5 $! seguida de suporte ambulatorial menor que
um mês não aumentou a taxa de abandono do tabagismo OR 1,09;
e sem acompanhamento extra-hospitalar também não aumentou a taxa de sucesso de aban- dono OR 1,07;
Em outra revisão, tendo como base a última acrescida de alguns estudos, demonstrou-se que intervenção hospitalar de no mínimo 20 minutos, seguida de pelo menos cinco contatos telefôni- cos após a alta, por um período mínimo de três meses, é efetiva para aumentar a taxa de cessação
do tabagismo.(4)
Estudos mais recentes ratificam as conclusões das revisões anteriores e demonstram aumento progressivo e acentuado da taxa de insucesso do tratamento do tabagismo após o terceiro mês da alta hospitalar. Molyneux et al. demonstraram que a combinação de aconselhamento breve e o uso de adesivo de nicotina por seis semanas aumenta a taxa de cessação do tabagismo em relação ao
aconselhamento isolado durante a internação.(5) A
combinação aumentou significantemente a taxa de abstenção de 45% para 55% na alta hospitalar e de 6% para 17% após um ano. Simon et al. demonstraram que o aconselhamento médico in- tensivo durante a hospitalização, associado ao uso de adesivo de nicotina por dois meses e suporte telefônico após alta hospitalar, aumenta a cessa- ção do tabagismo em relação ao aconselhamento
mínimo intra-hospitalar.(6) A cessação do tabagis-
mo aos seis e 12 meses foi de 35% e 33%, com o tratamento intensivo, e de 21% e 20% com acon- selhamento mínimo, respectivamente. No estudo de Reid et al., a combinação de aconselhamento e uso de adesivo de nicotina foi melhor do que o aconselhamento breve intra-hospitalar nos primei- ros três meses após a alta, com abstenção do ta-
baco de 53% e 42%, respectivamente.(7) Entre-
tanto, após um ano, já não havia diferença e a taxa de cessação do tabagismo caiu para 36% e 39%, respectivamente.
Apesar dos resultados favoráveis e da observa- ção de que fumantes hospitalizados experimen- tam fissura para fumar e sintomas de abstinência, menos de 8% recebem reposição de nicotina, in- clusive nas internações prolongadas. Isso se deve ao desconhecimento das indicações e benefícios dessa reposição e, dentre outros aspectos, ao receio de efeitos colaterais, especialmente em pacientes com doenças cardiovasculares. Estas barreiras po-
dem ser quebradas com o maior conhecimento da medicação por parte dos médicos e, principalmen- te, com o auxílio de equipes especializadas no tratamento da dependência nicotínica dentro dos hospitais.(8,9)
A reposição de nicotina é considerada segura para tratamento ambulatorial do tabagismo de pa-
cientes com doenças cardiovasculares estáveis.(10)
Nas situações agudas, em que há necessidade de internação, como angina instável, infarto do mio- cárdio ou acidente vascular cerebral, seu uso é contra-indicado devido ao efeito vasoconstritor da nicotina.(11) Nas situações crônicas é aconse-
lhável pesar riscos e benefícios da reposição com a persistência do tabagismo ou com outros trata- mentos da abstinência tabágica.
Rice e Stead revisaram sistematicamente 20 es- tudos e concluíram que a intervenção das enfer- meiras durante e após a alta hospitalar aumenta
a cessação do tabagismo.(12) Quist-Paulsen e Gal-
lefoss avaliaram 274 pacientes internados por coronariopatia e demonstraram que a interven- ção de enfermeiras, baseada em consulta e con- tatos telefônicos durante cinco meses, aumenta a taxa de cessação do tabagismo, em um ano, de 37% para 50%, e que é necessário tratar cinco
pacientes para obter-se um sucesso adicional.(13)
Em pacientes com indicação de internação ele- tiva é aconselhável orientar e tratar a dependên- cia tabágica antes da hospitalização, especialmente quando a cessação do tabagismo for essencial como nas cirurgias de grande porte.
As diretrizes e consensos sobre tabagismo fa- zem poucas recomendações sobre o tabagismo in- tra-hospitalar. São recomendações das diretrizes do Instituto Nacional do Câncer, publicadas em 2001:(14)
perguntar e registrar os pacientes quanto ao uso do fumo no momento da admissão;
para fumantes em atividade, caracterizar o padrão de uso quando da admissão e registrá-lo no resumo de alta;
prover aconselhamento e assistência para deixar de fumar durante a hospitalização e para a manutenção da abstinência após a alta;
utilizar sempre a abordagem cognitivo-com- portamental, com estratégia de intervenção bre- ve/mínima ou intensiva/específica, dependendo da situação e, quando necessário, o tratamento far- macológico, salvo quando houver contra-indica- ções clínicas.
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Existem poucos estudos que avaliam os predi- tores da cessação do tabagismo em pacientes in- ternados. Lando et al. avaliaram 2.350 fumantes após a alta hospitalar e concluíram que os maio- res preditores de abstenção do fumo seriam a idade avançada, grande vontade de parar de fumar, em paciente na fase de ação, e demora superior a cinco minutos para fumar o primeiro cigarro após o despertar.(15)
Em conclusão, o período da hospitalização é um bom momento para a identificação e início de tratamento do tabagismo. A abstinência tabá- gica intra-hospitalar é subvalorizada e não é tra- tada pela maioria dos médicos. O suporte após a alta é fundamental para o sucesso do tratamen- to; deve ser individualizado e de duração prolon- gada com ou sem a associação de medicamentos (Tabela 1). A simples proibição do tabagismo em
ambientes hospitalares é insuficiente para a abor- dagem destes pacientes, devendo-se estimular a criação de equipes multidisciplinares especializa- das no adequado manejo do tabagismo.
Referências bibliográficas
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5. Molyneux A, Lewis S, Leivers U, et al. Clinical trial compar- ing nicotine replacement therapy (NRT) plus brief coun- seling, brief counseling alone, and minimal intervention on smoking cessation in hospital inpatients. Thorax 2003;58:484-8.
6. Simon JA, Carmody TP, Snyder E. Murray J. Intensive ces- sation versus minimal counseling among hospitalized smokers with transdermal replacement: a randomized tri- al. Am J Med 2003;114:555-62.
7. Reid R, Higginton L, Johnson K, et al. Stepped care ap- proach to smoking cessation in patients hospitalized for coronary artery disease. J Cardiopulm Rehabil 2003;23: 176-82.
8. Rigotti NA, Arnsten JH, McKool KM, et al. The use of nicotine-replacement therapy by hospitalized smokers. Am J Prev Med 1999;17:255-9.
9. Emmons KM, Goldstein MG, Roberts M, et al. The use of nicotine replacement therapy during hospitalization. Ann Behav Med 2000;22:325-9.
10. Joseph AM, Normam SM, Prochaszka AV, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac diseases. N Engl J Med 1996;335: 1792-8.
11. Molyneux A. ABC of smoking cessation. Nicotine replace- ment therapy. BMJ 2004;328:454-6.
12. Rice V, Stead L. Nursing interventions for smoking cessa- tion. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001188. 13. Quist-Paulsen P, Gallefoss F. Randomised controlled trial
of smoking cessation interventions after admission for coronary heart disease. BMJ 2003;327:1254- 7. 14. Instituto Nacional de Câncer, Ministério da Saúde. Gover-
no Federal. Coordenação de Prevenção e vigilância. Con- senso 2001;1-36.
15. Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res 2003; 5:215-22.
TABELA 1
Recomendações sobre o manejo do tabagismo durante hospitalizações Identificar e registrar os fumantes na admissão Caracterizar o padrão de tabagismo
Identificar o estágio de motivação para cessar o ta- bagismo
Prover aconselhamento individualizado sobre a ces- sação do tabagismo
Prover assistência para manutenção da abstinência durante a internação
Identificar e tratar os sintomas de abstinência du- rante a internação atenção especial com o uso de reposição de nicotina em cardiopatas
Identificar pacientes com indicação de uso de bu- propiona ou nortriptilina atenção especial para os efeitos adversos e interações medicamentosas Prover assistência após a alta, sempre que possível
cognitiva-comportamental, a mais prolongada pos- sível
Encaminhar os pacientes com alta dependência para grupos especializados especialmente os que fu- mam durante a internação
* Internações eletivas: identificar o fumante e orientar cessação do tabagismo antes da internação
* Parentes de pacientes internados, que convivem no mesmo domicí- lio: identificar fumantes e orientar a cessação do tabagismo Pais de crianças internadas: identificar fumantes e encaminhar para
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Resumo
O tabagismo passivo também dito involuntá- rio ou ambiental é a exposição secundária à fu- maça do cigarro ou de qualquer produto deriva- do do tabaco. Acredita-se que a exposição tabágica do não fumante que convive com um fumante seja equivalente a 1% de 20 cigarros fumados ati- vamente ao dia, sendo registrada maior associação com doenças respiratórias, cardíacas, câncer de pulmão e doenças infantis. Observa-se maior risco para DPOC e maior gravidade da asma. Hackshaw demonstrou que o risco de câncer de pulmão, após ajuste de fatores confundidores, foi de 26%, ha- vendo dose-resposta entre o número de anos de exposição com o tabagista e a intensidade do mes- mo. Estudos têm confirmado associação da doença isquêmica cardíaca nesta população, com risco relativo de 30%. A razão de chance do fumante passivo de apresentar acidente vascular cerebral é de cerca de 74%. Revisões sistemáticas têm mos- trado associação positiva entre exposição tabági- ca, especialmente quando a mãe é a fumante, e problemas respiratórios na infância, tais como: si- bilância, asma e otite, além de maior incidência de morte súbita infantil. O tabagismo passivo pode também representar fator de risco para o feto, comprometendo o crescimento e desenvolvimen- to pulmonar, provocando baixo peso ao nascer e maior mortalidade perinatal. A gestante apresen- ta maior risco de abortamento. A identificação do risco associado com a exposição ambiental tabágica é um passo crucial para as medidas de prevenção e tratamento. Os danos justificam me- didas para a proibição do tabagismo em locais pú- blicos e de trabalho, campanhas educacionais para se evitar a exposição, inclusive intradomiciliar, e estimular o abandono do fumo. Lembrando que o sucesso destas medidas depende da correta im-
plementação do binômio legislação-educação. Por- tanto, faz-se necessário maior compromisso por parte do poder público, médicos e sociedade no intuito de oferecer um mundo livre de tabaco.
Introdução
Este fenômeno é compartilhado por pessoas que sofrem exposição à fumaça do tabaco libera- da no ambiente, a partir da combinação da cor- rente secundária, que compreende a fumaça que é eliminada diretamente da queima da ponta do cigarro, e da corrente primária, fumaça que é ex- pirada após ser inalada pelo fumante. Sendo a primeira, a principal fonte de contaminação. A fumaça da corrente secundária, embora mais po- luente em virtude do fato de conter maior con- centração de substâncias tóxicas, é menos noci- va, uma vez que estes elementos se dispersam na atmosfera. Esta fumaça que é inalada secundaria- mente consiste de uma fase gasosa e de uma fase particulada, que se vão modificando durante sua
diluição e distribuição no ambiente.(1)
A concentração de partículas respiráveis pode se elevar substancialmente em ambientes fecha- dos e com ventilação precária. A composição da fumaça do tabaco inalada involuntariamente é va- riada em sua composição quantitativa e qualita- tiva, na dependência do padrão de tabagismo no ambiente. Em resumo, a magnitude da exposição ambiental tabágica é dependente de vários fato- res: dimensão do espaço onde ocorre a exposi- ção, número de fumantes ativos, intensidade do fumo, tempo de exposição, idade da pessoa ex- posta, freqüência de troca de ar no ambiente fe-
chado e uso de purificadores de ar.(1)
Anteriormente, havia uma tendência de se con- siderar o tabagismo passivo como um problema de menor importância quando comparado com o