A abordagem e o cuidado multidisciplinar ao paciente oncológico.

Até pouco tempo, considerava-se que as abordagens psicossociais serviam somente para melhorar a aderência farmacológica e, por este mecanismo, melhorar a evolução da doença. Recentemente, observa-se que esta abordagem visa melhorar globalmente tanto a qualidade de vida dos pacientes como a forma de lidar com eventos estressantes. (VIEIRA et al., 2004).

O mesmo autor define “adesão”: do latim adhaesione, significa junção, união, aprovação, acordo, manifestação de solidariedade, apoio, relação, vínculo. É a base para os efeitos propostos nos tratamentos de doenças crônicas e conseqüentemente

a melhora da qualidade de vida dos pacientes, uma vez que o segredo é viver e conviver da melhor maneira possível com a cronicidade.

Fletcher et al. (1989) define adesão como o grau do seguimento dos pacientes à orientação médica relacionada à maneira de como o indivíduo vivencia e enfrenta o adoecimento. Aderir ao tratamento demonstra a noção da doença que o paciente possui, idéia de cura ou melhora e o lugar do médico e dos medicamentos no seu imaginário.

Quase sempre, no processo de adesão, os profissionais somente focalizam o paciente quanto ao uso de medicamentos, seguimento de orientações, restrições e modificações do estilo de vida. Utilizam métodos errôneos para mensurar a adesão, como inquéritos, relatórios, resultados de exames laboratoriais, exames clínicos e na maioria das vezes, estão mais preocupados com a adesão medicamentosa do que com o tratamento, como se fossem fatores dissociados. Este método privilegia a doença, e não o doente, com suas características, estilos, contexto de vida e sobretudo o significado que a doença tem para ele.

Após a informação do diagnóstico de câncer, os pacientes esperam receber apoio dos profissionais de saúde. No entanto, alguns estudos indicam que os médicos se sentem mais aptos a discutir os aspectos físicos da doença do que os assuntos psicossociais e as condições emocionais do paciente, pois consideram que estes assuntos devem ser deixados a outros profissionais (DETMAR et al., 2000).

No tocante à formação destes profissionais, ainda verifica-se um modelo de atenção biomédica, fundamentada no positivismo da ciência, valorizando a fragmentação, o aprofundamento e a descrição de partes para compreender a realidade humana. Surgem preceitos especializantes, onde a tecnologia avançou muito sobre as partes, mas perdeu a perspectiva do indivíduo como um todo (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).

Este modelo de formação do profissional de saúde é limitado, refletindo diretamente em sua prática de trabalho: pouco resolutiva, impessoal, desvinculada da realidade e condições de vida da população além de ser reducionista, cujo foco de atenção é a doença e não as pessoas que adoecem. Desvaloriza-se a diversidade, a singularidade e a interação das diferentes dimensões que compõe o homem, reduzindo os eventos de saúde à dimensão biológica (DEVEZA, 1983).

Assim, os cuidados dos pacientes oncológicos sendo muito fragmentados, os mesmos se queixam do diagnóstico tardio, da má comunicação com os médicos e

outros profissionais de saúde e da falta de informação e suporte adequados. Com a doença, particularmente o câncer, o indivíduo sente-se intimidado com a possibilidade do fim de sua existência e a ansiedade gerada, determina comportamentos variados, levando o paciente a buscar outras formas de tratamento. Assim, as práticas não-convencionais de tratamento proporcionam a estes pacientes mais uma opção e complementação ao tratamento oficial sugerido. Uma das razões para o interesse atual em medicina alternativa é a insatisfação com a natureza tecnológica e impessoal da medicina moderna; os pacientes reclamam de um relacionamento insensível, limitado e apressado com os oncologistas, e se sentem ignorados e sem auxílio. Em relação aos profissionais de medicina alternativa, os pacientes os consideram mais atenciosos ao tratarem a pessoa como um todo. Sabe-se que a maior parte dos pacientes faz uso dessas práticas sem que os médicos, enfermeiros e outros profissionais sejam informados. As razões são diversas e incluem a percepção da falta de interesse do médico em ouvir a respeito do assunto, a antecipação de uma reação negativa e a crença de que os médicos não possuem conhecimento e treinamento adequados a respeito de medicina alternativa (ELIAS; ALVES, 2002).

Para Schramm (2001), existem situações mais difíceis da relação oncológica, quando o desamparo que acomete tanto o paciente como o profissional mostra a precariedade da condição humana e os limites dos meios para enfrentá-la, apesar dos progressos constantes na medicina. Quando o suporte ocorre de maneira precária, o profissional vivencia uma intensificação do seu desgaste pessoal que, habitualmente já cresce à medida que o agravo da saúde do doente se instala (KLEINMAN, 1988; DANTAS,1998).

Conforme Silva, M., Silva, A. e Silva, E. (2001), muitos profissionais vivem dificuldades em não sentirem capacitados para cuidar de pacientes adultos ou crianças portadores de câncer. Geralmente eles ainda associam o câncer à dor e à morte. Portanto, é necessário identificar suas próprias reações à doença e estabelecer metas realistas para enfrentar os desafios inerentes à informação e ao cuidado destes pacientes. Além disto, estes profissionais devem estar preparados para apoiar o paciente e a família em toda a extensão das crises geradas pelo câncer, sejam elas físicas, emocionais, culturais, sociais e espirituais.

Kleinman (1988) e Dantas (1998) ressaltam que, para superar as dificuldades em cuidar de pacientes oncológicos, os profissionais, em primeiro lugar devem

procurar compreender o modo de vida do paciente e de seus familiares e em segundo lugar, investigar como eles interpretam a doença.

Outro grande desafio dos profissionais é pensar no homem de modo mais contextualizado, não dissociando a história de vida do paciente do seu processo saúde/doença. Nestes termos, Piaget (2003) reflete alguns pontos principais:

... nenhum sistema biológico sincrônico, por mais dependente que seja de condições atuais de equilíbrio é independente da história, porque ele próprio é produto da evolução” , e “...uma realidade em funcionamento e não estática diz por isto mesmo construção e reconstrução contínuas”. Assim, “a realidade não é construída nem por estruturas temporais subtraídas à história ou dominando-a, nem pela sucessão histórica de acasos ou crises, como seria uma série de desequilíbrios sem reequilibrações, mas antes por processos contínuos de auto-regulações, que implicam ao mesmo tempo desequilíbrios e um constante dinamismo de equilibrações.

Por estes motivos, é preciso que os profissionais possam ampliar o foco de compreensão no processo saúde/doença e história de vida, valorizando uma formação mais reflexiva, integrada e humanizada através de uma articulação transformadora, criando um novo cenário de atenção.

O princípio da integridade considera o homem como ser biopsicossocial que se estrutura como sujeito pela estreita interação de suas diversas dimensões e por suas relações com o meio. É este princípio que deve orientar o profissional no entendimento do processo saúde/doença, incidir sobre sua prática, influenciar no seu modo de tratar o paciente e colocar o foco da atenção na pessoa e não na doença, pois a existência de um sistema social humano requer a plasticidade operacional (comportamental) de seus componentes (MATURANA, 1995).

Para Silveira e Ribeiro (2005), quando o profissional entende este princípio, passa a criar aproximações mais compromissadas e humanizadas, transformando as relações de quem cuida e de quem é cuidado, e a relação pessoa/objeto dá lugar à relação pessoa/pessoa.

O profissional deve compreender o que está envolvido na queixa do paciente, buscando sempre uma visão ampla do que está se passando naquele momento não escolhido da vida dele. Assim, num espaço de acolhimento e escuta, ele deve sempre trabalhar com a realidade (VENÂNCIO, 2004).

Lima (1995) refere que o atendimento multiprofissional vem se incorporando e se integrando cada vez mais no cuidado ao paciente oncológico com o objetivo de

transformar a assistência baseada na patologia, em sinais e sintomas em um atendimento voltado às suas necessidades individuais, sociais, afetivas e psicológicas. Portanto, os profissionais de saúde devem cultivar a sua capacidade de relacionamento com o paciente para que possam interpretá-lo e influenciá-lo, e para tanto é necessário saber ouvi-lo (BRAZ, 2001).

Para Lugton apud Bergamasco e Angelo (2001), em situações de crise, as pessoas necessitam ter assegurado o amor e o suporte emocional daqueles que estão próximos, no sentido de manter a própria identidade. Em seu estudo com mulheres diagnosticadas com câncer de mama, este autor aponta a necessidade que as mulheres referiram de confrontar sua própria mortalidade, no sentido de ajudá-las a enfrentar a incerteza do futuro.

Silveira e Ribeiro (2005) ainda ressaltam que quanto mais informado o paciente estiver de sua doença, maior será a sua capacidade de enfrentar o adoecer e mais confiança terá na equipe e pacientes bem informados reagem melhor ao tratamento.

Atualmente os profissionais de saúde não médicos e o público em geral não aceitam mais o modelo biomédico, pois para eles, o câncer é considerado como uma doença com repercussões sociais e psicológicas, e não apenas como uma doença estabelecida em um órgão. Portanto, busca-se a adoção de uma medicina mais humana, guiada pela alta tecnologia, pesquisa e integração de disciplinas para a promoção da qualidade de vida do paciente. Neste sentido, a Psico-oncologia tem muito a oferecer aos profissionais da saúde, pois ela apresenta pressupostos que abordam a relação fisiológica e psicossocial do câncer para o paciente e sua família

A abordagem multidisciplinar ao paciente oncológico começou a ser considerada na década de 80, com o advento da Psico-Oncologia, uma disciplina dedicada ao estudo científico do paciente que desenvolve câncer, tendo como objetivo central o cuidado psicossocial deste paciente, da sua família e da equipe de tratamento.

Para os profissionais, a Psico-Oncologia vem criando a possibilidade de novas alianças, difíceis, mas que traz criatividade e avanço para o tratamento de pacientes oncológicos, pois utiliza modalidades terapêuticas fisiológicas, emocionais, cognitivas e sociais para que o cuidado seja resgatado com qualidade. A exemplo, o campo de estudos da Psico-Oncologia inclui: cuidados clínicos, aconselhamento genético, respostas normais e adaptação, comunicação de notícias, e manejo de

transtornos psiquiátricos relacionados com a enfermidade (ALMANZA – MUÑOZ, 1994-2001).

Há uma carência de estudos atuais sobre grupos de pacientes oncológicos, sendo que as publicações mais recentes datam as décadas de 80 e 90, período em que as produções sobre o assunto refletem o interesse dos autores clássicos da Psico-Oncologia. A exemplo, citamos Spiegel, Bloom e Yalom (1981), Spiegel, Bloom, Kraemer e Gottheil, (1989) relatando que grupos conduzidos com a finalidade de melhorar a qualidade de vida, levam a resultados de prolongamento do tempo de vida. Le Shan (1992), Simonton; Simonton e Creighton (1987) começaram a cuidar de seus pacientes propondo formas de apoio psicossocial e psicoterápico, incluindo também os familiares, todos sob o impacto do diagnóstico de câncer e suas conseqüências. Seus trabalhos mostraram a possibilidade de auxílio no encontro de uma melhor forma de enfrentamento do câncer e a obtenção de uma melhor qualidade de vida. Mostraram também, que através de novas atitudes, comportamentos mais saudáveis, modificação de valores, em conjunto com o tratamento médico, muitas pessoas modificaram o rumo de suas vidas, chegando a uma sobrevida maior, e até mesmo casos de remissões. Fawsy et al. (1990) descreveram que participantes de grupos de aconselhamento comparados com os grupos de controle, mostraram menos depressão, mais vigor físico, aumento do sistema imunológico e melhores formas de enfrentar o câncer. Holland (1996), verificou os desempenhos físicos, psicológicos, sociais, sexuais de pacientes com câncer, comparando com estes o desempenho na ausência de doenças, buscando assim melhorar a qualidade de vida de seus pacientes.

No Brasil, os artigos publicados de Carvalho (1994; 1998a) e Carvalho e Nogueira (1994; 1996), no que se refere ao atendimento aos pacientes e seus familiares realizados em grupos temáticos com duração pré-determinada e emprego de diversas técnicas, demonstram resultados muito favoráveis no auxílio à recuperação do paciente oncológico através de consideráveis melhoras físicas e bem-estar psíquico.

Partindo deste princípio, a equipe multidisciplinar deve utilizar conhecimentos educacionais, profissionais e metodológicos específicos de cada área. Na medida em que estas áreas foram contribuindo cada vez mais para o conhecimento profundo do ser humano e desenvolvendo diferentes formas de tratamentos, foram delineando as linhas conjuntas de trabalho junto ao paciente oncológico.

O importante também é enfocar que a American Cancer Society, uma organização voluntária dedicada ao combate e prevenção do câncer mundialmente reconhecida e formadora de opinião, encoraja como um componente valioso e altamente compensador a participação multidisciplinar nos serviços de tratamento do câncer (VENÂNCIO, 2004).

Em nosso país, estudos realizados na década de 90 por pesquisadores de saúde, apresentam uma análise concreta das políticas de Recursos Humanos. O marcou ocorreu com a realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, reafirmando a necessidade de discutir e sistematizar uma política de recursos humanos para o SUS, dentre outras, a garantia de equipes multidisciplinares (MACHADO, 2000; BRASIL, 2006c).

Machado (2000) aponta que a equipe profissional que produz assistência à saúde é hoje formada por médicos, enfermeiros, odontólogos, farmacêuticos, biólogos, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, além de recentes inserções de engenheiros biomédicos, economistas, sociólogos, entre outros que irão incorporar- se à equipe.

Em concordância, citamos um valioso documento publicado pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, ressaltando que a Saúde é um campo inesgotável de conhecimento e de prática profissional. Torna-se cada vez mais inconcebível a existência de equipes de saúde sem a inclusão de novos profissionais, tais como os terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e técnicos nas diversas áreas da saúde. A Saúde também incorpora novas áreas do conhecimento, requisitando freqüentemente, a presença na sua equipe de trabalho de profissionais de áreas até então inimagináveis, como por exemplo, a Engenharia, o Serviço Social, a Economia, a Sociologia, a Arquitetura e a Pedagogia (BRASIL, 2006c).

Diante deste pressuposto, na Oncologia, a centralidade médica também deu lugar à centralidade da interdisciplinaridade, requerendo cada vez mais a incorporação novos profissionais envolvidos na equipe de tratamento. A este respeito, a Portaria nº 3535 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União em 02/09/98 e republicada em 14/10/1998 determina a presença obrigatória de uma equipe multidisciplinar nos serviços de suporte e serve como um dos critérios de cadastramento de centros de atendimento em oncologia junto ao SUS (DATASUS, 1997; BRASIL, 2006b).

Esta Portaria foi criada para responder aos desafios da estruturação da Rede Assistencial de Alta Complexidade em Oncologia, e foi pioneira ao estabelecer requisitos de garantia ao atendimento integral do doente com câncer e parâmetros para o planejamento da assistência oncológica. Foi complementada por outra (nº 3.536/98), que determinou a adoção do Sistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade em Oncologia (Apac/Onco): os novos procedimentos passaram a se basear na neoplasia, e não mais nos medicamentos com autorização prévia regulamentada e alimentando um sistema de informações (BRASIL, 2006b).

Em 2005, avançando na busca de respostas aos desafios da área oncológica, o Ministério da Saúde publicou as portarias nº 2.439, de 19 de dezembro de 2005, a primeira a instituir uma Política Nacional de Atenção Oncológica: Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser criada em todas a unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão; e a de nº 741, de 19 de dezembro de 2005, pela qual a Secretaria de Atenção à Saúde substitui a 3.535/98 e estabelece novas classificação e exigências para hospitais que tratam câncer (Centros ou Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia), além de estabelecer parâmetros para o planejamento da Rede de Alta Complexidade em Oncologia e definir processos relacionados à informação em câncer (RHC) e ao acesso a exames de média complexidade, continuando a ressaltar a importância da equipe multidisciplinar no cuidado ao paciente oncológico (BRASIL, 2006a).