Formålet med forskningen er å svare på om det er en sammenheng mellom kostnadsreduksjon og uønskede hendelser. For å undersøke det mulige forholdet mellom kostnadsreduksjon og uønskede hendelser, vurderte vi følgende forhold;. Studien finner at det er en sammenheng mellom kostnadsreduksjon og risiko for uønskede hendelser.
2 Kontekst
Menon-rapporten "Fører kostnadskutt til lavere sikkerhet på norsk sokkel?" utarbeidet for Norsk Olie & Gas (Fjose et al, 2017). I april 2017 la Norsk Olie og Gas fram en rapport med tittelen "Reduserer kostnadsbesparelser sikkerheten på norsk sokkel?" (Fjose et al, 2017). En reduksjon i unormalt høy lønnsomhet reduserer ikke sikkerheten på norsk sokkel (nedgang i rigg- og fartøyrater forklarer en betydelig del av de totale kostnadsbesparelsene).
3 Teori
Ut fra den teoretiske forklaringen er tilnærmingen til forskningstemaet at det ikke er en enkel, lineær sammenheng mellom uønskede hendelser og årsaker. Mer spesifikt til dette emnet; at det ikke er noen enkel, lineær sammenheng mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser. Når uønskede hendelser eller tilnærminger til uønskede hendelser inntreffer, gjennomfører ansvarlig selskap/myndigheter en undersøkelse for å avdekke hvilke (ett eller flere) av disse kontrollelementene (beskrevet som eksempler under "Utilfredsstillende kontroll/styring av driften" i figuren nedenfor) som har mislyktes .
4 Systemforståelse og metode
Det særegne de siste årene er at hele bransjen har gjennomgått omfattende endringer både nasjonalt og internasjonalt. Informasjonskilden for markør-/indikatorgjennomgangen var data fra Petroleumstilsynet lokalisert i RNNP - Risikonivå i norsk petroleumsvirksomhet. Hensikten med å undersøke endringsledelse i denne studien var å vurdere om endringsprosessene implementert i ulike selskaper i den norske oljevirksomheten påvirker selskapenes kontroll med driften generelt og helse, miljø og sikkerhet spesielt.
5 Gransking av uønskede hendelser
Rapportnr.: 1072880-RE-002 Rev.nr.: 02 Rev.dato Side 25 av 74 Dataene som er gjengitt i ovenstående figurer er beheftet med usikkerhet, spesielt med hensyn til korrelasjon mellom selskaper, men det er klart at det er flere uønskede hendelser som har vært gjenstand for undersøkelser de siste to årene sammenlignet med perioden 2011-2014. For å gjøre en mer dyptgående vurdering har vi gjennomgått alle uønskede hendelser som er undersøkt av Petroleumstilsynet siden 2014, totalt 24 uønskede hendelser. Begrunnelsen for dette utgangspunktet er at endringsprosesser kan øke risikoen for uønskede hendelser dersom de ikke implementeres på en god måte, og at god kontroll med en endringsprosess innebærer god kontroll med styringselementer.
Gjennomgangen som rapporterer den nasjonale undersøkelsen viser en sammenheng mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser for 3 av 24 hendelser. Konkrete eksempler på kostnadsreduksjoner knyttet til uønskede hendelser, for eksempel Mongstad-hendelsen med en brennbar gasslekkasje og. Kommisjonene vil kunne bruke ressurser i form av tid, økonomi og kompetanse som langt overgår det som er avsatt til undersøkelser av uønskede hendelser i norsk oljeindustri, både av myndighetene og av selskapene selv.
Det påpekes i denne studien at mangelfull kontroll med ett eller flere kontrollelementer kan øke sannsynligheten for at uønskede hendelser kan oppstå. Et av delmålene med denne studien var å finne ut om undersøkelser er egnet for å oppdage en sammenheng mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser. Gjennomgangen av undersøkelser gir bevis for påstanden om at undersøkelser kan avdekke sammenhenger mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser.
Men ettersom undersøkelser vanligvis utføres i dag, vil det være vanskelig å avdekke slike koblinger dersom de ikke er helt tett i årsakskjeden, blant annet fordi kostnadsreduksjoner primært påvirker uønskede hendelser på en sannsynlighetsmessig snarere enn en deterministisk måte.
6 Markører/indikatorer
Arbeidet har fått en viktig posisjon i bransjen ved at det bidrar til å danne en enhetlig forståelse av risikonivået. I det følgende er det valgt å fokusere på den delen av RNNP som retter seg mot risiko for storulykker, som mulig. I tillegg brukes RNNP-data til ulike dybdestudier hvor det er ønskelig å studere spesifikke problemstillinger og oppdage mulige årsakssammenhenger.
Det er derfor vanskelig å synliggjøre en sammenheng mellom de uønskede hendelsene og mulige bakenforliggende årsaker som kostnadsbesparelser basert på RNNP. Det er imidlertid vanskelig å avgjøre, basert på informasjonen som fremkommer i RNNP, om de bakenforliggende årsakene kan knyttes til endringer, effektivisering eller kostnadsbesparelser. Begge årsakskategorier kan ha bakenforliggende årsaker i form av manglende økonomiske ressurser, men dette trenger ikke nødvendigvis å være tilfelle.
Det er vanskelig å fastslå hvor mye av de underliggende årsakene som er basert på økonomiske kutt og press for å forbedre effektiviteten. Det er derfor vanskelig å se at årsaksanalysene i dybdestudiene er egnet til å overvåke økonomisk ressursbruk i industrien og derfor ikke er en egnet indikator for sammenhengen mellom. Sikkerhetsklima er en viktig indikator på hvordan sikkerheten ivaretas i det daglige arbeidet og er derfor knyttet til sannsynligheten for uønskede hendelser i virksomheten.
Sikkerhetsklimaindikatoren er en viktig indikator på hvordan sikkerheten ivaretas i det daglige arbeidet og er derfor knyttet til sannsynligheten for uønskede hendelser i virksomheten.
7 Endringsstyring
Oppfølging ved endring • Utilstrekkelig oppfølging og verifisering av om tiltakene har ønsket effekt (individuelt og samlet). I neste kapittel beskriver vi derfor hvordan endringer (enkeltvis og samlet) kan svekke virksomheters mulighet til å ha kontroll over helse, miljø og sikkerhet. Ledelsens myndighet og ansvar er sentralt for å sikre et forsvarlig nivå på helse, miljø og sikkerhet.
Gjeldende regelverk § 14 krever at «de potensielle helse-, miljø- og sikkerhetsmessige konsekvenser av personellendringer bør undersøkes». Virksomhetens styringssystem (inkludert prosesser, prosedyrer, manualer, instrukser og prosjektdokumentasjon) er grunnlaget for god HMS-ledelse og sikrer god informasjon og kommunikasjon om forhold som er relevante for helse, miljø og sikkerhet. En organisasjons evne til å beskytte helse, miljø og sikkerhet er helt avhengig av organisasjonens samlede kompetanse og kapasitet.
For å sikre et tilstrekkelig nivå på helse, miljø og sikkerhet er det en forutsetning at ansvarlig leder anlegget innenfor fastsatte rammer og i henhold til eget styringssystem og regelverk. Et sentralt prinsipp i oljevirksomheten er at aktørene kontinuerlig skal utvikle og forbedre nivået på helse, miljø og sikkerhet. Etablering, vedlikehold og videreutvikling av et høyt sikkerhetsnivå og en god helse-, miljø- og sikkerhetskultur i oljeindustrien krever aktiv og konstant oppfølging fra ulike selskaper.
Dette er positivt, men det kan også skape en kultur der målet om å redusere kostnader skaper en konflikt med målet om høye nivåer av helse, miljø og sikkerhet.
8 Konklusjon og anbefalinger
Rapporten påpeker at det er nødvendig å se hele prosessen, det vil si fra en endring besluttes til en eventuell hendelse inntreffer, for å forstå sammenhengen mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser. Gjennomgangen av undersøkelser utført av Petroleumstilsynet og industrien selv av uønskede hendelser i norsk oljevirksomhet i perioden, samt utvalgte internasjonale ulykkesundersøkelser, gir holdepunkter for å hevde at gjeldende undersøkelsesmetodikk, som f.eks. En av utfordringene med å synliggjøre sammenhengen mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser er at det ofte tar tid før potensielt negative konsekvenser av f.eks.
Det konkluderes derfor med at det ikke er undersøkelsesmetodikken i seg selv som setter begrensninger på muligheten for å identifisere sammenhenger mellom kostnadsreduksjoner og uønskede hendelser. Gjennomgangen av undersøkelser av uønskede hendelser i norsk petroleumsnæring i perioden 2014-2017 viser at både næringen og myndighetene identifiserer årsaker knyttet til mange av de samme styringselementene. Årsaksbildet slik det er rapportert i RNNP ser derfor ikke ut til å være egnet til å kartlegge om kostnadsreduksjon er en mulig årsak til uønskede hendelser.
Denne studien har påpekt mangel på kunnskap om implementering av endringsprosesser og hvordan man håndterer risiko, bruk av markører/indikatorer og forståelse av årsaker til uønskede hendelser. Både Petroleumstilsynet og næringen må fokusere og bevisstgjøre sammenhengen mellom hvordan endringer påvirker virksomhetsstyringen og hvordan dette igjen kan bidra til uønskede hendelser. Dette er også et viktig premiss for å stille de riktige spørsmålene i en årsaksanalyse vedrørende etterforskning av uønskede hendelser.
Opplevde uønskede hendelser og hvordan de kan ha sin årsak i endringsprosesser bør være et tema i slik overvåking.
9 Referanser
Prosess for gransking av uønskede hendelser
Å ha enighet om hvilke trinn som normalt inngår i en etterforskning vil være nyttig når blant annet organisasjonen som gjennomfører en etterforskning informeres gjennom ulike kanaler om en uheldig hendelse som kan kreve etterforskning, gjerne gjennom etablerte kanaler. ordninger for det aktuelle selskapet. Oppdraget til forskergruppen er etablert og delvis definert gjennom en liste over mål for forskningen.
Mandatet er derfor en formell og nødvendig forutsetning for forskningen, men også et dokument som regulerer omfanget av forskningen og til en viss grad hvilke sammenhenger som vektlegges. Den siste delen av organiseringen av etterforskningen består av de interne aktivitetene til etterforskningsteamet for å danne seg selv og ta de praktiske tiltakene som er nødvendige for å komme til skadestedet og starte etterforskningen. Utstyr, deler, maskiner, i utgangspunktet alle fysiske gjenstander som var involvert i hendelsen og kan undersøkes.
I rotårsaksanalysen etableres en tidslinje for hendelsen og etterforskningsteamet begynner å undersøke de direkte og underliggende årsakene til hendelsen. Valg av etterforskningsmetode vil med andre ord ofte innebære et konkret perspektiv på hendelsen og dens direkte og bakenforliggende årsaker. Det er vanlig at mandatet ber studiegruppen identifisere forslag til tiltak som vil kunne forebygge eller redusere.
Å bestemme hvilke tiltak som skal tas og prioritere dem er en integrert del av ledelsen av et selskap.
Internasjonale storulykker
The failure of the current subpart O rule to identify (by definition) personnel to be trained in well control operations, specifically in kick detection, was a possible contributing factor to the Macondo blowout”. Unfortunately, in the H1 well, there were no tested and verified barriers in place at the time of the blowout. Regardless of the adequacy of PTTEPAA's well construction standards, company personnel on the rig demonstrated a manifestly inadequate understanding of their content and knowledge of what they required (for example, the requirement that all barriers be tested and verified in situ).
Judgments were made to proceed with the Phase 1B drilling program without careful assessment of the consequences. Relying on Texas City's low injury rate as an indicator of safety has failed to provide a true picture of process safety effectiveness and the health of the safety culture. While compliance with many safety policies and procedures was lacking at all levels of the refinery, Texas City managers did not lead by example in safety.
Even the plant manager, who was away from the plant at the time of the incident, did not understand the dangers of the brittleness of the cold metal. The commission concluded that inadequate training of operators and supervisors was the "real cause" of the accident (Dawson, 1999:234). HAZOPs had been carried out on two of the three gas plants at the Longford refinery, but not on one gas plant, the oldest of the three.
This audit did not find any problem that caused the explosion, and in particular, it did not find that the critical hazard identification process had not been carried out.
![Colec]ie coordonat\ de Dana MOROIU (5)„Ce nu se poate face `n pat nici nu merit\ f\cut `n via]\.“ GROUCHO MARX (6)(7)7 B e r n d B r u n n e r Nu cumva stai tol\nit](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)