COMMENTAIRES ET PERSPECTIVES

L’intérêt clinique des études TEP repose notamment sur le repérage de la quantité, l’étendue et la position anatomique des territoires dont les résultats de l’atteinte ischémique sont reflétés par différents « PET-patterns ». Dans la littérature médicale, les publications tiennent en général à l’analyse statistique des différences entre groupes de régions présentant le même « PET pattern » mais appartenant à différents patients. Ainsi, ces études rapportent des résultats sur l’ensemble des régions considérées appartenant à différents patients et présentant les mêmes caractéristiques lors de l’étude TEP. Les résultats de notre travail suggèrent l’intérêt de la prise en compte de la variabilité intra-individuelle dans la distribution de ces PET-patterns.

Nous avons montré que la corrélation au repos entre les valeurs régionales de perfusion et du métabolisme glucidique permet de séparer trois groupes de patients (CORR, SEMI et UNCO).

Les mesures régionales de ces deux paramètres s’étalent sur une large gamme de valeurs chez CORR et SEMI et sur une gamme étroite chez UNCO, tout en reflétant les degrés de l’atteinte ischémique dans chaque groupe. Le nombre de régions « match » sévèrement hypoperfusées ainsi que l’absence de « mismatch » augmente de UNCO à SEMI et de SEMI à CORR. En fait, les groupes semblent refléter un gradient de changements entraînant la disparition des régions

« mismatch », l’augmentation de « match » et l’élargissement des seuils minimums de perfusion et de captation du glucose. De plus, l’étude de la perfusion sous stimulation avec Dipyridamole a révélé d’autres différences : seules les régions « mismatch » appartenant à UNCO sont associées à des défauts de perfusion sous stimulation et ces défauts sont pratiquement absents chez les régions

« match » du groupe CORR.

Nous avons spéculé que ces différences entre les trois groupes de patients sont illustratives de « coupes transversales » à trois moments différents de l’histoire naturelle de la maladie coronarienne. Cette formulation repose sur la base de : a) une relative concordance anatomique entre les régions avec un déficit de perfusion sous Dipyridamole et celles atteintes d’une souffrance ischémique lors de l’effort, et b) sur la conception de l’hibernation comme le produit d’une souffrance ischémique à l’état intrinsèquement instable et qui évoluera vers la nécrose en absence de reperfusion.

Il est bien connu que la stimulation avec le Dipyridamole induit une vasodilatation de façon indirecte, dû à l’inhibition du recaptage intracellulaire de l’adénosine, qui est bien différente de celle produite lors de l’effort (ou de l’injection de Dobutamine) (Iskandrian, 1994). De ce fait, il paraît peut probable qu’il existe une concordance absolue entre les régions à risque repérées sous Dipyridamole et celles atteintes d’une souffrance ischémique lors de l’effort. Néanmoins, les

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épreuves cliniques sous Dipyridamole sont tacitement basées sur l’existence d’un certain degré de concordance anatomique entre ces deux types de régions, et c’est à cause de cette relative concordance –suggérée par certains travaux (Loimaala, 1999)- que ces régions sont considérées comme à risque. Or, l’existence d’une superposition partielle entre ces deux types de régions nous paraît vraisemblable.

L’interprétation de l’hibernation comme le produit instable d’une souffrance ischémique qui évoluera vers la nécrose (en absence de reperfusion) est controversée. Cette interprétation est soutenue par les résultats obtenus chez les modèles porcins d’hibernation à « short-term » (Schulz, 1992 ; Schulz, 1993), mais elle va à l’encontre des résultats chez des modèles porcins d’hibernation chronique (Fallavollita, 2001). Par contre, les études cliniques soutiennent l’idée de l’hibernation myocardique comme un état physiopathologique instable. Certaines évaluations rétrospectives de mortalité montrent que, en l’absence de revascularisation, les patients présentant des signes de viabilité ont un avantage précoce sur les patients sans signe de viabilité, et que cet avantage est perdu au cours de deux premières années (Chaudhry, 1999). La dégénérescence des territoires viables a été proposée pour expliquer ce phénomène, quoiqu’ il existe d’autres facteurs qui peuvent augmenter le taux de mortalité. En plus, Schwarz et col. (Schwarz, 1998) ont trouvé que les patients coronariens ayant une courte histoire d’hibernation (évalué de façon rétrospective) améliorent d’avantage la fonction contractile après revascularisation que ceux avec une longue histoire d’hibernation. Ce travail a aussi montré que la dégénérescence cellulaire est plus prononcée dans les territoires hibernants des patients avec une longue histoire d’hibernation. De leur côté, Schwaiger et col. (1986) ont pu constater, par des études TEP répétées, l’existence de territoires mismatch devenant match au cours du temps, sans évidence d’infarctus entre les études TEP.

En fait, la vérification des hypothèses concernant notre travail nécessite d’avoir recours, notamment, à des modèles animaux d’hibernation. Tout semble indiquer que l’établissement de l’hibernation -ainsi que sa réversibilité- nécessite une période de temps suffisante pour permettre la mise en place des complexes altérations tissulaires, cellulaires et moléculaires qu’elle entraîne. La durée des modèles d’hibernation « short-term » (<7 jours) nous paraît insuffisante pour aboutir à ces changements (Schulz, 1992 ; Schulz, 1993). D’une autre part, il nous semble que le modèle d’hibernation chronique de Fallavollita et col. (1999 ; 2001 ; 2002; 1997 ) présente des caractéristiques difficiles à trouver chez l’Homme. Ce modèle basé est sur l’implantation d’un

moment où la période de croissance est encore inachevée. A remarquer que, chez ce modèle, la stabilité de l’hibernation concerne l’absence d’altérations de la fonction contractile, de la réserve coronaire et de la fibrose (Fallavollita, 2001) au cours de trois mois. L’observation d’une diminution progressive de la captation du glucose dans les territoires hibernants n’a pas été interprétée comme indicative d’instabilité (Fallavollita, 2001). D’ailleurs, ces auteurs n’ont pas mené des études visant à vérifier l’amélioration de la fonction contractile après rétablissement d’une perfusion normale dans les territoires considérés comme hibernants. En résumé, il nous semble que, à l’heure actuelle, les caractéristiques des modèles animaux d’hibernation empêchent encore des conclusions fiables sur l’hibernation chez l’homme.

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