1 2769 Vastuun ra jaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luo- tettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistel- mät julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/ palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.
Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä
Lasten ja nuorten syömishäiriöt
Päivitetty 20.8.2009
NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys
A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia
C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemio-
loginen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus- viitteet typistetyssä muodossa.
2
• Syömishäiriöt ovat sekä ruumiin että psyyken tau- teja.
• Aluksi hoito kohdistuu ravitsemustilan ja somaat- tisen tilanteen korjaamiseen ja sisältää psykoedu- katiivista ohjausta sekä potilaan ja perheen tu- kemista.
• Tutkimuksessa ja hoidossa tarvitaan moniamma- tillista yhteistyötä.
• Tilaan liittyvät psyykkiset tekijät tulee selvittää.
• Pahimman alipainon korjaannuttua potilaat hyö- tyvät psykoterapeuttisista hoidoista.
• Suositus tukee sekä ravitsemusneuvonnan että yksilö- tai perheterapian tai molempien käyttöä.
• Lääkityksestä on apua ahmimishäiriön hoidossa ja myös laihuushäiriöpotilaiden joidenkin liitännäis- oireiden hoidossa.
• Varhainen hoitoon pääsy ja aktiivinen hoito-ote liittyvät parempaan ennusteeseen.
Lasten ja nuorten syömishäiriöt
Keskeinen sanoma
Syömishäiriöiden määritelmiä – Syömishäiriöt jaetaan ICD-10-tautiluoki-
tuksessa (ks. sähköinen tausta-aineisto):
• laihuushäiriöön
• ahmimishäiriöön
• näiden epätyypillisiin muotoihin ja
• muihin syömishäiriömuotoihin.
– Laihuushäiriön (F50.0) kriteerit ICD-10- tautiluokituksen mukaan.
• A. Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindek- si (BMI) enintään 17.5 kg/m2. BMI:tä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. Esi- murrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä jälkeen pituuden- mukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla painon tulee laskea.
• B. Painon lasku on itse aiheutettua vält-
tämällä ”lihottavia” ruokia. Lisäksi saat- taa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheu- tettua oksentelua sekä ulostuslääkkei- den, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä.
• C. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiin- kuvan vääristymä. Potilas asettaa itsel- leen alhaisen painotavoitteen.
• D. Todetaan laaja-alainen hypotalamus- aivolisäke-sukupuolirauhasakselin en- dokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Mikäli häiriö alkaa en- nen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyy- siset muutokset viivästyvät tai pysähty- vät. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormonin
3
ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla suurentuneet, kilpirauhashormonin ai- neenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinineritys voi olla poikkeavaa.
• E. Ahmimishäiriön kriteerit (F50.2) A ja B eivät täyty.
– Ahmimishäiriön (F50.2) kriteerit ICD-10- tautiluokituksen mukaan:
• A. Toistuvia ylensyömisjaksoja (vähin- tään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa.
• B. Ajattelua hallitsee syöminen ja voima- kas halu tai pakonomainen tarve syödä.
• C. Potilas pyrkii estämään ruoan ”lihot- tavat” vaikutukset itse aiheutetun ok- sentelun, ajoittaisen syömättömyyden, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, ulos- tuslääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäytön avulla.
• D. Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava, ja hän pelkää lihomista, mikä joh- taa usein alipainoisuuteen.
• Psykopatologian muodostaa sairaalloi- nen lihavuuden pelko. Potilas asettaa itselleen tarkan painorajan, joka selväs- ti alittaa ihanteellisen, terveen painon.
Usein, mutta ei aina, potilas on aikaisem- min sairastanut laihuushäiriötä.
– Tämä suositus keskittyy laihuus- ja ahmi- mishäiriön hoitoon, mutta sisältöä voidaan soveltaa myös näiden häiriöiden epäspesifi- siin muotoihin.
– Lihavuutta ja pienten lasten syömishäiriöitä ei tässä suosituksessa käsitellä.
– Laihuushäiriön taudinkuvaan kuuluu pai- non aktiivinen vähentäminen tai alipainon ylläpito
• syömistä rajoittamalla
• runsaan liikunnan avulla ja
• joskus myös ulostus- tai nesteenpoisto- lääkkeiden avulla.
– Kasvuikäisen paino ei välttämättä laske, vaan painonnousun ja pituuskasvun pysäh- tyminen voi olla merkki syömishäiriöstä.
– Laihuushäiriöstä kärsivä kokee itsensä tun- netasolla liian lihavaksi, vaikka samalla voi
tiedon tasolla käsittää olevansa laiha.
– Ahmimishäiriössä ajattelua hallitsevat syöminen ja lihavuuden pelko.
– Tilaan kuuluu taudin nimen mukaisesti hal- linnasta karkaavaa kohtauksittaista ylensyö- mistä, jonka jälkeen potilaat ryhtyvät toi- menpiteisiin välttääkseen ruoan lihottavaa vaikutusta.
– Ahmimista seuraa usein oksentaminen.
– Ahmimishäiriöstä kärsivä voi olla normaali- painoinen tai paino saattaa vaihdella alipai- nosta ylipainoon.
– Epätyypillisistä syömishäiriöistä puhu- taan, kun kaikki laihuus- tai ahmimishäi- riön kriteerit eivät täyty.
– Näitä diagnooseja käytetään myös silloin, kun kaikki avainoireet esiintyvät mutta ovat lieviä.
Epidemiologia
– Syömishäiriöt ovat varsinkin nuoruusikäis- ten tyttöjen ongelma.
– Länsimaissa tehtyjen tutkimusten mukaan laihuushäiriöiden esiintyvyys nuoruusikäi- sillä tytöillä on 0.2–0.8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä [1–3]. Suomessa teh- dyn tutkimuksen mukaan laihuushäiriöi- den esiintyvyys suomalaisilla kaksostytöillä on noin 2 % ja kaksospojilla noin kym- menesosa tästä [4, 5]. Varhain alkaneista laihuushäiriöistä lähes kolmannes esiintyy pojilla [6].
– Ahmimishäiriön esiintyvyys nuoruusiässä on jokseenkin sama, ja elinaikaiseksi esiin- tyvyydeksi naisilla on esitetty 1.1–4.2 % – Huoli omasta painosta ja laihduttamisesta [7].
ovat tavallisia suomalaisilla yläasteen oppi- lailla, varsinkin tytöillä [8].
– Jopa 1.8 %:lla heistä saattaa olla ahmimis- häiriö: pojilla osuus on 0.3 % [9].
– Laihuushäiriö alkaa tyypillisimmin nuo- ruusiän alkuvuosina.
– Pieni osa laihuushäiriöistä alkaa jo ennen murrosikää.
– Ahmimishäiriö alkaa tyypillisimmin nuo- ruusiän loppuvaiheissa.
– Epätyypillisen syömishäiriön esiintyvyy-
4
deksi on arvioitu 5 %; lieviä muotoja esiin- tynee tätä enemmän.
Diabetes ja syömishäiriöt
– Syömishäiriöitä esiintyy diabeetikoilla kak- si kertaa enemmän kuin muilla. Diabeeti- kon syömishäiriö on usein pysyvä ja korre- loi diabeteksen huonoon hoitotasapainoon [10].
– Syömishäiriöiden mahdollisuus tulee pitää mielessä diabetesta sairastavilla tytöillä jo ennen murrosikää.
Liitännäisoireet ja -häiriöt
– Yhtäaikaiset muut häiriöt ovat tavallisia syömishäiriöitä sairastavilla lapsilla ja nuo- rilla [11–14]B.
– Laihuushäiriöpotilailla esiintyy elinaika- naan keskimääräistä enemmän vakavaa ma- sennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä [15].
Kolme neljästä kouluikäisestä syömishäi- riöpotilaasta kärsii myös jostakin muusta psykiatrisesta häiriöstä, tavallisimmin ma- sennuksesta tai ahdistuneisuushäiriöstä [16].
– Sekä laihuus- että ahmimishäiriöön liittyy usein pakko-oireisen häiriön tai vaativan persoonallisuuden piirteitä, joilla on taipu- mus säilyä syömishäiriön korjaantumisen jälkeenkin [17–19]. Persoonallisuushäiriöt ja päihdeongelmat ovat tavallisia erityisesti ahmimishäiriössä [20].
– Potilailla, joiden oireisiin kuuluu tyhjentä- miskäyttäytymistä (oksentaminen, ulostus- tai nesteenpoistolääkkeiden käyttö), esiin- tyy selvästi enemmän psyykkisiä ongelmia, ja itsemurhayritykset ja muu itsetuhoinen käyttäytyminen ovat tässä potilasryhmässä tavallisia [18].
– Laihuushäiriötä sairastavilla tytöillä kuu- kautiset loppuvat ja heillä esiintyy laihuus- häiriön jatkuessa anovulaatioon liittyvää lapsettomuutta [21] ja lisääntynyt riski raskauden ja synnytyksen komplikaatioihin [22–24].
– Heille kehittyy estrogeenin puutosta ja luu- katoa [25]. Kahden tutkimuksen mukaan
42–44 %:lla laihuushäiriötä potevista nuo- rista todetaan lannenikamien osteopeniaa [26, 27].
– Merkittävällä osalla laihuushäiriöpotilaista luuntiheys on pienentynyt ja murtuma- riski lisääntynyt [28–37]A. Amenorrean kesto sekä laihuuden aste ja kesto näyttävät korreloituvan luukadon asteeseen [26, 38, 39] C. Luukato on pahempi kuin vastaavissa menopaussia edeltävissä estrogeenivajaus- tiloissa. Tämä johtuu ilmeisesti estrogee- nipuutostilan lisäksi aliravitsemuksesta, hyperkortisolismista ja kalsiumin saannin vähyydestä. Lisäksi luun hajoaminen on li- sääntynyt ja kalsiumin imeytyminen vähen- tynyt [40].
– Myös ahmimishäiriössä kuukautishäiriöt ovat tavallisia [41, 42]C, mutta ahmimishäi- riö ilman laihuushäiriötä ei vaikuta luunti- heyteen [32, 41]C.
– Syömishäiriöstä kärsivät pojat tulevat tyt- töjä harvemmin hoidon piiriin, ja hoitoon tullessa heillä on pahempia komplikaatioita kuin tytöillä [43, 44].
• Laihuushäiriöitä sairastavilla pojilla pi- tuuskasvun taittuminen on yleistä [45].
• Sairauden ilmiasu voi olla pojilla erilai- nen kuin tytöillä. Tätä kuvaavat lisäravin- teiden tai anabolisten hormonien käyttö sekä lihasmassan kasvatuspyrkimyksien vuorottelu rasvan vähentämiseen täh- täävien kuurien kanssa, vaikka painoa sinänsä ei pyritä vähentämään. Syömis- häiriöiden diagnostiset kriteerit soveltu- vatkin usein pojille huonosti [46–48].
• Komorbiditeetti on poikien anoreksiassa vähintään yhtä hankala kuin tytöillä [49, 50].
Ehkäisy
– Syömishäiriöiden ehkäisyohjelmien tehok- kuus on vielä epävarma, koska tutkimustu- lokset ovat ristiriitaisia [51–55]C. Ohjel- mien avulla on onnistuttu lisäämään tietä- mystä syömishäiriöistä, mutta syömishäiri- öihin liittyvien asenteiden ja käyttäytymisen muuttamisessa on joidenkin tutkimusten mukaan onnistuttu, joidenkin taas ei.
5
– Kouluterveydenhuollolla on ensisijaisen tärkeä rooli ongelmien varhaisessa havait- semisessa. Nopea havaitseminen ja hoitoon ohjaaminen edellyttävät kouluikäisten sään- nöllistä terveysseurantaa ja yhteistyötä esi- merkiksi liikunnanopettajien kanssa.
Potilaan somaattinen tutkiminen Esitiedot
– Ruokailu- ja liikuntatottumusten selvittä- misen lisäksi kasvutietojen hankkiminen ja kasvun pitkittäinen tarkastelu ovat edelly- tys häiriön vaikeusasteen ja kehittymisno- peuden määrittämiseen [56].
– Menarkeikä ja kuukautisanamneesi, eri- tyisesti viimeinen paino, jonka yhteydessä kuukautiskierto on ollut normaali, auttavat tavoitepainon määrittämisessä [57, 58].
– Oksentelutaipumukseen ja lääkkeiden (ulostuslääkkeet, nesteenpoistolääkkeet, oksetusjuuriuute, laihdutuslääkkeet) käyt- töön on myös kiinnitettävä huomiota [59].
Ravitsemustilan arviointi
– Suhteellinen paino (pituutta vastaava kes- kimääräinen paino, luettavissa suoraan kas- vukäyriltä, %) on lapsilla ja murrosikäisillä nuorilla käyttökelpoisin ravitsemustilan mittari [60]. Painoindeksin (BMI, kg/m2) käytöllä tässä ikäryhmässä on rajoituksensa [61, 62].
– Kasvun taittuminen tai pysähtyminen ker- too myös ravitsemushäiriön vaikeusastees- ta. Pelkkä painon huomioiminen ei riitä, vaan kasvua on tarkasteltava kokonaisuute- na erityisesti potilaiden ollessa nuoria [56].
– Inspektio antaa myös hyvän kuvan nälkiin- tymisen asteesta.
– Löysät vaatteet on tarpeen huomioida.
Kliininen tutkimus
– Kliinisessä tutkimuksessa tulee
• ravitsemustilan ja kasvun lisäksi kiinnit- tää huomio
• murrosiän vaiheeseen [56]
• verenpaineeseen
• syketaajuuteen
• sydämen kuuntelulöydökseen [63]
• verisuonten supistuneisuuden merkkei- hin ja
• aliravitsemuksen merkkeihin, kuten
* turvotuksiin
* ihoon (kuivuus, lanugokarvoitus, loh- keilevat kynnet) sekä
* hampaisiin (kiilledefektit) [56, 64].
Laboratoriolöydökset
– Syömishäiriöpotilaalle tavallisimmin diag- noosivaiheessa tehtäviä tutkimuksia:
• verenkuva
• natrium, kalium, kalsium ja fosfaatti
• AFOS
• kreatiniini, albumiini
• ALAT
• veren glukoosipitoisuus
• kilpirauhasen toiminta
• keliakiavasta-aineet
• rasva-arvot (kokonais-, HDL- ja LDL- kolesteroli, triglyseridit)
• EKG.
– Tavallisia laboratoriolöydöksiä syömis häi- riö potilailla ovat
• leukopenia
• lievä anemia
• trombosytopenia.
– Joskus todetaan
• suurentunut kreatiniinipitoisuus
• hyperkolesterolemia [65]
• lievästi suurentuneet maksa-arvot
• pieni albumiinipitoisuus [56, 64].
– Elektrolyyttihäiriöt (hypokalemia, hypo- natremia) viittaavat vaikeaan tilanteeseen [66], samaten EKG-muutokset (pidenty- nyt QT-aika, johtumishäiriöt) [67, 68].
– Kalsium- ja fosfaattipitoisuudet voivat myös olla pienet [69].
– On tärkeätä muistaa, että kliininen tila ei välttämättä korreloi laboratoriolöydöksiin ja että laboratoriolöydökset ovat usein nor- maalit vaikeassakin nälkiintymistilassa.
– Laboratoriotutkimusten tarve määräytyy yksilöllisesti potilaan yleistilan mukaan.
– Seerumin amylaasi sekä happo-emästasa- paino ja kloridit kannattaa tutkia, jos epäil- lään oksentelua.
6
Muut tutkimukset
– Pään kuvantamistutkimukset (tietokone- tomografia, magneettikuvaus) ja EEG ovat aiheellisia vain, jos laihuushäiriö on epätyy- pillinen tai siihen liittyy neurologisia löy- döksiä [70, 71].
– Gonadotropiini- ja estradiolipitoisuuksia ei ole välttämätöntä tutkia, ellei amennor- rea jatku painon normaalistumisen jälkeen [64].
– Luukatoriski on huomattava potilailla, joilla on • yli 12 kuukautta kestänyt häiriö [26, 38,
39]C
• painoindeksi alle 15 kg/m2 [26, 38, 39]C
• kalsiumin saanti alle 600 mg/vrk [26, 38, ja 39]C.
– Heille pitäisi suorittaa luuntiheysmittaus [26].
Potilaan psykiatrinen tutkiminen – Syömishäiriöpotilaan perusarviointi teh-
dään perusterveydenhuollossa, mutta eri- tyisesti laihuushäiriöisten perusteellisem- mat tutkimukset tulisi tehdä erikoissairaan- hoidossa.
– Lasten- tai nuorisopsykiatrisen tutkimuk- sen [72] tavoitteena on
• selvittää, onko kyseessä syömishäiriö
• selvittää, onko potilaalla muita saman- aikaisia psyykkisiä oireita tai sairauksia, erityisesti kiinnittäen huomiota mahdol- liseen itsetuhoisuuteen
• arvioida potilaan iänmukaista psyykkistä kehitystä ja toimintakykyä sekä
• arvioida häiriön vaikutusta lapsuus- tai nuoruusiän kehitykseen.
– Lasten- tai nuorisopsykiatrinen arviointi käsittää yleensä
• alkuhaastattelun lisäksi
• yksilötutkimukset ja
• vanhempien tapaamiset.
– Tarvittaessa järjestetään psykologin tutki- mukset.
– Erityisesti silloin, kun potilas on varhaisnuo- ri tai lapsi, myös perhetutkimus on tarpeen.
– Tutkimusprosessin aikana
• rakennetaan yhteistyösuhdetta
• motivoidaan potilasta ja hänen perhet- tään hoitoon ja
• pyritään lievittämään ahdistusta.
– Tavoitteena on vuorovaikutus, jossa yh- dessä potilaan kanssa tarkastellaan hänen ongelmiaan ja elämänvaiheitaan siten, että potilaan kokemukset tulevat jaetuiksi.
Haastattelussa on syytä kysyä kaikista tau- tiluokituksessa kuvatuista oireista erikseen, koska potilas ei välttämättä kerro niistä oma-aloitteisesti.
– Arviossa voidaan käyttää apuna strukturoi- tuja haastattelumenetelmiä (Eating Disor- der Examination, EDE) [73] ja lomakkeita (Eating Disorder Inventory, EDI) [74].
– Esitietoja kerätään sekä potilaalta että van- hemmilta, mahdollisesti myös muualta, esi- merkiksi koulusta.
– Syömishäiriöön vaikuttavia riskitekijöitä ja sitä laukaisevia ja ylläpitäviä tekijöitä arvioi- daan sekä potilaan että perheen historiasta.
Potilaan tilannetta tutkitaan monesta näkö- kulmasta perhettä samalla tukien.
– Myös muun ympäristön tarjoamaa tukea selvitellään. Hoidon tulee pohjautua ym- päröivien tekijöiden huomioimisen ohella ennen kaikkea häiriön vaikeusasteen ja lii- tännäisoireiden arvioon.
– Taustatekijöitä arvioitaessa on otettava huomioon myös kaltoinkohtelun mahdolli- suus ja tarvittaessa pyydettävä lastensuoje- luviranomaisia yhteistyöhön.
– Syömishäiriö voi ilmentää nuoruusiän ke- hityksellistä kriisiä mutta myös lapsen tai nuoren vakavaa psyykkistä häiriötä.
– Tutkimusten perusteella tehdään yhdessä potilaan ja vanhempien kanssa hoitosuun- nitelma ja -sopimus.
Hoito
– Yleisesti tavoitteena on avohoito.
– Syömishäiriöpotilaan avohoito on mahdol- lista, kun
• painoindeksi on yli 13 kg/m2 tai suhteel- linen paino yli 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta
7
• hoitomotivaatio on riittävä, ja tilanne al- kaa nopeasti korjaantua
• vakavia lääketieteellisiä poikkeavuuksia ei ole
• perhe ja muu sosiaalinen verkosto anta- vat tukea
• potilas ei ole aikaisemmin ollut sairaala- hoidossa laihuushäiriön vuoksi.
– Psykiatrisen hoidon rinnalla tulee seurata somaattista tilaa.
– Paikallisten olosuhteiden mukaan somaatti- nen seuranta toteutetaan
• syömishäiriöiden hoitoon keskittyneessä paikassa
• erikoissairaanhoidossa tai
• perusterveydenhuollossa.
– Seurantaa tulee jatkaa myös osastohoidon jälkeen.
– Painotavoitteita nostetaan vähitellen lähem- mäksi pituutta vastaavaa keskipainoa, mutta kokonaistilanteen korjaantuessa kannattaa kiinnittää huomiota myös psyykkiseen hy- vinvointiin ja sosiaaliseen selviämiseen.
– Syömishäiriöiden hoidossa tarvitaan usei- den ammattihenkilöiden sekä potilaan ja perheen yhteistyötä. Potilaan on tärkeää saada kokemus siitä, että muut ovat hänen apunaan ja yhdessä hänen kanssaan kamp- pailemassa syömishäiriötä vastaan.
– Riittävä käytännönläheinen tiedonkulku mahdollistaa yhteistyötä ja päinvastoin.
Hyvä yhteistyö turvaa myös potilaan ja per- heen riittävän yksityisyyden.
Ravitsemustilan korjaaminen
– Ravitsemushoito suunnitellaan yksilöllises- ti yhteistyössä potilaan, perheen, hoitavan lääkärin ja ravitsemusterapeutin kanssa.
– Potilaan ruokatottumukset ja ruoankäyttö selvitetään ja energiantarve arvioidaan.
– Tavoitepainon asettaminen on välttämätön- tä. Tavoitteen pitää olla vähintään se paino, jolla kuukautiskierto toimi normaalisti, mieluummin pari kilogrammaa enemmän.
– Keskimäärin kuukautiset palautuvat painon saavutettua 90 % pituudenmukaisesta kes- kipainosta, mikä on hyvä alkutavoite [75].
– Tavoitepainoa nostetaan kasvun myötä, ja hoidon myöhäisemmässä vaiheessa kan-
nattaa tavoitteeksi asettaa pituutta vastaava keskipaino, joka on myös hyvä tavoite pre- menarkeaalisille anorektikoille [60].
– Myös välitavoitteet ovat tärkeitä. Ne asete- taan realistisiksi ja sovitaan yhdessä nuoren kanssa.
– Ravitsemusterapeutin tehtävänä on
• oikaista potilaan ruokaan liittyviä vääriä tottumuksia ja uskomuksia,
• antaa ohjeita riittävästä ravitsemuksesta
• motivoida ja tukea potilasta aliravitse-sekä muksen korjaamiseen.
– Tavoitteena on, että potilas omaksuu terve- yden kannalta sopivan painon sekä normaa- lin ja tasapainoisen ruokavalion ja pystyy ruokailemaan luontevasti erilaisissa sosi- aalisissa tilanteissa (ks. sähköinen tausta- aineisto), [76–78].
– Ruokavalion toteutuksessa huomioidaan kohtuullisessa määrin potilaan mielipide.
Yksilöllisyys ja tietynasteinen joustaminen lisäävät potilaan itsehallinnan tunnetta ja auttavat hyväksymään painonnousun [79].
– Ruokavalio-ohjauksessa korostetaan ruo- kavalion monipuolisuutta. Potilasta kan- nustetaan syömään myös hänen aiemmin välttämiään ruoka-aineita. Tarkistetaan, että ruokavalio sisältää ravitsemussuositusten mukaisen määrän ravintoaineita.
– Tiheät ateriat eivät aina ole fysiologisesti eduksi. Ateriakertojen päivittäinen määrä harkitaan yksilöllisesti siten, että huomioi- daan potilaan kyky sietää tiheän ruokailun aiheuttamaa ahdistusta tai runsaampiin aterioihin liittyvää täyteyden tunnetta [80–
82] C.
– Aterioiden kokoaminen on joustavaa, kun apuna käytetään vaihtotaulukoita, joissa ravintosisällöltään samankaltaiset ruoka- aineet on koottu samaan ryhmään [76, 77].
Näin voidaan vähentää pakkomielteistä energiamäärien laskemista ja tukea normaa- lin syömiskäyttäytymisen oppimista [77].
– Vaihtotaulukoita käytetään joustavasti ti- lanteen mukaan. Ne sopivat ennen kaikkea varttuneempien nuorten ja hoitohenkilös- tön avuksi [76].
– Sairaalahoidossa olevat syömishäiriöpoti-
8
laat sopeutetaan sairaalan ruokailurytmiin, ja heille tarjotaan ensisijaisesti sairaalan perusruokaa, joka on malli normaalista ja tasapainoisesta ruokavaliosta.
– Kasvisruokavaliota noudattaville voidaan tarjota maitoa ja kananmunaa sisältävää lakto-ovovegetaarista ruokaa. Ruokavaliota täydennetään tarvittaessa vitamiini- ja ki- vennäisainevalmisteilla sekä monipuolisilla täydennysravintovalmisteilla. Kasvisruoka- valiota noudattavien ravitsemuksessa huo- mioidaan erityisesti raudan ja sinkin riittävä saanti [83].
• Työryhmän käsityksen mukaan erityises- ti ravitsemuskuntoutuksen alussa kasvis- proteiinien ja erityisesti soijatuotteiden monipuolinen käyttö voi korvata tinki- mättömillä vegaaneilla eläinproteiinin, jonka lisäämiseen ruokavalioon on kui- tenkin pyrittävä mahdollisimman pian.
– Ruokavalioon liittyvät asiat ja muutokset sovitaan yhteisesti hoitotiimissä, ja niistä tiedotetaan kaikille potilaan hoitoon osal- listuville.
– Osastohoidon aikana ravitsemusterapeutti voi seurata potilaan ateriointia ja antaa pa- lautetta syömiskäyttäytymisestä. Ahmimis- ja laihuushäiriön ravitsemushoidon pääpe- riaatteet ovat samat. Tavoitteena on
• normaalipainon hyväksyminen ja ylläpi- täminen sekä
• normaalien ruokatottumusten omaksu- minen.
– Lisäksi ahmimishäiriössä laihduttamisen ja ahmimisen välinen noidankehä pyritään katkaisemaan. Potilasta opastetaan syö- mään riittävästi ja säännöllisesti. Apuna voidaan käyttää valmiiksi laadittuja ateria- esimerkkejä ja malliaterioita. Ruokapäivä- kirjan pitämisestä saattaa olla apua [76, 77].
Vaikean aliravitsemustilan korjaus
– Jos paino on hyvin alhainen (alle 70 % pi- tuudenmukaisesta keskipainosta), ravitse- mustilaa tulee korjata aluksi riittävän hi- taasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanotulta refeeding-oi- reyhtymältä (rytmihäiriöt, hypofosfatemia, delirium) [84, 85] C.
– Seerumin fosfaattipitoisuuden seurantaa suositellaan [84, 85]C.
– Ensimmäinen hoitoviikko on kriittisintä ai- – Hoidon alussa energiantarve voi olla ai-kaa.
neenvaihdunnan vähäisyyden takia pienim- millään 800–1 000 kcal/vrk. Yleisimmin hoidon alussa käytetty energiamäärä on 1 000–1 200 kcal/vrk [86].
– Ravitsemustilan korjaantuessa energian- tarve kasvaa. Energiantarvetta voidaan arvioida laskennallisesti (ks. sähköinen tausta-aineisto) tai potilaan ruoankäyt- töä ja ravitsemustilaa seuraamalla. Sopi- vaksi energiansaanniksi suositellaan noin 130 %:a laskennallisesti arvioidusta ener- giantarpeesta.
– Hidas painonnousu ravitsemushoidon alussa voi osin selittyä aterianjälkeisellä ter- mogeneesillä, jos kyseessä on syömistään rajoittava laihuushäiriöpotilas [80–82] C. Syömistään rajoittavat laihuushäiriöpotilaat saattavat tarvita jopa 30–50 % enemmän energiaa kuin alipainoiset ahmimisoireiset potilaat nostaakseen painoaan ja pitääkseen sen vakaana [87]D.
– Hoitosopimusta käytettäessä painotavoit- teiden saavuttamiseen voidaan liittää palk- kio. Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä on päästy yhtä hyviin painonnousutulok- siin kuin tiukoilla sopimuksilla [88, 89]C. – Päivittäinen punnitseminen ei ole välttä-
mätöntä; kolmekin päivää on sopiva väli [90]C. Painonnousussa ei ole havaittu eroja em. punnitsemistaajuuksien välillä.
– Nenä-mahaletkun käytöstä nuorten ano- rektikkojen hoidossa on niukasti tutkit- tua tietoa [91]. Siihen voidaan turvautua luonnollisen ravitsemuksen epäonnistuessa etenkin hoidon alkuvaiheen ääritilanteissa.
Tällöin asiasta neuvotellaan etukäteen poti- laan ja hänen perheensä kanssa.
• Yönaikaisesta nenä-mahaletkuhoidosta on positiivisia kokemuksia nuorilla ano- rektikoilla [92].
• Nenä-mahaletkuhoitoa on toteutettu on- nistuneesti ja turvallisesti myös psykiat- risella osastolla [93].
9
Liikunta
– Painonnousua voidaan nopeuttaa ravitse- mustilan korjausvaiheessa liikuntaa rajoit- tamalla. Myöhemmässä vaiheessa painon jo noustua ja tilanteen tasoituttua ohjatusta liikunnasta saattaa olla hyötyä [94, 95]D, koska se voi lisätä laihuushäiriöpotilaiden subjektiivista hyvinvointia ja hoitomyönty- vyyttä sairaalahoidon aikana. Ahmimishäi- riössä liikunnan on todettu olevan yhtey- dessä luuntiheyteen [41].
– Laihuushäiriötä sairastaville on ehdotettu ohjattua ja valvottua harjoitusohjelmaa, jonka ajatellaan korjaavan liiallista liikku- mista, vähentävän epärealistisia ajatuksia lihavuudesta sekä lisäävän hoitomyönty- vyyttä [96, 97].
– On hyvä, jos laihuushäiriöpotilaan hoitoon kuuluu fysioterapia ja potilasta hoitavaan työryhmään fysioterapeutti [96–101] (ks.
sähköinen tausta-aineisto).
– Laihuushäiriöpotilaiden käyttäytymistä ohjaa joskus ruumiinkuvan häiriö, jossa kehon havainnointi ja tiedostaminen on häiriintynyt [98]. Kuitenkin vain osalla lai- huushäiriöpotilaista on epärealistinen käsi- tys ruumiin fysiologisesta koosta ja rajoista [102–105]C.
– Näin ruumiinkuvan häiriintyminen merkit- sisi enemmänkin kielteistä suhtautumista omaan ruumiiseen kuin sen koon hahmot- tamista väärin.
Hampaiden hoito
– Ahmimishäiriö ja varsinkin siihen liittyvä oksentelu aiheuttavat usein hampaiden va- kavaa eroosiota, ja myös laihuushäiriöpoti- laiden hampaat saattavat kärsiä [106].
– Kulumista voidaan ehkäistä huuhtomalla hampaat oksentelun jälkeen vedellä tai hap- pamuutta neutraloivalla liuoksella.
– Hampaiden säännöllinen harjaus aamuin ja illoin runsasfluorisella hammastahnalla sekä yksilöllisesti harkitut fluoraushoidot sekä remineralisoivien liuosten ja ksylitolin käyttö ovat suositeltavia.
– Potilas tulisi ohjata hammaslääkärin tutki- muksiin ja puolivuosittaiseen seurantaan [106–109].
Psykiatrinen osastohoito
– Syömishäiriöpotilaiden osastohoito vaatii tiivistä yhteistyötä ja selkeää vastuualueja- koa potilasta tutkivan ja hoitavan monia- mmatillisen työryhmän jäsenten kesken [56]. Hoitavilla henkilöillä tulisi olla tietoa syömishäiriöiden biopsykososiaalisesta patofysiologiasta sekä tietoa ja kokemusta tunnereaktioista, joita syömishäiriöpotilaat hoitohenkilökunnassa herättävät [110].
– Syömishäiriöihin liittyvät muut psykiatriset häiriöt ovat tavallisia [11–14]B, ja ne tulee ottaa huomioon hoidon valinnan yhtey- dessä.
– Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osasto- hoidosta, vaikka hänen psyykkinen tai so- maattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riip- pumatta [111–114]C. Alle 18-vuotiaiden tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito tulee toteuttaa erillään aikuispotilaista, joll- ei katsota olevan alaikäisen edun mukaista menetellä toisin; ks. Finlex, ajantasainen lainsäädäntö http://www.finlex.fi/fi/laki/ajan- tasa/1990/1990.
– Tutkimustulokset tukevat nuoruusikäisten anorektikkojen varhaista tehokasta hoitoa [56].
– Potilaan kokonaistilanne pyritään arvioi- maan huolellisesti huomioiden taustalla olevat muut psyykkiset häiriöt, ja osasto- ja jatkohoito suunnitellaan yksilöllisesti käy- tettävissä olevien resurssien mukaan.
– Hoidon tulee kohdistua sekä somaattisiin että psyykkisiin ongelmiin.
– Aluksi keskeisellä sijalla ovat ravitsemusti- lan korjaaminen sekä ruokailutottumusten ja syömiskäyttäytymisen normaalistami- – Apuna voidaan käyttää käyttäytymistera-nen.
peuttisia tekniikoita.
– Joustavampi, yksilöllisesti laadittu hoito- ohjelma on yhtä tehokas kuin tiukka ja kontrolloiva, ja se kehittää nuoren kykyä huolehtia itsestään paremmin [88, 89] C. – Hoitomiljöön tulisi olla turvallinen ja tarjo-
ta selkeät rajat sekä tukea ja ymmärtämystä.
– On tärkeä antaa potilaalle ja vanhemmille tietoa syömishäiriöistä. Heidän motivoitu-
10
misensa hoitoon on keskeistä hoidon on- nistumisen kannalta.
– Nykyään suositellaan eri menetelmien yh- distämistä ja hoidon yksilöllistä suunnitte- lua [115].
– Perheen tukeminen on tärkeää hoidon kai- kissa vaiheissa.
– Sairaalahoidon optimaalisesta pituudesta ei ole tutkimustietoa. Hoidon alussa sovitaan terveellinen tavoitepaino ja laaditaan aika- taulu sen saavuttamiseksi. Relapsin riski saattaa olla sitä pienempi, mitä lähempänä ideaalipainoa ollaan kotiin lähtiessä [116–
118]C.
– Hoitojakson pituus määräytyy hoidon tar- peen mukaan, ja sitä määritettäessä tavoi- tepainon saavuttaminen ei saisi olla ainoa kriteeri.
Psykoterapia
– Psykososiaalisten interventioiden tavoit- teena on auttaa potilasta ymmärtämään ravitsemustilan ja fyysisen kuntoutumisen merkitys, tunnistamaan omia tunteitaan, ymmärtämään ja muuttamaan haitallista käyttäytymistä ja vääristyneitä ajatuksia syömishäiriöstä, parantaa toimintakykyä ja helpottaa muuta psykopatologiaa ja liitän- näisoireita [119].
– Täysipainoista psykoterapiaa ei ole hyvä aloittaa taudin akuutissa, ravitsemustilan korjausvaiheessa, vaan hoidon alkuvai- heessa keskitytään asioiden konkreettiseen käsittelyyn [120]. Siihen, että potilas hy- väksyy aliravitsemustilan korjaamisen, tar- vitaan kuitenkin usein psykoterapeuttista työskentelyä.
– Psykoterapian tuloksellisuutta on arvioitu näyttöön perustuvin kriteerein, mutta tällä- kin menettelyllä on rajoituksensa (ks. säh- köinen tausta-aineisto).
– Yksilöterapioiden tehosta on tutkimuksia lähinnä aikuispotilailla. Kognitiivis-beha- vioraalinen terapia (KBT), erityisesti buli- mian hoitoon suunnattu sovellutus (KBT- BN), tehoaa yli 16-vuotiaiden potilaiden ahmimisoireisiin [121, 122]A.
• Terapeutin toteuttama KBT ei kuiten- kaan ole osoittautunut tehokkaammaksi
kuin itsehoito-oppaan avulla toteutettu.
• Myös muut psykoterapiamuodot, erityi- sesti interpersonaalinen psykoterapia, ovat tehokkaita bulimian hoidossa [121, 122] A.
• Yksittäisessä tutkimuksessa KBT ja ajan- kohtaisiin ihmissuhteisiin keskittyvä in- terpersonaalinen vuorovaikutusterapia (IPT) ovat edistäneet paremmin kuin käyttäytymisterapia bulimiajaksojen loppumista, itsearvostusta ja sosiaalista selviytymistä aikuispotilailla [123–125].
• Vaikka KBT:n käyttöä lasten ja nuoruus- ikäisten syömishäiriöiden hoidossa ei juuri ole tutkittu, se on käyttökelpoinen hoitomuoto monissa muissa nuoruusi- käisten psykiatrisissa häiriöissä [126].
Syömishäiriöiden hoidossa KBT:tä tulisi soveltaa ottaen huomioon potilaan ikä ja kehitysvaihe, ja ottaa myös perhe mu- kaan hoitoon [127].
– Mikään yksittäinen terapiamuoto ei ole selkeästi osoittautunut muita paremmaksi aikuisten laihuushäiriöpotilaiden avohoi- dossa [128] C. Mahdollisia terapiamuotoja ovat esimerkiksi kognitiivis-analyyttinen terapia, kognitiivis-behavioraalinen terapia, interpersonaalinen psykoterapia ja fokusoi- tu psykoanalyyttinen terapia.
– Lasten ja nuorten laihuushäiriön hoidossa voidaan käyttää erilaisia menetelmiä [129].
Merkityksellisiä seikkoja ovat mm. terapia- suhteen laatu ja yhteistyö sekä motivointi.
– Potilaan luottamuksen syntyminen vie ai- kaa, ja hoidossa on tärkeää, että potilas ko- kee terapeutin ymmärtävän empaattisesti häntä ja näin tukevan hänen sisäistä kasvu- aan [130–132]C. Vaikeasta laihuushäiriöstä paraneminen edellyttää ajattelu- ja toimin- tatapojen muutosta [133].
– Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidos- sa lyhytkestoinen yksilöterapia lienee yhtä vaikuttavaa kuin ravitsemusterapeutin anta- ma toistuva ja tiivis ohjaus [134]C.
• Sosiaalinen ja seksuaalinen sopeutumi- nen on ollut parempaa psykoterapiaa saaneilla, kun taas ravitsemusneuvontaa saaneilla painonnousu on ollut jonkin verran mutta ei merkitsevästi parempaa.
11
– Lyhytkestoisissa terapioissa voidaan tehos- tetusti keskittyä tiettyihin ongelmiin ja sai- rauden osa-alueiden ratkaisuihin [135].
– Kognitiivis-behavioraalisesta ryhmäpsyko- terapiasta voi olla hyötyä ahmimishäiriö- potilaiden hoidossa [121, 136]D.
• Välitön tulos on parempi, jos hoito on alkuun intensiivistä ja selkeäksi tavoit- teeksi asetetaan oireiden nopea vähene- minen [137]D, mutta lasten ja nuorten osalta ei tästä ole tutkimuksia.
• Tulos on pysyvämpi, jos ryhmäpsykote- rapiatunteja on enemmän ja tiheämmin.
• Ryhmäpsykoterapiaa on käytetty myös laihuushäiriössä muun hoidon lisänä, mutta tutkimustietoa terapian vaikutta- vuudesta ei juuri ole.
– Psykodynaamisesti orientoitunut ryhmä- psykoterapia, kuten yksilöterapiakin, tähtää
• syömishäiriön taustalla mahdollisesti olevien, sairauteen vaikuttavien persoo- nallisuushäiriöiden hoitoon,
• potilaiden psykologisen itsetuntemuksen lisäämiseen ja
• kypsymisprosessin tukemiseen [64].
– Näyttöä psykodynaamisesti suuntautuneen hoidon tehosta ei juuri ole [138].
– Ryhmäpsykoedukaatiota käytetään varsin- kin ahmimishäiriön hoidossa. Psykoedu- kaatiojakson jälkeen yksilöllisestä kogni- tiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta voi olla hyötyä [138–140]C.
– Syömishäiriöpotilaiden vanhemmat ovat kokeneet terapeuttien vetämien vanhem- pienryhmien olevan hyödyllisiä, mutta tut- kimusnäyttö niiden vaikuttavuudesta hoi- dossa puuttuu [141–143] D.
– Perheterapiaa on usein käytetty laihuus- häiriön hoitomuotona [64]. Systeemis- tyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi sellaisilla nuorilla laihuushäi- riöpotilailla, joiden sairaus ei ole kroonistu- nut [127, 144–153] B.
• Perheryhmiin suunnattu psykoedukaatio voi olla yhtä vaikuttava kuin perhetera- – Perheterapiaa voidaan toteuttaa joko koko pia.
perheen terapiana tai siten että vanhempia tavataan erikseen [149, 154] C. Molemmat
mallit ovat yhtä tehokkaita. Englantilaisen hoitosuosituksen [127] ohjeen mukaan lapsille ja nuorille pitäisi perheen hoidon lisäksi tarjota myös yksilöllisiä tapaamisia [127] D.
– Ulkomaisten hoitosuositusten mukaan las- ten ja nuorten laihuushäiriöiden hoitoon sopivat erityisesti syömishäiriöön suuntau- tuvat perheinterventiot [119, 127]. Huolta- jien tulee olla aktiivisesti mukana hoidossa, heille pitää antaa hoito-ohjelmat sekä riittä- västi tietoa, ja heillä tulee olla mahdollisuus hyötyä muiden samassa tilanteessa olevien omaisten kokemuksista ja tuesta.
– Kun yhdellä perheenjäsenellä on syömis- häiriö, perheenjäsenten välisen vuorovai- kutuksen muuttuminen saattaa myötävai- kuttaa oireilun säilymiseen ja kroonistumi- seen. Perheen käytöksen arviointi ja oiretta ylläpitävien käyttäytymis- ja vuorovaiku- tusmallien korjaaminen on tärkeää. Tähän voidaan pyrkiä yksilöllisellä ohjauksella tai muiden samankaltaisten perheiden kanssa pidettävissä keskusteluissa [155].
– Lyhytkestoinen perheterapia voi olla yhtä vaikuttavaa kuin pitkäkestoinen, mutta ly- hytkestoinen terapia tuskin riittää, jos lai- huushäiriössä on vaikeita pakko-oireisia piirteitä tai perhe on hajonnut [152, 153] C. – Vaikka varsinaista perheterapiaa ei hoitoon
kuuluisikaan, on perheen huomioon otta- minen hoidon eri vaiheissa tärkeää. Perhe tarvitsee tukea ja tietoa syömishäiriöistä.
– Myös vertaistuen mahdollisuudet kannat- taa hyödyntää.
Lääkehoito
– Laihuushäiriössä masennuslääkkeistä ei ole todettu olevan apua ravitsemustilan korjaamisessa hoidon alkuvaiheessa [119, 127, 156–160]B.
– Fluoksetiinin käytöstä normaalipainon saa- vuttaneiden jatkohoidon tukena on ristirii- taisia tutkimustuloksia [161–164] D. – Anksiolyyttistä lääkehoitoa on perusteltu
sillä, että ahdistuneisuus on yleistä laihuus- häiriöpotilailla.
– Lyhytvaikutteisen bentsodiatsepiinin anto
12
30 minuuttia ennen ateriointia saattaa helpottaa ruokailuun liittyvää ahdistusta, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu [127, 165–168] D. Bentrodiatsepiineja tu- lee kuitenkin käyttää varoen niihin liittyvän riippuvuusriskin vuoksi.
– Ns. toisen polven psykoosilääkkeitä käyte- tään toisinaan lieventämään ahdistusta sekä vähentämään psykoottistyyppistä ajattelua ja pakko-oireita. Esimerkiksi olantsapiinis- ta saattaa olla apua myös painon nousussa [169–178]C. Haittavaikutukset voivat kui- tenkin olla merkittäviä.
– Aliravitsemustilasta kärsivän laihuushäiriö- potilaan riski saada lääkityksestä vakavia haittavaikutuksia on merkittävä [179].
• Lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella.
• Päätös psyykenlääkityksen aloittamises- ta on yleensä syytä tehdä vasta painon noustua normaalialueelle.
• Lääkitystä voidaan harkita ravitsemus- hoidon ja psykoterapian tukena.
• Lääkkeen valinnan tulee perustua jatku- viin psyykkisiin oireisiin, kuten masen- nukseen tai pakko-oireisiin [64].
• Psykoosilääkityksen aikana potilaan EKG:tä, erityisesti QT-aikaa, tulee seu- rata.
– Sinkkilisä lienee edullinen laihuushäiriöstä toivuttaessa [180–182]C.
– Ahmimishäiriöissä masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän keskeisimpiä oirei- ta eli ahmimista ja oksentelua [183]A.
• Hoitomyöntyvyys on fluoksetiinia käy- tettäessä ollut parempi kuin trisyklisiä masennuslääkkeitä käyttäneillä.
• Alle 18-vuotiaiden hoidosta näillä lääk- keillä ei juuri ole julkaistu tutkimuksia.
• Eri masennuslääkkeet ovat vähentäneet ahmimista ja oksentelua 50–70 % hoi- dettaessa yli 18-vuotiaita potilaita kah- desta neljään kuukauteen kestäneissä tutkimuksissa.
• Pitkäaikaistulosten osalta teho ei ole yhtä hyvä, sillä vaikka oireet vähenevät lääke- hoidon aikana, vain alle kolmannes lää- kehoitoa saaneista potilaista on oireetto- mia lääkityksen jatkamisesta huolimatta
ja noin joka kolmannen oireet uusivat [184, 185].
• Ahmimishäiriöstä kärsivät potilaat, jotka eivät hyödy yhdestä masennuslääkkees- tä, saattavat hyötyä vaihdosta toiseen lääkkeeseen [186].
• Myös opiaattiantagonisti naltreksonilla on tehty tutkimuksia, mutta sillä ei ole todettu olevan vaikutusta ahmimisen tai oksentelun määrään [187].
• Suomessa fluoksetiini on tähän asti ainoa lääke, joka on lääkeviranomaisten hyväk- symä ahmimishäiriön hoitoon.
• Lääkityksestä on hyötyä psykoterapeutti- sen (kognitiivis-behavioraalisen) hoidon lisänä yli 18-vuotiailla potilailla [127, 188, 189] A, ja sitä suositellaan, jos psy- koterapialla ei saada riittävää tulosta.
• Tieteellistä näyttöä ei ole lääkityksen käytöstä ainoana tai ensisijaisena hoito- na lasten tai nuorten ahmimishäiriössä [64].
Hormonikorvaushoito ja muut luuston terveyteen vaikuttavat lääkehoidot
– Painon ja kuukautiskierron palautuminen ovat tärkeimmät tekijät luuntiheyden pa- lautumisen kannalta [190–192]B.
– Hormonikorvauksen vaikuttavuudesta lai- huushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa ei ole varmuutta, mutta korvaus lienee aiheel- linen tilanteessa, jossa toipuminen kestää pitkään tai lähtöpaino on hyvin alhainen [193–199]C.
– Bisfosfonaattihoito saattaa parantaa lai- huushäiriöpotilaiden luuntiheyttä, mutta sen rutiinimaista käyttöä anoreksiapotilail- la ei suositella [200–202]B. Tutkimukset bisfosfonaattien pitkäaikaisvaikutuksista ja erityisesti niiden mahdollisesta teratogeeni- sesta vaikutuksesta raskauden aikana puut- tuvat. Bisfosfonaattien vaikutuksesta mur- tumien ehkäisyssä syömishäiriöpotilailla ei ole olemassa tutkimuksia.
– Muista luukadon hoitoon tarkoitetuista lääkkeistä (kalsitoniini tai raloksifeeni) on vain niukasti tutkimuksia. Niiden käyttöä laihuushäiriöpotilailla ei toistaiseksi suosi- tella
13
– Androgeenihoidon pitkäaikaisvaikutuksis- ta ja riskeistä on riittämättömästi tietoa lai- huushäiriöpotilailla [198, 203, 204]C. Vaik- ka se voi parantaa laihuushäiriötä sairasta- vien naisten hyvinvointia ja luuntiheyttä, ei tästä ole tutkimuksia lasten tai nuorten osalta.
– Kalsium- (1–1.5 g/vrk) ja D-vitamiini-val- misteiden (10 µg/vrk) käyttö laihuushäiriö- potilaiden hoidossa on suositeltavaa [191, 201, 205] D.
Hoidon porrastus
– Perusterveydenhuollon tehtävänä on tun- nistaa syömishäiriö ja arvioida jatkotutki- musten tarve.
– Kouluterveydenhuolto on tässä erityisen tärkeässä asemassa.
– Lievimmät häiriöt voivat korjaantua muu- taman tiheän selventävän ja supportiivisen käynnin avulla. Ellei ongelma korjaannu nopeasti, potilas tulee ohjata psykiatriseen ja somaattiseen arvioon syömishäiriöiden hoitoon perehtyneeseen yksikköön.
– Perusterveydenhuollossa konsultaatiot ja työnohjaus ovat suositeltavia. Työnohjaus voi toimia myös apuna, jos jatkohoidon tarve on ilmeinen mutta potilaan ohjaami- nen jatkohoitoon ei yrityksistä huolimatta onnistu eikä todennäköisiä tahdosta riippu- mattoman hoidon ja näin ollen M1-lähet- teen edellytyksiä ole todettavissa.
– Kouluterveydenhuolto voi myös olla jatko- hoitopaikka esimerkiksi potilaan somaatti- sen tilan seuraamisessa.
– Perusterveydenhuollon ja erikoissairaan- hoidon rajaa syömishäiriöiden hoidossa on vaikea määrittää tiukasti, sillä olennaisinta on hoitopaikan kokemus ja tietämys näiden häiriöiden hoidosta.
– Selvässä, nopeasti korjaantumattomassa syömishäiriössä potilaalle tulee yleensä kui- tenkin taata erikoissairaanhoidon lasten- tai nuorisopsykiatrinen tutkimus ja somaatti- nen arviointi sekä näihin pohjautuva hoito- suunnitelma.
– Laihuushäiriöpotilaan välittömän sairaala- hoidon aiheet ovat seuraavat:
• Somaattiset syyt:
* painoindeksi alle 13 kg/m2 tai pai- no alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta tai nopea laihtuminen (25 %:n painonlasku kolmessa kuu- kaudessa)
* vakavat elektrolyytti- tai aineenvaih- duntatasapainon häiriöt
* systolinen verenpaine alle 70 mmHg tai syketaajuus alle 40/min tai EKG- muutokset.
• Psykiatriset syyt:
* psykoottiset oireet
* vakava itsetuhoisuus, itsemurhavaara
* vaikea masennus
* vakavat ongelmat perhetilanteessa.
* Avohoidon epäonnistuminen.
– Päätöksen välittömästä sairaalahoidosta tu- lisi perustua arvioon potilaan fyysisestä ja psyykkisestä tilanteesta ja käyttäytymisestä.
– Siihen, valitaanko hoitopaikaksi somaatti- nen vai lasten- tai nuorisopsykiatrinen osas- to, vaikuttavat
• potilaan somaattinen ja psyykkinen tila
• paikalliset hoitomahdollisuudet sekä
• hoitohenkilökunnan taidot ja valmiudet hoitaa potilaan ongelmia [64].
– Jos laihuushäiriöpotilaan paino on hyvin alhainen, ravitsemustilan korjaaminen on tärkein asia, ja se saattaa olla helpompi to- teuttaa somaattisella osastolla.
– Psykiatrisella osastolla on taas helpompi hoitaa psyykkisiä ongelmia ja vuorovaiku- tuksen juuttumia.
– Suurin osa komplisoitumatonta ahmimis- häiriötä sairastavista ei tarvitse sairaalahoi- – Sairaalahoidon aiheita ahmimishäiriössä toa.
ovat
• syömishäiriöön liittyvät vakavat somaat- tiset komplikaatiot
• itsetuhoisuus
• psyykkiset häiriöt, jotka vaatisivat sairaa- lahoitoa riippumatta syömishäiriöstä
• yhtäaikainen vaikea alkoholi- tai huume- ongelma tai
• vakavat ja invalidisoivat oireet, joihin avohoidosta ei ole ollut apua [64, 206].
14
Ennuste
– Laihuushäiriöpotilaiden kuolleisuus on noin 5–7 % eli suurempi kuin vastaa- vanikäisen väestön kuolleisuus tai useim- piin muihin psykiatrisiin häiriöihin liittyvä kuolleisuus [207–[209]B. Ks. myös [210].
Laihuushäiriöpotilailla taudin vakavuus ja pieni painoindeksi (alle 13–15 kg/m2) sekä pitkä sairastamisaika ennen hoitoon pääsyä huonontavat ennustetta [211–214]C. – Noin puolet laihuushäiriöpotilaista para-
nee, 30 %:lla oireilu jatkuu ja 10–20 %:lla sairaus kroonistuu [133, 209, 215, 216]C. – Intensiivinen hoito saattaa parantaa ennus-
tetta [217]C.
– Intensiivisen psykoterapeuttisen ja so- maattisen hoidon on arvioitu vähentävän syömishäiriöihin liittyvää varhaista kuol- leisuutta ja monipuolisen somaattisen ja psykoterapeuttisen hoidon myöhempää kuolleisuutta.
– Potilailla esiintyy myöhemmin pakko-oi- reista häiriötä [218], masennusta ja persoo- nallisuushäiriöitä [215].
– Laihuushäiriöissä kuukautiset palautuvat kuuden kuukauden kuluessa 80–90 %:lle naispotilaista, jotka saavuttavat noin 90 % ihannepainosta [75, 219] B.
– Toipumisen jälkeen luuntiheys on edelleen pienempi kuin verrokeilla ja se altistaa mur- tumille [33, 37].
– Syömishäiriöt jatkuvat yleensä lievempinä raskauden aikana mutta palautuvat entisel- leen synnytyksen jälkeen [220, 221]C. Ras- kauden ja lapsivuoteen ajaksi suositellaan tavallista tarkempaa seurantaa.
– Alipainosta johtuvan lapsettomuuden hoi- dossa painon nostaminen on ensisijaista.
– Laihuushäiriössä riski synnyttää pienipai- noisia lapsia on lisääntynyt varsinkin ovu- laatiohoidon jälkeen ja myös synnytyksen ennenaikaisuuden riski ja perinataalikuol- leisuus ovat suurentuneet [22–24].
– Ahmimishäiriö on jaksoittainen häiriö.
– Oireettomien määrä kasvaa seurannan pit- kittyessä, ja noin puolet ahmimishäiriöisistä paranee täysin oireettomiksi [222–224]B. – Taudin pitkä kesto ennen hoitoon tuloa
sekä päihdeongelma ja hoidon loppuvai- heeseen liittyvä oksentelu huonontavat pit- käaikaisennustetta [224, 225].
– Ahmimishäiriöpotilailla lapsettomuuson- gelmat ovat tavallisia ja raskaus on usein suunnittelematon.
– Synnytyksen jälkeen masennus on yleistä [226].
– Syömishäiriöpotilaan hyvän hoidon merk- keinä ovat painon ja syömiskäyttäytymisen normaalistuminen sekä ruokaan liittyvän pakonomaisen ajattelun väheneminen.
– Hoidon tehosta kertovat myös syömishäi- riöihin liittyvien muiden psyykkisten oirei- den helpottuminen, normaali sosiaalinen toiminta ja nuoruusiän kehityksen etene- minen.
Laatukriteerit
– Työryhmä suosittaa, että lasten ja nuorten syömishäiriön hoidon laatua seurattaisiin seuraavilla kriteereillä:
• Onko sairaanhoitopiirissä paikallinen kirjallinen syömishäiriöiden hoito-oh- jelma?
• Kuinka suuri osa syömishäiriöpotilaista on tarpeelliseksi arvioidun hoidon pii- rissä (ei ole jättäytynyt hoidosta pois)?
• Kuinka suuri osa sovitun työnjaon mukaan erikoissairaanhoitoon lähe- tetyistä syömishäiriöpotilaista pääsee alkuarvioin tiin kolmen viikon kuluessa?
• Kuinka suurelle osalle syömishäiriöpo- tilaista on suoritettu moniammatillinen arviointi, joka sisältää lasten- tai nuori- sopsykiatrisen arvioinnin, somaattisen tilanteen arvioinnin ja perheen haastat- telun?
• Kuinka suurella osalla syömishäiriön ta- kia hoidossa olevista on ajan tasalla ole- va kirjallinen hoitosuunnitelma, joka on potilaan ja perheen tiedossa?
• Kuinka suurelle osalle syömishäiriön ta- kia hoidossa olevista on tarjottu potilas- ja omaisneuvontaa, joka sisältää kirjallis- ta materiaalia?
• Kuinka suurelle osalle syömishäiriön ta- kia hoidossa olevista on järjestetty ravit-
15
semusterapeutin konsultaatio?
• Kuinka suurelle osalle syömishäiriön ta- kia hoidossa olevista on järjestetty sään- nöllinen painon rekisteröinti?
• Kuinka suurelle osalle syömishäiriön ta- kia hoidossa olevista on järjestetty psy- koterapia tai muu spesifinen psykoso- siaalinen hoitomuoto?
• Kuinka suuressa osassa sairaalahoitoa vaatineista syömishäiriötapauksista ko-
tiuttamispäätös on tehty yhteistyössä potilaan ja perheen kanssa?
• Kuinka suuri osa sairaalasta kotiutetuista syömishäiriöpotilaista palaa uuteen en- nalta suunnittelemattomaan sairaalahoi- toon vuoden kuluessa kotiutuksesta?
• Kuinka suuri on alueella hoidettujen syö- mishäiriöpotilaiden kuolleisuus?
SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODEcIMIN jA
SUOMEN LASTENPSYKIATRIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja:
HANNA EbELINg, dosentti, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri Oulun yliopisto ja OYS:n lastenpsykiatrian yksikkö
Jäsenet:
LEEA jÄRVI, MMM, ravitsemusterapeutti OYS Lääkinnällinen kuntoutus
jORMA KOMULAINEN, LL (väit.), lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki (Käypä hoito -toimittaja)
MINNA KOSKINEN, LL, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri TaYS
LAURE MORIN-PAPUNEN, dosentti, gynekologian erikoislääkäri OYS:n naistentautien klinikka
AILA RISSANEN, professori, sisätautien erikoislääkäri HYKS, Lapinlahden sairaala
PÄIVI TAPANAINEN, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri OYS:n lasten- ja nuorten klinikka
16
1. van Hoeken D ym. Kirjassa: Hoek HW toim. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley 1998 2.
Hsu LK. Psychiatr Clin North Am 1996:19:681-700 3. Hoek HW ym. Int J Eat Disord 2003;34:383-96 4. Keski-Rahkonen A ym. Am J Psychiatry 2007;164:1259-65 5.
Raevuori A ym. PLoS ONE 2009;4:e4402 6.
Lask B ym. J Child Psychol Psychiatry 1992;33:281-300 7. Keski-Rahkonen A ym.
Psychol Med 2009;39:823-31 8. Koskelainen M ym. Nord J Psychiatry 2001;55:427-31 9.
Kaltiala-Heino R ym. Acta Psychiatr Scand 1999;100:33-9 10. Rodin G ym. J Psychosom Res 2002;53:943-9 11. Lewinsohn PM ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1284-92 12. Franko DL ym. Clin Psychol Rev 2006;26:769-82 13. Godart NT ym. Psychiatry Res 2003;117:245-58 14.
Haas HL ym. Int J Eat Disord 2003;33:412- 20 15. Halmi K ym. Arch Gen Psychiatry 1991;48:712-8 16. Lewinsohn PM ym. J Ab- norm Psychol 1993;102:133-44 17. Lilenfeld LR ym. Arch Gen Psychiatry 1998;55:603-10 18. Sullivan PF ym. Br J Psychiatry 1998;173:312-9 19. Sullivan PF ym. Am J Psychiatry 1998;155:939-46 20. Strober M ym. J Youth Adolesc 1996;25:519-32 21.
ESHRE Capri Workshop Group. Hum Repr 2006;12:193-207 22. van der Spuy ZM ym.
Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:962-5 23.
Micali N ym. Br J Psychiatry 2007;190:255-9 24. Ekéus C ym. BJOG 2006;113:925-9 25.
Fava M ym. Am J Psychiatry 1989;146:963- 71 26. Castro J ym. J Am Acad Child Ado- lesc Psychiatry 2000;39:1365-70 27. Soyka LA ym. J Clin Endocrinol Metab 1999,84:4489-96 28. Bachrach LK ym. Pedi- atrics 1990;86:440-7 29. Rigotti NA ym.
JAMA 1991;265:1133-8 30. Biller BM ym. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:548-54 31.
Carmichael KA ym. Medicine 1995;74:254- 67 32. Davies KM ym. Bone 1990;11:143-7 33. Lucas AR ym. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7 34. Carruth BR ym. J Adolesc Health 2000;26:322-9 35. Castro J ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1215-21 36. Jagielska G ym. Acta Psychiatr Scand 2000;104:131-7 37. Vester- gaard P ym. Int J Eat Disord 2002;32:301-8 38. Salisbury JJ ym. Am J Psychiatry 1991;148:768-74 39. Grinspoon S ym. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2049-55 40.
Abrams SA ym. J Pediatr 1993;123:326-31 41. Sundgot-Borgen J ym. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3144-9 42. Abraham S. J Psychosom Res 1998;44:491-502 43. Siegel JH ym. J Adolesc Health 1995;16:448-53 44.
Muise AM ym. J Adolesc Health 2003;33:427-35 45. Modan-Moses D ym.
Pediatrics 2003;111:270-6 46. Ricciardelli LA ym. Psychol Bull 2004;130:179-205 47.
Pirkola S ym. Kansanterveyslaitoksen ju- lkaisuja, KTL B 7 /2005;65-8 48. Raevuori A ym. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2006;2:6 49. Striegel-Moore RH ym. Int J
Eat Disord 1999;25:399-404 50. Carlat DJ ym. Am J Psychiatry 1997;154:1127-32 51.
Phelps L ym. Kirjassa: Piran P toim. Pre- venting eating disorders. Taylor & Francis, 1999, s. 163-207 52. Buddeberg-Fischer B ym. Acta Psychiatr Scand 1998:98:146-55 53. Carter JC ym. Int J Eat Disord 1997;22:167-72 54. Mann T ym. Health Psy- chol 1997;16:215-25 55. Shisslak CM ym.
Kirjassa: Smolak L ym. The developmental psychopathology of eating disorders: im- plications for research, prevention and treatment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1996, s. 341-63 56. Fisher M ym.
J Adolesc Health 1995;16:420-37 57. Frisch RE ym. Science 1974;185:949-51 58. Frisch RE. Bailleres Clin Obstet Gynaecol 1990;4:419-39 59. Greenfeld D ym. Int J Eat Disord 1993;13:411-4 60. Parry-Jones WL.
Acta Paediatr Scand Suppl 1991;373:82-90 61. Garn SM ym. Am J Clin Nutr 1986:44:996-7 62. Hebebrand J ym. Int J Eat Disord 1996:19:359-69 63. Marcus A ym. Acta Paedopsychiatr 1989;52:1-11 64.
American Psychiatric Association. Am J Psy- chiatry 2000;157 Suppl 1:1-39 65. Ohwada R ym. Int J Eating Disorders 2006;39:598- 601 66. Greenfeld D ym. Am J Psychiatry 1995;152:60-3 67. Palla B ym. Pediatrics 1988;81:613-23 68. Swenne I ym. Acta Pae- diatr 1999;88:304-9 69. Kaysar N ym. Arch Dis Child 1991;66:138-9 70. Kornreich L ym.
AJNR Am J Neuroradiol 1991;12:1213-6 71.
Golden NH ym. J Pediatr 1996;128:296-301 72. King RA. J Am Acad Child Adolesc Psy- chiatry 1995;34:1386-402 73. Fairburn C ym. Kirjassa: Fairburn C, toim. Binge eat- ing. Nature, assessment and treatment. 12.
painos. New York: Guilford Press, 1993 74.
Garner D. Eating disorder inventory-2.
Odessa: Psychological Assessment Resourc- es, 1991 75. Golden NH ym. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:16-21 76. Position of the American Dietetic Association. J Am Diet Assoc 1994;94:902-7 77. Kreipe RE ym.
Clin Pediatr 1986;25:629 78. Gannon MA ym. J Am Diet Assoc 1986;86:520-1 79.
Marshall M. J Hum Nutr 1978;32:349-57 80.
Russell J ym. Lancet 1998;352:1445-6 81.
Moukaddem M ym. Am J Clin Nutr 1997;66:133-40 82. Rigaud D ym.;92:1623-9 83. Bakan R ym. Int J Eat Disord 1993;13:229-33 84. Kohn MR ym. J Adolesc Health 1998;22:239-43 85. Birmingham CL ym. Int J Eat Disord 1996;20:211-3 86. So- lanto MV ym. Pediatrics 1994;93:989-91 87.
Kaye WH ym. Am J Clin Nutr 1986;44:435- 43 88. Touyz SW ym. Br J Psychiatry 1984;144:517-20 89. Nusbaum JG ym. Is- sues Ment Health Nurs 1990;11:175-84 90.
Touyz SW ym. Br J Psychiatry 1990;157:752- 4 91. Schebendach J ym. Int J Eat Disord 1995;17:59-66 92. Bufano G ym. JPEN J Pa- renter Enteral Nutr 1990;14:404-7 93. Zuer- cher JN ym. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27:268-76 94. Szabo CP ym. Eat
Weight Disord 2002;7:293-7 95. Thien V ym. Int J Eat Disord 2000;28:101-6 96. Beu- mont PJ ym. Int J Eat Disord 1994;15:21-36 97. Michielli DW ym. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994;32:33-5 98. Immon- en-Orpana P. Kansanterveystieteen julkai- suja M 161;1999 99. Davison K. Physiother- apy 1988;74:62-4 100. Immonen-Orpana P.
Fysioterapia 1999;46:20-3 101. Dowling K.
Physiotherapy Frontline 1996;2:20-1 102.
Hennighausen K ym. Eur Child Adolesc Psychiatry 1999;8:200-6 103. Fernández- Aranda F ym. J Psychosom Res 1999;47:419- 28 104. Probst M ym. J Psychosom Res 1998;44:451-6 105. Gila A ym. J Adolesc Health 2005;36:221-6 106. Robb ND ym. Br Dent J 1995;178:171-5 107. Rytömaa I ym.
Acta Odont Scand 1998;56:36-40 108. Rytö- maa I ym. Duodecim 1996;112:693-7 109.
Milosevic A ym. Int J Eat Disord 1997;21:195-9 110. Kaplan AS ym. Can J Psychiatry 1999;44:665-70 111. Watson TL ym. Am J Psychiatry 2000;157:1806-10 112.
Ramsay R ym. Br J Psychiatry 1999;175:147- 53 113. Tiller J ym. Br J Psychiatry 1993;
162:679-80 114. Appelbaum PS ym. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:225-30 115. Beu- mont PJ ym. Lancet 1993;341:1635-40 116.
Baran SA ym. Am J Psychiatry 1995;
152:1070-2 117. Steinhausen HC. Am J Psy- chiatry 2002;159:1284-93 118. Steinhausen HC ym. Int J Eat Disord 2008;41:29-36 119.
APA Practice Guideline. Treatment of Pa- tients with Eating Disorders. http://www.
psychiatryonline.com 120. Garner DM ym.
Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa. Kirjassa: Garner DM ym. Hand- book of treatment for eating disorders, 2nd ed. New York Guilford Press:1997:94-144 121. Hay PJ ym. Co- chrane Database Syst Rev 2009:(2):
CD000562 122. Lock J. Am J Psychother 2005;59:267-81 123. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1990;48:463-9 124. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1993;50:419-28 125. Fairburn CG ym. Arch Gen Psychiatry 1995;52:304-12 126. Gowers SG. Child and Adolescent Mental Health 2006;11:9-12 127. National Institute for Clinical Exel- lence. Eating disorders: Core interventions in the treatment and management of an- orexia nervosa, bulimia nervosa and relat- ed disorders: Clinical guideline 9. London, National Institute for Clinical Excellence, 2004 128. Hay P ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003909 129. Lask B ym.
Overview of management. Kirjassa: Lask B ym. Eating Disorders in Childhood and Ad- olescence. London and New York: Rout- ledge, 2007 130. Bachar E. Am J Psychother 1998;52:147-65 131. Bell L. Eat Weight Dis- ord 2003;8:181-7 132. Hamburg P ym. Am J Psychother 1990;44:369-80 133. Strober M ym. Int J Eat Disord 1997;22:339-60 134.
Hall A ym. Br J Psychiatry 1987;151:185-91 135. McFarland B. Brief therapy and eating
