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(1)16. 1. INTRODUÇÃO Meu convívio com pacientes oncológicos teve início no curso de Graduação em Enfermagem, intensificou-se durante meu exercício profissional nas atividades relacionadas às minhas especialidades em Enfermagem Cirúrgica e Controle de Infecção Hospitalar e culminou com a proposta desafiadora de atuar em um Centro de Oncologia. Não sendo especialista em Enfermagem Oncológica, foi necessário muito esforço por minha parte em estudar e aprofundar os conhecimentos na área, com a finalidade de transformar uma prática discursiva em uma ação concreta no cuidado ao cliente oncológico de modo a integrar os vértices psicológicos e biomédicos. Acredito que esta foi uma das experiências mais ricas e gratificantes do meu exercício profissional, pois tive a oportunidade de participar ativamente dos cuidados e prestar informações em conjunto com uma equipe multidisciplinar preocupada não somente em estadiamentos e protocolos, mas, sobretudo na instrumentalização dos clientes e seus familiares frente ao diagnóstico e tratamento do câncer. Assim, o desejo de prestar um atendimento integral gerou a formação de um grupo de suporte multidisciplinar com atividades semanais. Em consonância com minha vivência profissional, mudanças expressivas ocorreram no perfil da população mundial, destacando-se o aumento considerável na expectativa de vida, implicando o surgimento de doenças crônico-degenerativas. O câncer teve grande significado neste contexto, gerando grande impacto social e econômico, sendo considerado um grave problema de saúde pública pelo aumento expressivo de casos da doença, reflexo da qualidade de vida das populações. Diante destes fatos, é importante considerar as repercussões pessoais causadas pelo estigma social que a doença representa, além de que os portadores necessariamente modificam seu estilo de vida, passam a repensar, restringir ou até mesmo abandonar seus hábitos. A partir do diagnóstico, faz-se necessário conhecer o câncer, com suas morbidades, os tratamentos e seus efeitos colaterais. Além disso, a pessoa busca novas relações sociais, um trabalho compatível, novas modalidades de lazer e reajustes financeiros que venham a lhes proporcionar melhor qualidade de vida..

(2) 17. Outro fator a ser considerado, é que o avanço da ciência e da tecnologia trouxe muitos recursos capazes de minimizar os efeitos deletérios da doença e dos tratamentos, aumentando consideravelmente a sobrevida em oncologia. Tais fatos suscitam um enfoque diferente à pessoa com câncer, sendo necessário que o cuidado e a informação deixem de ser estritamente técnicos e tecnológicos e envolvam atributos próprios da relação humana, considerando a história de vida e a interação do cliente e sua família com os profissionais de saúde, requerendo que várias áreas atuem conjuntamente, com o objetivo de assegurar uma melhor qualidade de vida e minimizar morbidades físicas e emocionais. Nesta perspectiva, minha experiência em um grupo de suporte com abordagem multidisciplinar, fez reconhecer tal prática como um campo potencial de terapêutica, ensino e aprendizagem para os pacientes, seus familiares e profissionais, cuja relação direta estimulou o compromisso e a implicação de todos para a busca de soluções, uma vez que o câncer não é apenas uma doença estabelecida em um órgão ou sistema, mas ocasiona várias repercussões, no que se refere aos aspectos físico, psicológico, social e espiritual. Por estes motivos desafiadores, sempre estive convicta de que minha trajetória acadêmica não havia terminado. Ao buscar o Curso de Pós-Graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, procurei focalizar um tema que suscitou muita curiosidade em minha vivência profissional: como é a qualidade de vida dos pacientes oncológicos? E mediante minha experiência em um grupo de suporte multidisciplinar, outra pergunta me inquietou: como é a qualidade de vida dos pacientes que freqüentam um grupo? Não tive condições de desenvolver este estudo no meu campo de atuação, pois atualmente minha atividade profissional está voltada para o Ensino Médio e de Graduação em Enfermagem. Para tanto, me inseri no atendimento inicial a quatro pessoas portadoras de câncer, que simplesmente, convivendo com os tratamentos, solicitaram maiores explicações sobre a doença. Aos poucos fomos convidando outros portadores, seus acompanhantes, outros profissionais, e formamos um grupo. Durante os encontros, minha motivação foi conhecer o universo singular e próprio de cada paciente, buscando as necessidades destas pessoas através da avaliação inicial da qualidade de vida para dar suporte a uma assistência qualificada. Estar com câncer e realizar tratamentos que ocasionam inúmeros efeitos colaterais, alguns inevitáveis, e procedimentos cirúrgicos muitas vezes extensos e.

(3) 18. mutilantes, constituem uma situação muito significativa para estas pessoas, pois os mesmos alteram totalmente a dinâmica de suas vidas e de seus familiares. Ajudá-los a compreender a doença, os tratamentos realizados, bem como o controle dos efeitos colaterais, constituiu o grande desafio do grupo de suporte no qual os dados foram coletados..

(4) 19. 2. JUSTIFICATIVA O câncer constitui um problema de saúde pública mundial e hoje é responsável por cerca de 12% das causas de óbito no mundo. Estimou-se para 2006 uma ocorrência de 472 mil casos novos de câncer no Brasil. Em 2004, 141 mil óbitos por câncer ocorreram em nosso país. O impacto desses números nos serviços públicos e privados e em especial no Sistema Único de Saúde contabilizou 423 mil internações por neoplasias malignas em 2005, além de 1,6 milhões de consultas ambulatoriais em oncologia. Atualmente são tratados cerca de 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial. Também cabe ressaltar. que. a. sobrevida. esperada. para. pacientes. com. câncer. é. de. aproximadamente 50% em cinco anos, fato que gera questionamentos importantes no que tange à qualidade de vida destes pacientes (BRASIL, 2006a). Além destes dados epidemiológicos alarmantes, é importante ressaltar que o câncer e seus tratamentos alteram profundamente todos os aspectos de vida de seus portadores, conforme o comprometimento da capacidade e habilidade para execução de atividades de rotina. As alterações da integridade físico-emocional por desconforto, dor, desfiguração, dependência e perda da auto-estima são relatadas por estas pessoas quando percebem a qualidade de suas vidas profundamente alteradas, em um curto período de tempo. Considerando o cenário acima descrito, os profissionais de saúde têm atuação nos processos que envolvem a promoção de hábitos de vida relacionados aos fatores de risco para o câncer, bem como na participação efetiva em programas de prevenção e detecção precoce e principalmente nos processos terapêuticos em oncologia envolvendo a educação do cliente, família e qualidade de vida (MENEZES; CAMARGO, 2007). A Saúde constitui um campo inesgotável de conhecimento e. de prática. profissional, uma vez que a centralidade médica está cada vez mais dando lugar à centralidade da interdisciplinaridade, tornando-se cada vez mais inconcebível equipes de saúde sem a incorporação de novos profissionais, muitas vezes oriundos de áreas jamais imagináveis. Nas doenças crônico-degenerativas, e particularmente neste caso, o câncer, faz-se necessário uma real e eficiente presença de um suporte multidisciplinar para informar e mobilizar o paciente na tomada de consciência dos próprios recursos e da.

(5) 20. própria determinação para aceitar e enfrentar o diagnóstico, aderir a o tratamento, bem como incluir a família em todas as fases deste processo. Os profissionais da saúde envolvidos com esta clientela devem possuir uma visão mais ampliada sobre os sentimentos aflorados frente a este diagnóstico, às suas seqüelas e aos resultados alcançados no processo de reabilitação, além de que esta tarefa exige conhecimentos e habilidades compromissadas com a humanização do tratamento. É importante elaborar um plano individualizado de atenção fundamentado no respeito aos valores e crenças do indivíduo, que corresponda, de forma mais abrangente às expectativas e necessidades da pessoa com câncer, contribuindo para a necessária tomada de decisão em direção á melhoria da qualidade de vida, e não apenas ao prolongamento da sobrevida. Segundo Jassak e Ryan (1989) apud Smeltzer e Bare (2002), na promoção da autonomia do cliente, não cabe à equipe de saúde determinar o que é melhor para ele, o que seria considerado paternalismo, mas instrumentalizá-lo, através do processo educativo, para que ele mesmo possa tomar decisões seguras, com base em seus próprios valores, uma vez que a complexidade e a extensão da problemática inerente à vivência da cronicidade da doença e/ou da seqüela, influenciam diretamente sua qualidade de vida nos mais diferentes aspectos. Considerando as dificuldades enfrentadas pelos portadores de câncer ao submergir nesta situação crônica que certamente proporcionam drásticas mudanças no estilo de vida, sobrepõe-se como foco central deste estudo de que a desmistificação e a informação sobre a doença são cruciais para que o paciente possa aceitar o diagnóstico e o tratamento, o grande questionamento é: participar de grupos de suporte multidisciplinar influencia na qualidade de vida ? Sabe-se que o aumento da sobrevida de crianças e adolescentes com câncer, que ora vem ocorrendo no Brasil, à semelhança de outros países, é decorrente do apoio oferecido por grupos multidisciplinares. Segundo Silveira e Ribeiro (2005) estes grupos apresentam um campo potencial de terapêutica, ensino e aprendizagem para pacientes, especialmente portadores de doenças crônicodegenerativas, seus familiares e profissionais de saúde. Trata-se de um cenário de interação de diferentes pessoas, conceitos, valores e culturas, no qual cada ator se diferencia e se reconhece no outro em dinâmicas que possibilitam falar, escutar, sentir, indagar, refletir e aprender a pensar..

(6) 21. Há uma carência de estudos mais sistemáticos que possam contribuir para o esclarecimento da relação estabelecida entre a qualidade de vida de pacientes crônicos com a atitude de freqüentar grupos. Assim, este estudo foi conduzido objetivando inserir pacientes, familiares e profissionais nesta prática educativa e reflexiva, e tecer uma análise quantitativa relacionada à qualidade de vida dos pacientes antes e após quatro meses de freqüência em um grupo de suporte multidisciplinar..

(7) 22. 3. O CÂNCER 3.1. O que é câncer? Cada órgão ou sistema consiste em um agregado de células unidas entre si e adaptadas para desempenhar funções particulares. Todas as células possuem uma vida limitada e se multiplicam por divisão celular, no qual a partir de uma célula-mãe com 46 cromossomos presentes nas moléculas do Ácido Desoxirribonucléico (DNA), formam-se duas células que recebem informações genéticas completas. Uma ampla série de agentes sensibilizam as células ou constituem a causa de uma seqüência de eventos, cujo final consiste em mutações genéticas do DNA, ocasionando proliferações anormais. Tais células perdem as características normais quanto ao formato e organização das células de origem. Se as falhas ocorrem nos sistemas de reparo e imunológico, cuja tarefa é destruir e limitar o crescimento destas células anormais, as novas células vão também se tornando cada vez mais anormais, empilhando-se umas sobre as outras, formando uma massa tecidual característica, o tumor (GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002; ONCOCENTRO, 2006; BRASIL, 2006a). Em síntese, podemos dizer que a mutação genética converte células bem comportadas e estas se libertam dos controles e equilíbrios habituais de uma comunidade normal de células, desenvolvendo uma existência individual, cuja independência, além da alteração estrutural, também se revela pela alteração da função celular, uma vez que as células tumorais não exercem mais função no organismo, pois perderam sua diferenciação. Todo esse processo, em que uma célula normal se torna um tumor maligno ou câncer, pode levar muitos anos (GOLDMAN; BENNETT, 2001; BRASIL, 2006a). Goldman e Bennett (2001) e Smeltzer e Bare (2002) sintetizam a diferença entre tumores benignos e malignos: as células dos tumores benignos, mesmo estando sujeitas ás leis próprias de crescimento, ainda assemelham-se ao tecido de origem e conservam sua capacidade funcional, pois permanecem envoltas por uma cápsula, tornando a expansão tumoral restrita apenas ao local de origem e deslocam os tecidos adjacentes para os lados. O comportamento celular dos tumores malignos é totalmente diverso, pois as células não apenas deslocam, mas infiltram e destroem as estruturas que as cercam. Também infiltram em vasos sanguíneos e linfáticos,.

(8) 23. atingem a circulação sistêmica, onde são transportadas, fixando-se em qualquer parte do organismo, através de invasão ou metástase. Invasão é o crescimento do tumor dentro dos tecidos circunvizinhos por pressão mecânica ou por células que se desprendem do tumor primário. A metástase consiste na disseminação ou semeadura de células malignas à distância através de cavidades corporais, fixando-se na superfície de outros órgãos, como por exemplo, as células do câncer de ovário quando penetram na cavidade abdominal, fixando-se na superfície do fígado (FERRÃO, 2004). Embora seja descrito em termos gerais, o câncer não consiste em uma doença única e simples, mas em um grupo de doenças distintas e complexas com diferentes causas, manifestações, tratamentos e prognósticos (ONCOCENTRO, 1996; GOLDMANN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002). A Oncologia é a ciência que estuda o câncer, como ele se forma, instala-se e progride, bem como as modalidades possíveis de tratamento (YAMAGUSHI, 1994; ONCOCENTRO, 2006; BRASIL, 2006a). Esta especialidade sofreu grandes transformações nos últimos 40 anos: de um grupo diversificado de doenças geralmente tratadas apenas por cirurgiões e encaradas com desânimo pela maioria dos médicos, tornou-se uma disciplina complexa que conta com a participação essencial de especialistas em clínica geral, cirurgia, pediatria, patologia, radioterapia, imageamento diagnóstico, psiquiatria e outras disciplinas (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Os mesmos autores referem que os médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde devem ser sensíveis às necessidades particulares do paciente e da sua família, compreendendo o ambiente social do qual são provenientes e para o qual devem retornar. 3.2. A história do câncer A origem da palavra câncer vem do grego, karkinos, e do latim, cancer, ambos significando caranguejo. O nome da doença deve-se à semelhança das veias intumescidas ao redor de um tumor externo e as pernas do caranguejo, e não pelo fato da doença metastática evoluir de maneira semelhante aos movimentos do caranguejo, como acreditaram alguns (BRAZ, 2001; KOWALSKI; SOUZA, 2002; SKOTT, 2002)..

(9) 24. Para Ferrão (2004), existe outra teoria para a origem do nome da doença, referindo sobre a dor da picada causada pelo caranguejo. Este mesmo autor ainda refere que a disseminação por invasão ou metástase já eram conhecidas no século XVIII, gerando desde aquela época um sentimento de impotência frente à doença pelo seu aspecto migratório. Nucci (2003) descreve que o câncer sempre existiu, desde os mais remotos anos da história da humanidade, como atestam os fósseis encontrados há 8.000 anos a.C. e as descrições de tumores encontradas no Egito em 1.600 a.C.. Também foram encontrados documentos rudimentares hindus e persas desta mesma época que demonstram conhecimentos básicos sobre a doença (KOWALSKI; SOUZA, 2002). Porém, os registros mais concretos da doença são de autoria de Hipócrates, o pai da medicina que viveu entre 460 e 370 a.C. (KOWALSKI; SOUZA, 2002; NUCCI, 2003). Foi Galeno, médico grego do século II, criador da Fisiologia e da Patologia Experimental,. quem. descreveu. a. característica. destruidora. da. doença,. considerando-a um mal incurável, com exceção do câncer de mama, sendo este superficial e se todas as suas raízes fossem extirpadas (FERRÃO, 2004). Também consolidou a teoria humoral, na qual a deficiência ou excesso de sangue, muco ou bile constituíram a base de toda a doença, tese esta dominante durante um milênio (GOMES; SKABA; VIEIRA, 2002). Apesar do pouco conhecimento sobre o funcionamento do corpo humano e das doenças, já no século II, em virtude das tendências raciais e religiosas, recomendava-se dieta rica em verduras com o objetivo de evitar os cânceres internos (KOWALSKI; SOUZA, 2002). 3.3. O panorama atual dos fatores de risco para o câncer A ocorrência do câncer é de etiologia multifatorial, podendo ter origem na combinação de vários fatores: genéticos, ambientais e de modos de vida, como tabagismo, inatividade física, alimentação inadequada, excesso de peso, consumo excessivo de álcool, exposição a radiações ionizantes e a agentes infecciosos entre outros. Este sinergismo potencializa o risco de desenvolvimento de determinados tipos de câncer, e a redução isolada de apenas um deles pode ser insuficiente para garantir a efetividade das ações de prevenção. Segundo os dados do Instituto Nacional do Câncer - Ministério da Saúde (INCA), pelo menos 20% dos casos de.

(10) 25. câncer nos países em desenvolvimento, entre eles o Brasil, estão relacionados a esses fatores. Nos países desenvolvidos, esse percentual pode chegar a 30% (BRASIL, 2006a; 2006b). O Quadro 1 indica a relação entre o câncer e os diversos fatores para o seu desenvolvimento: Quadro 1: Fatores para o desenvolvimento do câncer FATORES Alimentação. CARACTERÍSTICAS. TIPOS DE CÂNCER. Tipo de alimento, componentes,. Mama, cólon, reto, próstata,. métodos de preparo, tamanho. endométrio, rim e vesícula biliar. das. (1,2,3). porções,. variedade,. equilíbrio calórico, conservação (1),. altos teores de gorduras,. poucas. fibras,. carnes. defumadas (2,3) Sobrepeso e obesidade. Aumento de ingestão calórica e. Mama. (pós-menopausa),. diminuição do gasto energético. pulmão, cólon,endométrio, rim,. (acúmulo de calorias) e falta de. vesícula, esôfago e pâncreas (1). atividade física Consumo de Álcool. Tabagismo. Independente do tipo de bebida. Cavidade. Principalmente em associação. faringe, laringe, fígado, reto,. ao tabagismo* (1,2,3). pâncreas e mama (1,2,3). Exposição a mais de 4 mil. Pulmão,. substâncias. fígado, bexiga, rim, leucemia. tóxicas. e. oral. e. laringe,. esôfago*,. pâncreas,. cancerígenas (1,2,3). mielóide,. Não-fumantes. cavidade oral e esôfago* (1,2,3). cronicamente. colo. uterino. e. expostos possuem um risco aumentado de 30% para o câncer de pulmão (1) Infecções crônicas. Papiloma Vírus Humano (HPV),. Colo uterino, estômago, fígado,. Helicobacter pilory, Vírus das. nasofaringe, Linfoma de Burkitt,. Hepatites B e C, Vírus Epstein-. Linfoma de Hodgkin, e Linfoma. Barr,. de Células T, vias biliares e. Herpesvírus. Tipo. 8,. bexiga , respectivamente (1,2,3). HTLV1, Opisthorchis. viverrini,. Schistosoma haematobium.. A. prevenção de infecções evita 26% dos casos (1,2,3) Fontes: Brasil, (2006a)(1); Goldman; Bennett (2001) (2); Smeltzer;Bare (2002) (3)..

(11) 26. Quadro 1: Fatores para o desenvolvimento do câncer FATORES Radiação UV. CARACTERÍSTICAS. TIPOS DE CÂNCER. Exposição solar. Ocorrência de. Pele. 89% no Rio Grande do Sul e. melanoma (1,2,3). Santa. Catarina. 28%. melanoma. e. não-. no. Amazonas e Pará (1) Radiação Ionizante. Radioterapia, Radônio. Raios-X,. e. trabalhadores. expostos. a. radioativos. Gás. materiais. nos. locais. de. Melanoma, ossos,. lábios,. pulmão,. mama,. tireóide,. leucemias e mieloma múltiplo. (1,2,3). trabalho, radiação do solo (1,2,3) Ocupacional. Exposição. a. Pulmão,. pele,. cancerígenos no ambiente de. leucemias. (1),. trabalho:. amianto,. pescoço, esôfago, fígado, rim,. hidrocarbonetos,. arsênico,. pâncreas e cólon (3). berílio,. radiação. ionizante,. níquel,. cromo,. exposição solar nitrosamidas,. agentes. bexiga, cabeça. e. cloroéteres, (1),. benzeno,. asbesto,. gás. mostarda, poeira de níquel, compostos da combustão do carvão e gasolina, cloreto de vinila,. pesticidas,. produtos. derivados. produção tabaco. corantes,. do (2),. couro,. da álcool,. urânio, anilina,. formaldeídos, óxido de cálcio, zinco, PVC (3) Agentes farmacêuticos. Genéticos. Alquilantes,. andrógenos,. esteróides. anabólicos,. Leucemia,. Linfoma. não-. Hodgkin,. fígado,. bexiga,. estrógenos,. vagina,. colo. uterino,. imunossupressores, fenacetina. endométrio, pelve renal, mama. (1,2,3). e melanoma (1,2,3). Independente ambiente (2). da. ação. do. Linfoma de Burkitt, Leucemia Mielóide retina,. Crônica, Tumor. meninges,. de. melanoma maligno (2) Fontes: Brasil, (2006a)(1); Goldman; Bennett (2001) (2); Smeltzer;Bare (2002) (3).. Wilms,.

(12) 27. Quadro 1: Fatores para o desenvolvimento do câncer Sistema Imunológico. Receptores de órgãos, terapia. Sarcoma de Kaposi, câncer. imunossupressora, SIDA/AIDS,. cutâneo de células escamosas,. Artrite Reumatóide, usuários de. tumores cervicais (3). quimioterápicos alquilantes (3) Outros. Ambientes. compartilhados,. Retina, rim, leucemia, mama,. fatores culturais, estilos de vida. endométrio,. colorretal,. (1,2,3). estômago, próstata e pulmão (1,2,3). Fontes: Brasil, (2006a)(1); Goldman; Bennett (2001) (2); Smeltzer;Bare (2002) (3).. Além dos dados relacionados no quadro acima, Deitos e Gaspary (1997) enfocam os fatores psicossomáticos, a personalidade da pessoa, a inabilidade de expressar emoções e sentimentos hostis, o processo adaptativo difícil frente a fatores estressores e uma forte necessidade de conformismo como componentes importantes para o desencadeamento e disseminação do câncer. Bovbjerg (1990) refere que inúmeros pesquisadores estudaram acerca dos possíveis efeitos de estados psicológicos na modificação hormonal, e desta, na alteração do sistema imunológico. A relação entre o estresse e a depressão como enfraquecimento do sistema imunológico e esta situação favorecendo as formações tumorais, foram amplamente analisadas por Le Shan (1992), Simonton; Simonton; Creighton (1987), pioneiros nos estudos dos aspectos psicológicos envolvidos no processo de câncer. Le Shan apud Brandão e Belas (2004) relaciona o início do câncer sendo geralmente precedido por uma situação de grande estresse emocional. O estresse propicia a exposição do indivíduo a carcinógenos por permitir a expressão de um potencial genético latente por meio de mudanças hormonais e pelo bloqueio das células imunológicas (MOREIRA, 1998). Ao abordar a qualidade de vida neste estudo, torna-se importante citar algumas informações do INCA do ano de 2006, onde as referências indicam de que mais de um terço das mortes por câncer no mundo podem ser atribuídas a nove fatores de risco potencialmente modificáveis: o consumo de álcool aumenta o risco de câncer independentemente do tipo de bebida, sendo maior para as pessoas que o associam ao tabagismo. Este último é hoje amplamente reconhecido como uma doença crônica gerada pela dependência da nicotina constituindo o mais importante.

(13) 28. fator de risco de doenças graves e fatais e a principal causa isolada evitável de câncer. O sobrepeso e a obesidade são apontados como a segunda causa evitável de câncer, atrás do tabagismo: a atividade física reduz o risco de câncer porque ajuda a manter o equilíbrio entre a ingestão calórica e o gasto energético, evitando o acúmulo de calorias que pode levar ao aumento de peso. Estima-se que os principais fatores de risco para morte por câncer em países de baixa e média renda são o tabagismo (18%), o baixo consumo de frutas, legumes e verduras (6%) e o consumo de álcool (5%). A fumaça proveniente da queima de combustíveis sólidos em ambientes fechados, a poluição urbana, a prática do sexo sem proteção e as injeções contaminadas em unidades de saúde são outros fatores de risco para morte por câncer que merecem destaque. Considerando-se que, freqüentemente, o câncer é resultado da exposição ao longo da vida a vários fatores de risco e que, em alguns casos, um fator pode potencializar outro, como por exemplo, 11% das mortes por câncer de cólon podem ser atribuídas a sobrepeso e obesidade, inatividade física e baixo consumo de vegetais. Alguns estudos no Brasil têm mostrado que as elevadas freqüências e concomitâncias de fatores de risco para doenças crônicas indicam a necessidade de que as ações de prevenção estabeleçam estratégias que trabalhem a simultaneidade destes fatores ao longo da vida (BRASIL, 2006a). Enquanto os tumores dos adultos estão em geral, relacionados à exposição a vários fatores de risco já citados, os cânceres na criança e no idoso possuem características próprias. As causas dos tumores pediátricos ainda são pouco conhecidas, embora em alguns tipos específicos já se tenha embasamento científico de que sejam determinados geneticamente. Do ponto de vista clínico, os tumores infantis apresentam menores períodos de latência, em geral crescem rapidamente e são mais invasivos, mas por outro lado, respondem melhor ao tratamento e são considerados de bom prognóstico. Já o processo de envelhecimento traz mudanças nas células, aumentando sua suscetibilidade à transformação maligna. Este processo somado ao tempo em que a pessoa ficou exposta aos diferentes fatores de risco, parece explicar em parte, o porque do câncer ser mais predominante nesta população (BRASIL, 2006a, 2006b)..

(14) 29. 3.4. Perfil epidemiológico do câncer no Brasil O câncer constitui um problema de saúde pública mundial e hoje é responsável por cerca de 12% das causas de óbitos no mundo: mais de 7 milhões de pessoas morrem anualmente da doença. Como a esperança de vida no planeta tem melhorado gradativamente, a incidência de câncer, estimada em 2002 em 11 milhões de casos novos, serão mais de 15 milhões em 2020 (BRASIL, 2006a; 2006b; MENEZES; CAMARGO, 2007). Em nosso país, conforme os dados do Ministério da Saúde (MS), a distribuição dos diferentes tipos de câncer sugere a ocorrência de uma transição epidemiológica: as alterações demográficas, com redução das taxas de mortalidade e natalidade, indicam o prolongamento da expectativa de vida e o envelhecimento populacional,. aumentando. a. incidência. de. doenças. crônico-degenerativas,. especialmente as cardiovasculares e o câncer. Esta perspectiva deixa clara a necessidade de grande investimento na promoção de saúde, na busca da modificação dos padrões de exposição aos fatores de risco para a doença (BRASIL, 2006a). Este crescimento também é decorrente da maior exposição diferenciada a fatores. cancerígenos. ambientais. relacionados. ao. processo. global. de. industrialização, como agentes químicos, físicos e biológicos e das condições de vida que variam de intensidade em função das desigualdades sociais, além da redefinição dos padrões de vida, a partir das condições de trabalho, nutrição e consumo desencadeado por este processo. Tais fatores refletem significativamente no perfil epidemiológico das populações: ao mesmo tempo em que há um aumento da prevalência de cânceres associados ao melhor nível sócio-econômico (mama, próstata, pulmão, cólon e reto), simultaneamente há taxas elevadas de incidência de tumores associados à pobreza (colo uterino, fígado, pênis, estômago e cavidade oral). Esta situação se agrava quando, ao mesmo tampo, por conta da melhora das condições sociais, é nítido o aumento da expectativa de vida, deixando as pessoas mais expostas a estes fatores por períodos mais longos (BRASIL, 2006a; 2006b). Do total de casos novos estimados para 2006, foram 234.570 para o sexo masculino e 237.480 para sexo feminino, totalizando 472.050 casos. O câncer de pele não-melanoma (116 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de mama feminina (49 mil), próstata (47 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto (25 mil), estômago (23 mil) e colo do útero (19 mil). Os.

(15) 30. tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o câncer de pele nãomelanoma, são os de próstata, pulmão, estômago e cólon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão (BRASIL, 2006a; MENEZES; CAMARGO, 2007). A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é bem heterogênea entre estados e capitais do país. As regiões Sul e Sudeste apresentam as maiores taxas, enquanto as regiões Norte e Nordeste mostram taxas mais baixas. As taxas da Região Centro-Oeste apresentam padrão intermediário. As variações regionais na incidência do câncer decorrem de perfis heterogêneos de exposição a fatores de risco que se associam ao aparecimento de diferentes tipos de câncer. As informações sobre incidência também são afetadas por diferenças na capacidade diagnóstica dos serviços de saúde, o que pode levar a uma subestimação da incidência real em algumas regiões (BRASIL, 2006a). O câncer pediátrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das populações. Internacionalmente, os tumores pediátricos mais comuns são as leucemias, os linfomas e os tumores do sistema nervoso central. No Brasil, observou-se que os tumores pediátricos variaram de 1,0% (Palmas, 2000-2001) a 4,6% (Campo Grande, 2000), e que os mais freqüentes também foram leucemias, linfomas e tumores do sistema nervoso central. A leucemia é o câncer de maior ocorrência em crianças. Na maioria dos países, crianças abaixo de 5 anos são as mais freqüentemente acometidas por este tipo de neoplasia (BRASIL, 2006b). Em 2004, as doenças do aparelho circulatório representaram 27,9% de todos os óbitos registrados no país para ambos os sexos, havendo uma posterior variação no perfil de mortalidade entre homens e mulheres: na mortalidade masculina, as causas externas estão em segundo lugar, com 18,0%, e as neoplasias ficam em terceiro, com 12,8%. Entre as mulheres, as neoplasias aparecem em segundo lugar, com 15,1%, e as causas mal definidas em terceiro, com 13,0%. Quanto às causas de óbito mais importantes, os cânceres de pulmão e de próstata foram responsáveis pela 10ª e a 11ª causa entre os homens, enquanto nas mulheres os tumores da mama e os de pulmão aparecem como a 7ª e a 11ª causa. Cabe portanto ressaltar que em 2004, o Brasil registrou 141 mil óbitos por câncer (BRASIL, 2006a; MENEZES; CAMARGO, 2007). Neste mesmo ano, somente no Estado de São Paulo, 39.184 pessoas morreram por câncer, sendo 18.737 óbitos ocorridos na Grande São Paulo, região.

(16) 31. metropolitana composta por 39 municípios, dentre eles, a Região do Grande ABCD, local específico de origem dos participantes deste estudo (SEADE, 2004). As variações regionais por sexo são decorrentes das diferenças no perfil de mortalidade dos diversos tipos de câncer. Na Região Norte são altas as taxas de câncer de colo do útero no sexo feminino, enquanto na Região Sul o câncer de esôfago no sexo masculino tem mortalidade maior do que em outras regiões. Além de refletirem a incidência e sua relação com os fatores de risco, modos de vida e qualidade das informações, as variações regionais da mortalidade por câncer também são influenciadas por diferenças nas condições de acesso, uso e desempenho dos serviços de saúde – componentes importantes das condições de vida da população brasileira. Para todos os tumores, em ambos os sexos, há uma relação média de um óbito para cada três casos novos de câncer no período de um ano. Esta relação é fortemente influenciada pelas características próprias de malignidade, possibilidade maior ou menor de um diagnóstico precoce e existência de tratamento eficaz. Os cânceres de maior gravidade, em homens e mulheres, são os de pulmão e esôfago, para os quais se observam as menores razões incidência/mortalidade. Os tumores de mama feminina e colo do útero e os tumores da próstata apresentam-se como os de melhor prognóstico (BRASIL, 2006a). O impacto desses números nos serviços e em especial no Sistema Único de Saúde (SUS) contabilizou 423 mil internações por neoplasias malignas em 2005, além de 1,6 milhões de consultas ambulatoriais em oncologia. Atualmente são tratados cerca de 128 mil pacientes em quimioterapia e 98 mil em radioterapia ambulatorial. No Brasil, ainda carecemos de estudos que avaliem a sobrevida de pacientes com câncer de forma mais rotineira e continuada por longos períodos de tempo, como já acontece em alguns países. Um dos fatores que influenciam fortemente a sobrevida é a extensão da doença no momento do diagnóstico. Essa extensão pode ser avaliada pelo estadiamento do tumor nesta fase, quando, então, tem início o tratamento adequado e preconizado para cada tipo de câncer, seja ele cirúrgico e/ou clínico, com ou sem radio/quimioterapia. O foco no incentivo à pesquisa oncológica é relevante face às estimativas para um aumento de 50% até 2020 no número de novos casos de câncer e o dobro.

(17) 32. do número de mortes. No Brasil, esse desafio é maior porque temos uma sobrevida esperada para estes pacientes é de aproximadamente 50% em cinco anos, enquanto nos países desenvolvidos esse índice sobe para 12 a 16 anos (BRASIL, 2006; MENEZES; CAMARGO, 2007). Estes dados geram questionamentos importantes, pois existe a necessidade de estratégias que venham trazer impacto não somente em relação ao diagnóstico precoce e à intervenção efetiva no curso da doença, mas sobretudo no que tange à qualidade de vida destes pacientes e de que forma os profissionais podem contribuir para melhorá-la e maximizá-la. 3.5. Diagnóstico e estadiamento do câncer Goldman e Bennett (2001) referem que existem dois princípios diagnósticos: o primeiro consiste em estabelecer o tipo de câncer e o segundo princípio, a extensão da doença, isto é, o estágio do tumor. Assim, os pacientes com suspeita de câncer sofrem extensos exames para determinar a presença do tumor e sua extensão, identificar as possíveis invasões ou metástases, avaliar a função orgânica e os órgãos afetados ou não. O conhecimento dos sintomas suspeitos e do comportamento dos tipos particulares de câncer ajuda uma determinação dos exames diagnósticos mais apropriados (SMELTZER; BARE, 2002). Além das informações obtidas através do histórico, exame físico e dados laboratoriais, os exames de imageamento mais utilizados na detecção do câncer são as Endoscopias, Ultra-sonografia, Tomografia Computadorizada, Tomografia por Emissão. de. Pósitrons. (PET. Scan),. Ressonância. Magnética,. Cintilografia,. Identificação de Marcadores Tumorais e Radioimunoconjugados (GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002; ONCOCENTRO, 2006; BRASIL, 2006a). Os procedimentos cirúrgicos diagnósticos são caracterizados geralmente por biópsias para obter uma amostra tecidual para análise das células suspeitas de malignidade. Nestes casos, a biópsia excisional é a mais freqüente utilizada para tumores acessíveis na pele, mama, trato gastrointestinal (porções superiores e inferiores) e trato respiratório superior ou quando a massa tumoral é muito grande para ser removida e apenas uma parte do tecido é retirado para análise. A biópsia por agulha é realizada para coletar amostras de massas suspeitas facilmente.

(18) 33. acessíveis, como nas mamas, tireóide, pulmão, fígado e rim, requerendo apenas anestesia local, além de diminuir a probabilidade de disseminação das células cancerosas (GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002). Uma avaliação diagnóstica detalhada inclui o estadiamento, isto é, a identificação do estágio e grau de malignidade. Este processo determina o tamanho do tumor e a existência de metástases. As razões que tornam o estadiamento dos cânceres tão importante são: ajudar na avaliação dos resultados dos tratamentos, comparar um método de tratamento com outro e determinar a melhor terapêutica existente, além de orientar o prognóstico (BRASIL, 2006a; ONCOCENTRO, 2006). O estágio do tumor no momento do diagnóstico é o fator mais importante no prognóstico. O estágio influencia na morbidade, pois lesões mais avançadas tendem a ser tratadas com procedimentos de maior porte, e, portanto, mais sujeitos a complicações, lembrando a importância de um trabalho em equipe multidisciplinar para uma avaliação adequada (TONETO et al., 2004). Geralmente tais procedimentos são extensos, e um paciente submetido aos mesmos fica temeroso em relação ao próprio procedimento e ansioso pelos possíveis resultados dos exames. É importante que os profissionais envolvidos possam aliviar o medo e a ansiedade, explicando-lhe os exames que serão feitos, as prováveis sensações que serão experimentadas e a função do paciente em tais procedimentos. É importante encorajar o paciente e a família a verbalizar seus temores sobre os resultados dos exames, preocupações e discutir suas dúvidas além de reforçar e esclarecer as informações transmitidas pelo médico 3.6. Modalidades mais comuns de tratamento do câncer Registradas no século V a.C., a incisão e a cauterização foram as primeiras formas de tratamento do câncer. (KOWALSKI; SOUZA, 2002). O tratamento do câncer foi um processo lento no seu desenvolvimento: os médicos e cirurgiões antigos reconheciam que o câncer, em geral, recidivava após ter sido removido cirurgicamente. Esta constatação implicou em considerá-lo uma doença incurável, conceito que permaneceu por muitos anos, até mesmo no século XX (ELIAS; ALVES, 2002). Os. avanços. obtidos. na. compreensão. da. doença,. em. termos. de. comportamento clínico ou quanto à patogênese molecular, traduziram-se em progressos importantes. Atualmente, são muitos os recursos terapêuticos para o.

(19) 34. tratamento do câncer, porém difíceis de enfrentar, pois cada um deles, com suas peculiaridades acarretam efeitos colaterais e reações psicológicas (DEITOS; GASPARY, 1997; ROQUE; FORONES, 2006). Geralmente, o tratamento do paciente oncológico segue um programa muito comum em nosso meio: após o diagnóstico inicial e o estadiamento, realiza-se o procedimento cirúrgico para a ressecção radical de todo o tumor primário ou metastático, seguido geralmente de radioterapia sobre a doença residual no local primário e a quimioterapia sistêmica nos casos em que se presume a existência de micrometástases residuais. Este programa consiste em um planejamento a ser cumprido, mediante a definição dos objetivos do tratamento, de modo a controlar os sintomas, efeitos colaterais e oferecer a melhor qualidade de vida possível, suscitando para isto uma abordagem multidisciplinar (ONCOCENTRO, 2006) Durante todos estes procedimentos que serão descritos, a abordagem multidisciplinar permitirá elaborar de forma efetiva e com sucesso cada etapa do programa de tratamento. A colaboração de diversos especialistas, principalmente da medicina, como os oncologistas, cirurgiões, radioterapeutas, pediatras e outros, além. de. profissionais,. geralmente. de. enfermagem,. psicologia,. nutrição,. farmacologia, fisioterapia, terapia ocupacional e serviço social aumentam as chances de uma base de dados completa para definir os objetivos do tratamento e alcançar um resultado realista, além de instrumentalizar o paciente para participar ativamente das etapas de tratamento do câncer (GOLDMAN; BENNETT, 2001). É de extrema importância manter o paciente e seus familiares cientes dos sinais e sintomas específicos da doença, do programa a ser implementado, além de prestar orientações aos familiares a respeito das atividades que o paciente deverá realizar e a maneira mais propícia de ajudá-lo em sua recuperação, transformando-o em um participante ativo no tratamento (ONCOCENTRO, 1996; 2006). Evidências de pesquisas clínicas indicam que os pacientes que participam das decisões acerca do próprio atendimento têm mais probabilidade de implementar a. decisão. escolhida,. expressar. maior. satisfação. com. seu. médico,. e. conseqüentemente melhorar a evolução das condições crônicas e qualidade de vida (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Os mesmos autores referem que a comunicação precisa incluir os resultados dos diagnósticos e tratamentos propostos, seus riscos e benefícios, bem como as abordagens alternativas. O médico, mais especificamente neste caso, o cirurgião e o.

(20) 35. oncologista devem comunicar todas as informações que o paciente e seus familiares gostariam ou teriam de saber, para tomar uma decisão. Assim, estes profissionais devem conhecer suficientemente bem seus pacientes para ajustar a comunicação a situações específicas. Neste estudo, salienta-se que os profissionais precisam desenvolver tal capacidade, perguntando aos pacientes se eles compreendem e conseguem ter uma visão sobre seus problemas de saúde, bem como dos riscos e benefícios do tratamento proposto e porque decidiram aceitá-lo ou rejeitá-lo. Somente quando se conhecem as preferências, os valores e as crenças do paciente é que são invocados os seus melhores interesses, que constituem uma estimativa objetiva dos benefícios e dificuldades dos tratamentos para sua qualidade de vida. A seguir, serão abordadas as três modalidades mais comuns de tratamento que são os procedimentos cirúrgicos, a radioterapia e a quimioterapia. 3.6.1. Procedimentos cirúrgicos Os carcinomas, além das vias sanguíneas e linfáticas propagam-se por extensão local pelas seguintes formas: continuidade (por exemplo, um carcinoma gástrico infiltrando a porção distal do esôfago) e contigüidade (o tumor ultrapassa a parede do órgão de origem e infiltra as estruturas vizinhas). Este conhecimento é de importância fundamental para a terapêutica cirúrgica, determinando a necessidade de remover uma ou mais estruturas e/ou órgãos aparentemente comprometidos. Antes da introdução da quimioterapia e da Radioterapia, a cirurgia era a única possibilidade. terapêutica. do. câncer.. Praticavam-se. ressecções. amplas,. considerando que a neoplasia maligna representava apenas um problema local. Atualmente, constitui o procedimento mais útil para estabelecer um diagnóstico histológico, retirar o tumor primário com margens bens definidas, ausentes de tecidos tumorais, bem como determinar a extensão do câncer mediante procedimentos de estadiamento. É um meio simples e seguro para remover os tumores sólidos quando confinados a um local anatômico específico de origem (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Este procedimento permanece como o método de tratamento ideal, sendo o mais freqüentemente utilizado quando o tumor é localizado nas condições anatômicas mais favoráveis, como por exemplo, um pequeno tumor mamário, renal ou hepático, cuja meta é retirar sua totalidade, ou o máximo possível, além de.

(21) 36. qualquer tecido circunvizinho envolvido, incluindo os linfonodos regionais. Em estágios muito precoces, a cirurgia costuma ser definitiva e curativa, não causando efeitos colaterais indevidos. Entretanto, para muitos tumores sólidos, somente a cirurgia é inadequada, devido á disseminação local ou distante do tumor (GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002). Para Toneto et al. (2004), a localização da lesão no órgão é importante, pois definirá o tipo de ressecção a ser empregado. Fator que pode implicar uma maior morbidade e mortalidade associadas ao procedimento. Em nosso meio, a maioria dos pacientes portadores de tumores procuram o especialista com a doença em estádio avançado e normalmente recebem o tratamento combinado, cujo tempo, considerando os exames prévios e a internação para cirurgia além do tratamento radioterápico é de aproximadamente dois a três meses. A morbidade do tratamento e suas seqüelas definitivas comprometem significativamente a qualidade de vida do paciente neste período. Goldman e Bennett (2001) ressaltam que, com os avanços tanto da radioterapia quanto da quimioterapia, a necessidade de cirurgia radical diminuiu, mas ainda continua sendo uma importante abordagem primária para a terapia curativa do câncer. A cirurgia ainda é a mais antiga, mais definitiva e mais freqüente modalidade terapêutica de tratamento utilizada como primeira escolha para o câncer. Pelo processo necessário de exploração, retirada e reconstrução de órgãos e estruturas acometidos pelos tumores, transmite uma imagem concreta e facilmente compreendida.. Porém, a intervenção cirúrgica pode ser uma experiência. emocionalmente difícil para o ser humano. Os pacientes podem apresentar um estado de tensão, ansiedade ou medo em decorrência do desconhecido, da anestesia, da mutilação e até mesmo da possibilidade de morte (PAULA; CARVALHO, 1997). Os procedimentos cirúrgicos oncológicos alteram significativamente a qualidade de vida das pessoas e o mais expressivo em publicações científicas no Brasil é a mastectomia, talvez por ser vista como um procedimento mutilador e desfigurante muito utilizado para o tratamento do câncer de mama, de alta incidência em nosso país. Visa remover todo o tumor visível e pode ter como conseqüência muitos problemas físicos e psicológicos. Bervian e Girardon-Perlini (2006) informam que a resposta à mutilação é individual e pode estar relacionada a fatores como.

(22) 37. idade, auto-admiração, estado emocional e situação sócio-econômica. Como em qualquer mutilação, a mastectomia requer, além dos cuidados próprios da cirurgia, apoio emocional, objetivando uma melhor compreensão, interação, adaptação e aceitação da auto-imagem. Este procedimento cirúrgico costuma causar impacto à mulher, pois abala sua auto-estima. Quando associada à quimioterapia, o impacto aumenta ainda mais em função dos efeitos colaterais decorrentes, especialmente a queda de cabelo, gerando medo, depressão, angústia e tristeza (MELO et al., 2002). Por outro lado, Maluf et al. (2005) referem que a cirurgia é reconfortante para a paciente, pois através do procedimento, ela poderá “acabar com isso logo”, ela será tratada, findando um problema. Porém, a alegria e o alívio causados por esta primeira etapa de tratamento tem um certo tempo de duração, até o momento em que a paciente conscientiza-se cognitivo e emocionalmente e aí se inicia o luto. A segunda modalidade de procedimento cirúrgico em oncologia que vem despertando interesse dos pesquisadores que causam muito impacto e alteram a qualidade de vida são as cirurgias de cabeça e pescoço. A este respeito, Amar et. al. (2002) ressaltam que a prática de protocolos de preservação de órgãos e estruturas despertou interesse na qualidade de vida de pacientes, pois é um argumento para justificar modalidades terapêuticas menos mutiladoras. Michelone e Santos (2004) e Roque e Forones (2006) referem que a área da oncologia colorretal também vem se destacando nos últimos anos: além do estigma do câncer e de sua localização corporal, os portadores têm suas preocupações agravadas pelas possibilidades terapêuticas, dentre as quais, o desvio do trânsito intestinal mediante a realização de um estoma. Para as primeiras autoras, a pessoa ostomizada, além de sobreviver ao câncer, passa a assumir outras incumbências em presença de tal derivação. Os indivíduos ostomizados enfrentam várias perdas que podem ser reais ou simbólicas. A perda do controle da eliminação de fezes e gases, condição importante para a vida em sociedade, pode acarretar o isolamento psicológico e social, baseado em sentimentos negativos que permeiam as relações interpessoais. Essas pessoas deparam-se com a mutilação de sua imagem corporal e auto-estima, com sentimentos de repugnância de si mesmas, de desprestígio diante da sociedade e de não serem capazes de enfrentar tal situação..

(23) 38. O aperfeiçoamento das técnicas de cirurgia plástica também tornou possível a reconstrução de estruturas que interferem diretamente na função e imagem corporal. A cirurgia reconstrutora pode ser um procedimento posterior à cirurgia curativa ou radical e efetuada em uma tentativa de melhorar a função ou obter um efeito cosmético mais desejável. O procedimento pode ser único ou dividido em vários estágios, geralmente indicado para tumores de mama, cabeça e pescoço e pele (AMAR et. al., 2002; MALUF et al., 2005; BERVIAN; GIRARDON-PERLINI, 2006). Assim, os profissionais devem reconhecer as necessidades do paciente e o impacto que a função e imagem corporal alteradas podem ter sobre sua qualidade de vida, e, portanto, as necessidades individuais devem ser avaliadas com exatidão em cada situação para qualquer tipo desta modalidade cirúrgica. Uma conduta multidisciplinar é essencial antes, durante e após qualquer tipo de cirurgia. Seus efeitos sobre a imagem corporal, auto-estima e capacidades funcionais devem ser abordados e se possível, um plano de reabilitação pósoperatória é feito antes que a cirurgia seja realizada. Assim, torna-se importante uma conduta multidisciplinar coordenada para a terapia do câncer porque após o procedimento cirúrgico, uma ou mais modalidades adicionais (ou auxiliares) podem ser escolhidas para aumentar a probabilidade de destruir as células malignas. O paciente que realiza um procedimento cirúrgico para diagnóstico ou tratamento do câncer está freqüentemente ansioso em relação à cirurgia, geralmente devido aos possíveis achados, limitações pós-operatórias, alterações na função corporal normal e prognóstico. Além do paciente, também a família, precisa de tempo e auxílio para lidar com as possíveis alterações e resultados decorrentes de tal procedimento. A combinação de outros métodos de tratamento que serão expostos a seguir, como a radioterapia e/ou quimioterapia com o procedimento cirúrgico também contribui para as complicações pós-operatórias, como a infecção, comprometimento da cicatrização incisional, função pulmonar e/ou renal alteradas e o desenvolvimento de trombose venosa profunda. 3.6.2. Radioterapia A Radioterapia (RT) é uma forma de tratamento local ou regional, e não sistêmica. A escolha deste tipo de tratamento baseia na radiossensibilidade relativa do tumor e dos órgãos, bem como dos tecidos normais dentro do campo de.

(24) 39. radiação. Assim, um tumor radiossensível é aquele que pode ser destruído por uma dose de radiação, a qual ainda permite a regeneração celular no tecido normal. Quando comparada à cirurgia, possui vantagens distintas no controle local e regional do câncer (ONCOCENTRO, 1996; GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002). Em geral, a radiação ionizante pode levar à ruptura tecidual, ocasionada por uma alteração molecular, consistindo na quebra irreversível dos filamentos da hélice do DNA durante sua síntese, levando à morte celular, pois este é o momento em que as células estão mais sensíveis aos efeitos destrutivos da radiação. Portanto, se a radiação for fornecida quando a maioria das células tumorais está em pleno ciclo celular, a morte celular será máxima (ONCOCENTRO, 1996; GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002). Smeltzer e Bare (2002) referem que o tratamento radioterápico inclui três modalidades: Teleterapia (a irradiação é derivada de uma fonte externa disposta a uma distância média de 80 a 100 cm do corpo do paciente), Braquiterapia (implante de radiação interna que libera uma alta dose de radiação para uma área localizada próxima ao tumor) e Irradiação Sistêmica (fontes radioativas administradas por via oral ou endovenosa, por exemplo o Iodo radioativo para tumores de tireóide). A RT é utilizada no tratamento de aproximadamente 50% dos pacientes com câncer e constitui uma forma eficaz de cura ou controle da doença, geralmente em combinação com a quimioterapia e no período pré, com mais freqüência no pósoperatório, também concomitante a imunoterapia. Porém, não existe um método ou seqüência ideal para a combinação destas técnicas terapêuticas, pois vários fatores atuam na escolha do tipo e época de uso da RT, como histologia, estadiamento, localização, características do paciente, recursos disponíveis e preferência do médico, porém ela faz parte de vários protocolos de tratamento (SMELTZER; BARE, 2002; ONCOCENTRO, 2006). Quando comparada com a cirurgia, a RT tem vantagens distintas no controle local e regional do câncer, provoca menos morbidade aguda e pode ser curativa para alguns locais específicos, enquanto preserva a estrutura e a função do órgão ou tecido (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Sua combinação com a quimioterapia acontece de várias formas: antes, depois, ao mesmo tempo ou alternadamente, e nestes casos, a equipe multidisciplinar deve estar preparada para lidar com reações exacerbadas,.

(25) 40. provocadas pela combinação destas terapias. Com esta forma de tratamento, fica difícil determinar a causa exata dos efeitos colaterais (ONCOCENTRO, 2006). Em geral, os pacientes são submetidos à combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia conforme o diagnóstico específico e estágio da doença. Assim pacientes que recebem quimioterapia, ou se submetem á cirurgia, são mais propensos a apresentar efeitos colaterais da radioterapia. A radiação ionizante não distingue o tecido tumoral do normal. O tecido normal irradiado geralmente se recupera, resultando pouco ou nenhum dano permanente, porém, os tecidos altamente proliferativos à semelhança dos tumores, apresentarão mais reações à radiação, como as gônadas, a medula óssea, o sistema linfático e o intestino (ONCOCENTRO, 2006). Sabe-se que a toxicidade deste tipo de tratamento é usualmente localizada restritamente na região a ser irradiada e que a toxicidade pode ser aumentada quando a quimioterapia for concomitante. As reações locais agudas ocorrem quando as células normais da área do tratamento também são destruídas e a morte celular excede a regeneração celular. Os tecidos corporais mais afetados são aqueles que, normalmente proliferam com maior rapidez. A maioria dos pacientes realiza esta modalidade de tratamento a nível ambulatorial e são capazes de continuar suas atividades cotidianas, seus estudos, seu trabalho e manter as responsabilidades familiares. Nota-se que estes pacientes, com o estado geral preservado toleram melhor a radiação que os pacientes internados e debilitados. Estes últimos, apesar muitas vezes da doença avançada e metastática podem tolerar a RT, mas os objetivos deste tratamento são muito diversos em comparação com os primeiros pacientes (BRASIL, 2006a). Oliveira e Zago (2002) concluíram que a experiência da radioterapia em pacientes que não receberam informações suficientes mostrou ser um processo que acentua seu sofrimento, levando a ações nem sempre efetivas. Ressaltaram a importância da atuação dos profissionais na avaliação contínua das condições físicas e emocionais do paciente, no processo educativo do paciente e família e na elaboração de um folheto informativo para suprir as necessidades comuns aos envolvidos..

(26) 41. 3.6.3. Quimioterapia A Quimioterapia (QT) era o primeiro tratamento sistêmico para qualquer câncer. Com mais freqüência ela consiste em uma combinação de fármacos, quase sempre mais efetiva do que o uso seqüencial de agentes isolados. Como os tumores desenvolvem subpopulações de células que diferem quanto à sua sensibilidade a agentes antineoplásicos, as combinações de agentes destroem mais células com mais rapidez, reduzindo assim os clones existentes (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Os objetivos da quimioterapia também estão mudando: a princípio era utilizada apenas em casos terminais e com fins paliativos. Hoje, também é utilizada no controle e na cura de muitos tipos de câncer, além de ser empregada na prevenção de recidiva do câncer, sendo administrada antes da cirurgia para diminuir o tamanho do tumor ou logo após a cirurgia e/ou RT, denominada QT adjuvante, com. o. objetivo. de. destruir. quaisquer. células. tumorais. remanescentes. (ONCOCENTRO, 1996). Com raras exceções, a terapia efetiva tem utilizado combinações de agentes antineoplásicos. (GOLDMAN; BENNETT, 2001). Tais objetivos dependem basicamente do tipo de tumor, extensão da doença e do estado geral do paciente. Ela pode ser utilizada em qualquer estágio do câncer, mas a ação sistêmica é a sua principal característica, pois as substâncias químicas são levadas pela corrente sanguínea para todo o organismo (ONCOCENTRO, 1996). Estas drogas podem ser administradas de várias formas: via oral, subcutânea, intramuscular, intravenosa, intra-arterial, intraperitoneal, intracavitária, intrapleural e intratecal, cuja melhor via é escolhida considerando fatores relacionados ao tipo de agente, da dose necessária, ação farmacológica e fisiológica da droga, localização e extensão do tumor a ser tratado, ou ao estado físico e psicológico do paciente (ONCOCENTRO, 1996; SMELTZER; BARE, 2002). Existem cateteres que proporcionam acesso às veias centrais, cuja seleção dos pacientes e da via de injeção depende do esquema quimioterápico proposto, bem como do estado físico e psicológico do paciente. Estes cateteres necessitam de cuidados para evitar complicações como obstrução, sangramento, infiltração, deslocamento ou infecção. As células cancerosas, ou seja, anormais, continuam a proliferar além da quantidade necessária à reposição, havendo, portanto, maior proporção de células cancerosas que normais se reproduzindo pela falta de controle de crescimento destas últimas (ONCOCENTRO, 1996). Isto significa que as células que estão se.

(27) 42. reproduzindo ativamente são as mais sensíveis à QT do que as células neoplásicas com um tempo de reprodução mais longo, isto é, ela é mais eficaz nos tumores iniciais. Os. mecanismos. de. ação. diferem. amplamente. entre. os. agentes. quimioterápicos comuns, embora a lesão do DNA durante sua síntese seja a via final comum, cujos efeitos podem ser citostático (no momento da divisão celular), ou citotóxico (as células podem morrer imediatamente) (ONCOCENTRO, 1996; GOLDMAN; BENNETT, 2001). O conceito de poliquimioterapia (PQT) foi desenvolvido pelo fato de que em cada grupo de classificação de drogas, os quimioterápicos diferem quanto aos seus mecanismos de ação específicos, permitindo que um tumor resistente a uma droga seja sensível à outra do mesmo grupo, o que também é válido para os efeitos colaterais esperados, que variam muito entre as drogas do mesmo grupo (ONCOCENTRO, 1996). Idealmente, os agentes antineoplásicos devem erradicar o câncer sem os tecidos normais, porém esta meta não tem sido atingida, e a maioria dos fármacos úteis possui efeitos colaterais significativos, pois a introdução de agentes antineoplásicos para uso clínico foi deduzida em grande parte, de modelos de tumores animais, além disso, são mais tóxicos para os tumores de crescimento rápido do que para os tecidos normais do hospedeiro. Entretanto, esses agentes geralmente antiproliferativos podem ter efeitos colaterais tóxicos, significativos sobre os tecidos normais que se dividem rapidamente, como a medula óssea, mucosa gastrointestinal e pele (GOLDMAN; BENNETT, 2001). O intervalo entre os tratamentos (normalmente de três a quatro semanas) permite a recuperação dos precursores das células do sangue na medula óssea e evita a depressão cumulativa da medula óssea. Assim, é essencial realizar a contagem dos leucócitos e plaquetas imediatamente antes de cada curso de QT (GOLDMAN; BENNETT, 2001; ONCOCENTRO, 2006). Esta modalidade de tratamento para o câncer constitui um campo específico na qual são necessários profissionais informados, com competência técnica e sensibilidade, além da experiência clínica em oncologia (ONCOCENTRO, 1996). Hoje em dia, vários tipos de câncer são rotineiramente curados, e, em outros, o tratamento proporciona melhor qualidade de vida e aumento do tempo de sobrevida..

(28) 43. Portanto, o reconhecimento precoce e o tratamento das emergências são importantes no controle clínico destes pacientes (GOLDMAN; BENNETT, 2001). 3.7. Efeitos colaterais gerais da terapia antineoplásica Como se observa, o paciente oncológico submetido ao tratamento cirúrgico, geralmente requer cuidados perioperatórios gerais, juntamente com os cuidados específicos relacionados à idade, comprometimento orgânico, déficits nutricionais, distúrbios de coagulação e imunidade alterada que podem aumentar o risco de complicações pós-operatórias. A combinação de outros métodos de tratamento, como a radioterapia e a quimioterapia com o procedimento cirúrgico também contribui para complicações pós-operatórias, como a infecção, sangramento, comprometimento da cicatrização incisional, função pulmonar ou renal alterada e o desenvolvimento de trombose venosa profunda, dentre outros. Para Roque e Forones (2006), apesar dos progressos terapêuticos adquiridos, a toxicidade frente ao tratamento é variável, e pode ser um fator limitante à sua continuidade. Verificamos que os agentes quimioterápicos possuem efeitos sistêmicos, isto é, agem sobre todas as células do organismo, tanto as normais, quanto as neoplásicas. As células normais que se multiplicam com maior rapidez, como as da medula óssea, da mucosa gastrointestinal e dos folículos pilosos da cabeça estão mais sujeitas à ação das drogas, provocando os efeitos colaterais. Tais efeitos podem ser divididos em dois grupos: agudos, que se iniciam em minutos após a administração das drogas e persistem por alguns dias, e tardios, que aparecem semanas ou meses após a infusão das mesmas (GOLDMAN; BENNETT, 2001; SMELTZER; BARE, 2002; ROQUE; FORONES, 2006). No que se refere aos efeitos colaterais da radioterapia, apesar de estarem diretamente relacionados com a região anatômica irradiada, verificaremos que existem outros sintomas gerais, como por exemplo, o cansaço. O tipo de tratamento adotado também é um fator importante: por exemplo, a combinação da cirurgia com a radioterapia e a quimioterapia, aumentam a probabilidade de apresentar efeitos colaterais que variam conforme o diagnóstico específico e o estádio da doença. Em um artigo publicado mais recentemente sobre a doença já instalada, Venâncio (2004) refere que existem associações entre algumas variáveis.

(29) 44. psicossociais e o funcionamento das células natural killer (NK) produzidas pelo sistema imunológico responsáveis pela vigilância sobre o câncer no controle da difusão das células malignas. Evidencia-se, portanto, que um baixo nível de ajustamento ao câncer, falhas no apoio social, alto nível de estresse e presença de sintomas depressivos diminuem a produção e atividade das NK, cuja tendência é um pior prognóstico. De acordo com esses dados, conclui-se que o sistema imunológico é fortemente afetado por fatores emocionais e que determinadas atitudes psicológicas podem influenciar positivamente no sistema de defesa, favorecendo uma maior e melhor sobrevida. Mesmo com todos os avanços nessa área de estudo, a autora ainda ressalta que existem muitas questões a serem esclarecidas e comprovadas. A mesma autora destaca que diversas pesquisas descrevem que além do estresse e a depressão, a ansiedade estão entre os problemas psicológicos mais freqüentes entre pacientes com câncer e essas comorbidades podem continuar após o conhecimento do diagnóstico e até mesmo depois do término do tratamento. Neste estudo, é oportuno enfocar com certo detalhe os principais efeitos colaterais das três modalidades de tratamento mais utilizadas, uma vez que a ocorrência dos mesmos altera significativamente a qualidade de vida dos pacientes submetidos à terapia antineoplásica •. Alterações cutâneas: Silva et al. (1999) destaca que a hiperpigmentação é mais evidente em pregas cutâneas e unhas, após algumas semanas do tratamento quimioterápico, podendo ser temporária ou definitiva. Alguns quimioterápicos induzem. a. formação. de. rash. cutâneo. e. dermatite. como. sinal. de. hipersensibilidade à droga, desaparecendo espontaneamente após algum tempo. Do mesmo modo, ocorrem as reações de fotossensibilidade, tornando o paciente vulnerável à exposição de raios solares, cuja possibilidade é o desenvolvimento de queimaduras graves, além de reativar viroses latentes. Reações locais podem surgir ao longo do trajeto venoso escolhido para a administração das drogas, ocorrendo desde um leve desconforto passageiro, até quadros de tromboflebite (ONCOCENTRO, 2006). As drogas vesicantes são agentes que, quando depositados dentro do tecido subcutâneo provocam necrose tecidual e lesões nos tendões, nervos e vasos sanguíneos subjacentes, cuja extensão completa da lesão tecidual pode levar várias semanas para se tornar aparente. Estes efeitos podem ser tão graves a ponto de se.