Top PDF Barreira cutânea na dermatite atópica.

Resumo: O estudo da barreira cutânea e de suas propriedades ganhou impulso a partir da década de 60, com estudos que apontaram sua resistência de forma isolada e suas propriedades com relação à permeação cutânea. Paralelamente, a descrição dos corpos de Odland auxiliou a compreensão da manutenção da esta- bilidade da camada córnea. O modelo brick & mortar, em que os corneócitos são os tijolos e o cimento são os lipídeos intercelulares, é o mais aceito, até o momento. Atualmente, há evidências consistentes de que o estrato córneo é uma estrutura metabolicamente ativa e exerce funções adaptativas. A barreira cutânea tam- bém tem um papel na resposta inflamatória, com ativação de melanócitos, angiogênese e fibroplasia, cuja intensidade depende, basicamente, da intensidade da agressão. As anormalidades da barreira cutânea da dermatite atópica são clinicamente observáveis pela presença de pele seca, achado muito frequente e signi- ficativo, que constitui parâmetro diagnóstico e de acompanhamento. O grau de hidratação da camada cór- nea, assim como a perda de água transepidérmica (transepidermal water loss - TEWL), estão relacionados com o grau de dano à barreira, constituindo parâmetros biofísicos que permitem acompanhar os pacientes de maneira não invasiva e com maior grau de sensibilidade.

A dermatite atópica é uma doença de pele alérgica, inflamatória e pruriginosa que acomete cães geneticamente predispostos. A característica mais comum é o prurido que exerce impacto significativo na qualidade de vida do animal bem como do seu proprietário. A interleucina-31 (IL- 31) é uma citocina envolvida com o grau de prurido nas alergopatias, enquanto a filagrina (FLG) é uma proteína relacionada com a adequada queratinização e hidratação do estrato córneo. O intuito desse estudo foi padronizar e quantificar a técnica de imunohistoquímica (IHQ) para IL-31 e filagrina e associa-las ao grau de prurido e restauração de barreira cutânea na dermatite atópica antes e após o tratamento tópico com repositor de lipídeos na epiderme. Todos os cães foram provenientes do atendimento clínico do Hospital Veterinário da FMVZ- Unesp Botucatu- SP. Sobre a IL-31 não houve diferença significativa entre sua expressão quando comparadas as regiões dorsal e axilar de cães normais. Quando comparamos a expressão da IL-31 entre cães com dermatite atópica e saudáveis foi possível notar maior expressão de IL-31 em cães com dermatite atópica. Quando comparamos os cães com dermatite atópica antes e após aplicação do repositor de lipídeos na epiderme a expressão da IL-31 diminuiu significativamente após a aplicação. Em se tratando da proteína filagrina não foi encontrada diferença significativa entre sua expressão quando comparadas a região axilar e cervical de cães saudáveis, o mesmo ocorreu entre essas regiões em cães com dermatite atópica antes do tratamento e após o tratamento, quando comparados de maneira isolada. Quando comparamos as regiões axilar e cervical dos cães com dermatite atópica antes e após o tratamento não houve o aumento da expressão da proteína filagrina como o esperado. Houve diferença significativa entre as regiões cervical e axilar de cães com dermatite atópica quando comparados com os cães saudáveis, os níveis da filagrina nos cães saudáveis eram maiores do que nos cães com dermatite atópica. Com os resultados da IL-31 podemos concluir que essa citocina provavelmente esteja envolvida na fisiologia do prurido atópico e que a restauração da barreira cutânea é primordial para que consigamos controlar o prurido e a hiper-reatividade do sistema imunológico. Já os resultados da proteína filagrina abrem um leque de discussões sobre a real importância dessa proteína na dermatite atópica canina, apontando a necessidade de novos estudos para compreensão da sua real função na fisiologia da DA.

Introdução: Dermatite atópica (DA) é uma doença cutânea crônica, predominante na infância, cujo sintoma principal é o prurido de intensidade variável, e os sinais são classicamente as lesões de padrão eczematoso. Há anormalidades na formação e função da barreira cutânea, que estão presentes não somente nas lesões cutâneas como na pele clinicamente não afetada. Objetivo: Analisar a correlação entre as medidas biofísicas da função de barreira cutânea e os critérios clínicos e intensidade da dermatite, de acordo com os critérios de Rajka e Langeland. Métodos: 231 doentes do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com diagnóstico clínico de dermatite atópica segundo os critérios diagnósticos de Rajka e Langeland foram avaliados por exame físico, anamese, medidas biofísicas de grau de hidratação de camada córnea pelo método de capacitância (corneometria) e pelo método de perda de água transepidérmica (TEWL); a medida sérica de IgE também foi solicitada no ato do exame. Resultados: Houve uma relação significativa entre as medidas de corneometria, TEWL e gravidade clínica da dermatite atópica. Os dados demonstraram uma correlação inversamente proporcional entre a corneometria e o TEWL, e houve uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001) entre as médias de corneometria e TEWL e grau de DA (leve, moderada ou intensa). Com relação aos níveis séricos de IgE, as medidas de corneometria apresentaram uma correlação negativa significativa; para TEWL, a correlação positiva foi estatisticamente significativa (p<0,001). Conclusão: As medidas biofísicas de barreira cutânea na DA, mesmo em pele aparentemente não lesada, podem funcionar como fator de avaliação do grau clínico da DA e da intensidade do prurido.

Partindo dos novos conhecimentos sobre a patofisiologia da DA é possível ambicionar novas hipóteses terapêuticas, dirigidas aos vários intervenientes neste cenário. Como existem variações inter- individuais nos doentes com DA, no que respeita aos mecanismos de doença e seus desencadeantes, seria benéfico identificar subgrupos e oferecer-lhes uma terapêutica mais individualizada e efetiva. Doentes com defeitos da barreira cutânea determinados geneticamente (mutações no gene FLG) ou outros com alterações ao nível da imunidade inata e adaptativa não têm uma origem comum para a sua DA, pelo que pode não ser eficiente tratá-los da mesma forma [67].

Dermatite atópica (DA) é uma inflamação crônica e pruriginosa da pele, que acomete crianças nos primeiros anos de vida. Sua etiologia permanece pouco elucidada, mas sabe-se que ocorre uma disfunção da barreira cutânea que facilita a penetração de alérgenos/irritantes na epiderme, provocando reação inflamatória com predomínio de resposta Th2 em relação a Th1. O diagnóstico é clínico, podendo associar-se com a presença de história familiar e pregressa de atopias, como rinite e asma. A DA manifesta-se por meio de lesões eczematosas, pruriginosas, com presença de eritema, pápulas, vesículas e escamas. Os principais diagnósticos diferenciais são dermatite seborreica, dermatite de contato, psoríase e escabiose. O tratamento baseia-se na educação do paciente e de seus familiares, somado ao controle do prurido com anti-histamínicos e da inflamação com corticoides e inibidores da calcineurina. Devido à alta prevalência e impacto da DA na qualidade de vida de crianças, corrobora-se a importância do diagnóstico precoce e de uma abordagem individualizada.

De modo muito semelhante ao que é efectuado nas pessoas com DA, o controlo da DAC consiste numa terapêutica multimodal, que pode incluir uma ou mais das seguintes abordagens: evicção de alergénios, reforço da barreira cutânea, fármacos anti-inflamatórios sistémicos e tópicos, imunoterapia específica, terapêutica antimicrobiana, entre outros. Na maioria dos casos a aplicação de apenas uma medida de controlo não é suficiente para se obterem resultados eficazes, devendo ser traçado um plano terapêutico completo para cada caso (Dethioux, 2006; Olivry et al., 2010). Para delinear este plano é necessário ter em consideração uma série de variáveis que incluem a sazonalidade, a distribuição e grau lesional, os custos, a adesão do proprietário à terapêutica (compliance), a colaboração por parte do animal e os riscos de efeitos secundários (Dethioux, 2006; Olivry et al., 2010). Resumindo, a abordagem terapêutica da DAC pode ser dividida em tratamento etiológico e tratamento sintomático.

forma muito precoce, dado que a barreira cutânea ainda não está totalmente desenvolvida e a pele está num estado mais sensível. Nos bebés até aos 2 anos, a epiderme e o estrato córneo apresentam-se 20% e 30% mais finos, respetivamente, quando comparados com as mesmas estruturas nos adultos (2,4,19). Quando tem início ainda em criança, 4 em cada 10 casos persiste na fase adulta. As comorbilidades de atopia como a asma e a rinite alérgica encontram-se também em cerca de 40% dos doentes. (29) Nas últimas 3 décadas, estima-se que a incidência da doença tenha aumentado entre 2 a 3 vezes, em todo o mundo. Estes dados tornam-se ainda mais notórios nos países industrializados, quando comparados com os países em desenvolvimento. Por um lado, o aumento da terapêutica nos países desenvolvidos tem acompanhado a tendência crescente do número de casos diagnosticados, nos últimos anos. Por outro, a incidência de casos nas zonas rurais é significativamente menor quando comparada à das zonas urbanas, o que levanta a hipótese da importância do estilo de vida e do ambiente como causas ou fatores exacerbantes relativamente à patologia cutânea em causa. (28,30,31)

Tratamento e evolução: O Gastão foi internado começando nesse mesmo dia a fazer tratamento com Cefalexina (30mg/kg, PO, BID) e Metronidazol (20 mg/kg, PO, BID), durante 8 semanas. Iniciou- se então o “desmame” dos glucocorticoides utilizando um esquema de 8 semanas, em que se reduziu a cada duas semanas 25% da dose. Entretanto com o “desmame” de glucocorticoides o Gastão voltou a apresentar prurido que se classificava como 3/5 (Anexo 1, Figura 2). Começou então a ser medicado com Ciclosporina (100 mg, 2 cápsulas, SID) e manteve-se com este tratamento durante 8 semanas, tendo sido reduzido posteriormente para 100 mg, 2 cápsulas, a cada 48 horas após esse período, estando neste momento o seu quadro clínico estabilizado e prosseguindo com a mesma medicação (Anexo 1, Figura 3). Discussão: A dermatite atópica canina é uma doença genética de pele com componente inflamatória e prurítica, associada à presença de IgE mais comummente dirigida contra antigénios ambientais 1,3 . A alteração da função de barreira cutânea e aberrações

A pele de pacientes com dermatite atópica é susceptível a infecções ou colonização por agentes infecciosos, o que pode ser atribuído à deficiência de peptídeos antimicrobianos, à desregulação imunológica, alterações da barreira cutânea e o prurido. O Staphilococcus aureus coloniza as lesões de mais de 90% dos pacientes com DA (CASTRO et al, 2006). Os sinais clínicos de exsudação, fissuras periauriculares e pústulas superficiais, são indicadores sensíveis de DA infectada. O S. aureus secreta toxinas que atuam como superantígenos, ativando a resposta imune e o processo inflamatório cutâneo, determinando exacerbações, a persistência das lesões de DA, além de interferir na ação de corticosteroides, dificultando o tratamento (LUBBE, 2003). Os fungos, principalmente os do gênero Malassezia, também podem atuar como importantes desencadeantes das exacerbações da DA, além causar outras dermatoses (pitiríase versicolor, foliculite pitirospórica e dermatite seborréica), comumente encontradas em pacientes com DA (ASPRES; ANDERSON, 2004).

Acredita-se que as alterações na permeabilidade da barreira cutânea, resultam de modificações na composição da camada lipídica da pele, bem como da redução de ceramidas no estrato córneo. Essas alterações estão presentes não somente na pele lesada, mas também na pele aparentemente sã dos pacientes com DA. Como consequência, há o aparecimento de xerose cutânea e lesões eczematosas que facilitam à absorção de alérgenos ambientais, ação de irritantes na pele e aumento do prurido, levando ao ato de coçar. O trauma provocado pela coçadura também danifica a barreira cutânea e provoca a produção de citocinas pelo queratinócitos, levando à inflamação da pele e cronificando esse processo (3,8) .

ou por aplicação tópica (Al-Ghazzewi and Tester, 2014). Os probióticos mais comuns pertencem aos géneros Bifidobacterium e Lactobacillus, embora outras espécies de outros géneros bacterianos como Bacillus, Enterococcus e Streptococcus, além da levedura Saccharomyces, também tenham sido classificadas como probióticas (Lew and Liong, 2013; Al-Ghazzewi and Tester, 2014). Nos últimos anos intensificou o interesse no uso de probióticos, a nível intestinal ou cutâneo, para prevenção do desenvolvimento de doenças atópicas e, no caso especifico da DA, prevenir o aparecimento dos seus sintomas e espaçar o intervalo entre crises (Notay et al., 2017). Os mecanismos de ação podem ser variados, incluindo inibição da resposta imune mediada por células Th2 e estimulação da resposta imune mediada por células Th1, normalização das células T reguladoras, restituição da função de barreira cutânea e mucosa, aumento na diversidade da microflora intestinal, redução de produtos de fermentação e inibição da fixação de S. aureus (Baquerizo Nole, Yim and Keri, 2014).

Nas últimas décadas houve um incremento significativo no número de casos de doenças atópicas nos seres humanos, sendo a DA a doença dermatológica inflamatória mais comum. Este aumento mostrou-se mais pronunciado ao nível dos países industrializados, levando a que a DAH afete cerca de 3 a 7% da população adulta e 15 a 25% da população pediátrica (McNally, Phillips, & Williams, 1998; Renert-Yuval & Guttman-Yassy, 2017). Existem diversas variáveis que parecem relacionar-se com o aumento do número de casos de doenças alérgicas no Homem. São exemplos dessas variáveis o aumento da carga de alergénios ambientais, a maior exposição a poluentes nocivos, a diminuição das dimensões do agregado familiar, a menor carga microbiana, menor exposição a infeções em período jovem e ainda mudanças nos hábitos alimentares (Hillier & Griffin, 2001). Relativamente ao crescimento da prevalência da DAH, uma hipótese que tenta justificar este fenómeno é a denominada “teoria da higiene”. Esta teoria correlaciona o aumento dos números de casos de atopia com particularidades da vida moderna, como sendo a menor exposição a agentes bacterianos e parasitários, paralelamente a banhos excessivos e uso a detergentes que podem comprometer a barreira cutânea (Miller et al., 2013a).

Para além da perda de água referida, foram também identificadas outras alterações respeitantes a constituintes fundamentais da barreira cutânea, as ceramidas e a filagrina. As ceramidas são moléculas lipídicas que participam na composição da camada bilipídica da membrana celular e que, para além da sua função estrutural, estão também envolvidas na sinalização celular. Nos seres humanos com DA está registada uma deficiência nestas moléculas que é considerada tanto um defeito primário como uma consequência do processo inflamatório. Tal como nos seres humanos, os cães com DA têm níveis de ceramidas inferiores quando comparados com outros animais da mesma espécie que não sofrem desta doença (Marsella, Olivry & Carlotti, 2011; Santoro et al., 2015). Esta redução nos níveis de ceramidas pode estar implicada no aumento da perda transepidérmica de água (Shimada, Yoon, Yoshihara, Iwasaki, & Nishifuji, 2009). Além das ceramidas, há outros lípidos que entram na constituição da pele que podem sofrer alterações e modificar a ultraestrutura das suas camadas superiores. Nos cães com DA podem ser observados maiores espaços intercelulares, com lamelas lipídicas mais finas e desorganizadas quando comparado com o estrato córneo de animais saudáveis (Marsella, Samuelson & Doerr, 2010).

de não é o único fator que contribui para a positivi- dade do TCA, mas este teste poderá identificar a sen- sibilização aos ácaros da poeira doméstica, que têm a possibilidade de estimular a reação imunológica tardia, associada ao desencadeamento ou piora das lesões eczematosas na DA, e sustenta o conceito de que o IgE e os linfócitos T estão envolvidos na fisio- patologia desta doença, assim como o conceito de que a DA não é somente uma doença com disfunção de barreira cutânea e pele seca, mas também uma doença alérgica. 18

A dermatite atópica é uma doença de pele inflamatória, crônica, recorrente e pruriginosa (Deboer 2004, Cork et al. 2006), e embora de etiologia multifatorial, sua fisiopatolo- gia está relacionada à mutações genéticas que conduzem a distúrbios da função de barreira tegumentar, a defeitos na resposta imune antimicrobiana e a hiper-reatividade cutânea a alérgenos ambientais, antígenos microbianos, ir- ritantes e trofoalérgenos (Homey et al. 2006, Nuttal 2008, Olivry et al. 2010).

Nesses bancos de dados, as dermatoses diagnosticadas foram registradas nos seguintes grupos: acne, seborreia e afins, alopecias, buloses, dermatite atópica, dermatoses alérgicas, autoimunes e virais, dermatozoonoses, discromias, doenças hereditárias, metabólicas e sexualmente transmissíveis (DSTs), hanseníase, leishmaniose, líquens, micoses subcutâneas e profundas, micoses superficiais, nevos, piodermites, psoríase, pitiríase rósea, tuberculose cutânea e outras micobacterioses atípicas cutâneas, tumores benignos, tumores malignos, outras dermatoses infecciosas e não infecciosas e dermatoses não especificadas. O grupo das outras dermatoses infecciosas e não infecciosas correspondia às doenças diagnosticadas que não se enquadravam em nenhum dos grupos citados. Já as dermatoses não especificadas relacionavam-se às doenças em que não se estabeleceu o diagnóstico na primeira consulta.

A roupa pode ser uma barreira eficaz contra arranhões persistentes, permitindo uma melhoria mais eficaz das lesões e pode reduzir a fonte externa de irritantes cutâneos e infeção bacteriana. No entanto, as fibras ásperas de alguns tecidos, como a lã, podem produzir um agravamento das condições da pele. O algodão é o tecido mais utilizado para pacientes com dermatite atópica, este tem uma ampla aceitação como material de vestuário por causa da sua abundância natural e propriedades inerentes, como boa resistência, melhor condução de calor, fácil tingimento e excelente absorção de humidade. Para além disso, a fácil biodegradabilidade do algodão é uma atração adicional (Ricci,2006).

O tratamento da dermatite atópica inclui evicção dos factores irritantes, hidratação cutânea/emolientes, anti-histamínicos orais, corticóides tópicos, inibidores da calcineurina tópicos e em casos mais graves corti- coterapia oral, ciclosporina A e terapia com raios ultra- violeta 3 . Em alguns casos, a dermatite atópica pode ser

Acrescenta-se ainda a possibilidade da estimulação térmica da pele pelos banhos termais, através de uma ligeira hipertermia (entre 38 e 39ºC), estimular as propriedades bactericidas das águas termais (Matz et al., 2003). A utilização deste tipo de águas termais na prática dermatológica, tem sido aconselhada no tratamento de várias afecções cutâneas, entre as quais se destacam principalmente a acne vulgaris e a dermatite atópica (Matz et al., 2003; Nasermoaddeli e Kagamimori, 2005). Nasermoaddeli e Kagamimori (2005) referem a maior susceptibilidade dos indivíduos com dermatite atópica para a infecção cutânea por Staphylococcus aureus. Aliás, durante as fases de exacerbação da doença, verifica-se uma correlação entre o aumento da densidade bacteriana e a gravidade das lesões cutâneas. Inoue et al. (1999) demonstraram que o número de colónias de Staphylococcus aureus na superficie cutânea diminuiu, ou até mesmo desapareceu, após a balneoterapia com água termal Kusatsu. A actividade bactericida desta água termal foi atribuída aos iões manganês e iodeto em condições acídicas (valores de pH compreendidos entre 2.0 e 3.0) (Inoue et al., 1999).

Os questionários foram realizados por via telefónica aos donos, aos quais se explicou no início da chamada no que consistia o projecto e qual o objectivo e se perguntou se estariam interessados em participar. Nenhum dos proprietários contactados rejeitou responder aos questionários; muito pelo contrário, a maioria mostrou-se bastante interessada neste tema e nesta iniciativa e demonstrou forte vontade em participar. De facto, observou-se de forma geral uma satisfação nos donos por poderem fazer parte de algo mais no que diz respeito à doença dos seus animais, do que consultas, aspectos clínicos, tratamentos e pagamentos, e também um contentamento bastante acentuado por verem surgir interesse pela Qv deles próprios enquanto donos e na dos seus animais de companhia afectados por esta doença cutânea. A parceria entre veterinários e donos é de facto crucial para a boa saúde dos cães (Schneider et al., 2010) e, neste sentido, a avaliação da Qv torna-se uma ferramenta bastante útil, não só para complementar a informação relativa a aspectos clínicos e auxiliar nas decisões de manutenção e tratamento de doenças crónicas como a DAC, mas também como um factor de agrado e confiança do dono para com o médico veterinário, o que pode contribuir para o aumento da adesão e sucesso da terapêutica.