CAMILA PEREIRA FERRAZ LEAL
HERMANN GUSMÃO PRATES FILHO
RELAÇÃO DO VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO COM AS
PATOLOGIAS E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL
SALVADOR - BAHIA 2013
CAMILA PEREIRA FERRAZ LEAL
HERMANN GUSMÃO PRATES FILHO
RELAÇÃO DO VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO COM AS
PATOLOGIAS E SUA IMPORTÂNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL
Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título especialista do Curso de Especialização Hematologia e Hemoterapia Laboratorial pela Atualiza, sob orientação da professora Cristiane Maria Carvalho Costa Dias.
SALVADOR - BAHIA 2013
Resumo
Introdução: O volume plaquetário médio (VPM) é um dado que vem merecendo destaque já que estar relacionado à função e atividade plaquetária. O objetivo deste estudo foi realizar análise literária sobre a relação do VPM com patologias mostrando a sua importância clínica e laboratorial, assim como a padronização pelos laboratórios clínicos para sua determinação. Metodologia: Foram utilizadas as bases de dados Bireme, Lilacs, Scielo Brasil, Medline, PubMed e IBECS, com os descritores trombocitopenia, trombócitos, contagem de plaquetas e trombocitose, disponíveis no período de Janeiro/1977 a Outubro/2012. Foram incluídas publicações nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola, incluindo-se nove artigos. Análise literária: Dos artigos incluídos dois foram publicados em 2012, ano de maior publicação, mais de 50% dos artigos foram de origem brasileira. Quanto à metodologia, três artigos foram de estudo caso-controle e dois de revisão de literatura. Considerações finais: O VPM é um índice plaquetário de fácil obtenção e sem custo adicional aos laboratórios clínicos, porém há a necessidade de padronização por cada laboratório já que é um dado que sofre influências de variáveis pré-analíticas e analíticas. Mostrou-se importante marcador em pacientes com desordens cardiovasculares e em pacientes com insuficiência renal em fase final possibilitando um melhor acompanhamento a estes pacientes com a introdução de terapêutica de prevenção evitando-se diminuir o risco de eventos vasculares. Em pacientes com trombocitopenia o VPM apresentou-se como uma ferramenta orientadora no diagnóstico da púrpura trombocitopênica idiopática. Pacientes asmáticos e com hepatite alcoólica a literatura evidencia mais estudos para se verificar uma associação do VPM com estas patologias.
Abstract
Introduction: Mean platelet volume (MPV) is an element that is worth mentioning as
it is related to the function and platelet activity. The aim of this study was to perform literary analysis about the relationship between the MPV and with pathologies showing their clinical and laboratory importante, as well as standardization of the clinical laboratories for Therapy determination. Methodology: We used the databases Bireme, Lilacs, Brazil Scielo, Medline, PubMed and IBECS, with descriptors thrombocytopenia, platelets, platelet counts and thrombocytosis, available during 1977of January until 2012 of Octuber. We included publications in Portuguese, English and Spanish, including nine articles. Literary analysis: There are some articles included, two of them were published in 2012, year of largest publication, more than 50% of the articles were of Brazilian origin. As for methodology, three articles were a case-control study and two of them were literature review. Closing remarks: The MPV is an index of platelet easily obtained without additional cost to clinical laboratories, but there is the requirement for standardization by each laboratory that is already a given that is influenced by variables preanalytical and analytical. It was demonstrated like an important marker in patients with cardiovascular disorders and in patients with final-stage renal disease allowing better monitoring of these patients with the introduction of therapeutic prevention avoiding decrease the risk of vascular events. In patients with thrombocytopenia MPV presented as a guiding tool in the diagnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura. Asthmatic patients with alcoholic hepatitis the literature shows more studies to verify an association of MPV with these conditions.
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Introdução
Plaquetas são fragmentos citoplasmáticos derivados dos megacariócitos da medula óssea1 que ajudam a prevenir a hemorragia2, sendo então o principal componente do tampão hemostático inicial3. Também estão relacionadas como importantes componentes da resposta inflamatória segundo evidências clínicas. Plaquetas ativadas secretam múltiplos fatores inflamatórios, tais como citocinas, quimiocinas e fatores da coagulação e, assim favorece a agregação, adesão e formação de trombos4. Em condições normais apresentam-se em uma concentração em torno de 150.000-450.000/mm3 no sangue periférico. Da quantidade total de plaquetas no corpo, 70% estão presentes na circulação e 30% no baço. Após um período em média de 10 dias na circulação são removidas por células reticuloendoteliais no baço e figado3.
Algum tempo atrás, os estudos sobre plaquetas limitavam-se, principalmente, a contagem de plaquetas e às referências morfológicas sobre macroplaquetas, satelitismo e agregação plaquetária. Com o avanço da automação, os analisadores hematológicos começaram a fornecer vários parâmetros plaquetários. Entre os novos índices fornecidos, o volume plaquetário médio (VPM) vem merecendo destaque, por se tratar de uma variável biológica que determina a função e atividade plaquetária1-3. Não implica custos ao laboratório já que é um dado que faz parte do hemograma1,3. Plaquetas gigantes são hemostaticamente mais ativas5 e agregáveis, contêm mais grânulos densos do que as plaquetas pequenas e tem maior potencial trombótico3. Um aumento do VPM, pode refletir em um aumento da ativação das plaquetas ou um número aumentado de plaquetas grandes, sendo um fator de risco coronário6.
A avaliação cuidadosa da morfologia plaquetária em uma distensão sanguínea é rápida e acurada, mas para se estimar o tamanho da plaqueta esta avaliação é subjetiva levando a interpretações equivocadas com isto a determinação do VPM melhorará a descrição de várias desordens plaquetárias particularmente nas trombocitopenias e trombocitoses3. Anormalidades clínicas significantes também poder ser detectadas, quando a contagem de plaquetas estiver dentro dos valores normais 1. Este índice apresenta uma relação inversamente proporcional à ploidia do megacariócito. Devido a isto, o volume plaquetário deve ser avaliado juntamente
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com a contagem de plaquetas e uma correlação inversa entre esses parâmetros pode ser encontrada3.
O objetivo deste estudo foi realizar análise literária sobre a relação do VPM com patologias mostrando a sua importância clínica e laboratorial, assim como a padronização pelos laboratórios clínicos para sua determinação podendo ser um fator que ajudará na conduta terapêutica destas patologias evitando-se uma evolução de um processo trombótico e enfatizar também que apesar de ser um dado fornecido pelos analisadores hematológicos de forma simples e sem custo o laboratório deve ter estabelecer uma padronização da sua determinação.
Metodologia
Índices plaquetários são provavelmente os parâmetros mais ignorados pela maioria dos laboratórios de análises clínicas em virtude da dificuldade de padronização. Dentre estes índices plaquetários o VPM vem merecendo destaque já que é um marcador de função plaquetária. Diante disto se faz necessário uma análise crítica na literatura que possibilite identificar a importância do VPM em algumas patologias, assim como na trombose e hemostasia, mostrando a padronização de sua determinação.
Para realizar a análise as seguintes etapas foram seguidas:
- Identificação do problema (elaboração da pergunta de investigação, estabelecimento das palavras-chave e dos critérios de inclusão/exclusão de artigos);
- Busca de artigos; - Seleção de artigos;
- Leitura do resumo dos artigos selecionados;
- Análise crítica dos artigos incluídos, tabulando as informações extraídas de cada artigo.
Utilizaram-se os seguintes descritores do DECS (Descritores em Ciência da Saúde–BVS/Bireme): trombocitopenia (thrombocytopenia, trombocitopenia ), trombócitos (blood platelets, plaquetas), contagem de plaquetas (platelet count, recuento de plaquetas) e trombocitose (trombocytosis, trombocitosis). A fase de coleta de dados ocorreu no período de Março a Outubro/2012. Cada título e abstract das publicacões foram lidas para confirmar se respondiam à pergunta de investigação.
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Os critérios de inclusão utilizados foram: o tema do artigo deve estar relacionado ao volume plaquetário médio associando-se às patologias, assim como também a determinação deste índice plaquetário pelos laboratórios clínicos; publicações nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa; publicações entre Janeiro/1977 a Outubro/2012; publicações com “abstract” ou resumos disponíveis e indexados na base de dados Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Saúde), Scielo Brasil (Scientific Eletronic Library On Line), Medline (Base de dados da Literatura internacional da área médica e biomédica, produzida pela NLM – National Library of Medicine, USA) e PubMed (Base da dados digital produzida pela National Library of Medicine, USA) e IBECS (Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências de Saúde).
Na PubMed foram utilizados primeiramente os descritores sem combinação: trombócitos (blood platelets, plaquetas), trombocitopenia (thrombocytopenia, trombocitopenia), contagem de plaquetas (blood platelets, recuento de plaquetas) e trombocitose (trombocytosis, trombocitosis). Utilizando-se o descritor trombocitose foram localizados seis artigos, deste um deles não tinha resumo disponível e os outros não tinham relação da trombocitose ou trombocitopenia com o VPM. Para refinar a pesquisa foram realizadas as combinações: thrombocytopenia and platelet count, trombocytosis and platelet count. Destas combinações nenhum artigo foi encontrado, Tabela 1.
Tabela 1. Distribuição das referências bibliográficas provenientes da PubMed de acordo com as palavras – chave – 1997 a 2012
Base de Palavras Artigos Sem Repetido Volume plaquetário Volume plaquetário Total dados chave obtidos resumo médio no resumo no artigo completo
Trombocitose 6 1 - - - - PubMed Trombicitopenia + CP - - - - - - Trombocitose + CP - - - - - -
CP: Contagem de Plaquetas
Na pesquisa realizada na Bireme com o descritor volume plaquetário foi encontrado um artigo na base de dados Medline, seis artigos no Scielo, onze no Lilacs e dois no Ibecs, com o descritor trombocitopenia, sete artigos no Scielo, onze no Lilacs e um no Ibecs. Utilizando-se o descritor trombócitos foram encontrados
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quatro artigos no Lilacs. Ainda com o descritor contagem de plaquetas foram localizados três artigos no Scielo e três no Ibecs.
Dos 49 artigos excluíram-se os seguintes: quatro que não foram possíveis de localização apesar de todos os recursos de comutação bibliográfica, trinta e seis artigos que se repetiram ou foram encontrados na mesma base de dados utilizando-se descritores diferentes ou em mais de uma bautilizando-se de dados. Estes resultados encontram-se na Tabela 2.
Tabela 2. Distribuição das referências bibliográficas provenientes da BIREME de acordo com as palavras – chave – 1997 a 2012
Base de Palavras Artigos Sem Outro Repetido Volume plaquetário Volume plaquetário Total dados chave obtidos resumo idioma médio no resumo no artigo completo
MEDLINE Trombocitopenia - - - - - - - Trombócitos - - - - - - - Contagem de Plaquetas - - - - - - - Trombocitose - - - - - - - SCIELO Trombocitopenia 07 - - - 07 07 07 Trombócitos - - - - - - - Contagem de Plaquetas 03 - - 03 03 03 - Trombocitose - - - - - - - LILACS Trombocitopenia 11 - - - 11 07 07 Trombócitos 04 - - 04 04 03 - Contagem de Plaquetas - - - - - Trombocitose - - - - - - - IBECS Trombocitopenia 01 - - - 01 01 01 Trombócitos - - - - - - - Contagem de Plaquetas 03 - - - 03 02 02 Trombocitose - - - - - - -
Totalizaram-se nove artigos que preenchiam os critérios de inclusão abordando sobre a importância clínica e laboratorial do VPM em algumas patologias e a padronização de sua determinação.
Análise literária
Dos nove artigos encontrados, dois foram publicados no ano de 2012, ano com maior número de publicação. Quanto ao país de origem, cinco artigos tinham origem brasileira, correspondendo a mais de 50 % dos artigos. Quanto à
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metodologia, três artigos foram estudo caso-controle e dois de revisão de literatura. Na tabela 3 foram evidenciados os artigos selecionados, com seu título, ano de publicação, periódicos, origem, método bem como os objetivos específicos de cada artigo.
A partir das idéias centrais dos artigos selecionados foi verificada que a determinação do VPM pelos laboratórios clínicos requer uma padronização, devido ao fato deste índice sofrer influência de alguns fatores pré-analíticos. Por muito tempo, os estudos referentes a plaquetas relacionavam-se somente a doenças com desordens plaquetárias. Atualmente está claro que as plaquetas exercem importante papel em diversas desordens caracterizadas por doenças vasculares, incluindo doença arterial coronariana (DAC), doenças neuroproliferativas, diabetes, pré-eclâmpsia, doença intestinal inflamatória1, hepatite alcoólica crônica, marcador inflamatório para pacientes asmáticos e também em pacientes que fazem hemodiálise associando-se ao nível de HCO3-.
Muitos laboratórios ignoram a informação do VPM, gerada em analisadores hematológicos, já que o método é de difícil padronização e quando determinado em amostras de rotina é afetado por numerosas variáveis, como tipo de tecnologia, populações de pacientes e as pertencentes à própria coleta (complexidade dos efeitos dos anticoagulantes e as variáveis pré-analíticas como temperatura e o tempo de estocagem do material)3. Embora o EDTA seja o anticoagulante da rotina mais utilizado para contagem de células sanguíneas, ele pode induzir alterações na forma e ultra-estrutura das plaquetas. Plaquetas coletadas com EDTA se alteram com o tempo e temperatura se tornando esféricas e quando coletadas com citrato tornam-se discóides. Esta alteração na forma causa um aumento aparente de aproximadamente 20 % no VPM nas duas primeiras horas em exposição ao EDTA em relação às amostras coletadas com citrato2 dado que também foi constatado por Augustin et al.7 em seu estudo assim como outros autores. Estudos recentes mostram que quando a análise é realizada dentro de 2 horas após a venipuntura este aumento de tamanho é de aproximadamente <0,5 fL2.
Sendo assim, a determinação do VPM deve ser interpretada com extrema cautela devido a estas numerosas variáveis citadas juntamente com a dificuldade de interpretação da heterogeneidade do tamanho plaquetário sob condições normais e anormais, aconselhando-se que cada laboratório estabeleça seu próprio valor de referência1.
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Tabela 3. Organização dos artigos segundo o título, ano de publicação, periódico, país de origem, metodologia e objetivos – 1997 a 2012
Título do artigo Ano Periódico Origem Tipo de estudo Objetivo
,
Evolución de parâmetros Avaliar a utilização do VPM e plaquetários em trombocitosis 1999 Rev. Costarria Costa Rica Estudo PDW no diagnóstico de trom- pediátrica avnc. méd caso-controle bocitose em grupos de pa-
cientes pediátricos
Recuento de plaquetas y Contagem de plaquetas na volumen plaquetário médio 2002 Rev. Diagn Bial Espanha Estudo população estudada assim en una población caso-controle como sua correlação com o
volume plaquetário médio e a influência dos anticoagulan- tes
Platelet count and Elucidar quando como pa- mean volume (MPV) Rev. Bras. Estudo cientes anêmicos, em hemo-
in association with plasma 2006 Hematol Brasil caso-controle diálise o nível de HCO3- afeta HCO3
–
in regular hemodialysis Hemoter a contagem plaquetária e o
patients seu volume médio
Indices plaquetários Detectar alterações nos índi-
em indivíduos com doença 2007 Arq. Brasil Estudo ces plaquetários em indiví- hepática alcoólica crônica Gastroenterol caso-controle duos com doença hepática
crônica e trombocitopenia e determinar o seu grau de
correlação com outro parâ- metro hematológico
Determinação do intervalo Determinar o valor de refe- de referência para o volume Rev.Bras. anal. Brasil Estudo rência do VPM para validar o plaquetário médio (VPM) 2008 Clon. caso-controle parâmetro, adicionar nos lau- utilizando o analisador dos e possibilitar a sua apli- hematológico Pentra 120PBy cação clínica
Volume plaquetário Descrever opostos clínicos médio e doença 2009 I. Bras. Patol. Brasil Revisão de do VPM na aterosclerose co- cardiovascular Med. Lab. literatura ronariana e seu papel com o fator de risco para a síndro- me coronariana aguda (SCP)
Importância clínica Revisão bibliográfica do VPM e laboratorial do volume 2010 I. Bras. Patol. Brasil Revisão de para enfatizar não só a impor- plaquetário médio Med. Lab. literatura tância dos índices plaquetá-
rios mas também sua cão clínica e laboratorial
Change of mean platelet volume Allergol. Espanha Estudo Avaliar os níveis do volume values in asthametic children 2012 immunopatol. retrospectivo plaquetário médio em pacien- is an inflammatory maker tes asmáticos durante o pe-
ríodo assintomático e em exacerbações em cão com indivíduos saudá- veis
Valoración de indices Acta Bioquím. Argentina Estudo Determina a utilização clíni- plaquetarios en las 2012 Clin. Latinocan descritivo, ca dos índices plaquetários trombocitopenics retrospectivo nas trombocitopenias
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Pacientes com estágio final de doença renal sofrem de distúrbios hemostáticos 6, e as plaquetas têm grande contribuição no desenvolvimento destes distúrbios. Estes pacientes têm tendência ao aumento de sangramento que é atribuído a anomalias da hemostasia primária, principalmente a disfunção plaquetária 6. Nasri et al 6, em seu estudo, teve como objetivo elucidar se o nível de HCO3- afeta a contagem de plaquetas e o VPM em paciente urêmicos em hemodiálise. Observou-se uma correlação inversa significativa entre a contagem de plaquetas e o VPM assim como mostrado em outros estudos realizados por Brancroft e Lamparelli et al, uma associação positiva das plaquetas com o plasma HCO3- e uma correlação inversa significativa do VPM com o plasma HCO3-.
Costa et al 8 fez um estudo com indivíduos com doença hepática alcoólica crônica (DHAC) que desenvolveram trombocitopenia com o objetivo de detectar alterações nos índices plaquetários destes indivíduos. A trombocitopenia é um achado comum associado com a ingestão de álcool. Contagem de plaquetas inferiores a 100x109/L ocorrem em aproximadamente 3% dos alcoólicos de longo tempo. Ainda não está bem esclarecida a etiologia desta trombocitopenia nestes indivíduos que fazem ingestão de álcool, podendo estar associada com aumento de sequestração esplêmica, produção inapropriada pela medula óssea e diminuição da sobrevida das plaquetas em circulação.Dentre estes índices plaquetários avaliados foi verificado que não houveram diferenças estatisticamente significativas entre o grupo controle e o grupo com DHAC e trombocitopenia8 em relação ao valor volume plaquetário médio (VPM).
Atualmente está claro que as plaquetas têm um papel considerável em desordens caracterizadas por doenças vasculares, incluindo doença arterial coronariana (DAC). As plaquetas desempenham importante função no desenvolvimento de trombo intravascular, a maior causa das síndromes coronarianas agudas (SCAs) angina instável (AI), infarto do miocárdio (IM) e morte súbita3. Valores elevados de VPM têm sido reconhecidos como fator de risco independente para acidente vascular cerebral (AVC). Pacientes com IM e AI possuem valores de VPM mais elevados do que aqueles pacientes com angina estável (AE) e dor torácica de origem não cardíaca. A identificação de pacientes de alto risco tem como objetivo reduzir o risco de eventos vasculares pela administração de tratamento antiplaquetário apropriado e efetivo3. Sendo assim o VPM, que indica ativação plaquetária, poderia ser utilizado como marcador precoce
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de risco de eventos cardiovasculares, associado a marcadores tradicionais, além de adicionar informação prognóstica útil para pacientes com história de doença cardiovascular 3.
Salazar et al 9, em seu estudo teve como objetivo avaliar a importância do VPM e do PDW (variação de distribuição do tamanho das plaquetas) no diagnóstico das trombocitoses em um grupo de pacientes pediátricos. Trombocitose é definida como uma contagem de plaquetas maior que 500x109/L, seu diagnóstico diferencial não é sempre claro. Deve-se distinguir a trombocitose reativa de um transtorno primário,entre estes últimos estão as síndromes mieloproliferativas. Uma contagem de plaquetas elevada tem importante aplicação e ao utilizar parâmetros plaquetários com o VPM e PDW, pode-se ter uma melhor avaliação desta trombocitose.
Os resultados deste estudo são concordantes com estudos anteriores onde pacientes com trombocitose reativa tem a presença de microplaquetas que refletem em um VPM com uma maior heterogeneidade plaquetária. Se confirma também a ausência de lineariedade entre a quantidade de plaquetas e o VPM. Devido às características da população em estudo ser pediátrica, não foi possível comparar os dados com anormalidades plaquetárias em pacientes com trombocitose primária, onde também se tem descrito alterações nos parâmetros analisados, principalmente pela presença de megatrombócitos, a qual evidencia as anormalidades na megacariopoise destes pacientes 9.
Truncel et al 4 em seu trabalho fez uma avaliação do VPM em pacientes asmáticos durante os períodos assintomáticos e em exacerbações comparado com grupo controle saudável. As plaquetas são componentes importantes da resposta inflamatória. Ativação das plaquetas secretam múltiplos fatores inflamatórios, tais como citocinas, quimiocinas e fatores da coagulação e assim melhorar a agregação, adesão e formação de trombos. Truncel et al 4 sugerem que a asma é uma doença inflamatória crônica e as plaquetas têm um papel na asma. Se o valor do VPM é um indicador de inflamação, valores aumentados de VPM podem estar associados com asma. No entanto, neste estudo não foi encontrado qualquer diferença de valores de VPM em asmáticos, tanto em asma aguda e em período assintomático. Também não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa entre o grupo controle saudável e pacientes asmáticos tanto em períodos assintomáticos ou em exacerbação, concluindo-se que o VPM não é um bom marcador na asma brônquica.
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Fazendo uma avaliação dos índices plaquetários nas trombocitopenias Salto et al 5 desenvolveram um estudo descritivo, retrospectivo e transversal, no qual se buscou a caracterização etiológica das trombocitopenias através da determinação destes índices. Os pacientes com trombocitopenias foram divididos em 3 grupos: pacientes com desordens hematológicas agudas, pacientes com desordens hematológicas crônicas e pacientes com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI). Para o grupo controle foram incluídos indivíduos hematologicamente normais. Foi verificado um valor significativamente maior do VPM em pacientes com PTI em relação ao grupo controle. Para os outros grupos não foram observadas diferenças significativas quando comparados ao grupo controle, portanto a determinação do VPM poderá ser utilizada como uma ferramenta orientadora do diagnóstico da PTI.
Considerações finais
A determinação do VPM vem merecendo destaque já que é um índice plaquetário que pode contribuir de uma forma eficaz para monitorar a evolução de algumas patologias e consequentemente medidas preventivas podem ser adotadas. Como a sua determinação sofre influências de variáveis pré-analíticas e analíticas o laboratório deve realizar sua própria padronização, desde o momento da coleta verificando-se o uso do anticoagulante e o tempo que esta amostra colhida vai ser processada até a definição do valor de referência.
Nesta análise foram relatados estudos em pacientes renais, asmáticos, pacientes com hepatite alcoólica e com desordens caracterizadas por doenças vasculares. O VPM apresentou um papel importante nos pacientes com insuficiência renal em fase final já que houve uma associação inversa entre os níveis de HCO3- e o VPM, sinalizando uma atenção maior para os pacientes em hemodiálise.
Em pacientes com alguma desordem cardiovascular o VPM se mostrou importante marcador precoce de risco de eventos cardiovasculares juntamente com os marcadores tradicionais, já que é um índice que evidencia a atividade plaquetária e plaquetas maiores são mais ativas metabolicamente e enzimaticamente produzindo fatores mais pró-trombóticos e agregando-se mais facilmente. Através deste marcador pode-se fazer um tratamento com medicamentos antiplaquetários a fim de se reduzir o risco de eventos vasculares 3.
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Em relação á importância do VPM em pacientes asmáticos e com hepatite alcoólica se faz necessário mais estudos para verificar a associação significativa do VPM com estas patologias já que nos estudos pesquisados não houve uma associação considerável. Pacientes com trombocitopenia o VPM apresentou-se como uma ferramenta orientadora no diagnóstico da PTI já que nesta patologia este índice encontra-se significativamente maior em relação ao grupo controle.
Por se tratar de um dado sem custo para os laboratórios clínicos e de fácil execução é uma ferramenta relevante e merece ser reportada, pois auxilia na conduta clínica em pacientes com algumas patologias que tem associação com o VPM, seja pela introdução de drogas de prevenção seja também para um melhor acompanhamento da evolução da patologia.
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