato nos
mo-vimentos excursivos mandibulares6, seguidas de
aplicações tópicas de flúor, realizadas para evitar o aumento de sensibilidade. No mês seguinte, ini-ciou-se a mecânica ortodôntica corretiva no arco inferior, com bandagem dos dentes 36 e 46 e co-lagem direta de bráquetes prescrição Capelozza I2
(1999),inclusive os dentes 37 e 47, os quais rece-beram tubos colados de forma passiva. Da mesma forma que no arco superior, um fio nitinol .016” foi instalado para alinhamento e nivelamento ple-no.
Após seis meses de tratamento, radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores fo-ram realizadas com a finalidade de avaliar a condi-ção periodontal e radicular destes dentes e o cus-to biológico inerente ao tratamencus-to orcus-todôntico. Esse exame foi de fundamental importância, con-siderando as remodelações apicais já presentes ao início do tratamento (Figuras 3A, 3B e 3C).
Figura 3 (A-C) - Radiografias periapicais dos incisivos obtidas após 6 meses de tratamento com intenção de avaliar a condição periodontal e radicular.
O alinhamento e nivelamento das arcadas prosseguiram-se com o aumento gradual do ca-libre dos fios até .019” x .025” de aço. É impor-tante salientar a dificuldade encontrada nesse caso em realizar a protrusão dos incisivos,
espe-cialmente os superiores, devido à ausência de dis-crepância de modelo e redução de massa dentária relacionada à agenesia dos dentes 12 e 22, o que favoreceria o fechamento do ângulo interincisivos (Figuras 4A a 4J).
Figura 4 (A-J) - Após alinhamento e nivelamento pleno dos arcos dentários, o paciente foi encaminhado para realizar a cirurgia ortognática.
4A 4E 4H 4F 4I 4G 4J 4B 4C 4D
Nesse momento, uma radiografia lateral de face foi solicitada para avaliar o posicionamento dos incisivos superiores e inferiores e auxiliar no planejamento do procedimento cirúrgico (Figura 5).
A etapa cirúrgica contou com o reposiciona-mento das bases ósseas por meio do avanço ma-xilomandibular (AMM) com objetivos primários de restabelecimento funcional das vias aéreas. Os reflexos para a face média, decorrentes do novo
posicionamento espacial da maxila e da mandíbu-la, proporcionaram maior equilíbrio ao complexo craniofacial. O procedimento cirúrgico envolveu 7 mm de avanço da mandíbula e a maxila foi deslo-cada 4 mm para frente e 2 mm para baixo. O au-mento volumétrico nas vias aéreas foi confirmado por meio da radiografia lateral de face pós-opera-tória, assim como pela melhor qualidade dos índi-ces subjetivos do período de descanso relatados
pelo paciente. Capelozza LF
, Ribeir
o
AA, Guedes FP
, Nary HF
, Maltagliati LA, Car
Figura 5 - Radiografia lateral de face obtida após a descompensação dentária entre os arcos superior e inferior com finalidade de
avaliar as relações dentoesqueléticas e auxiliar no planejamento cirúrgico.
5
Com objetivo de potencializar o movimento protrusivo anterior superior, uma mola de secção aberta foi instalada entre os dentes 13/14 e 23/24 (Figuras 6A a 6I). Após seis meses do procedimen-to cirúrgico, foram solicitados os exames radio-gráficos finais - panorâmica, lateral de face e pe-riapicais de incisivos superiores e inferiores - com objetivo de avaliar o posicionamento dos dentes e os custos biológicos ao final do tratamento (Figu-ras 7A a 7F).
A remoção do aparelho fixo superior e inferior foi realizada um ano e dez meses após o início do tratamento. No ato da remoção, o paciente foi encaminhado para realizar reconstrução com resi-na dos dentes anteriores superiores com aumento na incisal dos incisivos centrais e ângulo
distoin-cisal dos caninos para permitir forma de incisivos laterais, e dos inferiores, com aumento na incisal. Ainda no mesmo dia, foram realizadas moldagens de trabalho para confecção das contenções. No protocolo de contenção desse paciente, além das contenções convencionais - placa de Hawley su-perior e contenção fixa 3x3 inferior - foi instalada uma placa de reposicionamento mandibular para incremento vertical posterior da maxila (PICVEM)4.
O objetivo dessa placa para uso noturno é evitar o apertamento dentário e, dessa forma, preservar os resultados obtidos com o aumento com resina dos dentes anteriores e, em longo prazo, potencializar os ganhos faciais obtidos com o procedimento ci-rúrgico (Figuras 8A a 8L).
Figura 6 (A-I) - Fotografias faciais (A-D) e intrabucais (E-I) obtidas após procedimento cirúrgico de avanço maxilomandibular. Note a mola de secção aberta
que foi instalada entre os dentes 13/14 e 23/24 com intenção de protruir os incisivos superiores e, consequentemente, diminuir o ângulo interincisivos.
6H
7A
7B 7C 7D 7E
6E 6F 6G
6I
Os resultados permaneceram estáveis para a oclusão, face e, especialmente, função
respirató-ria, confirmados em controle de 3 anos e 7 meses após a remoção dos aparelhos (Figuras 9A a 9L).
Capelozza LF
, Ribeir
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AA, Guedes FP
, Nary HF
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Figura 7 (A-F) - A Radiografia panorâmica final A) mostrou paralelismo adequado entre as raízes dos dentes. As radiografias
periapicais dos incisivos superiores B-D) e inferiores E) apresentaram condição radicular e saúde periodontal aceitável. Na radiografia lateral de face final F), uma melhora espacial maxilomandibular e, especialmente, do espaço aéreo superior pode ser observada após procedimento cirúrgico.
7F
8A 8B 8C 8D
Figura 8 (A-L) - O tratamento ortodôntico cirúrgico instituído criou condições de normalidade para a face e oclusão A-I) e, especialmente, para a função
respiratória. Uma placa PICVEM4 J-L) foi instalada com o objetivo de evitar o apertamento dentário, além de preservar e potencializar os ganhos faciais obtidos
com o tratamento cirúrgico.
8H 8I 8J 8K 8L 9A 9B 9C 9D 9E 9F 9G Capelozza LF , Ribeir o AA, Guedes FP , Nary HF
, Maltagliati LA, Car
9H 9I
9J 9K 9L
Discussão
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma desordem caracterizada pela obs-trução parcial ou total das vias aéreas superiores pelos tecidos moles que constituem a faringe, ge-rando transtornos funcionais sistêmicos e cogniti-vos. Apesar de não serem suficientes para o des-pertar consciente, ocasionam alteração no padrão normal do sono do indivíduo que acaba por não alcançar os níveis profundos de descanso neuroló-gico ocorrido durante a fase REM (Rapid Eyes
Mo-vement), limitando o período de descanso ao sono
superficial. Como nessas condições o sono não é repousante, o indivíduo acometido tem a sensa-ção de “noite mal dormida”, e apresenta sintomas como a fadiga e sonolência contínua1,8,18.
Abordagens cirúrgicas para o tratamento da apneia foram pioneiramente descritos por Riley13
(1987). Por meio da uvulopalatofaringoplastia (UPFP), estruturas moles da naso e orofaringe eram seccionadas, entre elas o véu palatino, mús-culos velo-faríngeos e paredes laterais, com o in-tuito de liberação das vias aéreas. Os resultados mostraram-se pouco satisfatórios, com índices de
melhora no quadro apneico abaixo de 50%9 e
re-cuperação pós-operatória complicada14. Apesar
da obstrução poder estar localizada em qualquer
ponto da faringe, ela ocorre em especial na área da hipofaringe1, região mais profunda da faringe
(posterior à base da língua) e longe das áreas alvo da UPFP.
A dimensão da hipofaringe está diretamente relacionada ao posicionamento e morfologia ma-xilomandibular e é altamente susceptível às alte-rações espaciais promovidas pela cirurgia ortog-nática1,11,14. Avanços maxilomandibulares (AMM)
com média de 10 mm geram, além da correção da face média, o aumento do espaço aéreo posterior e melhora significante do IAH, com recuperação da função normal em números próximos ao abso-luto12,14,18. As estatísticas demonstram que a
cirur-gia de AMM é a terapia mais efetiva para o trata-mento da SAOS, sendo significativo o ganho em qualidade de vida dos pacientes operados10,14,17,18.
Os aparelhos funcionais tem efeito limitado na resolução da apneia ao promoverem o aumento do PAS pelo posicionamento anterior da mandí-bula em oclusão9. Apesar de efetivos nos quadros
de leve acometimento, trazem efeitos colaterais para dentes e alvéolo em longo prazo, compará-veis aos aparelhos protratores de mandíbula, sen-do pouco eficazes para o tratamento da apneia moderada e severa15.
Radiografias laterais de face são ferramentas de diagnóstico essenciais para o reconhecimento
Figura 9 (A-L) - Fotografias de face A-D) intrabucais E-I) 3 anos e 7 meses após a remoção dos aparelhos. O protocolo para uso noturno da PICVEM4 J-L)
do distúrbio pelo ortodontista. Além da confirma-ção do padrão facial, permitem evidenciar as vias aéreas e o seu relacionamento com a base da lín-gua e palato mole. A imagem bidimensional da ra-diografia de perfil não deve ser considerada fator limitante para a determinação da doença, já que a comparação com imagens de tomografia compu-tadorizada apontaram para um alto índice de cor-relação diagnóstica entre essas duas ferramentas. A morfologia craniofacial é fator predispo-nente para a apneia1,11, acometendo em especial
indivíduos retrognatas do Padrão II e birretrusos dos Padrões I e II. O retroposicionamento mandi-bular ou maxilomandimandi-bular favorece o colapso da luz faríngea pela íntima relação sagital entre base lingual e véu palatino com as paredes posterior e lateral da faringe1,10,11,14. O avanço do arcabouço
esquelético reposiciona a base da língua, palato mole e músculos velo-faríngeos, proporcionando aumento volumétrico da naso, oro e hipofaringe (PAS) e maior tonicidade às paredes laterais da fa-ringe, capazes agora de suportar a pressão nega-tiva do ato inspiratório12.
No caso do referido paciente, a Ortodontia descompensatória foi limitada devido à redução do volume de massa dentária, originada pela au-sência dos incisivos laterais permanentes superio-res. A conduta mais prudente no tratamento dos portadores de agenesias dentárias em pacientes braquifaciais ou limítrofes para Face Curta é aber-tura de espaço para reabilitação com implantes. Mecânicas ortodônticas de fechamento do espaço com migração mesial dos dentes posteriores apre-sentam como consequência a diminuição do volu-me de massa dentária, o que favorece o auvolu-mento do ângulo interincisivos e prejudica o suporte da
musculatura peribucal6. Na época em que o
pa-ciente foi tratado, o implante osseointegrado pro-vavelmente não constituía uma possibilidade tera-pêutica viável, o que provavelmente encorajou a mecânica de fechamento de espaços.
Na técnica Straight Wire, quando a meta tera-pêutica envolve posicionar ou manter o canino no lugar do incisivo lateral superior, individualizações de bráquetes se fazem necessárias. Bráquetes de caninos, menor in-out que o bráquete do lateral, são colados nos caninos de ponta-cabeça para compensar a distância vestibulolingual, mantendo a angulação e invertendo o torque. Além disso, a base curva do bráquete de canino adapta-se a superfície vestibular de forma mais efetiva que a base reta do incisivo lateral. Nos pré-molares, bráquetes de caninos são colados 1 mm acima do ponto EV. Para os molares superiores que
finali-zam em Classe II, tubos prescrição II são utiliza-dos, os quais apresentam como característica au-sência de angulação e rotação com manutenção de torque (-10 graus). Procedimentos que buscam permitir uma substituição mais adequada, ou seja, os dentes que vão ocupar a posição de um dente contíguo, mantém apenas parte de suas caracte-rísticas, enquanto adquire outras do dente que vai ser substituído6.
O prognóstico para estabilidade em longo pra-zo no tratamento compensatório ou ortodôntico cirúrgico de pacientes braquifaciais graves é des-favorável, devido ao padrão morfogenético ine-rente16. Com intenção de potencializar a
estabili-dade, especificamente em pacientes tratados com cirurgia ortognática, a placa PICVEM4 deve ser
uti-lizada para uso noturno, alternando com a placa de Hawley para uso diurno. Essa placa assume um papel recordatório que impedirá o contato entre os dentes superiores e inferiores durante o hábito parafuncional de bruxismo e apertamento, o que potencializa a estabilidade da altura facial anterior inferior obtida com o tratamento cirúrgico.
A utilização da PICVEM4 reveste-se ainda mais
de importância para a manutenção dos ganhos obtidos por meio do tratamento reabilitador esté-tico. Os incisivos superiores e inferiores, que apre-sentavam desgastes moderados nas superfícies incisais, foram aumentados com resina composta e necessitam dessa placa desprogramatória para evitar parafunção e preservação do tratamento reabilitador estético.
Conclusão
O tratamento definitivo da SAOS por meio da cirurgia de avanço maxilomandibular (AMM) apre-senta grande diferencial terapêutico por atuar na origem anatômica da doença. O alto índice de su-cesso e a baixa morbidade fazem desse procedi-mento um meio para a recuperação da qualidade de vida e do sono de seus portadores e insere uma vez mais a Ortodontia na vanguarda de procedi-mentos terapêuticos essenciais para a saúde da população.
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