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* Este texto foi elaborado como material instrucional para a Disciplina Administração da Assistência de Enfermagem II, para os acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora. Pedimos que caso haja o interesse em utilizar este material para outro fim seja citada a referência.
** Enfermeira, Doutora em Saúde Pública, e-mail: rosangela.greco@ufjf.edu.br
***Enfermeira, Mestre em Saúde Pública, Professora Adjunta III do Departamento de Enfermagem Básica da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, e-mail: mariatrbahia@gmail.com
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM BÁSICA
DISCIPLINA DE ADMINISTRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM II O PROCESSO DE AUDITORIA EM ENFERMAGEM*
Rosangela Maria Greco ** Maria Tereza Ramos Bahia***
1. Objetivos
Destacar a importância da auditoria para o Serviço de Enfermagem; Descrever e exemplificar as técnicas de auditoria;
Enumerar os requisitos básicos para a implantação e implementação da Auditoria em Enfermagem. 2. Histórico
A auditoria tem sua origem na área contábil, relacionada ao início das atividades econômicas, desde o Egito antigo, com a verificação do registro de arrecadação de impostos. Fatos e registros indicam que ela era utilizada desde o ano 2.600 a.C. como uma técnica de avaliação e controle. Porém foi apenas a partir do século XII d. C. que esta técnica passou a ser denominada de Auditoria. Entretanto, é difícil precisar quando se deu início à auditoria, pois toda pessoa que verificava financeiramente os registros, e tinha dever de prestar contas a um superior era considerado um auditor. Os imperadores romanos, por exemplo, encarregavam auditores de supervisionar as finanças de suas províncias (RIOLLINO, 2003).
A auditoria teve origem na Inglaterra em 1314, quando esta dominava os mares e o comércio, criando o cargo de auditor do tesouro inglês. Também foi estabelecida pela Rainha Elizabeth I, no ano de 1559, a auditoria dos pagamentos a servidores públicos (RIOLLINO, 2003). E após a Revolução Industrial no século XVII, ocorreu um maior desenvolvimento da auditoria, com o surgimento de novas diretrizes, na busca do atendimento às necessidades das grandes empresas.
Em 1580, na Itália, Camilo de Lellis passou a exigir que, dentre os documentos dos pacientes, constasse a prescrição médica individual, prescrição alimentar, passagem de plantão e relatórios de enfermagem em cada plantão. Em 1877, o Hospital Geral de Massachussets, nos Estados Unidos, começou a arquivar os documentos clínicos, organizando assim o Serviço de Arquivo Médico e Estatística. Na área da saúde, ela apareceu pela primeira vez, nos Estados Unidos, em 1918, no trabalho do médico George Gray Ward, que fez uma verificação da qualidade da assistência prestada ao paciente através dos registros do prontuário. Em 1928 foi fundada a Associação Americana de Arquivo Médico. Na enfermagem, um dos primeiros trabalhos de auditoria foi realizado em 1955, no Hospital Progress, também nos Estados Unidos (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991).
A auditoria no Brasil surgiu com a vinda de empresas internacionais e com o crescimento das nacionais, ou seja, a partir da evolução dos mercados capitais. Porém, só foi oficializada em 1968, através do Banco Central do Brasil (RIOLLINO, 2003).
Em 1952, no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto na qual, era dever dos hospitais filantrópicos arquivar a documentação das histórias clínicas completas de todos os pacientes. Em 18
de julho de 1966 foi fundada a Associação Brasileira de Arquivo Médico e Estatístico (MEZZOMO, 1977). Em saúde, a auditoria tem ampliado seu campo de atuação para a análise da assistência pres-tada, tendo em vista a qualidade e seus envolvidos, que são paciente, hospital e operadora de saúde, conferindo os procedimentos executados com os valores cobrados, para garantir um pagamento justo.
Essa análise envolve aspectos quantitativos e qualitativos da assistência, ou seja, avaliação da eficácia e eficiência do processo de atenção à saúde. (SCARPARO, 2005)
Nos últimos cinquenta anos, no Brasil, a auditoria em enfermagem vem tomando impulso, necessitando ainda de pesquisas e estudos que melhor adaptem o processo à nossa realidade. Porém é uma atividade dedicada à eficácia de serviços, que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, através do prontuário em geral, principalmente das anotações, tendo em vista a qualidade da assistência prestada.
A partir da Constituição Federal de 1988 com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), e com a regulamentação da lei 8080, na qual definiu a instituição do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), com o objetivo de controlar e avaliar as ações e serviços de saúde e de proteger o SUS, monitorando e verificando o seu desempenho e de seus colaboradores para evitar desperdício de verba pública; controlar os agentes; demonstrar transparência e garantir a prestação de contas. Posteriormente a Lei nº 8689 de 27/07/1993, institui o SNA estabelecendo suas competências e o decreto nº 1651 de 29/9/1995 regulamenta o SNA e sua atuação em cooperação entre União, Estado e Municípios. Em 19/08/1999, foi editada a portaria ministerial MS nº 1069 dispondo sobre a reorganização das atividades de controle e avaliação e auditoria, no âmbito do ministério da saúde com objetivo de redefinir as atribuições e autoridade das atividades de controle, avaliação e auditoria (BRASIL, 2011). Neste momento a auditoria técnico-científica e contábil passa a ter importância dentro da atuação do SUS, com intensificação em todo o País.
No que se refere ao setor privado, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS (2013), as oportunidades de exploração econômica da assistência à saúde surgiram na década de 30. No entanto foi no final da década de 50 que as instituições hospitalares privadas se consolidaram como as principais prestadoras de serviço, atendendo a classe média emergente. Houve, então, o convívio do sistema público com a saúde suplementar.
No que diz respeito à Lei do Exercício Profissional do enfermeiro nº 7.498 de 25 de junho de 1986, verificamos em seu artigo 11º, como atividade privativa do enfermeiro a realização de consultoria, auditoria e a emissão de parecer sobre matéria de enfermagem (BRASIL, 1987). Além disso, em 1999, foi criada a Sociedade Brasileira de Enfermeiros Auditores em Saúde - SOBEAS, sociedade civil sem fim lucrativo, de natureza científica e cultural, que tem como objetivo congregar profissionais Enfermeiros de todo território nacional, interessados e envolvidos com a auditoria na saúde. E em 05/10/2001 o Conselho Federal de Enfermagem através da Resolução 266, definiu e aprovou as atividades do Enfermeiro auditor, sendo competência privativa do Enfermeiro Auditor organizar, dirigir, planejar, coordenar e avaliar, prestar consultoria, auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria em Enfermagem (COFEN, 2001). Além disso deve registrar seu título conforme dispõe a Resolução COFEN 625/2020 que atualiza, no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, os procedimentos para Registro de Títulos de Pós-
Graduação Lato e Stricto Sensu concedido a Enfermeiros e aprova a lista das especialidades (COFEN, 2020).
Nos dias de hoje, tanto no sistema público de assistência à saúde, como no sistema privado de saúde sob a forma de cooperativa, seguradora, medicina de grupo entre outras, vem crescendo a utilização e o investimento na auditoria, com o objetivo de redução de custos e como uma forma de avaliação e controle para melhoria da qualidade. Sendo assim, é necessário o comprometimento e mobilização de toda a equipe para que o processo ocorra beneficiando todas as partes envolvidas. É importante conseguir conciliar a qualidade do cuidado prestado com a sustentabilidade financeira da instituição de saúde. (PINTO, 2005).
3. Definições
- "A auditoria é um instrumento de gestão para fortalecer o Sistema Único de Saúde (SUS), contribuindo para a alocação e utilização adequada dos recursos, a garantia do acesso e a qualidade da atenção à saúde oferecida aos cidadãos" (BRASIL, 2015).
- “O exame científico e sistemático dos livros, contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o propósito de determinar a integridade do sistema de controle interno contábil, das demonstrações financeiras, bem como o resultado das operações e assessorar a companhia no aprimoramento dos controles internos, contábeis e administrativos” (MOTTA, 1988, p.15).
- “A avaliação sistemática e formal de uma atividade, por alguém não envolvido diretamente na sua execução, para determinar se essa atividade está sendo levada a efeito de acordo com seus objetivos” (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991, p.216).
- “Atividade específica do Sistema de Controle e Avaliação que requer observações comprovadas de atos e fatos, análise de relatórios e registros de procedimentos quer individuais quer coletivos, concomitante ou posterior às ações que possam estar determinando alterações na eficácia dos serviços” (SOUZA, MOURA, 2002)
Segundo os mesmos autores, a auditoria faz parte do processo de controle, ela é um instrumento do processo de avaliação das organizações, sendo considerada um dos itens essenciais para o controle da qualidade nos serviços de modo geral.
Para definição de Auditoria de Enfermagem temos:
- “Auditoria em enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste” (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991, p.216).
- “Auditoria de enfermagem é o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a assistência de enfermagem” (POSSARI, 2005, p.194).
- “Avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários, acompanhamento do cliente “in loco” e verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrados, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada” (MOTTA, 2003 p.17).
- “A auditoria pode ser considerada um elemento essencial para mensurar a qualidade da assistência de Enfermagem, oferecendo subsídios aos profissionais para (re) orientar suas atividades, estimulando a reflexão individual e coletiva e nortear o processo de educação permanente” (FARACO, ALBUQUERQUE, 2004).
4. Objetivos, finalidades e benefícios
A auditoria em enfermagem tem como objetivo a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. É norteada pelos princípios básicos da ética, respeito, confiabilidade e responsabilidade. O alcance desses princípios exige um perfil do enfermeiro: Independência, soberania, imparcialidade, objetividade, atualização dos procedimentos e conhecimento técnico, cautela e zelo profissional, comportamento ético, sigilo e descrição (JUNQUEIRA, 2001; MOTTA,2003; MORAIS,2014, TIBÚRCIO, SOUSA, DOS SANTOS, 2019). Além disso é necessário competência humanas: comunicação, relacionamento e proatividade e funcionais: domínio de processos, inovação, liderança e orientação para o cliente (MORAIS,2014).
Para Pereira, Takahashi (1991, p.216), a auditoria em enfermagem tem como finalidades: ➢ Identificação de áreas deficientes do serviço de enfermagem, auxiliando, por exemplo, para
que as decisões quanto ao remanejamento e aumento de pessoal sejam tomadas com base em dados concretos;
➢ Identificação de áreas de deficiência em relação à assistência de enfermagem prestada, avaliando a assistência de enfermagem prestada;
➢ Fornecimento de dados para melhoria dos programas de enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem;
A auditoria pode ou não ser realizada em enfermagem, mas a “mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica, a qual necessita de ações comprovadas que levem à construção de um saber específico” (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991, p.215). As mesmas autoras também relatam os benefícios que a auditoria de enfermagem proporciona aos clientes, à equipe de enfermagem, à instituição e a profissão.
Clientes - são beneficiados devido à melhoria da assistência de enfermagem prestada através dos serviços oferecidos com mais eficácia;
Equipe - através da possibilidade da reflexão profissional, pois a auditoria possibilita avaliar os aspectos positivos ou negativos da assistência que se tem prestado comparada aos objetivos a serem alcançados;
Instituição - é beneficiada, pois a auditoria torna-se um meio de verificação do alcance dos objetivos, ajudando na programação e controle dos custos do serviço e constituindo bases para prováveis mudanças internas;
Profissão - desenvolvimento de indicadores de assistência, estabelecer critérios de avaliação, gerando novos conhecimentos.
O enfermeiro auditor tem como função mesclar suas atividades entre a necessidade de controlar os custos e a melhoria da qualidade no atendimento, agregando os valores financeiros aos valores qualitativos.
Para a realização de um processo de auditoria precisamos de requisitos básicos como:
➢ Filosofia e estrutura administrativa compatível com a proposta da enfermagem, que se constitui em planejar, implementar, coordenar e controlar as atividades com o objetivo de oferecer a melhor assistência ao paciente;
➢ Padrão de assistência desejado, estabelecido e conhecido por todo o pessoal do serviço de enfermagem (deve ser estabelecido pela instituição o padrão de qualidade do serviço de enfermagem, se bom ou não comparado com um padrão preestabelecido);
➢ Recursos humanos com adequado treinamento técnico e capacidade como auditor;
➢ Instrumentos contendo os itens, critérios ou indicadores que deverão ser observados no processo de auditoria (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991).
É necessário, também, um plano auditorial que indique as etapas da auditoria: planificação dos objetivos; delineamento das atividades abrangendo a previsão de recursos necessários e áreas envolvidas; análise e avaliação da informação; apresentação e divulgação de resultados e adoção de ações para melhoria do serviço.
Como resultado teremos um relatório ou parecer da auditoria que é um documento analítico que apresenta um parecer técnico sobre o que foi auditado com sugestões de ações e que tem como objetivo a melhoria da assistência da enfermagem. A utilização de termos apropriados e a redação clara e técnica, sem a utilização de experiências pessoais, expressam profissionalismo e segurança. E o cumprimento dos prazos denota organização e zelo com o processo, expressando qualidade no trabalho realizado (MORAIS, 2014). Normalmente esse relatório é encaminhado: à chefia do departamento de enfermagem, para subsidiar as diretrizes gerais dos seus programas; às unidades de trabalho, para subsidiar ações de nível local; e ao serviço de educação continuada, para subsidiar propostas educacionais em termos de desenvolvimento de pessoal (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991). Podem também aparecer as “glosas” que são supressão, cancelamento ou rejeição de um procedimento aplicado quando há dúvidas em relação ao material utilizado ou assistência prestada ao paciente (MORAIS, 2014). O acompanhamento do Enfermeiro Auditor, neste processo, é imprescindível para que as contestações necessárias sejam feitas em tempo hábil, considerando que, as glosas têm fator impactante no faturamento geral da instituição.
5. Classificação da Auditoria
A auditoria em Enfermagem pode ser classificada quanto ao método; à forma de intervenção; em relação ao tempo; à natureza e quanto ao limite (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991).
a) Quanto ao método
Auditoria retrospectiva - é a auditoria realizada após a alta do paciente, através do prontuário para avaliação. A desvantagem deste método se deve ao fato de os dados obtidos não beneficiarem este paciente diretamente, mas sim a assistência de maneira global e também ao fato de não permitir saber se algo foi feito e não foi anotado. Avalia resultados e corrige as falhas.
O primeiro passo para a realização deste tipo de auditoria consiste no estabelecimento do número de prontuários que deverão ser analisados, o que é feito em função de um padrão. Para isso, existe uma regra internacional onde se considera o seguinte:
✓ até 50 altas/mês = todos os prontuários;
✓ mais de 50 altas/mês = 10% dos prontuários mais todos os prontuários de pacientes que foram a óbito.
Mas, o mais importante é a definição pela comissão que irá realizar o processo, da sua capacidade de trabalho. Além disso, é importante que os prontuários sejam escolhidos por sorteio.
Auditoria prospectiva – também denominada de operacional ou concorrente. Consiste na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem enquanto o paciente está hospitalizado ou em atendimento ambulatorial, e pode ser realizada das seguintes maneiras: exame do paciente e confronto das necessidades levantadas com a prescrição de enfermagem e/ou avaliação dos cuidados in loco (acompanhar o funcionário e confrontar com os parâmetros estabelecidos); entrevista com o próprio funcionário logo após a prestação do cuidado, levando-o à reflexão e servindo como material de auditoria; avaliação feita pelo paciente e sua família, verificando a percepção destes quanto à assistência prestada; nesse caso, é importante que sejam selecionados familiares que tenham realmente acompanhado o paciente; pesquisa junto à equipe médica, verificando o cumprimento da prescrição médica e interferências das condutas de enfermagem na terapêutica médica (trabalho mais difícil e muito mais criterioso, em vista das questões éticas envolvidas). Tem caráter preventivo procura detectar situações de alarme para evitar problemas.
Auditoria concomitante - consiste na utilização simultânea dos métodos prospectivos e retrospectivos, que compreende a verificação do prontuário e entrevista com o paciente para detectar o grau de satisfação em relação ao serviço.
b) Quanto à forma de intervenção
Auditoria interna ou 1ª parte - é realizada por elementos da própria instituição; tem como vantagem maior profundidade no trabalho, tanto pelo conhecimento da estrutura administrativa, como das inovações e expectativas dos serviços; a sua vinculação funcional permite sugerir soluções apropriadas. Como desvantagem, pode-se citar a dependência administrativa limitando a amplitude das conclusões e das recomendações finais do trabalho; pode haver também envolvimento afetivo do auditor com os elementos realizadores do trabalho, invalidando-os.
Auditoria externa 2ª parte - é realizada por elemento não pertencente à instituição, contratado especificamente para a auditoria; tem a vantagem de gozar de independência administrativa e afetiva; tem a desvantagem de o auditor não vivenciar a realidade da instituição, podendo realizar um trabalho superficial, que apresente sugestões pouco adequadas à solução dos problemas existentes.
c) Em relação ao tempo
Auditoria contínua – consiste na avaliação por períodos determinados sendo que, uma revisão sempre se inicia a partir da última.
Auditoria periódica – consiste também em realizar avaliações em tempos estabelecidos, porém não se prende à continuidade.
d) Em relação à natureza
Auditoria normal - é a que é realizada em períodos determinados com objetivos regulares de comprovação, integrando uma rotina institucional. Abrange a gestão administrativa sem particularidades.
Auditoria específica - ou especial atende a uma necessidade do momento, visando um objetivo específico, esporádica.
e) Quanto ao limite
Auditoria total – como o próprio nome diz abrange todos os setores/unidades da instituição.
Auditoria parcial - restringe-se a alguns pontos, podendo ser um setor ou um serviço (por exemplo: serviço de enfermagem).
A auditoria em enfermagem tem limitações, pois “não avalia a assistência total ao paciente, pois o cuidado total ao paciente inclui a atuação de outros profissionais que participam desse cuidado. Para a avaliação da assistência total, seria necessária uma auditoria integrada” (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991, p.221). Além disso, a auditoria não tem finalidade punitiva. Os profissionais responsáveis pelo processo de auditoria devem deixar claro para os envolvidos que a auditoria depende de todos e não se configura como um instrumento de fiscalização e restrição do trabalho da equipe (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991).
6. Considerações
A auditoria é uma área a ser explorada pelo enfermeiro no mercado de trabalho, contudo cabe ao profissional se manter atualizado quanto às inovações e publicações na área que, por ser nova ainda está se adequando, construindo alicerce para um serviço de qualidade e embasado na conduta ética.
A configuração da auditoria em enfermagem, atualmente, vislumbra ações burocráticas e financeiras permeadas por atitudes e interesses econômicos, em conformidade com as necessidades das instituições de saúde; não priorizando a avaliação da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao paciente/cliente nas instituições.
Devemos entender a auditoria de enfermagem como uma atividade que vai muito além da simples conferência de compatibilidade entre procedimentos realizados e cobrança hospitalar, vislumbrando a garantia da qualidade da assistência à saúde prestada à população.
Embora a auditoria constitua-se numa especialização, a qualidade das anotações e da assistência prestada deve ser avaliada por todos os enfermeiros no intuito de proporcionar melhor qualidade de cuidado ao paciente/cliente.
O enfermeiro interessado em iniciar um processo de auditoria, deve desenvolver seu trabalho com senso crítico, explorando o aspecto educacional e de orientação, sendo fundamental e necessário o esclarecimento de toda a equipe para o comprometimento e mobilização da mesma. A auditoria deve pautar princípios básicos como a ética, o respeito, a confiabilidade e a responsabilidade. Tudo isso para que o processo ocorra beneficiando todas as partes envolvidas.
“O grupo deve estar esclarecido de que a auditoria não avalia uma pessoa, mas sim o conjunto de atividades desenvolvidas por uma equipe de trabalho. O não entendimento da forma de realização e dos benefícios do processo poderá levá-lo a perceber a auditoria com restrições, o que provavelmente prejudicará o resultado final. Nesse sentido, é importante o envolvimento de todo
pessoal de enfermagem na criação e desenvolvimento do processo de auditoria, principalmente no que diz respeito à determinação dos critérios” (PEREIRA, TAKAHASHI, 1991, p.222).
Vislumbra-se para o futuro uma auditoria em saúde constituída em uma área de conhecimento especializada, fundamentada em evidências científicas e proatividade, propondo ações melhores e qualificadas. O que trará eventos de bons resultados, com aprimoramento dos cuidados e promoção de melhor qualidade e ética na saúde (MORAIS, 2014).
Referências
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