a seguir.
Aumento da taxa metabólica
Estudos experimentais mostram que animais submetidos ao tratamento com nicotina ou ina- lando passivamente a fumaça de cigarros não têm o mesmo desempenho quanto ao ganho de peso corporal que os controles. Uma das teorias para tentar explicar o fenômeno encontrado é a de que a nicotina age no balanço energético, pois ratos fumantes, mesmo com consumo alimentar igual ou superior, ganham menos peso corporal que os controles.(37-40) Estudos sobre os efeitos da sus-
pensão do fumo na taxa metabólica encontraram um decréscimo variando de 10% a 16% no con- sumo de oxigênio entre fumantes que deixaram de fumar. Uma das explicações para que isto ocorra seria que a nicotina ativa os centros hipotalâmi- cos e acelera a atividade simpática, o que aumen- ta o gasto energético, reduzindo o peso corpo- ral.(41,42)
Mudanças na ingestão energética
Com relação à ingestão energética, as altera- ções que o tabagismo pode provocar têm sido
objeto de muita polêmica. Em animais de labora- tório tem sido mostrado que a nicotina e a expo- sição à fumaça do cigarro levam a perda de peso com diminuição, manutenção ou aumento do con-
sumo alimentar dos mesmos.(39,43) Geralmente ocor-
re aumento da ingestão com a parada de fumar, principalmente de alimentos doces, atribuído às modificações nos níveis de substâncias regulado- ras que afetam o consumo alimentar e à compen- sação de uma necessidade psicológica daqueles
que deixam de fumar.(34)
O trabalho de Lemos-Santos et al.(44) destaca,
além das diferenças quantitativas no padrão die- tético de fumantes e não fumantes, a variação no consumo de determinados grupos de alimentos, quando se considera o tabagismo dos indivíduos. Com relação à ingestão energética, nota-se ten- dência a maior consumo calórico entre fumantes do sexo feminino, ao passo que para o sexo mas- culino o mesmo não ocorre. Não foi observada esta tendência para os ex-fumantes.
Ação anorética
Alguns trabalhos citam a ação anorética como um dos mecanismos da nicotina interferir na re- lação tabagismo e controle do peso corporal. Mos- traram que com a administração da nicotina hou- ve redução significativa do consumo alimentar, com conseqüente diminuição do ganho de peso. A seguir, com a interrupção da nicotina aumenta a ingestão energética, ficando evidente a prefe- rência por alimentos e soluções doces de alta ca- loria. Apesar dos resultados conflitantes não se pode, até o presente momento, afastar a ação ano- rética da nicotina como partícipe na dinâmica do controle do peso corporal dos indivíduos fuman- tes.(45,46)
Conclusões
Em nível individual, o sucesso da cessação do tabagismo está relacionado com o balanço entre a motivação, grau de dependência nicotínica, perfil de personalidade e a gravidade da síndrome de abstinência, tendo como base a sua carga genéti- ca. No coletivo, dentro dos programas de cessa- ção, encontra-se em destaque: pessoal técnico bem preparado para identificar as características determinantes dos diversos grupos de fumantes; infra-estrutura de apoio, segurança da continui- dade do programa e a oferta gratuita de medica- mentos.
5 "# Devemos lembrar que os indivíduos considera-
dos como fumantes leves ou moderados têm pouca motivação para abandonar o tabaco, pois acham que podem parar quando bem o quiserem. En- quanto isso, os fumantes pesados apresentam-se, também, com pouca motivação devido à falta de confiança em conseguir o intento, acham-se in- capazes e têm medo do sofrimento que a síndro- me de abstinência produz, pois já tentaram e fra- cassaram outras vezes. Reforçar a motivação desses fumantes é imprescindível; para isso devemos tra- balhar em conjunto com os familiares e amigos, no sentido de encorajá-los. A falta de motivação é uma das razões por que muitos fumantes ten- tam parar de fumar e somente pequeno percen- tual consegue.
É possível afirmar que o conhecimento sobre os fatores psicológicos e/ou psiquiátricos asso- ciados ao tabagismo são importantes para fins prá- ticos, podendo ser incorporado ao tratamento do indivíduo dependente da nicotina. Sugerimos que passem a valorizar mais as características da per- sonalidade individual como um dos fatores de- terminantes da iniciação e da manutenção da de- pendência, adequando as condutas terapêuticas específicas para cada indivíduo. Assim, todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao perfil de personalidade e a presença ou não de algum dis- túrbio psiquiátrico associado, antes de iniciar o processo de abandono, pois a falta da nicotina poderá exacerbar os sintomas da síndrome de abs- tinência e até mesmo favorecer o aparecimento e/ou agravamento das doenças psiquiátricas. Aqueles pacientes com perfil psicológico depressivo ou com alguns sintomas mais graves, denotando doença psiquiátrica, devem ser encaminhados para trata- mento especializado antes mesmo de tentar dei- xar o tabaco.
Como na síndrome de abstinência da nicoti- na, a fome excessiva destaca-se como causa do elevado índice de recaídas na cessação do taba- gismo, é importante o controle do peso corporal no planejamento das ações a serem efetivadas. Neste sentido, já que o ganho de peso que o in- divíduo possa ter é determinante para o abando- no da dependência, é preciso que nos programas e nas ações de abandono do tabagismo este fato deva ser lembrado. Assim, sugere-se a inclusão de controle dietético rigoroso, combinado com au- mento da atividade física, iniciando antes da to- tal parada de fumar, como forma de diminuir os
altos índices de recaídas existentes por este mo- tivo.
A maioria dos fumantes que experimentou re- duzir o uso do tabaco descreve vários sintomas de abstinência, que se instala se o consumo for reduzido em apenas 50%. Quanto mais elevado o consumo maior a gravidade da síndrome, podendo os sintomas persistir por meses. Muitos pacientes referem grande sofrimento individual e familiar e pouca tolerância à síndrome de abstinência, de- vido à gravidade dos sintomas apresentados, o que dificulta sobremaneira manter-se sem o tabaco.
Referências bibliográficas
1. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1996; 1539(Suppl):1-31.
2. Kozlowsky LT, Jarvick ME, Gritz ER. Nicotine regulation and cigarette smoking. Clin Pharmacol Ther 1975;17:93- 7.
3. Schuckit M. Abuso de álcool e drogas uma orientação clínica ao diagnóstico e tratamento Trad. Ane Rose Bolner P. Alegre Artes Médicas, 1991.
4. Haxby DG. Treatment of nicotine dependence. Am J Health Syst Pharm 1995;52:265-81.
5. Benowitz NL, Jacob P 3rd, Kozlowski LT, Yu L. Influence of smoking fewer cigarettes on exposure to tar, nicotine, and carbon monoxide. N Engl J Med 1986;315:1310-3. 6. Henningfield JE. Pharmacologic basis and treatment of
cigarette smoking. J Clin Psychiatry 1984;45:24-34. 7. Kotke TE. Atributes of successful smoking cessation in-
terventions in medical practice: a meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988;259:2885-9.
8. Dupont RL, Gold MS. Withdrawal and reward: implica- tions for detoxification and relapse prevention. Psychiat- ric annal 1995;25:663-8.
9. Fagerström KO. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addict Behav 1978;3:235-41.
10. John U. Nicotine dependence, quit attemps, and quitting among smokers in a regional population sample from a country with a high prevalence of tobacco smoking. Prev Med 2004;38:350-8.
11. Wilson D, Wakefield M, Owen N, Roberts L. Characteris- tics of a heavy smokers. Prev Med 1992;21:311-9. 12. West R. Assessment of dependence and motivation to stop
smoking. BMJ 2004;328:338-9.
13. Jarvis MJ, Wardle J, Waller J, Owen L. Prevalence of hard- core smoking in England, and associated attitudes an beliefs: cross sectional study. BMJ 2003;326:1061-8. 14. Hughes JR. Why does smoking so often produce depen-
dence? A somewhat different view. Tob Control 2001;10: 62-4.
15. Rondina RC, Moratelli H, Botelho C. Tabagismo e carac- terísticas da personalidade em estudantes universitários. Rev Psiq Clín 2001;28:52-9.
16. Rondina RC, Botelho C. Silva AMC, Gorayeb R. Carac- terísticas de personalidade e dependência nicotínica em universitários fumantes da UFMT. J Pneumol 2003;29:21- 7.
5 "$
17. Black D, Zimmerman M, Coryell W. Cigarrette smoking and psychiatric disorder in a community sample. Ann Clin Psychiatry 1999;11:129-36.
18. Bejerot S, Knorring L, Ekselius L. Personality traits and smoking in patients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 2000;15:395-401.
19. Eysenck H J. The biological basis of personality. Weiden- feld & Nicolson, London, 1967.
20. Gilbert DG, Gilbert DO. Personality, psychopathology, and nicotine response as mediators of the genetics of smok- ing. Behav Genet 1995;25:133-47.
21. Pantton D, Barnes GE, Murray RP. A personality typology of smokers. Addict Behav 1997;22:259-73.
22. Pritchard WS. The link between smoking and P: a seroto- nergic hypotheses. Personal Indiv Diff 1991;12:1187-204. 23. Breslau N, Peterson, EL, Schultz LR, Chilcoat HD, Andreski
P. Major Depression and stages of smoking: A longitudi- nal investigation. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:161-6. 24. Windle M, Windle RC. Depressive symptoms and cigarette
smoking among middle adolescents: prospective associa- tions and intrapersonal and interpersonal influences. J Consult Clin Psychol 2001;69:215-26.
25. Spielberg CD, Jacobs GA. Personality and smoking be- havior. J Pers Assess 1982;46:396-403.
26. Takemura Y, Akanuma M, Kikuchi S, Inaba Y. Cross-sec- tional study on the relationship between smoking or smok- ing cessation and trait anxiety. Prev Med 1999;29:496- 500.
27. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P. Nicotine dependence, major depression, and anxiety in young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1069-74.
28. Canals J, Doménech E, Bladé J. Smoking and trait anxi- ety. Psychol Rep 1996;79:809-10.
29. Kick SD, Cooley DD. Depressive, not anxiety, symptoms are associated with current cigarrete smoking among uni- versity internal medical patients. Psychosomatics 1997; 38:132-9.
30. West R, Hajek P. What happens to anxiety levels on giv- ing up smoking? Am J Psychiatry 1997;154:1589-92. 31. Herran A, Santiago A, Sandoya M, Fernández MJ, Díez-
Mamrique JF, Vázquez-Barquero JL. Determinants of smoking behaviour in outpatients with schizophrenia. Schizophr Res 2000;41:373-81.
32. De Leon J, Dadvand M, Canuso C, White AO, Stanilla JK, Simpson GM. Schizophrenia and smoking. An epidemio- logical survey in a state hospital. Am J Psychiatry 1995; 152:453-5.
33. Bejerot S, Humble M. Low prevalence of smoking among patients with obsessive-compulsive disorder. Compr Psy- chiatry 1999;40:268-72.
34. Wack JT, Rodin J. Smoking and its effects on body and the systems of caloric regulation. Am J Clin Nutr 1982; 35:366-80.
35. Klesges R, Eck LH, Isbell TR, Fulliton W, Hanson CL. Smok- ing status: effects on the dietary intake, physical activity, and body fat of adult men. Am J Clin Nutr 1990;51:784- 9.
36. Perkins KA, Epstein LH, Pastor S. Changes in energy bal- ance following smoking cessation and resumption of smoking in women. J Cons Clin Psychol 1990;58: 121-5. 37. Dalosso H M, James WPT. The role of smoking in the regulation of energy balance. Int J Obes 1984;8:365-75. 38. Rodin J. Weight change following smoking cessation: the role of food intake and exercise. Addict Behav 1987;12: 303-17.
39. Gonçalves-Silva RMV, Lemos-Santos MGF, Botelho C. In- fluência do tabagismo no ganho ponderal, crescimento corporal, consumo alimentar e hídrico de ratos. J Pneu- mol 1997;23:124-30.
40. Gurgel RSS, Botelho C. Influência da naloxona no peso corporal e consumo alimentar em ratos fumantes. Pul- mão RJ 2000;9:31-7.
41. Glauser SC, Glauser EM, Reidenberg MM, Rusy BE, Tallar- ida RJ. Metabolic changes associated with cessation of cigarette smoking. Arch Environ Health 1970;20:377-81. 42. Moffatt RJ, Owens SG. Cessation from cigarette smoking: changes in body weight, body composition, resting me- tabolism, and energy consumption. Metabolism 1991;40: 465-70.
43. Schwid SR, Hirvonen MD, Keesey RE. Nicotine effects on body weight perspective. Am J Clin Nutr 1992;55: 878- 84.
44. Lemos-Santos MGF, Gonçalves-Silva RMV, Botelho C. Ta- bagismo, composição corporal, distribuição da adiposi- dade e ingestão alimentar em fumantes, não fumantes e ex-fumantes. F Méd 2000;119:23-31.
45. Grunberg NE. Nicotine,cigarette smoking and body weight. Br J Addict 1985;80:369-77.
46. Wager-Srdar SA, Levine AS, Morley JE, Hoidal JR, Niewoe- hner DE. Effects of cigarette smoking and nicotine on feeding and energy. Pharmacol Biochem Behav 1983;32: 389-95.
5 "%
Introdução
As crianças começam a fumar em resposta a influências sociais de amigos, pais e familiares fu- mantes e pela repetida exposição a mensagens para fumar na mídia. Pais fumantes não só geram mo- delo de comportamento, mas com freqüência dei- xam o cigarro disponível no lar. A publicidade do tabaco na mídia inclui gastos, nos EUA, de 10 bilhões de dólares por ano, porém ainda chega a ser mais importante o modelo de comportamento induzido por ídolos no cinema e na televisão. Uma vez que as crianças comecem a fumar, a maioria perde rapidamente a autonomia sobre o compor- tamento. Os jovens podem ser fisgados pelo ta- baco após fumar apenas alguns cigarros. Mais de 80% dos fumantes, na maioria dos países, inicia-
ram-se antes dos 18 anos.(1) O número de jovens
que se iniciam no hábito de fumar vem aumen- tando desde a última década, a despeito das res- trições impostas à publicidade do tabaco. Estu- dos de prevalência têm revelado um início cada vez mais precoce de jovens fumantes. Na Grã-Bre- tanha, em 1988, a proporção de fumantes entre 11-15 anos era de 8% e, em 1996, este percen-
tual aumentou para 13%.(2) Pode-se esperar que,
em países em desenvolvimento, este percentual seja ainda maior. Nessas áreas as populações ca- rentes vivem sob diferentes pressões, como baixa escolaridade, desemprego, pouca oportunidade de inserção social, violência, desnutrição, além de ou- tros fatores. Esse regime de estresse, comum às comunidades de baixa renda, é um estímulo ao tabagismo, seja como fuga ou como estratégia de enfrentamento. Entre os moradores de rua, o ta- bagismo pode alcançar percentuais de 90% dos indivíduos.(2)
No Brasil, pesquisa do CEBRID, em 2001, re- velou que o uso de tabaco na vida, foi de 41,1%. Para os adolescentes (12-17 anos) a taxa foi de 15,7%, o significou uma queda em relação às pes- quisas anteriores, podendo estar relacionado ao
impacto das campanhas contra o tabaco realiza- das nos últimos anos. O desejo de parar de fumar foi de 5,3% na faixa de 12-17 anos e chegou a 20,8% naqueles com idade acima de 35 anos. Esse aspecto pode estar refletindo o aumento dos prejuízos que o uso de cigarros provoca ao longo do tempo e que são percebidos pelos entrevista-
dos tardiamente.(3)
A prevalência do tabagismo em uma amostra de adolescentes escolares em Salvador - BA, foi de 9,6%, sendo maior entre os rapazes. A experi- mentação e a influência dos pais estiveram asso-
ciadas ao tabagismo nesses adolescentes.(4) Um
grupo de adolescentes é duplamente afetado pelo tabagismo. Trata-se da adolescente grávida, si- tuação cada vez mais comum nos países em de- senvolvimento, inclusive no Brasil. O tabagismo nesse grupo de jovens assume características pe- culiares, pois além dos danos a saúde para a pró- pria gestante, somam-se os efeitos deletérios para o feto, já bem conhecidos.
Um dos aspectos do tabagismo entre adoles- centes é que seus hábitos são irregulares, dife- rentemente do que ocorre com os adultos. Esse aspecto pode ser um dado favorável para iniciati- vas e estratégias de prevenção; por outro lado, muitos jovens também se deixam viciar pelo ál- cool e outras drogas. Entre os jovens as campa- nhas contra o tabaco que se ocupam apenas de informação, surtem pouco resultado. Porém, cam- panhas educacionais que orientem os adolescen- tes a resistir às pressões sociais que os levam a
fumar são mais efetivas.(2)
Existe pouca informação na literatura sobre in- tervenções para deixar de fumar nos adolescen- tes. Não existem estudos clínicos controlados nesse tema e, além disso, a bupropiona não é liberada para menores de 16 anos. Não se pode considerar que a adaptação de programas de cessação de fumo dirigidos a adultos tenham bom resultado com jovens. Por isso, nos países desenvolvidos, os