Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 14.01.01

Prognostic criteria for transforming growth factor β and the role of macrophages in the formation of fetal intrauterine growth restriction. The aim of the study was to evaluate the clinical course of pregnancy and delivery in women with IUGR, determine the prognostic value of angiogenic markers and macrophage polarization in the formation of fetal intrauterine growth retardation.

Огляд літератури

Сучасний стан проблеми затримки внутрішньоутробного розвитку

Етіологія затримки внутрішньоутробного розвитку плода
Класифікації затримки внутрішньоутробного розвитку плода
Діагностика затримки внутрішньоутробного розвитку плода
Ускладнення затримки внутрішньоутробного розвитку плода

Рання ЗВУРП (до 32-го тижня вагітності) зустрічається в 20-30% всіх ЗВУРС і в 50% випадків поєднується з прееклампсією, тісно пов'язана зі значними змінами в плаценті, що потім викликає посилення гіпоксії плода. , що в свою чергу потребує адаптаційних заходів, змін з боку серцево-судинної системи. Пізній ЗВУРП (після 32-го тижня вагітності) зустрічається у 70-80% усіх ЗВУРП і в 10% випадків поєднується з прееклампсією, визначається невеликими порушеннями в плаценті, що призводить до помірної гіпоксії та вимагає невеликих серцево-судинних захворювань. . адаптація.

Патогенетична роль трансформуючого фактору роста β та розчинного

Роль трансформуючого фактору роста β при ЗВУРП
Роль розчинного ендогліна при ЗВУРП

Вивчаючи вплив рівнів rEng і факторів, пов’язаних з ангіогенезом, на 19-25 і 26-31 тижнях вагітності відносно пологів на 35-41 тижні вагітності дитини з низькою вагою для гестаційного віку, а також до вони отримали плаценту з низькою вагою, вчені виявили, що рівні rEng в сироватці на 19-25 тижні вагітності позитивно корелюють з рівнями rEng в сироватці на 26-31 тижні вагітності. Високий рівень rEng на 26-31 тижні вагітності був фактором ризику для низької для гестаційного віку ваги при народженні на 35 тижні вагітності і вище [156].

Роль та клінічне значення макрофагів М1/М2 у формуванні затримки

У плацентарній тканині на ранніх термінах вагітності кількість NK-клітин матки та активованих макрофагів CD68 збільшується під час оптимального ремоделювання спіральних артерій у стінці судини. При порівнянні спонтанних передчасних пологів і прееклампсії дослідження показують, що макрофагальні маркери M1 і M2 (CD68 і CD163) знижені в групі з прееклампсією [189].

Матеріали та методи досліджень

Ультразвукове дослідження вагітних

Вимірювання біпарієтального розміру та обводу голівки
Вимірювання обводу живота та довжини стегнової кістки
Вимірювання індексу амніотичної рідини
Ультразвукова плацентометрія
Визначення біофізичного профілю плода
Доплерографічне дослідження кровотока плода

5 або більше прискорень пульсу з амплітудою не менше 15 ударів/хв і тривалістю не менше 15 секунд, пов'язаних з рухами плода протягом 20 хвилин спостереження. Кардіотокограму записували під час вагітності протягом 10-60 хвилин у положенні на боці 2 рази на добу, під час пологів – кожні 30 хвилин та постійному контролі стану плода.

Дослідження новонароджених

Дослідження ангіогених факторів росту в сироватці вагітних

Морфофункціональне дослідження тканини посліду

Імуногістохімічне дослідження посліду

Потім препарати інкубували з первинними антитілами проти мембранного білка моноцитів/макрофагів CD163 (Mob460: клон 1006, підклас IgG1, каппа, Diagnostic BioSystem, США) та макрофагального білка CD68 (Mob167: клон KP1, підклас IgG1, каппа, каппа Diagnostic). BioSystem, США) у вологій камері протягом 24 годин при 4˚С. Потім препарати обробляли згідно з інструкціями виробника: інкубували з PolyVue PlusTM Enhancer, з вторинними PolyVue PlusTM HRP біотинільованими антитілами проти первинних антитіл, інкубували з комплексом стрептавідин-біотинпероксидаза DAB/PlusTM, який утворює коричневе забарвлення на місці ураження. цільовий антиген. Оцінку імуногістохімічного фарбування проводили оптично з об’єктивом ×40 шляхом підрахунку макрофагів / моноцитів CD68+ M1 і макрофагів CD163+ M2 під світловим мікроскопом AxioLab A.1 (Carl Zeiss, Німеччина).

Методи статистичної обробки отриманих даних

Для всіх типів аналізів відмінності вважалися статистично значущими при p<0,05, а тенденція до різниці була відзначена при 0,05

РЕТРОСПЕКТИВНИЙ АНАЛІЗ ПЕРЕБІГУ ВАГІТНОСТІ ТА

Загальна клінічна характеристика перебігу вагітності ускладненої

Серед жінок, які народили дитину з малою та достатньою для гестаційного віку вагою, достовірно більше осіб віком від 30 до 39 років порівняно з групою порівняння Б (р2=0,01; р3=0,001 відповідно). Народження дітей з низькою для гестаційного віку вагою найчастіше спостерігалося у жінок у віці від 30 до 39 років. При цьому серед жінок, які народили дитину з достатньою для гестаційного віку вагою, вірогідно менша частка 20-29-річних жінок і вірогідно більша частка 30-39-річних жінок.

Своєчасно надано консультативно-діагностичну та лікувальну допомогу своєчасно обстеженим вагітним (до 12 тижнів вагітності) - 5 жінкам (20,0%), які народили дитину з малою для терміну вагітності. та 1 жінці (6,25 %), яка народила дитину з достатньою для гестаційного віку вагою, а також 12 жінкам (100,0 %) групи порівняння Б. Таким чином, вагітність і пологи у жінок, які народили дітей з малою вагою. пер термін вагітності переважно припадав на вік від 30 до 39 років, був обтяжений несприятливими соціально-побутовими умовами, шкідливими звичками, супроводжувався соматичними (сечовивідна та нервова система), гінекологічними (хронічний сальпінгоофорит) та акушерськими (АРВ або патології ГРВІ та прееклампсії, характеризувалася збільшенням кількості вагітностей (від 1 до 6), передчасним початком пологів (з 30-го тижня) з переважанням кесаревого розтину через дистрес плода на відміну від жінок, які народили дітей. достатньої ваги для терміну вагітності або з нормальними антропометричними параметрами. Вагітність і пологи у жінок, які народили дітей достатньої для гестаційного віку ваги, частіше були в осіб 30-39 років, відповідно з низьким рівнем соціально-матеріальних умов життя, високим.

Загальна характеристика параметрів ультразвукового обстеження

Проте при повторному дослідженні виявилося, що частота показників БПР для голови, ОГ та ДС у плодів нижче 10-го процентиля групи жінок, які народили дитину з низькою для гестаційного віку вагою, ніж у групі жінок, які народила дитину достатньої для гестаційного віку маси тіла (p1=0,01; p1=0,04; p1=0,02 відповідно). При первинному ультразвуковому дослідженні встановлено, що БПР голови та внутрішньоутробного життя нижче 10 перцентиля у групі жінок, які народили дитину з малою для гестаційного віку вагою, достовірно вищий, ніж у групі порівняння Б (р2 ) =0,009; R2=0,005). Так само при первинному ультразвуковому дослідженні в групі жінок, які народили дитину з достатньою для гестаційного віку вагою, були виявлені достовірно вищі показники БПР у голові та внутрішньоутробному житті нижче 10 процентиля, ніж у групі порівняння В. (р3=0,003 ; р3=0,03, відповідно).

Проте при повторному обстеженні в групі жінок, які народили дитину достатньої для гестаційного віку маси тіла, виявлено достовірно більшу частоту показників БПР голівки плода нижче 10-го процентиля, ніж у групі порівняння Б (р3 ) =0,04 ). Характерно, що частота виявлення плодів за вказаними показниками менше 10-го процентиля при первинному огляді була малоймовірною між обома групами жінок, які народили дитину з малою та достатньою для терміну вагітності вагою, тоді як вірогідно збільшилася б частота виявлення плодів менше 10-го перцентиля при повторному обстеженні го процентиля за показниками ЗВ та ДС серед групи жінок, які народили дитину з низькою для гестаційного віку вагою, на відміну від група жінок, які народили дитину достатньої для вагітності маси тіла. За даними КТГ стан плода 7 балів частіше виявлявся у групи жінок В1, які народили дитину з низькою для гестаційного віку вагою, ніж у групі порівняння Б (р2=0,03).

Аналіз показників трансформуючого фактору роста β 1 та розчинного

Враховуючи важливу роль періоду вагітності в коливанні рівня показників, ми оцінили рівень TGF-β1 та rEn у сироватці крові основної групи жінок, які народили дітей із ЗВУРП після 37-го. тижня вагітності (n=23) і до 36+6. тиждень вагітності (n=18) – група В3 та В4. При повторному виявленні рівень концентрації TGF-β1, імовірно, був вищим у жінок, які народили дітей із ZVURP до 36+6 тижнів, ніж у жінок, які народили дітей із ZVURP після 37 тижнів (p=0,03). Показники рівня ТФР-β1 у сироватці крові у жінок з вагітністю, ускладненою ЗВУРП, які народили дітей до 36+6 тижнів (початковий і повторний) та жінок з вагітністю, обтяженою ЗВУРП, які народили дітей після 37 тижнів (початковий і повторний тиждень).

Показники рівня rEn у сироватці крові жінок із ЗВУРП вагітності, які народили до 36+6 тижнів (первинні та повторні) та жінок із ЗВУРП вагітності, які народили після 37 тижнів (первинні та повторні). Рівень концентрації rEn при початковій оцінці був значно вищим, і навпаки, при повторних оцінках він, ймовірно, був нижчим у жінок, які народили з ZVURP до 36+6 тижнів, ніж у жінок, які народили з ZVURP після 37 тижнів (p =0,04, р=0,004). Водночас перед пологами рівень концентрації TGF-β1, ймовірно, буде вищим, а рівень rEng – нижчим у жінок, які народили дітей із ЗВУРП до 36 + 6 тижнів, ніж у жінок, які мали дітей із ЗВУРП після 37 тижнів, що також може мати прогностичне значення.

СТАН ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ЗАТРИМЦІ

Особливості морфофункціонального стану плацент жінок, вагітність

Встановлено, що довжина пуповини вірогідно менша у В1 та В2 груп вагітних із ЗВУРП, які народжували після 37-го тижня або до 36+6-го тижня вагітності порівняно з групою жінок з фізіологічним перебігом вагітності ( р1=0,02; р2=0,02 відповідно), тоді як вірогідної різниці за цим показником між обома групами вагітних із ЗВУРП не виявлено. Р2=0,0001 Р3=0,0001 Примітка: р1 – при порівнянні групи жінок з фізіологічним перебігом вагітності та групи жінок з обтяженою вагітністю ЗВУРП, які народили після 37 тижня вагітності;. Показано, що відсоток утворення мембрани СКМ з усіх капілярів термінальних ворсинок плаценти вірогідно вищий у жінок із вагітністю, обтяженою ЗВУРП, які народили після 37-го тижня гестації (рис. 5.1.8), ніж у жінки з фізіологічним перебігом вагітності (р=0,0001).

Водночас у жінок із вагітністю, обтяженою ЗВУРП, які народили до 36+6 тижнів вагітності, об’ємна щільність капілярів вірогідно була нижчою, а об’ємна щільність сполучної тканини, навпаки, вірогідно вищою. ніж у жінок з вагітністю, ускладненою ЗВУРП, які народили після 37-го тижня вагітності (p3=0,004, p3=0,03 відповідно). Морфофункціональний стан плаценти вагітних із ЗВУРП різний у жінок, які народили до 36+6 тижнів і після 37 тижнів вагітності. З іншого боку, виявлена статистично значуща різниця ряду показників між групами В1 і В2 вагітних дає змогу говорити про стан гіперфункції із залученням компенсаторно-пристосувальних механізмів у вагітних, які народили після 37 рр. тижня вагітності та інтерпретувати дані, отримані у вагітних, які народили дітей до 36 + 6 тижня вагітності, як порушення диференціації судинно-стромального компонента ворсинчатого хоріона та збільшення відкладення фібрину в епітелії. цих ворсинок з термінальною гіпофункцією ворсинок у стадії субкомпенсації з недостатнім залученням компенсаторних процесів у плаценті.

Особливості М1 та М2 типів макрофагів плаценти жінок, вагітність

Експресія CD163 у термінальних ворсинках та в місцях некрозу (1) ворсинчастого хоріону плацент у жінок з вагітністю, ускладненою ЗВУРП, які народили дітей до 36+6 тижнів гестації, фарбування гематоксиліном кол. Експресія CD163 у кровоносних судинах та міжворсинчастому просторі плаценти жінок з вагітністю, ускладненою ЗВУРП, які народили дітей до 36+6 тиж гестації, забарвлення гематоксиліном кол. У групі з фізіологічним перебігом вагітності, на відміну від груп з вагітностями, обтяженими ЗВУРП, які народили дітей після 37 тижнів або до 36+6 тижнів вагітності, рівень експресії макрофагів CD68 в плацентарному амніоні, стромі і всередині кровоносних судин кінцевих ворсинок ворсинчастого хоріона, ймовірно, вище.

Тоді як вірогідно нижчий рівень експресії макрофагів CD68 у групі з фізіологічним перебігом вагітності порівняно з групою вагітних із важким ЗВУРП, які народили дітей після 37-го тижня гестації, виявлено в міжворсинчастому просторі та порівняно з групою у вагітних із тяжким ЗВУРП, які народили дітей до 36+ 6 тижнів вагітності – у фіброзній стромі. У групі з фізіологічним перебігом вагітності, на відміну від груп В1 і В2 з вагітностями, обтяженими ЗВУРП, які народили дітей після 37 тижня або раніше 36+6. тижня вагітності рівень експресії макрофагів CD163 у стромі кінцевих ворсинок ворсинчатого хоріона, ймовірно, буде вищим. Тоді як вірогідно нижчий рівень експресії макрофагів CD163 у групі з фізіологічним перебігом вагітності порівняно з групою В1 вагітних з НМТ, які народили дітей після 37-го тижня гестації, виявлено в кровоносних судинах ворсинок і в міжворсинчастого простору, а порівняно з групою В2 вагітних з НМТ, які народили дітей до 36 + 6 тиж.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження антропометричних факторів (вік, зріст, маса тіла) показало, що серед жінок, які народили дітей із ЗВУРП, вікові показники вірогідно частіше 40 років і старше, показники маси тіла – до 59 кг і рідше – більше. Таким чином, автори показали, що серед 1000 вагітних жінки молодше 20 років мають 15,7% пологів із ЗВУРП порівняно з народженням дітей достатньої ваги для гестаційного віку. Детальний аналіз структури соматичної патології показав, що у жінок основної групи А. (2002) повідомляє, що захворювання судин матері та супутнє зниження внутрішньоплацентарної перфузії зумовлюють розвиток ЗВУРП у 20-30 %.

Хоча рівень уреаплазмової інфекції досягає 42% у передчасних пологів, роль уреаплазми в патогенезі ЗВУРП є складною, оскільки генітальні інфекції, виявлені до 32 тижнів гестації, часто є полімікробними [209, 211]. Отримані нами дані показали, що пологи у жінок із ЗВУРП частіше реєструються на 36-37 тижні вагітності, маса тіла новонароджених становить від 1500 до 2500 г, але значно рідше діти мають вагу 3001 г. і багато іншого. За критеріями шкали Балларда у новонароджених відзначено затримку їх внутрішньоутробного розвитку, оскільки у 88,9 % дітей із ЗВУРП оцінка була нижче 10-го перцентиля, а у 11,1 % дітей – нижче 5-го перцентиля.