ÚLCERAS DE PERNA

No contexto mundial atual, tem vindo a verificar-se um emergir de doenças crónicas, fenómeno que tem assumido um lugar importante na agenda das políticas de saúde, da grande maioria dos países. Associadas a algumas dessas doenças, as feridas crónicas dos membros inferiores ou úlceras de perna, têm vindo a merecer também uma especial atenção, uma vez que tendem a apresentar elevadas prevalências e incidências, e esse facto preocupa os responsáveis dos serviços de saúde.

Existem relatos de úlceras de perna em papiros da antiguidade, mas atualmente consti- tuem-se ainda como uma das causas mais frequentes entre as lesões crónicas (Yamada e Santos, 2005).

Segundo Menoita (2015) são feridas abertas na perna, que surgem de forma espontânea ou acidental, apresentando uma etiologia associada a um processo patológico sistémico ou da extremidade. São feridas crónicas, também ditas complexas (com duração prolongada) e que afetam cerca de 1% população adulta e 3 a 5% de população com idade superior a 65 anos (Mekkes, Loots, Van Der Wal, & Bos, 2003; Cruz, Baudrier & Azevedo, 2011; Menoita, 2015). Outra particularidade importante, segundo esta autora e baseado em vários estudos, é a sua elevada taxa de recidivas que ronda os 50 a 70% das úlceras.

As úlceras de perna para além de acarretarem custos elevados para os serviços de saúde (Dealey, 2006) são também uma das principais causas de morbilidade e de sofrimento já que os indivíduos que as vivenciam apresentam muitas vezes sentimentos de medo, raiva, depressão, dor crónica, isolamento familiar e social e perda de mobilidade, que pode inclusive trazer incapacidade para a atividade laboral e diminuição da qualidade de vida (Baranoski & Ayello, 2006). Comprometem a vida do portador de ferida em todos os sentidos, quer seja físico, social, económico, emocional e espiritual.

A nível da qualidade de vida, a presença de uma úlcera de perna interfere muito na vida da pessoa. Alguns dos aspetos mais importantes (Pires, Peres & Magalhães, 2012; Favas &

Dixe, 2012; Souza, Borges, Juliano, Veiga, & Ferreira, 2013; Saraiva, Bandarra, Agostinho, Pereira, & Lopes, 2013; Dias, Costa, Melo, Torres, & Torres, 2014; Souza, 2014; Martins, Campos & Chaves, 2014) a considerar são:

 As limitações a nível da mobilidade, com interferência no desenvolvimento das atividades diárias, nomeadamente, profissionais;

 A alteração do ritmo de vida diário (tratamentos e deslocação para os efetuar);

 Os problemas financeiros (pelas limitações que pode trazer na profissão quer pelo aumento de gastos);

 A labilidade emocional (pelo medo e preocupação com o futuro relacionado com a presença da ferida, consequente alteração da imagem corporal, presença do odor e/ou exsudado);

 A presença de dor persistente e continua ou provocada pelo tratamento;

 A esperança na cura/cicatrização que envolve sentimentos antagonistas de esperança e de desilusão quando, por vezes, esta não acontece.

A preocupação com a qualidade de vida das pessoas com úlcera de perna surgiu recentemente pois o elevado número de casos, aliado aos incómodos que esta provoca, obrigou os profissionais a refletir sobre as suas consequências e impacto quer no individuo, na família e na própria sociedade. Esta preocupação levou ao desenvolvimento de múltiplos estudos, nos últimos anos, de forma a compreender esta situação.

A prevalência da ulceração de perna apresenta números que variam, como atrás referido, de 1% na população adulta, até 3 a 5% numa população acima dos 65 anos de idade. A sua incidência está a aumentar na ordem dos 3 a 5 casos novos, por mil pessoas, por ano, com uma relação mulher/homem que oscila entre 1,5 por 1 até 3 por 1, sendo que estes números devem ser duplicados se considerarmos uma população com idade superior a 65 anos (Medrano & Verdu, 2010). Tal facto resulta do envelhecimento da população bem como do aumento de fatores de risco para a oclusão aterosclerótica como o tabagismo, a obesidade, as altas taxas de colesterol e triglicerídeos no sangue e a diabetes (Mekkes et al., 2003).

Por exemplo, nos Estados Unidos da América aparecem cerca de 600.000 novos casos de úlcera de perna por ano, na sua grande maioria de etiologia venosa (Medrano & Verdu, 2010) sendo, provavelmente, subestimados devido ao envelhecimento populacional. Na Europa e Austrália, a incidência relatada varia de 0,3% a 1% da população total, porém se analisarmos estudos brasileiros e portugueses encontramos valores mais altos, pelo que, mundialmente, aproximamo-nos de valores na ordem dos 2,7%. Também se considerarmos as úlceras ativas e cicatrizadas, a prevalência aumenta ligeiramente para valores de 1% a 1,3% (Abdalla & Dadalti, 2003; Yamada & Santos, 2005; Bergonse & Rivitt, 2006).

A prevalência e a incidência da úlcera de perna têm sido alvo de muitos estudos por todo o mundo, sendo considerado hoje como um problema de saúde comum (Rayner, Carville, Keaton, Prentice, & Santamaria, 2009) e, pelos dados expostos, efetivamente, conforme afirmam Kantor & Margolis (2010), as úlceras de perna são, claramente, um dos problemas atuais de maior importância, mesmo nos países desenvolvidos.

Dentro das úlceras de perna diferenciam-se, quanto à etiologia, três grandes tipos: úlceras venosas, arteriais e mistas, podendo ainda considerar-se um outro tipo, relacionado com alterações associadas à Diabetes Mellitus: úlcera do pé do diabético.

Etiologicamente, os estudos efetuados ao longo dos anos não têm encontrado diferenças substanciais nas percentagens das diferentes etiologias de úlceras de perna. Assim, predo- minam as úlceras venosas, seguidas das arteriais, em menor número as neuropáticas, mistas, anémicas e por outras causas (Maffei, Magaldi, Pinho, Yoshida, & Rollo, 1986; Moffatt et al., 2004; Barbetta, Mazzucato, Salathiel, Foss & Frade, 2009; Vowden & Vowden, 2009).

Cruz et al. (2011) referem como principais causas de úlceras de perna a insuficiência venosa, a oclusão arterial, os distúrbios microcirculatórios, a lesão física ou química, as neuropatias, as doenças infeciosas, as vasculites, as doenças hematológicas e os distúrbios da coagulação, as doenças metabólicas, as neoplasias, as úlceras secundárias a fármacos e as dermatoses ulcerativas.

Efetivamente, com pequenas oscilações ao longo dos anos, os valores percentuais mantêm-se muito semelhantes nos diversos estudos que vão sendo efetuados. Neste sentido, Moffatt et al. (2004) referem que 60 a 80% das úlceras de perna são de origem venosa, 5 a 10% são de origem arterial e 10 a 15% são de origem mista. Norgren et al. (2007) referem que 60% a 80% são de origem venosa, 10% a 25% são de origem arterial e 10% a 15% são de origem mista. De acordo com Ayala (2008), as úlceras venosas representam aproximadamente 85% do total das úlceras vasculares e afetam à volta de 2% da população total. Num estudo realizado por Cruz et al. (2011) é referido que 90% das úlceras de perna são de etiologia vascular e as restantes de etiologia diversa. Também González, Norstrom & Asuaga (2012) referem que 80 a 90% dos casos corresponde a insuficiência venosa crónica (IVC), e que a doença arterial obstrutiva representa 10 a 25%, que, a seu tempo, pode coexistir com a doença venosa ou neuropática. Podemos aceitar que estes são valores encontrados na generalidade dos estudos, contudo, alguns desses estudos apresentam grande número de úlceras sem classificação, sugerindo uma possível falha ou negligência no diagnóstico (Barbetta et al., 2009). É efetivamente difícil referir números consensuais pois de estudo para estudo variam as incidências e prevalências, sendo, contudo, comum, que a maioria das úlceras são de origem venosa e que se manifestam com percentagens elevadas.

Úlcera Venosa

Também chamada de varicosa, segundo a CIPE2 (ICN/CIPE, 2011) é uma

lesão circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do maléolo, com edema e pele seca em torno da ferida, com descamação acastanhada, descoloração, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficiência venosa crónica, lesão dos retalhos venosos e diminuição do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para o tronco. (p. 79)

Também Anand, Dean, Nettleton & Praburaj (2003) definiram esta enfermidade como “uma ferida superficial ou profunda de forma irregular, com bordos normalmente bem definidos, geralmente rodeados por pele indurada e hiperpigmentada”. (p. 48)

A causa mais comum que conduz ao aparecimento deste tipo de lesões é a insuficiência venosa (Barbosa e Campos, 2010) e são causadas essencialmente por duas disfunções: nas válvulas venosas e na bomba muscular localizada a nível dos gémeos na perna (bomba gemelar). As úlceras de origem venosa são uma das complicações da estase venosa (Figura 17) e quase sempre estão localizadas no terço inferior da perna um pouco acima do maléolo interno, as vezes no externo e no dorso do pé ou mais raramente no terço médio da perna. São classicamente encontradas na “gaiter area” que é a região compreendida entre o tornozelo e a metade da pantorrilha (zona gemelar) (Aldunate, Isaac, Ladeira, Carvalho & Ferreira, 2010).

Figura 17 – Sistema venoso dos membros inferiores Adaptado de BioSaúde, produtos farmacêuticos, Lda. (2011).

Segundo a CIPE (ICN/CIPE, 2011), a avaliação da perfusão tecidular bem como a avaliação do risco de perfusão ineficaz dos tecidos é uma intervenção de Enfermagem, mas o que se verifica é que a abordagem a este tipo de feridas, por vezes, é inadequada e pode até mesmo ser negligenciada. As úlceras venosas podem ser únicas ou múltiplas, com diversas variações de tamanho, tendendo a serem irregulares e rasas, raramente atingindo músculos, fáscia e ossos (Aldunate et al., 2010).

Um estudo realizado pela Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas, em 2005, concluíu que a duração média destas lesões está próxima dos 4 anos (APTFeridas, 2005) e, efetivamente, se a recuperação clínica e a cicatrização deste tipo de feridas apontam geralmente para um longo período de tempo, verifica-se também, ao mesmo tempo, uma grande frequência de recidivas. Estes factos, associados a um elevado custo do seu tratamento, contribuem para a diminuição da qualidade de vida das pessoas com úlcera de perna (Vanhoutte, Corcaud & De Montrion, 1997; Pina, Furtado, Franks, & Moffatt, 2007).

Um aspeto importante a ressaltar é o de que relativamente ao sexo, a maioria dos estudos identificam um predomínio do sexo feminino (Aldunate et al., 2010), podendo esta diferença aumentar e intensificar-se com a idade. Contudo, existe referência em alguns estudos à possibilidade do sexo masculino ser predominante, nomeadamente em faixas etárias mais baixas, como é o caso referido por Frade et al. (2005) em que constataram que 1% da população do Reino Unido está sujeito a úlceras cutâneas crónicas, com uma proporção de 1 homem para 1,9 mulheres, mas na população com idade inferior a 60 anos, a incidência de úlcera de perna é maior nos homens do que nas mulheres (1,4 para 1). Também Jesus, Martins & Capelas (2014) verificaram que a população com úlcera de perna correspondeu, predominantemente, ao sexo masculino com 58,1%, apresentando idade média de 62,3 anos.

Efetivamente, existe a este nível alguma diversidade nos estudos realizados ao longo dos últimos anos, mas todos concluem que quer o sexo, quer a idade são fatores importantes na prevalência e incidência das úlceras de perna, e que o envelhecimento da população contribui sobremaneira para o seu aumento (Menoita, 2015).

Quando se fala em úlceras de perna podem-se encontrar alterações dermatológicas nos membros inferiores que condicionam o surgimento de ferida, contudo, também é comum o aparecimento de alterações dos tecidos circundantes às úlceras de perna, decorrentes de alterações dermatológicas locais provocadas pela presença das úlceras de perna.

A fisiopatologia da úlcera venosa (Figura 18) pode ser sintetizada na sequência observada no diagrama a seguir:

Figura 18 – Fisiopatologia da úlcera venosa Adaptado de Bersusa, A. A. S., & Lages, J. S. (2004).

Na avaliação do membro inferior com úlcera de perna venosa, é também importante prestar atenção a alguns sinais e sintomas clínicos característicos de insuficiência venosa (Nazarko, 2013; Anderson, 2012), como seja a presença de:

 Edema – O bloqueio do fluxo venoso pode ser total ou parcial e ocorrer em várias circunstâncias tais como episódios de trombose venosa, comprometendo o retorno venoso e provocando, por fenómenos de estase, alterações na pressão venosa, aumentando-a.

Podendo surgir no sistema venoso superficial, no profundo ou em ambos, estabelece-se um ambiente de hipertensão venosa crónica levando ao aumento da pressão venosa regional, dilatação das veias, mais incompetência valvular, mais hipertensão e assim sucessivamente. O fator que desencadeia esta situação é o refluxo venoso que resulta da falência do funcionamento do sistema valvular (Figura 19).

Figura 19 – Falência valvular e formação de veias varicosas Adaptado de BioSaúde, produtos farmacêuticos, Lda. (2011)

A falência do sistema valvular e a hipertensão venosa resultante promovem lentamente alterações que comprometem as trocas metabólicas na rede venosa capilar e, mesmo as trocas entre o meio intravascular e os tecidos perivasculares ficam comprometidas, pois o sangue acumulado no sistema venoso não é oxigenado e é pobre em nutrientes, existindo um equilíbrio que fica alterado.

Surge o edema que é causado pelo aumento da pressão venosa nas veias varicosas com extravasamento de plasma e hemossiderina (Figura 20). O edema em membros inferiores frequentemente está presente, apresentando um estado piorado no final do dia e melhora com a elevação do membro (Aldunate et al., 2010).

Figura 20 – Depósito de hemossiderina e edema maleolar em úlcera venosa Adaptado de Amorim, J. D. (2011). Angiologia / Cirurgia Vascular / Cirurgia

Endovascular / Feridas Crônicas. Disponível em http://3.bp.blogspot.com/- cs3C_212xBY/VkR6_Irv4GI/AAAAAAAAAnU/V7Jb-pxbv-g/s1600/edema.JPG e

foto do investigador.

Pode ser acompanhado de linfedema pois a drenagem promovida pelo sistema linfático também fica comprometida, em grau variável, e o linfedema resultante agrava as condições do ambiente extravascular (Trent, Falabella, Eaglstein & Kirsner, 2005).

 Veias perimaleolares dilatadas – As veias superficiais da região plantar formam uma rede que se interliga com as veias dorsais superficiais do pé e as plantares profundas. O arco venoso dorsal, no qual desaguam as veias metatársicas dorsais, continua com a veia safena magna (interna), medialmente, e a veia safena parva (externa), lateralmente (Figura 21).

Figura 21 – Veias perimaleolares dilatadas Adaptado de Abbade & Lastória (2006)

A veia safena interna ascende anteriormente ao maléolo medial e passando-o, continua até ao joelho. Desemboca na veia femoral comum, após entrar na fossa oval, mas antes recebe as veias safenas acessórias medial e lateral, assim como pequenas outros vasos da região inguinal e da parede abdominal anterior, entre outras. A veia safena externa sobe a partir do arco venoso dorsal na região lateral do pé, ascendendo posterior ao maléolo lateral e desaguando na veia poplítea, após penetrar a fáscia. O exato ponto de entrada da veia safena externa na veia poplítea é variável.

Qualquer alteração a nível superior acaba por promover a dilatação das veias perimaleo- lares que descrevem a dilatação das vénulas intradérmicas, habitualmente visíveis no tornozelo.

 Veias varicosas – Para o senso comum, veias varicosas engloba um amplo leque de veias dilatadas que variam de pequenas telangiectasias a veias varicosas tortuosas bastante dilatadas (Figura 22). Efetivamente, para uma caracterização adequada, assim como para escolha do tratamento apropriado, certas definições devem ser compreendidas: O termo veias varicosas engloba qualquer veia habitualmente proeminentemente dilatada, tortuosa, alongada, independentemente do seu calibre. Já o termo telangiectasias associa-se a pequenas varicosidades intradérmicas que para além do aspeto inestético desagradável não apresentam outra complicação pois são assintomáticas.

Figura 22 – Formação de veias varicosas e falência valvular Adaptado de Puggina, J. (2011). Pernas pra que te quero. Disponível em http://2.bp.blogspot.com/-0fVnjNGISCM/UpphBdjlA3I/AAAAAAAAAnE/aySy2DPp-

bQ/s1600/úlcera-varicosa-varizes.jpg

 Hiperpigmentação – presente nos utentes com úlceras venosas resulta do extrava- samento de eritrócitos para o espaço intersticial por aumento da pressão dentro das veias, resultando num depósito de hemossiderina (pigmento anormal microscópico de origem endógena e que possui uma coloração acastanhada), estimulando a produção de melanina e pigmentação acastanhada da pele (Aldunate et al., 2010);

 Eczema varicoso – é também conhecido como eczema venoso ou eczema gravitacional (Dealey, 2006) e é um tipo de eczema que afeta os membros inferiores.

À semelhança do que acontece com todos os tipos de eczema, a pele fica vermelha, escamosa, e provoca prurido, ardor ou sensação de picada (Figura 23). Pode ainda apresentar escoriações da pele com limites difusos, secura e/ou humidade (Patel et al., 2001, citado por Dealey, 2006).

Figura 23 – Imagem de eczema varicoso Fonte: foto do investigador

Desenvolve-se na pele sobre e em torno de varizes e é geralmente uma pequena irritação que não origina grandes problemas a não ser algum incómodo e atraso na cicatrização. Está relacionado com um problema de má circulação atribuído ao facto da existência das veias varicosas.

Ocorre geralmente extravasamento de enzimas proteolíticas irritantes, hemossiderina e outros produtos degradados. Está associado a grande número de utentes com úlcera de perna venosa e Dealey (2006), aludindo a Patel e col. (2001) refere percentagens na ordem dos 37%-44% das úlceras venosas associados a eczema gravitacional ou varicoso.

 Atrofia Branca – muito frequente nos utentes com insuficiência venosa crónica (descrita em aproximadamente 40% dos utentes), é conhecida pela presença de cicatrizes estelares atróficas de cor branco-marfim, com telangiectasias ao redor. Localiza-se preferencialmente no terço distal do membro inferior, no tornozelo ou no pé (Abbade & Lastória, 2006).

É uma área não vascularizada de pele esbranquiçada (tecido branco) rodeada por pigmentação com manchas rosadas resultantes da dilatação dos capilares (Brandão & Santos, 2014). Pele fina e muito dolorosa ao toque e, quando ocorre ulceração, pode ser extremamente dolorosa e com tendência a uma cicatrização lenta. Não é específico da doença venosa, podendo ocorrer com outras doenças vasculares ou sistémicas como, por exemplo, na vasculite livedóide, mas indica forte probabilidade de desenvolvimento de lesão (Figura 24).

Figura 24 – Imagens de atrofia branca

Adaptado de Jorge et al. (2007). https://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962007000100003

 Lipodermatosclerose – é outra alteração que está muitas vezes presente nestes utentes e, normalmente, precede a úlcera venosa. Caracteriza-se por uma hiperpigmentação da pele caracterizada pela liberação de hemoglobina e por a pele apresentar endurecimento, rigidez, firmeza e aparência grosseira (Figura 25).

Figura 25 – Lipodermatosclerose

Adaptado de Abbade & Lastória. (2006) e Huntley, L. (2013). What is Lipodermatosclerosis? Disponível em http://almawiclinic.com/2014/11/26/what-is-

lipodermatosclerosis/

É uma fibrose crónica da derme e do tecido subcutâneo. Em situações mais avançadas, a perna pode apresentar edema na porção proximal e constrição na distal (devido à fibrose e à perda da gordura do tecido celular subcutâneo), podendo modificar o seu formato e dando- lhe a aparência de uma garrafa de champagne invertida (Furtado, 2003)

Pode ter períodos de agudização com a presença de sinais inflamatórios como eritema, dor, induração e aumento da temperatura local podendo ser confundida com erisipela ou celulite (Brandão & Barros, 2014; Castro et al., 2016). Precede a formação da úlcera venosa. A ausência das alterações típicas de lipodermotoesclerose pode indicar que a úlcera pode não ser de etiologia venosa, embora ocorram casos de úlcera venosa em

que não existe lipodermotoesclerose (Furtado, 2003; Abbade & Lastória, 2006; Favas & Dixe, 2012).

 Dor – É um sintoma frequente e de intensidade variável, podendo apresentar-se como uma dor leve e permanente, sensação de peso e prurido, que alivia com a elevação da perna, exercício/caminhadas e com a compressão (a terapia de compressão geralmente alivia a dor) (Furtado, 2003), ou pode ser mais severa envolvendo o sistema venoso profundo e provocar claudicação venosa, rutura de tecido e libertação de enzimas.

A dor piora frequentemente quando a perna fica pendente durante um período de tempo e alivia/reduz com a sua elevação (Menoita, 2015). Geralmente é mais forte no final do dia, principalmente após longos períodos de permanência em pé ou mesmo na posição de sentado com pernas pendentes originando frequentemente edema de tornozelo (Abbade & Lastória, 2006).

Devido a esta sintomatologia, os utentes podem assumir uma posição de defesa reduzindo a mobilidade e passando demasiado tempo sentados o que contribui para que o sangue seja bombeado com mais dificuldade na direção do coração, criando um ciclo vicioso.

A dor não é influenciada pelo tamanho da úlcera, já que podemos ter lesões pequenas muito dolorosas e lesões grandes praticamente indolores, mas a existência de dor na ferida pode indicar a presença de infeção bacteriana (Dealey, 2006). Por outro lado, as úlceras profundas localizadas na região dos maléolos e úlceras pequenas associadas à atrofia branca podem ser as mais dolorosas.

A dor deve ser diferenciada da dor relacionada à doença arterial – claudicação intermitente da perna que surge ao caminhar ou dor muito forte, principalmente com elevação do membro devem ser consideradas outras possibilidades diagnósticas como a úlcera por doença arterial (Abbade & Lastória, 2006; Pires et al., 2012).

Classificação da Insuficiência Venosa Crónica (IVC)

A doença venosa é considerada uma patologia crónica e evolutiva que afeta uma grande parte da população mundial, que sofre de alterações da macro e microcirculação dos membros inferiores. Estes utentes apresentam diferentes graus de incapacidade física, psicológica e social, que nas fases mais graves da doença implicam elevados custos para a economia e para os sistemas de saúde dos seus países.

Para otimizar, sistematizar os diagnósticos e tornar uniforme a avaliação da doença venosa, foram criados e melhorados nos últimos anos alguns sistemas de classificação, de

acordo com a gravidade e com base na clínica produzida pela insuficiência venosa crónica (França & Tavares, 2003).

Internacionalmente aceite e recomendada pela Sociedade Internacional de Flebologia e Angiologia para classificar a doença venosa, a classificação CEAP (Classificação Clínica,