2769 Vastuun ra jaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen
Päivitetty
Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Urologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
Eturauhassyöpä
Julkaistu ensimmäisen kerran Aikakauskirja Duodecimissa, DUODECIM 1999;115(14):1508
2. PÄIVITYS 14.11.2007, s. 1–20
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tu- kemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa.
Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitys- tiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/
palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.
NäytöN varmuusasteeN ilmoittamiNeN Käypä hoito -suosituKsissa
Koodi Näytön aste selitys
A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perus- tuvan näytön vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä sovel- tuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käypä hoito -suositus
SuomaLaISen LääKärISeuran DuoDecImIn ja Suomen uroLogIyHDIStyS ry:n aSettama työryHmä
Eturauhassyöpä
tiaista ja 70–80 %:lla yli 80-vuotiaista. Yksi kymmenestä latentista eturauhassyövästä ke- hittyy kliiniseksi syöväksi [6].
Perinnöllisyys
– Eturauhassyövistä on perinnöllisiä noin 2–
3 % ja perheittäin esiintyviä noin 20 %.
– Eturauhassyövän esiintyminen vähintään kol- mella ensimmäisen asteen sukulaisella näyttää aiheutuvan perimästä [7].
– Skandinaavisessa kaksostutkimuksessa osoi- tettiin ympäristötekijöillä olevan suurempi merkitys eturauhassyövän kehittymisessä kuin perinnöllisillä tekijöillä [8] B.
– Geneettiset muutokset näyttävät selittävän myös eturauhassyövän etenemistä ja hormo- niresistenssin syntyä [9, 10].
Riskitekijät
– Runsas rasvan käyttö [11, 12] B ja lihavuus [11] C lisäävät eturauhassyövän vaaraa [13–
15].
– Runsas soijan [16] C ja tomaatin [17] B käyttö näyttää vähentävän eturauhassyövän riskiä.
– Tupakoitsijoiden vaara kuolla eturauhassyö- pään on suurentunut [18–20] D.
– Alkoholilla [11] C ja A-vitamiinilla [11] C ei ole merkitystä eturauhassyövän synnyssä.
– Beetakaroteeni lisää sairastuvuutta ja kuollei- suutta eturauhassyöpään [21] B.
– E-vitamiini ja alfatokoferoli pienentävät sai- rastavuutta ja kuolleisuutta eturauhassyöpään [21] B.
Kohderyhmät
– Hoitosuositus on tarkoitettu sekä perustervey- denhuoltoon että erikoissairaanhoitoon.
– Hoitosuosituksella pyritään parantamaan etu- rauhassyövän diagnostiikkaa ja luomaan yh- tenäinen käytäntö hoidolle ja seurannalle.
Yleisyys
– Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä Suo- messa. Vuonna 2005 todettiin 5 539 uutta ta- pausta [1].
– Vuonna 2005 eturauhassyövän ikävakioitu ilmaantuvuus oli 100 tapausta 100 000:ta henkeä kohti [1]. Samana vuonna eturauhas- syöpään kuoli 776 miestä. Ikävakioitu kuol- leisuus oli 16,1/100 000. Kuolleisuus on py- synyt Suomessa viime vuosina suhteellisen vakiona [1].
– Vuoden 2006 alussa elossa olevia eturauhas- syöpäpotilaita oli 29 000.
– Eturauhassyöpään sairastuvien keski-ikä on 71 vuotta [1].
– Eturauhassyöpä on yleisin teollistuneissa länsimaissa, kuten Pohjoismaissa, Länsi-Eu- roopassa ja Yhdysvalloissa, jossa se on mus- taihoisilla yleisempi kuin valkoihoisilla [2].
Vähiten eturauhassyöpää esiintyy Japanissa ja Kiinassa [3].
– Eturauhassyövän ilmaantuvuus ja kuolleisuus siihen alkoivat vähentyä Yhdysvalloissa 1990- luvulla [4, 5].
– Eturauhassyöpää esiintyy latenttina, histologi- sesti todettavissa olevana 30 %:lla yli 50-vuo-
– Suomalaisessa aineistossa (Helsinki Heart Study) miehillä, joiden plasman 25(OH)-D- vitamiinipitoisuus oli alle mediaanin (alle 40 nmol/l), eturauhassyövän vaara oli 1,7- kertainen muihin verrattuna [22] B.
– Kanadassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin ruokavalion seleenilisän vähentävän mahdol- lisesti eturauhassyövän riskiä [23, 24] C. – Tulehdukselliset sairaudet näyttävät lisäävän
eturauhassyövän riskiä [25–27] B, [28, 29].
– Fyysisen aktiivisuuden merkitys eturauhassyö- vän ehkäisyssä ei ole selvä [30–32] B.
Diagnostiikka
Eturauhassyövän TNM-luokitus – Ks. artikkeli [33].
– Primaarikasvain (T-luokka)
* TX: kasvainta ei voida määrittää
* T0: ei viitettä primaarikasvaimesta
* T1: kasvain ei ole palpoitavissa eikä visua- lisoitavissa
* T1a: kasvain on histologinen sattumalöy- dös, alle 5 % poistetusta kudoksesta on kasvainta
* T1b: kasvain on histologinen sattumalöy- dös, yli 5 % poistetusta kudoksesta on kas- vainta
* T1c: kasvain on todettu (esimerkiksi suu- rentuneen PSA-arvon vuoksi tehdyssä) neu- labiopsiassa
* T2: kasvain on rajoittunut eturauhaseen
* T2a: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (alle 50 % lohkosta)
* T2b: kasvain on rajoittunut yhteen lohkoon (yli 50 % lohkosta)
* T2c: kasvain on rajoittunut molempiin loh- koihin
* T3: kasvain tunkeutuu eturauhaskapselin läpi
* T3a: toispuoleinen tai molemminpuolinen kapselin läpikasvu
* T3b: kasvain tunkeutuu rakkularauhaseen
* T4: kasvain on fiksoitunut tai tunkeutuu muihin lähielimiin kuin rakkularauhasiin:
virtsarakon kaulaan, ulompaan sulkijali- hakseen, peräsuoleen, lantiopohjan lihak- siin tai lantion seinämään
– Alueelliset imusolmukkeet (N-luokka)
* NX: alueellisia imusolmukkeita ei voida määrittää
* N0: ei alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä
* N1: alueellisia imusolmuke-etäpesäkkeitä – Etäpesäkkeet kauempana (M-luokka)
* MX: etäpesäkkeitä ei voida määrittää
* M0: ei etäpesäkkeitä
* M1: etäpesäkkeitä
* M1a: etäpesäkkeitä myös muissa kuin alueellisissa imusolmukkeissa
* M1b: etäpesäkkeitä luissa
* M1c: etäpesäkkeitä muissa elimissä Oireet
– Tyypillistä kliinistä kuvaa ei ole, vaan ensioi- reet ovat enimmäkseen samanlaisia kuin etu- rauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja muissa sairauksissa, joihin liittyy virtsaamis- häiriöitä. Ks. Käypä hoito -suositus eturauha- sen hyvänlaatuisesta liikakasvusta sähköisestä versiosta www.kaypahoito.fi.
– Varhaisvaiheen eturauhassyöpä ei kuitenkaan yleensä aiheuta mitään oireita.
– Eturauhasen liikakasvun ja syövän lisäksi virt- saamishäiriöitä aiheuttavat muutkin sairau- det, kuten eturauhastulehdus, virtsatietuleh- dus, virtsarakon toimintahäiriöt, virtsaputken ahtauma ja virtsarakon tuumori.
– Toisinaan eturauhassyövän ensimmäinen oire on etäpesäkkeistä johtuva luustokipu tai pa- tologinen murtuma.
Primaaritutkimukset yleislääkärin vastaanotolla
– Eturauhasen tunnustelu (tuseeraus per rectum,TPR) on perustutkimus, ja se tulee tehdä huolellisesti
– Eturauhanen on arvioitava, samoin mahdol- liset kovettumat ja kyhmyt. Samalla pitää tutkia peräsuoli ja peräaukon seutu. Kyhmy ei läheskään aina merkitse syöpää, mutta se on aihe urologin konsultaatioon. Ks. Käypä hoito -suositus eturauhasen hyvänlaatuises- ta liikakasvusta sähköisestä versiosta www.
kaypahoito.fi.
– Seerumin prostataspesifisen antigeenin (PSA) määritys
* Taulukossa 1 on esitetty kokonais-PSA:n viitearvot eri ikäkausille [34].
* PSA-pitoisuutta voidaan pitää varsin elin- spesifisenä mutta ei syövälle spesifisenä. Pi- toisuus saattaa suurentua myös eturauha- sen hyvänlaatuisessa liikakasvussa ja etu- rauhastulehduksessa.
* PSA-pitoisuus ennustaa syövän todennäköi- syyttä (taulukko 2) [35, 36] B.
* PSA:sta 5–40 % on seerumissa vapaana. Jos kokonais-PSA:n pitoisuus on 2,5–10 µg/l, on vapaan PSA:n pitoisuuden määritykses- tä todennäköisesti hyötyä arvioitaessa etu- rauhasbiopsian tarpeellisuutta (taulukko 2) [35, 36] B.
n Jos kokonais-PSA:n pitoisuus on 4–
10 µg/l ja vapaan PSA:n osuus yli 25 %, on eturauhassyövän vaara varsin pieni eikä jatkotutkimuksia tarvita.
n Jos vapaan PSA:n osuus on 10–20 %
ja kokonais-PSA:n pitoisuus 4–10 µg/l, hoitava lääkäri tekee ratkaisun jatkotoi-
menpiteistä tuseerauksen ja oireiden pe- rusteella. Potilas otetaan seurantaan tai lähetetään urologille mahdollista prosta- tabiopsiaa varten.
– PSA:n kinetiikka
* Mikäli kokonais-PSA:n pitoisuus on alueel- le 2,5–10 µg/l ja PSA nousunopeus (PSA velocity, PSAV) on enemmän kuin 0,75 µg/l vuodessa, on syöpälöydöksen riski suuren- tunut ja suositellaan urologin konsultaatio- ta. PSAV määritettäessä täytyisi olla käy- tössä 3 mittausta vähintään yhden vuoden ajalta. PSAV:n määrityksestä on todennä- köisesti hyötyä arvioitaessa tulisiko eturau- hasesta ottaa biopsioita vai ei.
* PSA-pitoisuuden suurentumisnopeudella (PSA velocity, PSAV) yksinään on merki- tystä leikkauksenjälkeisen ennusteen kan- nalta. Jos pitoisuuden kahdentumisaika on alle kaksi vuotta, on syövän etenemisen riski viiden vuoden kuluttua eturauhasen poistoleikkauksesta merkitsevästi suurem- pi kuin kahdentumisajan ollessa yli kaksi vuotta [37].
* PSA-pitoisuuden suurentumisnopeus yli 0,4 µg/l/v on parempi ennustetekijä kuin ikä, kokonais-PSA tai perhe- tai etninen tausta [38].
* PSA-pitoisuuden suurentumisnopeus ja PSA:n pitoisuus ovat riippumattomasti yh- teydessä biopsiassa saatuun Gleason-pis- tearvoon [39].
* PSA-pitoisuuden varhainen ja nopea suu- rentuminen on hoitotoimenpiteiden aihe.
– Syöpädiagnoosin todennäköisyyttä arvioi- taessa huomioidaan seerumin kokonais-PSA:n sekä vapaan ja kokonais-PSA:n suhteen ohella potilaan ikä ja eturauhasen koko. PSA-arvon nopea suureneminen mittauskertojen välillä voi olla merkki eturauhassyövästä. Ks. Lää- kärin käsikirjan artikkeli: PSA-testi eturau- hassyövän seulonnassa – eettisiä näkökohtia.
Jatkotutkimukset urologian poliklinikassa – Urologian poliklinikassa tehtävät tutkimukset
tähtäävät eturauhassyövän histologiseen diag- nostiikkaan, levinneisyyden selvittämiseen ja hoitolinjojen valintaan.
TauluKKo 1. Prostataspesifisen antigeenin kokonaispitoisuu- den (S-PSa) viitearvot eri ikäisillä miehillä.
ikä (v) s-psa (µg/l)
40–49 alle 2,5
50–59 alle 3,5
60–69 alle 4,5
70–79 alle 6,5
TauluKKo 2. PSa-pitoisuus ja eturauhassyövän todennäköi- syys
seerumin tai plasman psa-pitoisuus
eturauhassyövän todennäköisyys
Kokonais-psa µg/l %
0–2 1
2–4 15
4–10 25
yli 10 yli 50
vapaan psa:n osuus (%), kun kokonais-psa on 4–10 µg/l
0–10 56
10–15 28
15–20 20
20–25 16
yli 25 8
– Transrektaalinen kaikututkimus
* Huomiota kiinnitetään eturauhasen ko- koon, muotoon ja sisäiseen kaikurakentee- seen. Eturauhasen vyöhykkeet, virtsaputki ja siemenheittotiehyet tunnistetaan. Rak- kularauhasten muoto ja kaikurakenne sel- vitetään.
* Transrektaalisella kaikututkimuksella ei voida sulkea pois eturauhassyöpää.
– Histologinen näyte
* Diagnoosi perustuu kudosnäytteen histopa- tologiseen tutkimukseen
* Lähetteessä histopatologiseen tutkimuk- seen annetaan seuraavat esitiedot: eturau- hasen palpaatiolöydös ja koko, PSA-arvot, mahdolliset aiemmat diagnoosit ja hoidot.
Esimerkiksi hormonihoito, 5-alfa-reduktaa- sin estäjät tai muu hoito voivat vaikuttaa eturauhasen morfologiaan ja syövän luokit- teluun.
* Eturauhasesta otetaan transrektaalisen kai- kuohjauksen avulla tarvittava määrä näyt- teitä – tyypillisesti 10–12.
n Kaksitoista näytettä osoittaa eturauhas-
syövän merkitsevästi paremmin kuin kuusi, jos kokonais-PSA-pitoisuus on yli 4 µg/l [40].
n Kahdentoista näytteen biopsiasta löyde-
tään enemmän radikaalia hoitoa vaativia eturauhassyöpiä kuin kuuden näytteen biopsiassa ja myös merkitsevästi enem- män sellaisia syöpiä, jotka eivät vaadi ra- dikaalihoitoa [41].
n Kahdentoista näytteen biopsia lisää mer-
kitsevästi tarkkuutta ja myös Gleason- pistetyksen varmuutta. 18–24 näytteen biopsioissa ei ole löydetty merkitsevästi enemmän syöpää, mutta haittavaikutuk- sia on esiintynyt enemmän [42].
* Biopsianäytteet suositellaan otettavaksi eri näytepurkkeihin tai ainakin eri puolen biopsiat eri purkkeihin ja mahdolliset fo- kaalimuutokset omiinsa. On paikallaan ot- taa näytteitä myös kohdista, joissa syövän epäillään kasvavan kapselin läpi tai rakku- larauhasiin.
* Varfariinia tai pieniannoksista asetyylisali- syylihappolääkitystä ei tarvitse tauottaa en-
nen prostatabiopsioita [43].
* Periprostaattista puudutusta voidaan käyt- tää.
* Antibioottiprofylaksia on aiheellinen.
* Jos epäily eturauhassyövästä on herännyt pelkästään PSA-löydöksen pohjalta eikä biopsianäytteissä todeta syöpää mutta biop- siassa todetaan PIN (prostatic intraepithe- lial neoplasia) tai ASAP (atypical small aci- nar proliferation) tai herää epäily syövästä, suositellaan uusintabiopsiaa [44].
* Tavallisimman eturauhassyövän adenokar- sinooman mikroskooppisessa erilaistumis- asteen määrityksessä noudatetaan Gleaso- nin luokitusta [45–47], ja lisäksi voidaan antaa WHO:n luokka [48].
* Vastaus suositellaan annettavaksi biopsia- kohtaisesti. Mikäli biopsioiden kesken jos syövän Gleason-gradus on eri näytteissä erilainen, suuriasteisin Gleason-kompo- nentti määrittää syövän aggressiivisuuden [49, 50] C. Mikäli saman puolen biopsiat on otettu yhteen purkkiin, vastauksessa löydökset käsitellään purkkikohtaisesti ja annetaan yhteinen Gleasonin luokitus [49, 50] C. Tällöin suuriasteisin Gleason-gradus on huomioitava pisteytyksessä, vaikka sen osuus olisi alle 5 %. Vastauksessa tulee il- moittaa biopsianäytteiden lukumäärä, pi- tuus, syöpää sisältävien näytteiden osuus sekä kasvaimen pituus, tilavuusosuus ja paikka, jos se on tiedossa. Strukturoidun vastauspohjan käyttö on suositeltavaa. Ks.
strukturoitu vastauspohja suosituksen säh- köisestä versiosta www.kaypahoito.fi.
* Syövän kasvu hermojen ympärille ja etu- rauhasen ulkopuolelle tulee mainita.
* Ilmoituksessa syöpärekisterille kasvain luo- kitellaan N0:ksi, kun kyseessä on T1–2- tuumori ja PSA-pitoisuus on alle 10 µg/l ja Gleason-pistemäärä alle 7. Muissa tapauk- sissa tarvitaan kuvantamistutkimusta tai lymfadenektomiaa. Etäpesäkkeiden luok- ka on M0, jos PSA-arvo on alle 20 µg/l ja Gleason-pistemäärä alle 7. Mikäli Gleason- pistemäärä on yli 7 tai PSA-arvo yli 20 µg/l, M0-luokitus edellyttää luustokartan teke- mistä.
– Muut levinneisyystutkimukset:
* Eivät ole rutiinikäytössä.
* Tietokonetomografialla (TT) ei pystytä määrittämään luotettavasti eturauhasen ko- koa eikä rakennetta. Kasvua kapselin läpi ei nähdä tarkasti. TT ei ole riittävän hyvä eturauhassyövän paikallisen levinneisyyden tutkimisessa [51].
* Magneettikuvaus (MK) lienee herkin etu- rauhasen kuvantamismenetelmä, mutta eturauhasen tutkimukseen tarvitaan erityis- laitteet [52].
– Lantion imusolmukkeiden tutkiminen
* Käytettävissä ei ole kuvantamismenetelmää, joka antaisi riittävän kuvan etäpesäkkeistä lantion imusolmukkeissa. Diagnostiikan on tästä syystä perustuttava imusolmukkeiden kokoon.
n Yleisenä periaatteena pidetään, että alle
1 cm:n läpimittainen solmuke katsotaan normaaliksi, 1–2 cm:n läpimittainen on epäilyttävä ja yli 2 cm:n läpimittaista pi- detään etäpesäkkeenä.
* Lantion imusolmukkeiden etäpesäkkeet voidaan todeta varmasti ainoastaan tähys- tyksen (laparoskopia) tai leikkauksen yhtey- dessä otetuista näytteistä.
* PET-kuvauksesta ei ole hyötyä rutiinitutki- muksena.
* Eturauhassyövän tavallisin leviämispaikka on luusto. Radioisotooppikartoitus on en- sisijaistutkimus luustometastasointia epäil- täessä. Yksittäiset positiiviset löydökset iso- tooppikartoituksessa tulisi varmistaa natii- viröntgenkuvilla ja tarvittaessa TT:llä tai muilla kuvantamistutkimuksilla.
* Jos seerumin PSA-pitoisuus on alle 20 µg/l, on luustometastaasien todennäköisyys erit- täin pieni (alle 1 %) [53, 54] B.
* Luuston isotooppikuvantaminen tulisi tehdä niille uusille eturauhassyöpäpotilaille, joilla on luustoperäisiä kipuja tai PSA-pitoisuus on yli 20 µg/l tai seerumin AFOS-aktiivi- suus on suurentunut tai kyseessä on huo- nosti erilaistunut syöpä (Gleason 8–10).
* Seurannan aikana tulisi tehdä isotooppikar- toitus, jos ilmaantuu luustoperäisiä kipuja tai nopea PSA- tai AFOS-arvon kasvu.
* Muut kuin luuston etäpesäkkeet voidaan todeta tilanteen mukaan röntgenkuvauksin, kaikututkimuksilla, TT:llä tai MK:lla.
Riskiryhmäluokitus paikallisessa eturauhassyövässä (T1-2c, N0, M0)
– Riskiryhmäluokitusta käytetään paikallisen eturauhassyövän hoitovalinnoissa sekä arvioi- taessa potilaan ennustetta [55–58] C.
Riskiryhmäluokitus – Pienen riskin ryhmä
* T1a–T2a, N0, M0 ja Gleason-pisteet enin- tään 6 ja PSA-pitoisuus alle 10 µg/l ja PSA:n kahdentumisaika yli kolme vuotta ja kas- vaimen määrä alle 20 % biopsiamateriaa- lista.
– Kohtalaisen riskin ryhmä
* T2b tai
* Gleason-pisteet 7 (3+4) tai
* PSA-pitoisuus 10–20 µg/l tai
* PSA:n kahdentumisaika 1–3 vuotta tai
* kasvaimen määrä 20–40 % biopsiamate- riaalista
– Suuren riskin ryhmä
* T2c tai
* Gleason-pisteet 7 (4+3) tai yli 7 tai
* PSA-pitoisuus yli 20 µg/l tai
* PSA-arvon suurenemisen nopeus ennen diagnoosia yli 2 µg/l/v tai
* PSA:n kahdentumisaika alle vuosi tai
* kasvain yli 40 % biopsiamateriaalista
Paikallisen eturauhassyövän hoito (T1–2NXM0)
– Seuranta: T1–2NXM0, Gleason-pistemäärä enintään 6, PSA-pitoisuus alle 20 µg/l, ei oi- reita, ikä yli 70 vuotta.
– Aktiivista seurantaa voidaan harkita: T1–
T2NXM0, Gleason-pistemäärä enintään 6, PSA-pitoisuus alle 10 ug/l, ei oireita, syöpää enintään kahdessa biopsianäytteessä (12 näy- tettä), ikä alle 70 vuotta.
– Radikaalinen leikkaus (avoin tai laparoskoop- pinen): T1b–2N0M0, Gleason-pistemäärä 2–
10, ikä alle 70 vuotta.
– Radikaalinen ulkoinen sädehoito: T1–2, Glea- son-pistemäärä 2–10.
– Kudoksensisäinen sädehoito: T1–2a-b, Glea- son-pistemäärä alle 7 tai 7 (3+4), PSA-pitoi- suus alle 10 µg/l.
– Hoitoratkaisuun vaikuttavat tekijät: taudin kliininen levinneisyysluokka, histopatologinen luokka, PSA-pitoisuus, potilaan ikä, muut sai- raudet ja yleiskunto sekä hoitojen haittavai- kutukset.
– Hoitoratkaisusta päätetään neuvottelussa po- tilaan ja mahdollisesti omaisten kanssa.
– Toistaiseksi ei ole tehty satunnaistettua tutki- musta, jossa olisi verrattu aktiivista seurantaa, leikkaushoitoa, modernia ulkoista sädehoitoa ja kudoksensisäistä sädehoitoa paikallisessa eturauhassyövässä.
– Pienen ja keskisuuren riskin potilaiden ennus- te näyttäisi olevan samanlainen, käytettiinpä konservatiivista tai sädehoitoa ja radikaa- lileikkausta, mutta suuren riskin potilaiden ryhmässä ennuste näyttäisi olevan jonkin ver- ran parempi radikaalileikkauksella hoidetuil- la. Tutkimukset ovat olleet retrospektiivisia ja sädehoitotekniikka vanhaa [59–62] B.
Seuranta
– Seurantaan päädytään, jos potilaan odotet- tavissa oleva elinikä on todennäköisesti alle kymmenen vuotta diagnoosista, syöpä ei ai- heuta oireita, on paikallinen ja kyseessä on pienen tai kohtalaisen riskin syöpä.
– Mikäli sairaus myöhemmin etenee, aloitetaan yleensä hormonaalinen hoito.
Aktiivinen seuranta
– Aktiivinen seuranta tarkoittaa, että hyvän en- nusteen pieniä eturauhassyöpiä seurataan, ja tunnistetaan tapaukset, joissa syöpä lähtee etenemään. Potilaat hoidetaan parantavasti, ennen kuin syöpä ehtii levitä [63–65] C. – Tutkimuksia on käynnissä tämän menetelmän
vaikuttavuuden selvittämiseksi.
Radikaalinen prostatektomia
– Radikaalisen kirurgisen hoidon tavoitteena on poistaa karsinoomakudos kokonaan.
– Yleensä katsotaan, että radikaalileikkaus tu-
lee kyseeseen vain, jos potilaan odotettavissa oleva elinaika on vähintään kymmenen vuot- ta. Käytännössä ohjeelliseksi raja-arvoksi on muodostunut 70 vuoden ikä.
– Toimenpide voidaan tehdä joko avoleikkauk- sen tai tähystimien kautta manuaalisesti tai robottiavusteisesti [66] B. Avoleikkaus tehdään tavallisimmin alakeskiviillosta häpyluun taitse vatsakalvoa avaamatta. Leikkaus voidaan teh- dä myös perineaalisesti. Häpyluun taitse teh- dyssä leikkauksessa poistetaan alussa iliakaa- liset imusolmukkeet mahdollisen metastasoin- nin selvittämiseksi. Imusolmukkeiden poisto ei ole kuitenkaan tarpeellista, jos kyseessä on hyvin erilaistunut (Gleason-pisteet alle 7) kas- vain ja PSA-pitoisuus on alle 10 µg/l, koska imusolmukemetastaasien todennäköisyys on tällöin kovin pieni (alle 1 %) [67, 68] a. – Radikaalinen prostatektomia on toistaiseksi
ainoa paikallisen eturauhassyövän hoitomuo- to, jonka on osoitettu vähentävän sekä tau- tikohtaista että kokonaiskuolleisuutta verrat- tuna seurantaan ja sairauden edetessä aloitet- tuun hormonihoitoon [69] B.
– Virtsanpidätyskyky säilyy radikaalisen pros- tatektomian jälkeen 86–92 %:lla potilaista ja erektiokyky 25–91 %:lla iän mukaan [70–
72] B.
– Radikaalileikkauksen haittavaikutukset ovat hyvin paljolti kirurgi- ja leikkaustekniikka- kohtaisia [70–72] B.
– Radikaalisella prostatektomialla saavutetaan paikallisessa eturauhassyövässä hyvä pitkäai- kaistulos. Kymmenen vuoden kuluessa syöpä uusii 23 %:lla ja kymmenen vuoden tautispe- sifinen elossaoloaika radikaalisen prostatek- tomian jälkeen vaihtelee välillä 88–95 % [73, 74] B.
– Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että taudin en- nustetta voitaisiin parantaa leikkausta edeltä- vällä endokriinisella hoidolla. Niillä potilailla, joilla on huonosti erilaistunut eturauhassyö- pä (WHO 3 tai Gleason-pisteet 8–10) [75] C ja joilla on ollut syöpää leikkauspreparaatin leikkauspinnoissa, eturauhasen ulkopuolella tai rakkularauhasissa, on lisääntynyt taudin uusiutumisriski, ja heille liitännäishoidot voi- vat tulla kyseeseen [76, 77] B. Ks. Leikkauk-
senjälkeinen sädehoito.
– Radikaalileikkauksen jälkeisen uusiutumisen itsenäiset ennustetekijät ovat leikkausta edeltä- vä kokonais-PSA-pitoisuus ja sen kasvunopeus, Gleasonin pisteet, taudin leviäminen eturau- haskapselin ulkopuolelle ja siemenrakkuloihin sekä imusolmuke-etäpesäkkeet [57, 78] B. Prostatektomianäytteen käsittely ja histopatologia
– Radikaalissa prostatektomiassa otetun näyt- teen histopatologisella tutkimuksella tarken- netaan biopsiavastauksessa annettua histopa- tologista luokitusta ja määritetään patologi- nen levinneisyysaste (pTN).
– Lähetteessä annetaan seuraavat esitiedot: etu- rauhasen palpaatiolöydös ja koko, PSA-arvot sekä mahdolliset aiemmat diagnoosit ja hoi- dot.
– Eturauhasen radikaalileikkausnäytettä lähe- tettäessä suositellaan, että
* leikkauspreparaatti toimitetaan tuoreena laboratorioon
* leikkauspreparaatti merkitään sovituin puo- limerkinnöin
* mahdolliset kapselirepeämät merkitään.
– Patologian laboratoriossa näyte käsitellään seuraavasti:
* Resektiomarginaalit merkitään esimerkiksi kudosväreillä sovitulla tavalla, joka mah- dollistaa syövän sijainnin ja marginaalien arvioinnin.
* Koko eturauhanen käsitellään histopato- logista tutkimusta varten standardoidulla tavalla.
* Patologin vastaus annetaan mieluiten tau- lukkomuotoisena (ks. strukturoitu vastaus- pohja suosituksen sähköisestä versiosta www.kaypahoito.fi) ja se käsittää:
n Gleason-pisteytyksen
n Kasvaimen laajuuden ja multifokaalisuu-
den arvion
n Kookkaimman fokuksen läpimitan
n Marginaalistatuksen ja mahdollisen mar-
ginaalipositiivisuuden paikan ja laajuu- den
n Eturauhasen ulkopuolisen kasvun ja sen
paikan ja laajuuden
n Imusolmukkeiden ja positiivisten sol-
mukkeiden määrän
n Myös kasvu hermojen ympärille ilmoite-
taan, samoin PIN-muutos
n Gleason-pisteytyksessä leikkauspreparaa-
tissa huomioidaan mahdollinen tertiää- rinen gradus, jos se on primaarista ja se- kundaarista gradusta korkeampi. Sitä ei kuitenkaan oteta mukaan pisteytykseen [55]
n Histopatologisen arvioinnin perusteel-
la annetaan patologinen TNM-luokitus (pTN).
Ulkoinen sädehoito
– Ulkoinen sädehoito annetaan kolmiulottei- sella konformaalisella tai intensiteettimuo- katulla (kohteenmukaisella kolmiulotteisella) tekniikalla eturauhasen ja siemenrakkuloiden alueelle ad 70–72 Gy:n kokonaisannokseen.
Harkinnan mukaan voidaan siemenrakku- lat jättää sädehoitoalueen ulkopuolelle 45–
50 Gy:n jälkeen. Pienen riskin syövissä voi- daan sädettää pelkkä eturauhanen.
– Lantion imusolmukkeiden sädehoito on kiis- tanalainen.
– Lantion imusolmukkeiden sädehoito ad 45–
50 Gy:n annoksella saattaa lisätä aikaa taudin etenemiseen suuren korkean riskin potilailla, joilla syövän imusolmukkeisiin leviämisen vaaran arvioidaan ylittävän 15 % [79, 80] B. – Kolmiulotteinen konformaalinen sädehoito
vähentää merkittävästi kuratiivisen eturau- hassyövän sädehoidon välittömiä ja myöhäi- siä haittavaikutuksia tavanomaiseen sädehoi- totekniikkaan verrattuna [81] a.
– Sädehoitosuunnitelmassa määritetään syö- päkasvaimen tai eturauhasen ja ympäröivien elinten saamat sädeannokset annos-tilavuus- histogrammin (dose-volume-histogram, DVH) avulla ja pyritään minimoimaan virtsarakon ja peräsuolen saama sädeannos.
– Konformaalisella sädehoitotekniikalla pääs- tään 72 Gy:n kokonaisannokseen. Tätä suu- remmat annokset vaativat erikoistekniikoi- ta, kuten intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT) tai kuvantamisohjauksista sädehoitoa (IGRT) tai niiden yhdistelmää haittavaikutus-
ten vähentämiseksi. Kuvantamisohjauksis- ta sädehoitoa varten eturauhaseen asetetaan muutama kultajyvä noin kaksi viikkoa aikai- semmin, jotta eturauhanen olisi paikannet- tavissa konekuvauksen avulla päivittäin en- nen sädehoidon antamista. Kun eturauhasen tarkka sijainti tarkistetaan päivittäin, voidaan käyttää pienempiä sädehoitomarginaaleja ja siten säästää normaalikudoksia.
– Intensiteettimuokattu sädehoito näyttää vä- hentävän haittavaikutuksia tavanomaiseen kolmiulotteiseen konformaaliseen sädehoi- toon verrattuna [82, 83].
– Eturauhasen sädeannoksen suurentaminen ad 76–79 Gy pidentää todennäköisesti klii- nistä ja PSA-relapsitonta aikaa paikallisessa eturauhassyövässä, jossa on keskisuuren ja suuren riskin piirteitä tai PSA-pitoisuus on yli 10 µg/l, mutta vielä ei ole riittävästi näyttöä siitä, että annoksen suurentamisella olisi vai- kutusta elinaikaan [84–86] a.
– Sädeannoksen suurentaminen kolmiulotteisel- la konformaalisella tekniikalla ad 78 Gy saat- taa lisätä merkitsevästi myöhäistä peräsuoli- vuotoa ja nokturiaa [87].
– Kolmiulotteista konformaalista sädehoitoa käytettäessä peräsuolen verenvuototaipumus ja peräaukon inkontinenssi korreloivat sel- västi yli 55–65 Gy:n sädeannoksen saavaan anorektumin tilavuuteen ja ripulitaipumus (vähintään 6/vrk) yli 40 Gy:n sädeannoksen saavaan vastaavaa tilavuuteen [88].
– Radikaalin ulkoisen sädehoidon jälkeen ta- voitteena on saada PSA-pitoisuus mahdolli- simman pieneksi, vähintään alle arvon 1 µg/l.
Pieni PSA:n minimi arvo (nadir) ja pitkä aika sen saavuttamiseen korreloivat suotuisasti PSA-relapsittomaan ja etäpesäkkeettömään aikaan [89].
– 5–6 vuoden kuluttua pelkän sädehoidon (70 Gy) jälkeen potilaista 54–79 % on ilman bio- kemiallista relapsia [84–86] a, [90–93] a, [94–
99] a.
– Suuren riskin syövässä pelkkä sädeannoksen lisääminen ei riitä taudin suuren leviämisriskin vuoksi vaan tarvitaan hormonihoitoa [100].
– Paikallisessa tai paikallisesti edenneessä etu- rauhassyövässä neoadjuvantti lyhytaikainen
(4–6 kk) yhdistetty neoadjuvantti hormoni- hoito (LHRH-analogi + antiandrogeeni) ja ul- koinen sädehoito ad 70 Gy parantavat paikal- lista hallintaa sekä biokemiallista PSA-relap- sitonta ja tauditonta aikaa, mutta elinaikaetu on osoitettu vain keskisuuren riskin tai Glea- son-alueen 2–6 potilailla [90–93] a. Neoadju- vanttihormonihoidon tulisi alkaa vähintään kaksi kuukautta ennen sädehoitoa ja jatkua sädehoidon ajan.
– Suuren riskin potilailla paikallinen hallinta sekä tauditon ja kokonaiselinaika paranevat merkitsevästi pitkäaikaisella (2–3 vuotta) hor- monihoidolla (LHRH-analogi) ja ulkoisella sädehoidolla (ad 70 Gy) [94–99] a.
– On vielä vähän tietoa siitä, tulisiko keskisuu- ren ja suuren riskin syövässä yhdistää hor- monihoito ja suuriannoksinen sädehoito [101, 102].
– Paikallisesti edenneessä eturauhassyövässä bikalutamidi sädehoitoon liitettynä pidentää todennäköisesti aikaa taudin etenemiseen ja kokonaiselinaikaa pelkkään sädehoitoon ver- rattuna [103, 104] B. Asiaa koskevassa tut- kimuksessa bikalutamidilääkitys annoksella 150 mg/vrk aloitettiin sädehoidon päätyttyä ja sitä jatkettiin vähintään kahden vuoden ajan.
– Sädehoidon haittavaikutukset ilmenevät virt- sa- ja sukupuolielinten sekä suoliston – eten- kin peräsuolen – oireina ja toimintahäiriöinä.
Ks. lisätietoa aiheesta eturauhassyövän säde- hoidon haittavaikutukset sähköisestä versios- ta www.kaypahoito.fi.
Ulkoisen sädehoidon haittavaikutukset (oletus: kolmiulotteinen tekniikka)
– Sädehoidon haittavaikutusten ilmaantumiseen ja vaikeusasteeseen vaikuttavat kerta- ja ko- konaisannos, hoitokohteen ja läheisten tervei- den kudosten laatu ja laajuus, hoitotekniikka sekä potilaan yleistila, ikä, muut sairaudet, oireet ja hoidot.
– Varhaiset haittavaikutukset ilmaantuvat hoi- tojakson aikana tai pian sen jälkeen, ja ne pa- ranevat pääosin 2–3 kuukaudessa. Tyypillisiä oireita ovat tiheävirtsaisuus, yövirtsaisuus, virtsauspakko sekä kirvely ja kivuliaisuus
virtsatessa. Suoliston sädereaktion oireita ovat tihentynyt ulostamistarve, erilaiset ärsytysoi- reet ja ripuli, etenkin jos hoitokohteena ovat myös lantion tai alueelliset imusolmukkeet.
Noin puolelle potilaista akuutteja haittavai- kutusoireita ei kehity lainkaan tai ne ovat lie- viä [105]. Vaikeita varhaisia haittoja kehittyy harvoin. Limakalvovauriot altistavat paikalli- sille infektioille.
– Myöhäiset haittavaikutukset kehittyvät kuu- kausien ja vuosien aikana, ja osa niistä voi jäädä pysyviksi. Virtsankulun myöhäishait- toja ovat hidastunut virtsankulku, virtsaus- pakko ja yövirtsaisuus, joita esiintyy noin 20 %:lla potilaista [106]. Peräsuoleen kohdis- tuvat myöhäiset haittavaikutukset oireilevat tihentyneenä ulostamistarpeena, ulostamis- pakkona ja veren tihkuvuotona peräsuoles- ta. Keskivaikeita tai vaikeita suolisto-oireita esiintyy noin 10 %:lla potilaista, kun sädean- nos on noin 70–72 Gy käytettäessä kolmi- ulotteista konformaalista hoitotekniikkaa [107]. Käytettäessä suurempaa sädeannosta peräsuolihaittojen (= kroonisen haavauman) riski suurenee, mutta virtsaelimiin kohdistu- vien haittavaikutusten riskin ei ole raportoitu lisääntyvän [84, 105]. Rajoittamalla peräsuo- len saamaa sädeannosta ja etenkin suuren an- noksen saavaa peräsuolen tilavuutta voidaan vaikeiden myöhäishaittojen riskiä vähentää.
IMRT vähentää haittavaikutuksia; ks. edelli- nen kappale.
– Suolisto- ja virtsausvaivojen esiintyminen [105, 108, 109] jo ennen hoitojakson alkua, aiempi vatsan alueen kirurgia ja pitkä liitän- näishormonihoito [105, 110] altistavat säde- hoidon haittavaikutuksille [105].
– Erektiohäiriöitä ilmaantuu 1–5 vuoden ku- luessa ulkoisesta sädehoidosta noin puolelle niistä potilaista, joilla olennaisia häiriöitä ei esiintynyt ennen sädehoitoa [106, 111].
– Liitännäishormonihoito (ja ikääntyminen) li- sää erektiohäiriön kehittymisen todennäköi- syyttä [112].
– Eturauhassyövän sädehoitoon liittyy pieni mutta merkitsevä virtsarakon ja peräsuolen sekundaarisyövän riski [113, 114] C.
– Haittavaikutuksia pyritään välttämään säde-
hoidon huolellisella suunnittelulla ja toteutus- tekniikalla. Peräsuolen saaman sädeannoksen ja etenkin suuren annoksen saavan tilavuuden rajoittaminen on tärkeää vaikeiden myöhäis- haittojen minimoimiseksi. Suuriannoksisen sädehoidon turvallisen toteuttamisen edelly- tys on kuvantamisohjaus (tarkka osuminen kohteeseen), joka voidaan toteuttaa eri mene- telmin.
Leikkauksenjälkeinen eli liitännäissädehoito
– Liitännäis- eli adjuvanttihoidolla tarkoitetaan radikaalin paikallishoidon jälkeistä täyden- tävää hoitoa tilanteessa, jossa ei ole viitteitä jäännöskasvaimesta (muun muassa PSA-pitoi- suus mittaamattomissa) mutta ennustetekijöi- den perusteella taudin uusiutumisen riski on vähintään kohtalaisen suuri.
– Suuren uusiutumisriskin potilailla (syövän kasvu poistetun kudoksen leikkauspinnalla, tai eturauhaskapselin läpi tai leviäminen rak- kularauhasiin) leikkauksenjälkeinen sädehoito leikkausalueelle vähentää biokemiallisia (PSA) uusiutumia ja paikallisuusiutumia, mutta ei estä etäpesäkkeiden ilmaantumista eikä lisää kokonaiselossaoloaikaa [115, 116] a.
– Syövän biokemiallista tai kliinistä uusiutumis- ta ei kehity kaikille potilaille, joilla on todettu syövän kasvua eturauhasen leikkauspinnalla [117].
– Leikkauksenjälkeinen sädehoito aiheuttaa virtsaamiseen ja suolen toimintaan kohdistu- via haittavaikutuksia. Ks. lisätietoa aiheesta eturauhassyövän sädehoidon haittavaikutuk- set, sähköisestä versiosta www.kaypahoito.fi. – Hormonihoidon yhdistäminen sädetykseen
saattaa parantaa biokemiallista hoitotulosta verrattuna pelkkään sädetykseen. Vaikutus ennusteeseen on epäselvä [118, 119].
– Leikkauksenjälkeisen sädehoidon asema ei ole vakiintunut, minkä vuoksi tähän hoitoon ryh- tymistä harkitaan yksilöllisesti. Vaihtoehtona on seuranta ja tarvittaessa myöhemmin salva- ge-sädehoito tai hormonihoito.
– Aiheesta on menossa satunnaistettuja tutki- muksia myös Suomessa.
Toisen vaiheen (salvage-)sädehoito eli leikkauksenjälkeisen PSA-residiivin paikallinen sädehoito
– Toisen vaiheen sädehoidolla tarkoitetaan sä- dehoitoa tilanteessa, jossa eturauhassyövän uusiutuma primaarisen leikkaushoidon jäl- keen (tavallisimmin PSA-pitoisuuden kasvun perusteella todettuna) on todennäköisimmin vain paikallinen.
– PSA-arvo voi jäädä suurentuneeksi leikkauk- sen jälkeen tai alkaa suurentua myöhemmin oltuaan ensin mittaamattomissa. PSA-arvon kasvu voi johtua paikallisuusiutumasta, etä- pesäkkeistä tai molemmista. Biokemiallisen uusiutuman luonnetta pyritään arvioimaan levinneisyysselvittelyjen, primaarikasvaimen kliinisten ja patologisten ominaisuuksien sekä PSA:n kinetiikkaan perustuvien ennusteteki- jöiden avulla.
– Satunnaistettuja liitännäis- ja toisen vaiheen sädehoitoja vertailevia tutkimuksia ei ole tehty. Myöskään toisen vaiheen sädehoidon ajankohtaa, eri hoitomuotojen (seuranta, sä- detys, hormonihoito) hyödyllisyyttä tai poti- lasryhmien eroja vertailevia satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty. Näistä syistä toisen vaiheen sädehoidon asema on ristiriitainen [120–130] D.
– Sädehoitoa harkittaessa huomioidaan haitta- vaikutukset ja niiden mahdollinen merkitys elämänlaadun kannalta.
– Jos ennustetekijöiden perusteella taudin kulku on rauhallinen (esimerkiksi PSA-pitoisuuden kasvuvauhti on hidas), voidaan potilasta seu- rata.
Lyhytetäisyyksinen sädehoito (brakyterapia) – Lyhytetäisyyksisessä sädehoidossa viedään ra-
dioaktiivisia jyväsiä paikallisesti eturauhasen sisälle kaikukuvausohjauksessa. Suomalaiset keskukset käyttävät 125 I-jyväsiä, joiden sä- teilyn puoliintumisaika on 60 vuorokautta.
Koko rauhasen alueelle ladataan 140 Gy:n sädeannos. Kyseessä on kertaluonteinen, ly- hytjälkihoitoinen toimenpide, joka tehdään nukutuksessa tai selkäydinpuudutuksessa.
– Lyhytetäisyyksinen sädehoito soveltuu parhai- ten pienen uusiutumisriskin potilaille (T1c-
T2aN0M0, Gleason < 6 tai 7 (3+4) ja PSA- pitoisuus alle 10 µg/l [131].
– Kevyenä toimenpiteenä se soveltuu hyvin lii- tännäissairauksista kärsiville tai huomattavan ylipainoisille potilaille.
– Suhteelliset vasta-aiheet;
* runsaat virtsausvaivat (IPSS yli 20)
* huono virtsasuihku (Qmax alle 10 ml/s)
* suuri jäännösvirtsamäärä (yli 200 ml)
* kookas keskilohko
* kookas rauhanen (yli 50 cm³)
* vastikään tehty eturauhasen höyläystoimen- pide
– Neoadjuvanttihormonihoitoa voidaan käyt- tää teknisistä syistä rauhasen kokoa pienen- tämään antamalla LHRH-analogia 3–6 kuu- kauden ajan. Tämä hoito ei pidennä tauditon- ta aikaa ryhmässä, jossa lyhytetäisyyksinen sädehoito on aiheellinen [132], eikä vähennä eturauhassyöpäspesifistä kuolleisuutta [133].
Ulkoisen sädehoidon yhdistäminen ei toden- näköisesti paranna ennustetta mutta lisää haittavaikutuksia [134].
– Potilaat eivät aiheuta säteilyvaaraa ympäris- töön. Herkät säteilymittarit reagoivat jyväsä- teilyyn. Siittiötuotanto näyttää pysyvän nor- maalina. Jos lyhytetäisyyksisen sädehoidon saanut potilas menehtyy vuoden kuluessa toi- menpiteestä, tuhkaus ei ole sallittu ilman etu- rauhasen poistoa.
– Virtsaamisvaivoja esiintyy 80–95 %:lla poti- laista. Useimmiten ne korjaantuvat 1–3 kuu- kauden kuluessa, mutta joskus ne saattavat kestää pitempään [135]. Alfasalpaajat lievit- tävät oireita [133, 136]. Hoitoon liittyy virt- sainkontinenssia 1 %:lla [135, 137] ja kroo- nista kystiittiä 3–7 %:lla potilaista [92].
– Yleisimmin esiintyy tiheävirtsaisuutta, yövirt- saisuutta ja virtsaamiseen liittyvää kipua tai kirvelyä. Mitä enemmän oireita on lähtötilan- teessa, sitä pitempään oireet jatkuvat [135, 138].
– Virtsaumpea esiintyy noin 12 %:lla ja virt- saummen riski on suurentunut kahden ensim- mäisen viikon aikana [135]. Vain 2 %:lla se kestää yli viikon. Alfasalpaajalääkitys vähen- tää virtsaumpiriskiä [136]. Virtsaumpi suosi- tellaan hoidettavaksi toistokatetroinnilla tai
häpyluun yläpuolisella katetrisaatiolla.
– Suurentuneen virtsainkontinenssi riskin takia eturauhasleikkaus virtsavaivojen takia suosi- tellaan tehtäväksi aikaisintaan vuoden kulut- tua toimenpiteestä [139].
– Suolistovaivoja esiintyy 10–20 %:lla hoide- tuista, lähinnä tenesmiä, tihentynyttä ulos- tamistarvetta, verenvuotoa tai ummetusta.
Lievää proktiittia esiintyy 2–12 %:lla hoide- tuista. Sen oireet ilmaantuvat noin kahdeksan kuukauden kuluttua ja paranevat itsestään 3–6 kuukauden kuluessa.
– Erektiohäiriö ilmaantuu noin 50 %:lle hoide- tuista [140] C. Nuori ikä ja hyvä potenssi läh- tötilanteessa näyttäisivät suojaavan tältä häi- riöltä [140].
– Oraaliset erektiohäiriölääkkeet 5-fosfordies- teraasin estäjät auttavat lyhytetäisyyksisen sädehoidon aiheuttamaan erektiohäiriöön 85 %:lla potilaista [141].
– Sädehoidon jälkeen PSA-pitoisuus saattaa vä- liaikaisesti suurentua ilman, että kyseessä on taudin biokemiallinen uusiutuminen. Kysees- sä on sädehoitoreaktio, ns. ponnahdus-ilmiö (bounce). Lähietäisyyksisen sädehoidon jäl- keen ilmiötä esiintyy liki puolella potilaista.
Sitä esiintyy myös ulkoisen sädehoidon jäl- keen. Näillä potilailla tauditon aika on pitem- pi ja taudin uusiutumista esiintyy harvemmin [142].
– Ponnahdusilmiö on tavallisempi alle 65- vuotiaiden joukossa. Se ilmaantuu useimmi- ten 1–2 vuoden kuluttua. PSA-arvo kasvaa keskimäärin 3 µg/l ja pysyy suurena noin kymmenen kuukautta. On tärkeää erottaa ilmiö taudin aktivoitumisen aiheuttamasta PSA-pitoisuuden kasvusta. Ponnahdusilmiö ilmaantuu keskimäärin aikaisemmin (noin 15 kuukauden kuluttua) kuin taudin uusiutumi- sesta johtuva PSA-arvon kasvu (noin 30 kuu- kauden kuluttua).
– Hoidon jälkeen PSA-pitoisuus saattaa olla pienimmillään vasta kahden vuoden kuluttua, jopa myöhemminkin [143].
– PSA-residiivittömien potilaiden osuus pitkäai- kaisseurannassa (8–13 vuotta) on 5–8 vuoden seurannassa 75–95 % [144, 145]. Pienen ris- kin potilailla osuus on 84–92 %, keskisuuren
riskin potilailla 75 % ja suuren riskin potilail- la 55 % [143].
– Tautispesifinen elossaolo-osuus on 7–12 vuo- den seurannassa 93–98 % [143, 145, 146].
Jäädytyshoito
– Jäädytyshoitoa eli kryoablaatiota on edelleen pidettävä kokeellisena, koska siitä on vain vähän tutkimustuloksia ja pitkäaikaistulokset puuttuvat.
– Eturauhanen jäädytetään nestemäisellä typel- lä käyttäen apuna kaikukuvausta ja toimenpi- teen aikaista suunnitteluohjelmistoa
– Hoito soveltunee paikallisen eturauhassyö- vän hoitoon pienen uusiutumisriskin (PSA-pi- toisuus alle 10 µg/ml,TNM-luokka alle T2a, Gleason-pisteet alle 6) ja keskisuuren riskin (PSA-arvo yli 10 µg/l, tai Gleason-pisteet alle 7 tai TNM-luokka yli T 2b) potilaille sekä mahdollisesti primaaristi sädetyksellä hoide- tun uusiutuneen eturauhassyövän hoitoon.
– Noin 90 %:lle hoidetuista ilmaantuu erektio- häiriö. Tuoreimpien tutkimustulosten mukaan virtsainkontinenssia esiintyy noin 5 %:lla ja virtsaputken tukkeutuma, kipu, hermovam- mat ja kivesten turvotus ovat harvinaisia [147–149].
– Sädehoidon jälkeinen jäädytyshoito lisää hait- tavaikutusten todennäköisyyttä [147, 150, 151].
– Pisimmän seuranta-ajan seitsemän vuotta tut- kimuksessa PSA-pitoisuuden alle 0,5 µg/l saa- vutti 61 % pienen riskin, 68 % keskisuuren riskin ja 61 % suuren riskin potilaista [148].
Antiandrogeenihoito paikallisessa eturauhassyövässä
– Nisien profylaktinen kerta-annossädetys (10–
12 Gy) ennen bikalutamidihoidon aloittamis- ta estää gynekomastian kehittymistä ja jos- sain määrin myös nisien arkuutta [152, 153] a (NNT = 3).
– Bikalutamidi on osoitettu yhtä tehokkaak- si kuin kastraatio eturauhassyövässä, joka ei ole lähettänyt etäispesäkkeitä (T1–T3NXM0) [154] B.
– Hyvin laajassa monikeskustutkimuksessa (8 113 potilasta) verrattiin heti aloitettua bika-
lutamidilääkitys (150 mg/vrk) viivästettyyn hoitoon varhaisvaiheen vähäoireisessa eturau- hassyövässä. Potilailla, joiden syöpä oli pai- kallisesti levinnyt ja jota hoidettiin heti bika- lutamidilla, taudin objektiivinen ja kokonais- PSA:n eteneminen oli 7,4 vuoden seurannasssa merkitsevästi vähäisempää. Kuitenkin koko- naiselinaika piteni merkitsevästi (paikallisesti edennyttä syöpää poteneilla) vain sädehoidon ja bikalutamidiliitännäishoidon saaneiden ryhmässä. Toisaalta potilaat, joilla syöpä oli eturauhasen sisäinen, eivät hyötyneet bikalu- tamidista, vaan heillä todettiin trendi lyhenty- neeseen kokonaiselinaikaan [103, 104] B. – Nisien profylaktisen sädehoidon haittavaiku-
tuksena voi ilmetä lievää ja ohimenevää hoi- toalueen ihon punoitusta ja arkuutta [152, 153]. Jo kehittyneen gynekomastian pallia- tiivinen sädehoito helpottaa oireita noin kol- masosalla potilaista [152, 153] a, [155].
Paikallisesti edenneen ja metastasoineen eturauhassyövän hoito
Paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoito (T3–4NXM0)
– Seuranta: T3–4NXM0, Gleason-pisteet alle 7, PSA-pitoisuus alle 20 µg/l, ei oireita, ikä yli 70 vuotta.
– Radikaalileikkaus (avoin tai laparaskooppi- nen): T3N0M0, Gleason-pisteet 2–10, PSA- pitoisuus alle 20 µg/l, ikä alle 70 vuotta.
Neoadjuvantti- ja adjuvanttihoito harkinnan mukaan. Leikkausta harkitaan tapauskohtai- sesti.
– Radikaalinen ulkoinen sädehoito: T3–4 N0/1, Gleason-pisteet 2–10. Neoadjuvantti- ja adju- vanttihormonihoito harkinnan mukaan.
– Kastraatio (LHRH-agonistihoito tai orkiekto- mia): T3–T4NXM0, Gleason-pisteet 2–10.
– Bikalutamidihoito (150 mg/vrk): T3–T4NXM0, Gleason-pisteet 6–10.
Metastasoineen eturauhassyövän hoito (TXNX–1M1)
– Oireinen M1 tauti: kiireellinen kastraatiota (orkiektomia).
– Vähäoireinen M1 tauti: kastraatio (orkiekto- mia tai LHRH-agonistihoito + kahden viikon antiandrogeenihoito).
– Maksimaalinen androgeenisalpaus (MAB): ei elinaikaetua pelkkään kastraatioon verrattu- na.
– Jaksottainen androgeenisalpaus: ei toistaiseksi suositella, tutkimuksia tarvitaan lisää.
– Estrogeenit (polyestradiolifosfaatti): käyttö vähentynyt haittavaikutusten vuoksi, teho kastraation tasoa, hoitoa ollaan arvioimassa uudelleen.
Endokriininen hoito
– Endokriininen hoito on ensisijainen vaihtoeh- to, kun paikallinen radikaalihoito (radikaali- leikkaus tai sädehoito) ei ole mahdollinen.
* Tällöin on useimmiten kyse levinneestä etu- rauhassyövästä, jolloin syöpä on kasvanut eturauhaskapselin ulkopuolelle ja alueelli- sissa imusolmukkeissa on tai ei ole etäpe- säkkeitä, tai niitä on todettu muualla.
* Lisäksi endokriinista hoitoa saatetaan käyt- tää, kun paikallisen radikaalihoidon jälkeen PSA-pitoisuus alkaa suurentua.
– Eturauhassyöpäkudos on yleensä riippuvai- nen mieshormoneista, minkä vuoksi hoidon tavoitteena on estää androgeenien eritys (ke- miallinen tai kirurginen kastraatio) tai vaiku- tus (antiandrogeenit).
– Androgeenien eritys estetään kirurgisesti pois- tamalla kivekset (orkiektomia) tai poistamalla hormoneja ja siittiöitä tuottava osa kiveksistä (subkapsulaarinen orkiektomia). LHRH-ago- nisteja käytetään orkiektomian vaihtoehtona (kemiallinen kastraatio). Ei-steroidaalisen an- tiandrogeenin käyttöä voidaan harkita kast- raation vaihtoehtona, mutta steroidaalisia antiandrogeeneja ei pitäisi käyttää yksinään [156, 157].
– Paikallisesti edenneen eturauhassyövän hoi- dossa antiandrogeenin käyttö yksinään on kastraation vaihtoehto, jos hoito on tarpeen [154, 158–160].
– Etäpesäkkeitä lähettäneen eturauhassyövän hoidossa antiandrogeeni yksinään käytettynä on teholtaan kastraatiota heikompi [161].
– Bikalutamidi on paremmin siedetty kuin muut antiandrogeenit [154, 162–165].
– Bikalutamidilla on etuja kastraation verrat- tuna elämänlaadun ja luuntiheyden suhteen [159, 165].
– Tavallisimmat bikalutamidin aiheuttamat haittavaikutukset ovat gynekomastia ja nisien kipu, joita esiintyy yli puolella potilaista [163, 166]
– Kastraatio on tehokas hoitomuoto levinnees- sä eturauhassyövässä. Siihen liittyy kuitenkin huomattavia vaikutuksia potilaan elämänlaa- tuun, etenkin pitkäaikaisessa käytössä.
– Kastraation tavallisia haittavaikutuksia ovat hikoilu, kuumat aallot ja punoitus kasvoissa, painon ja rasvan lisääntyminen, lihasmassan vähentyminen, impotenssi, anemia ja osteopo- roosi [165, 167–169].
– Ei-steroidaalisen antiandrogeenin käyttöön yksinään liittyy lievempiä haittavaikutuksia kuin kastraatioon. Osteoporoosia ja lihas- massan vähenemistä esiintyy mahdollisesti harvemmin ja seksuaalitoimintojen säilymi- nen on mahdollista [159, 160, 165].
– Hormonaalisen hoidon aloittamisen oikeasta ajankohdasta kiistellään. Etenkin keskustel- laan siitä, onko tämä hoidon aloittamisella paikallisesti levinneessä ja oireettomassa etä- pesäkkeisessä taudissa heti diagnoosin jälkeen edullinen vaikutus kuolleisuuteen ja elämän- laatuun verrattuna siihen, että hoito aloite- taan myöhemmin, kun todetaan viitteitä ja oireita taudin etenemisestä [131].
– Tutkimusnäytön puuttuessa ei voida antaa täsmällistä suositusta siitä, tulisiko hormo- naalinen hoito aloittaa näissä tapauksissa ai- kaisessa vaiheessa vai myöhemmin [156].
– Kemiallisen kastraatioon pitkäaikaiseen käyt- töön liittyy lisääntynyt murtumien vaara [170].
– Kastraatioon liittyvästä luun mineraalitihey- den pienenemisestä seuraava lisääntynyt mur- tumien vaara edellyttää, että hoitava lääkäri kiinnittää huomiota sen diagnosointiin ja hoi- toon [171].
Hormonaalisen hoidon aiheet
– Tb–Tb: oireiset potilaat, jotka tarvitsevat
lievitystä oireisiin ja jotka eivät sovi paranta- vaan hoitoon, ei-steroidaalisia antiandrogee- neja ei suositella [131].
Kastraatio
– Vaihtoehtoina ovat LHRH/GnRH-agonisti tai orkiektomia eli kemiallinen tai kirurginen kastraatio. Näistä orkiektomia on ensisijainen selkäydinkompression uhatessa, aivometas- taaseissa ja kovissa kivuissa.
– M, oireinen
* Kiireellinen kastraatio. Lievitetään oireita ja vähennetään levinneestä sairaudesta joh- tuvien ongelmien vaaraa
– M, oireeton
* Kiireellinen kastraatio. Estetään taudin ete- nemistä oireiseen vaiheeseen ja ehkäistään taudin etenemiseen liittyviä ongelmia [172]
– N+
* Kiireellinen kastraatio. Pitkitetään taudi- tonta ja kokonaiselinaikaa [76, 173, 174]
– Paikallisesti levinnyt M0
* Paikallisesti edenneen eturauhassyövän op- timaalisesta hoidosta ei ole yleistä yksimie- lisyyttä. Tämä johtunee paljolti kliinisen luokituksen puutteista. Paikallisesti levin- nyt eturauhassyöpä on kliininen diagnoosi;
kasvain näyttää tunkeutuvan eturauhaskap- selin läpi ja näyttää siltä, että etäpesäkkei- tä ei ole alueellisissa imusolmukkeissa eikä kauempanakaan. Tämän potilasryhmän luotettava luokittelu omaksi ryhmäkseen ei ole kliinisesti mahdollista – se on mahdol- lista ainoastaan operatiivisten potilasaineis- tojen avulla.
* Kastraatio on paikallisesti edenneen etu- rauhassyövän käypä hoitovaihtoehto [165, 175–177].
* Paikallisesti levinneessä eturauhassyöväs- sä päädytään harvoin pelkkään aktiiviseen seurantaan, koska (diagnosoimattomia) etäpesäkkeitä on merkittävällä osalla poti- laista ja taudin etenemisen vaara on suuri.
* Aktiivinen seuranta saattaa olla vaihtoehto silloin, kun on kyse kasvaimesta, joka ei ole huonosti erilaistunut ja odotettavissa oleva elinaika on lyhyt [178].
Antiandrogeenit
– Antiandrogeenihoitoa tulisi antaa kahden vii- kon ajan LHRH-agonistihoidon alussa vähen- tämään flare-reaktion (ohimenevä testostero- nin nousu) vaaraa, mikäli potilaalla on laajat luustometastaasit [179, 180].
– Kuitenkin okiektomia on ensisijainen hoito- vaihtoehto selkäydin kompression uhatessa, aivometastaaseissa ja kovissa kivuissa.
– Ei-steroidaalisen antiandrogeenien käyttö yk- sinään paikallisesti edenneen eturauhassyö- vän hoidossa on kastraation vaihtoehto [154, 158, 159].
Maksimaalinen androgeenisalpaus
– Maksimaalisessa androgeenisalpauksessa (MAB) käytetään kastraation (LHRH-agonisti tai orkiektomia) lisäksi antiandrogeenia. Tar- koituksena on eliminoida myös lisämunuaisen androgeenien vaikutus eturauhaseen.
– MAB ei ole kuitenkaan osoittautunut tehok- kaammaksi kuin pelkkä kastraatio [181–
183].
Jaksottainen andgrogeenisalpaus
– Jaksottaisessa androgeenisalpauksessa en- dokriininen hoito (lääkitys) lopetetaan kun, PSA-pitoisuus on pienentynyt sovittuun ar- voon (esimerkiksi alle 4 µg/l) tai sovitun ajan kuluttua. Kun PSA-arvo alkaa suureta, hoito aloitetaan uudelleen.
– Jaksottainen androgeenisalpaus perustuu ole- tukseen, että eturauhassyöpäsolut ovat pi- dempään hormoneista riippuvaisia kuin jat- kuvassa endokriinisessä hoidossa ja että tästä seuraa pidempi elinaika. Lisäksi vähennetään pitkäaikaisen hormonihoidon haittavaikutuk- sia ja parannetaan siten potilaan elämänlaa- tua [184, 185].
– Meneillään olevista satunnaistetuista pros- pektiivisista tutkimuksista ei ole vielä tulok- sia käytettävissä. Toistaiseksi tätä hoitomuo- toa tulee pitää koeluonteisena.
Estrogeenit
– Estrogeenien käyttö eturauhassyövässä ei ole vakiintunut. Sitä ollaan arvioimassa uudelleen [186, 187].
– Suomessa on käytetty eturauhassyövän hoi- toon intramuskulaarisesti annettavaa polyest- radiolifosfaattia, joka on yhtä tehokas kuin kastraatio eturauhassyövässä, kun etäpesäk- keitä on muuallakin kuin paikallisissa imus- olmukkeissa (M1) [188, 189].
– Polyestradiolifosfaattilääkitys on halpa kemial- linen kastraatio. Nykyisin se ei ole vakiintu- nut hoito.
Hormoniresistentin metastasoineen eturauhassyövän hoito
– Ensivaiheen endokriinisen hoidon tehon la- kattua muu hormonihoito auttaa harvoin.
Sitä kannattaa kuitenkin yrittää silloin, kun primaarihoitona on ollut pelkkä kastraatio (orkiektomia tai LHRH-analogi) tai sen ja antiandrogeenihoidon yhdistelmä.
– Kastraatioon liitetty antiandrogeenihoito (ja ketokonatsoli-hydrokortisonilisä lisämunuai- sen androgeenituotannon estämiseksi) tehoaa usein primaarisen endrokriinisen hoidon epä- onnistuttua [190] C.
– Hormoniresistenttiä eturauhassyöpää potevan keskimääräinen elinaika on noin puolitoista vuotta [191–193] B, [191,194–197] a.
– Hoito tähtää oireiden vähentämiseen ja elä- mänlaadun parantamiseen. Potilaan vointia on mahdollista kohentaa lievittämällä kipuja, parantamalla yleistilaa ja liikuntakykyä sekä varmistamalla hoivan jatkuvuus ja henkinen tuki.
– Oireetonta tai vähäoireista potilasta voidaan hoitaa pelkällä prednisonilla [198].
– Solunsalpaajalääkityksellä voidaan lievittää kipuja ja parantaa elämänlaatua, mutta hait- tavaikutukset ovat yleisiä, ja ne saattavat olla vaikeita.
– Doketakselipohjaisella solunsalpaajalääki- tyksellä saavutetaan keskimäärin kaksi kuu- kautta pidempi elossaoloaika mitoksantroni- pohjaiseen solunsalpaajahoitoon verrattuna [191,194–197] a.
Edenneen eturauhassyövän oireenmukainen hoito
– Pitkälle edenneen eturauhassyövän aiheutta- mia elämänlaatua heikentäviä oireita lievite-
tään aktiivisella oireenmukaisella hoidolla.
– Metastasoinnista aiheutuvat luustokivut ovat tavallisia. Kipulääkitystä on tehostettava vaih- tuvan tarpeen mukaan riittävän nopeasti, ja potilas on pyrittävä pitämään kivuttomana.
– Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Syöpäkivun lääkehoito.
– Luustokipua on mahdollista lievittää myös sä- dehoidolla (ks. Palliatiivinen sädehoito)
* Radioisotooppihoitoja (strontium, samari- um, renium) voidaan käyttää laajan luusto- metastasoinnin aiheuttaman kivun lievityk- seen koko kehon tai puolen kehon sädetyk- sen vaihtoehtona [199] a.
* Luustoetäpesäkkeet saattavat aiheuttaa pa- tologisen murtuman, joka yleensä hoide- taan leikkauksella ja sen jälkeisellä sädetyk- sellä. Jos todetaan patologisen murtuman vaara, annetaan ennakoivasti sädehoitoa kyseiselle alueella ja tarvittaessa tuetaan murtumaherkkää luuta esimerkiksi ydin- naulauksella.
– Bisfosfonaattien käyttöä tulisi harkita luus- toperäisen kivun hoitona ja luustokomplikaa- tioiden ehkäisemiseksi [200] C.
– Sädehoitoa annetaan myös siinä tapauksessa että on todettu selkäydin kompressio tai sen uhka (ks. Palliatiivinen sädehoito).
– Eturauhassyövän leviäminen paikallisesti saat- taa aiheuttaa virtsankulun estymisen. Virtsa- vaivat lisääntyvät ja virtsaumpi saattaa uha- ta. Jos tukos on vain eturauhasen kohdalla, hoitona voidaan käyttää eturauhasen höyläys- leikkausta.
* Höyläyksen jälkeen syöpäpotilailla on kui- tenkin suurempi myöhemmän toimenpiteen epäonnistumisen riski kuin niillä, joille toi- menpide tehdään hyvänlaatuisen liikakas- vun takia [201]. Voi käydä niin, ettei spon- taani virtsaaminen käynnisty ja tarvitaan uusintahöyläys tai joudutaan tyytymään pysyvään häpyluun yläpuoliseen katetroin- tiin tai joskus omatoimiseen toistokatet- rointiin ja lisäksi virtsankarkailun riski on suurentunut.
– Syöpäkudos voi levitä virtsarakon kaulasta kohti pohjaa tukkeuttaen toisen tai kumman- kin virtsanjohtimen laskukohdan.
* Tällöin ilmaantuu tois- tai molemminpuo- linen hydronefroosi, kreatiniinipitoisuus kasvaa ja pitkälle edenneessä tilanteessa il- maantuu uremia.
* Virtsanjohtimiin asennetaan kaksois-J-sten- tit joko retrogradisesti tai nykyisin useim- miten röntgenlääkärin toimenpiteenä ante- gradisella tekniikalla.
* Ellei tämä ole mahdollista, katetri täytyy viedä suoraan iholta munuaisaltaaseen (py- elostooma). Pyelostooma on huomattavasti hankalampi hoitaa, ja siihen liittyy enem- män komplikaatioita kuin sisäisiin stenttei- hin.
– Levinnyttä eturauhassyöpää sairastavilla mie- hillä saattaa esiintyä anemiaa, joka johtuu ravitsemuksellisista syistä, hormonihoidosta, luuydinsuppressiosta, hoidoista liittyen tai kroonisesta tulehduksesta.
* Anemian hoitona käytetään punasolusiirto- ja, ja ne lienevät ainoa tehokas hoito aina- kin niille potilaille joilla on luuydinsuppres- sio [202].
* Erytropoietiinin käyttöä eturauhassyövän aiheuttaman anemian hoidossa ei ole juuri tutkittu.
Levinneen eturauhassyövän palliatiivinen sädehoito
– Palliatiivisen eli oireenmukaisen sädehoidon tavoite on oireiden lievittäminen ja elämän- laadun parantaminen, mutta elinajan pidentä- minen ei yleensä ole mahdollista. Sädehoitoa harkittaessa arvioidaan erityisesti myös hait- tavaikutusten riskiä.
– Sädehoito lievittää tehokkaasti luustoetäpe- säkkeiden aiheuttamia kipuja. Kivut lievitty- vät kahdella kolmasosalla potilaista noin kah- dessa viikossa. Kolmasosalla kivut lievittyvät kokonaan ja puolella pitkäaikaisesti [203, 204]. Kaikkia luustoetäpesäkkeitä ei ole tar- peen sädettää. Palliatiivisen sädehoidon aihei- ta ovat huono vaste kipulääkitykseen tai kan- tavan luun murtuma tai sen uhka.
– Palliatiivinen sädehoito annetaan joko kerta- annoksena (6–8 Gy) tai jaksotettuna useam- piin hoitokertoihin 1–2 viikon aikana (esimer- kiksi 5 x 4 Gy tai 10 x 3 Gy). Kerta-annos-
hoito on yhtä tehokas luustometastaasikivun lievittäjä kuin jaksotettu [203–205] a.
– Jaksotettua sädehoitoa käytetään kerta-annos- hoidon sijasta esimerkiksi silloin, kun kysees- sä on kantavan luun murtuma tai sen uhka, hermon tai selkäytimen pinne tai huomattava pehmytosamassa yksinään tai luustoetäpesäk- keeseen liittyvänä [203].
– Ns. puolikehon kertasädehoito voidaan antaa joissakin tapauksissa, kun potilaalla on laaja oireinen luustometastasointi.
– Selkäytimen pinneoireet tai -löydökset aiheel- listavat päivystysluonteiset tutkimukset sekä potilaan yleistilan, taudin laajuuden ja en- nusteen perusteella myös arvion leikkaushoi- dosta. Selkäytimen vapauttavan leikkauksen jälkeen, tai jos leikkaus ei ole mahdollinen, annetaan sädehoito ydinpinteen aiheuttaneen metastasoinnin alueelle [206].
– Sädehoidosta saattaa olla hyötyä, kun hor- monirefraktaarisessa vaiheessa olevan taudin vatsaontelonsisäiset etäpesäkkeet aiheuttavat alavartalon tai jalkojen voimakasta turvotusta tai paikallisesti pitkälle edennyt tauti aiheut- taa kipuja, verivirtsaisuutta tai esteen virtsan tai ulosteen kululle.
Eturauhassyöpäpotilaan jälkiseuranta
– Potilasta tulee seurata määräajoin riippumatta siitä, onko pyritty syövän parantamiseen vai oireenmukaiseen hoitoon. Seurannan avulla pyritään selvittämään taudin ajankohtainen tila. Määräaikaisen seurannan ohella poti- laalle on tärkeätä tietää, mihin ja keneen hän ottaa tarvittaessa yhteyttä.
– Eturauhassyövän seuranta voidaan järjestää yleensä terveyskeskuksessa tai muualla avo- hoidossa.
– Kun kyseessä on luustoon levinnyt eturau- hassyöpä, seuranta kuuluu yleensä urologil- le huonon ennusteen ja komplikaatioriskien vuoksi.
– Seurantakäyntien yhteydessä selvitetään poti- laan oireet, varsinkin kivut ja virtsaamisvaikeu- det, tunnustellaan eturauhanen ja alavatsa, määritetään perusverenkuva, seerumin krea-
tiini- ja PSA-pitoisuudet sekä tehdään virtsan perustutkimus (U-Tutk-2). Samalla tarkiste- taan potilaan muut sairaudet ja käytössä ole- vat lääkkeet. Jos yleislääkäri havaitsee etene- misen merkkejä, hänen tulee konsultoida uro- logia tai onkologia.
– Seerumin PSA-pitoisuuden määritys muodos- taa oireiden tarkkailun lisäksi eturauhassyö- päpotilaan seurannan perustan. Aggressiivi- sissa syöpätyypeissä (Gleason-pisteet 8–10) PSA-pitoisuus ei välttämättä suurene etenemi- sen yhteydessä [55].
– Ensimmäinen leikkauksenjälkeinen seuranta- käynti radikaalileikkauksen jälkeen suositel- laan tehtäväksi urologian poliklinikkaan noin kolmen kuukauden kuluttua. Tällöin varmis- tutaan siitä, ettei ole kehittynyt anastomoo- sialueen ahtaumaa ja että virtsaamiskyky on säilynyt. Samanaikaisesti tiedustellaan virtsan karkaamista ja seksuaalisten toimintojen häi- riöitä, ja niitä hoidetaan tarvittaessa. Jos PSA- pitoisuus on mittaamattomissa ja patologin lausunnon mukaan kyseessä on eturauhaseen rajoittunut syöpä, leikkausta on pidettävä kuratiivisena ja lisähoitoja ei tarvita. Seuraa- vat seurantakäynnit urologian poliklinikassa suositellaan tehtäväksi noin 6–12 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Sen jälkeen potilas siirtyy seurantaan avosektorille, ja sinne an- netaan tarkat ohjeet käyntien ajankohdasta ja seurantatutkimuksista sekä siitä, milloin erikoislääkäriä tulisi konsultoida. Avohoidos- sa potilaita suositellaan seurattavaksi noin kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan leikkauksesta, minkä jälkeen seurantaväliä voidaan pidentää 12 kuukauteen.
– Radikaalisen ulkoisen sädehoidon jälkeen suositellaan ensimmäistä seurantakäyntiä sä- dehoitoyksikössä noin kolmen kuukauden ku- luttua. Tällöin kartoitetaan mahdolliset säde- hoidon jälkeiset haittavaikutukset ja tehdään laboratoriotutkimuksia. Seuraavat käynnit tehdään noin 12 kuukauden kuluttua säde- hoidon päättymisestä, yleensä avohoidossa, ja sinne annetaan tarkat ohjeet käyntien ajan- kohdista ja sisällöistä. Avosektorilla potilaita seurataan yleensä 6–12 kuukauden välein vii- den vuoden ajan sädehoidon jälkeen, minkä
