A Análise dos Dados

Compreendo que, quanto maior o número de sujeitos, mais informações poderiam ser adicionadas, porém, conseguir isto foi impossível; entretanto, é importante, entender que isto não invalida o estudo.

A ausência de rigidez quanto ao tamanho da amostra baseia-se principalmente no fato de que o método qualitativo de pesquisa enfatiza o aprofundamento e a abrangência da compreensão - em nosso caso, como médicos residentes percebem sua formação, lidam com seus desafios ao atender crianças e adolescentes em situação de violência, especialmente sexual, e identificam seu papel nessa problemática.

Minha linha de interesse não busca generalização das informações, e sim a compreensão de como tem sido visto e realizado o atendimento a essas crianças e adolescentes, como o residente se percebe inserido nessa situação, nesse ambulatório. Nesta abordagem de pesquisa, a quantidade de pessoas entrevistadas é definida pela saturação das informações, isto é, quando nenhuma informação nova estiver sendo acrescentada no processo da pesquisa. (Bogdan e Biklen, 1994).

Não posso afirmar que tenham se aproximado deste ponto de saturação de dados, embora as entrevistas tenham sido todas muito semelhantes. Porém, posso afirmar, que esta foi a pesquisa possível de ser feita, nas condições objetivas encontradas.

Sem dúvida, chama a atenção a não participação dos médicos residentes. Podemos lembrar a falta de uma cultura de aceitar ser sujeito de pesquisa em nosso meio, mas não posso deixar de destacar que talvez este fator tenha sido amplificado pelo tema da pesquisa em si e pelas reações negativas de muitos residentes – senão a maioria – em relação ao Ambulatório de Violência Contra Criança e Adolescente (VCCA).

A análise das informações é o processo de busca e de organização sistemático de transcrições de entrevistas, de notas de campo e de outros materiais que foram sendo acumulados, com o objetivo de aumentar a sua

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própria compreensão desses mesmos materiais e de lhe permitir apresentar aos outros aquilo que encontrou. A análise envolve o trabalho com os dados, a sua organização, divisão em unidades manipuláveis, síntese, procura de padrões, descoberta dos aspectos importantes e do que deve ser aprendido e a decisão sobre o que vai ser transmitido aos outros. (Bogdan e Biklen, 1994).

As informações foram analisadas a partir do paradigma indiciário, sistematizado por Ginzburg (1990), que busca em pequenos sinais e indícios, que costumam passar despercebidos pela maioria das pessoas, naquilo que não é dito, outras leituras possíveis da realidade. Pois, se a realidade é opaca, existem zonas privilegiadas – sinais, indícios – que permitem decifrá-la.

A análise das informações nas entrevistas vai além da compreensão superficial de um enunciado, e busca revelar os sentidos escondidos sob o conteúdo explícito, conforme ensina Ginzburg (1990). Vai além do que foi dito e busca apreender a forma como é dito, o sentido do que é dito e demonstrado, os valores que sustentam o dito e as consequências que dele podem vir. Interessa-se pelos significados e interpretações das práticas discursivas, através de pistas que identificam as ideias principais num discurso.

Com a imersão na escuta e na leitura das entrevistas, busquei inicialmente construir as categorias que guiariam a análise. Sobre categorias de análise, sempre é bom recordar o que o professor Gadotti (2000) já nos disse:

São como um patamar que você colocou para olhar a realidade. . . elas permitem caminhar, ver longe. E é isso que devem ser as categorias. Elas não nada, mas ao mesmo tempo são tudo porque permitem a você enxergar longe. As categorias são grandes noções que nos dão acesso ao ser das coisas. Abrem-nos a porta para analisar a realidade.

Depois de várias leituras e reflexões sobre o conteúdo das entrevistas, em um processo de imersão, inicialmente identifiquei duas possíveis categorias de análise. É interessante destacar que nas entrevistas, os residentes tendiam a se reportar sempre a estes mesmos dois eixos, como se também tivessem construído categorias de análise de suas vivências:

 Necessidade de suporte psicológico com profissionais especializados.

Apresento, a seguir, o quadro elaborado com a síntese das opiniões emitidas pelos residentes, segundo estas duas categorias.

Tabela 1 - Quadro das entrevistas dos residentes, segundo as categorias

CATEGORIAS RESIDENTE 1 RESIDENTE 2 RESIDENTE 3 RESIDENTE 4 RESIDENTE 5

Necessidade de Formação Adequada Não é um estágio comum e precisa de preparo especial. Deveria ter preparo formal dentro do estágio. Não há preparo para atender casos como esse. Deveria ter preparo formal. É necessário preparação formal. Não sente o preparo. Acha que o R1 é um preparo. O pediatra não tem essa formação. Necessidade de suporte psicológico É desastroso emocional- mente. O sofrimento é muito grande. Tem que haver apoio profissional. Grupo de ajuda após os atendimentos. Não se acostuma. Tem que lidar com isso, com o sofrimento. Depois dessas experiências, sente como se todos os adultos fossem agressivos, potenciais violadores. Atendimentos por falta de conhecimento são carregados de preconceito, medo e dor. Importante o suporte emocional. O fardo do médico pediatria é maior que das vítimas. Quando termino o atendimento nesse ambulatório eu choro e sofro por não poder ajudar mais. Grupo de apoio. Psicanálise. Psicólogos. Não é agradável atender os casos de violência. É difícil lidar, Mas TEM QUE

FAZER. É um tema sensível. Apoio individual. Sofrimento. O médico durante a graduação aprende a ser frio e relativiza o sofrimento. Sente-se incapaz e não pode demonstrar. Trocas de experiências com a equipe para aliviar o sofrimento.

Entretanto, posteriormente, após novos processos de imersão nas falas, considero que a formação adequada de um profissional que, necessariamente, lidará o tempo todo com a vida e a morte, com sua impotência frente a situações, e, portanto, com o sofrimento, angústias, dificuldades e medos, deve obrigatoriamente incluir o preparo psicológico.

A partir desta reflexão, decidi analisar os dados a partir de uma única categoria: a formação profissional.

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5 FORMAÇÃO PROFISSIONAL: UMA NECESSIDADE

Em todas as entrevistas, em todos os espaços formais ou informais em que tive contato com esses residentes, manifestaram sua clara percepção de sua falta de condições, de seu despreparo para realizar esse atendimento de modo adequado, sendo capazes de acolher e sustentar as jovens vítimas e seus familiares.

Não tenho preparo para atender esses casos e nem as famílias, penso que ao final do estágio eu me sinta mais firme nos atendimentos, criar um meio meu de atender e ajudar essas pessoas, as famílias estão em conflitos o tempo todo e a vítima maior é a criança, quando ela não apanha, ela é abusada, tudo termina na criança, isso dói na gente.

Falam de sua falta de preparo e enfatizam que deveriam ter acesso a formação adequada para atender a demanda. Não entendem porque não existe um espaço em sua grade curricular para fazer um dos cursos que sabem que existe. Anoto no diário de campo:

Na prefeitura de Campinas existe um curso de capacitação para todos os agentes que trabalham com crianças e adolescentes vítimas de violência no município. Residentes e docentes comentam que sabem que essa capacitação é muito boa, tanto que profissionais de outros municípios, estados e de até de outros países procuram esse curso. Entretanto, este curso não integra o currículo das atividades obrigatórias da pediatria na FCM/Unicamp. Caso tenham interesse e consigam encaixar em sua extensa carga horária de estágios, estudantes de graduação e da residência médica podem fazê-lo, mas sempre por iniciativa particular. A maioria dos estudantes, mesmo se muito interessados, não consegue frequentar o curso. Fico me questionando se esse curso, ou um similar, não deveria integrar o currículo obrigatório da medicina e especialmente da residência em pediatria.

Os residentes entrevistados têm clareza da carência de sua formação profissional e apontam a importância de, além de cursos especializados, reuniões tanto de preparo dos casos que serão atendidos, como após o atendimento, em que sejam abordadas as singularidades de cada caso, em que se discuta conhecimentos específicos; percebem a relevância de espaços de intercâmbio entre seus pares, em que se fortaleçam tanto em termos de preparo profissional como de suporte emocional.

Acho que é um tema importante que tenha na residência, como falei antes, em algum momento o pediatra vai se deparar com ‘isso’, são menores indefesos e se você não souber o que fazer, né?

A professora responsável pelo ambulatório fala sobre a relevância e as dificuldades enfrentadas nos atendimentos de crianças e adolescentes em situação de violência.

É claro que temos problemas com o tema, ninguém quer trabalhar com violência, é óbvio, quem é que gosta de ver uma criança que foi vítima de estupro? Quem gosta de operar uma criança com lesões causadas em decorrência de estupro? Lembrando que a violência contra criança não é um caso de polícia, é um problema social e de saúde pública e toda vez que um caso de violência contra criança ou adolescente for analisado como um caso de polícia, o atendimento é feito todo errado!

Os residentes falam de suas inseguranças, angústias, de seus medos de errarem como médicos. Revelam que por trás da “frieza” aparente, há um turbilhão provocado exatamente pela alteridade, pela capacidade de sofrer com o outro, pela responsabilidade profissional.

Uma vez eu estava no PS e atendi crianças com suspeita de abuso, que estavam em um acampamento dos sem-terra, eu não consegui mais trabalhar, vários outros casos, crianças muito pequenas, histórias muito bizarras, que envolvem muito sofrimento, muita loucura muito grande e A GENTE NO MEIO, SEM SABER LIDAR COM AQUILO. E como atender outros pacientes sem agir com preconceito? Se a gente não trabalha com isso? Não conhece isso?

Ouçamos a professora:

Mas alguém tem que fazer o primeiro atendimento, tem que fazer isso. É um atendimento que depende muito de cada um, quanto temos de resiliência para suportar tudo aquilo sem afundar aquela vitima ainda mais. É uma situação de desconforto e ansiedade também para o pediatra, anos e anos de bagagem e muita confiança para saber o que está fazendo, não se abater, esse é um difícil momento, mas é o nosso papel, atender, acolher e encaminhar.

Os residentes entrevistados sentem-se inseguros para atender esses jovens e emocionalmente arrasados.

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Na medicina durante a graduação aprendemos a ser um pouco “frios”, talvez eu não leve isso para casa, mas durante o atendimento fico pensando em como ajudar ao paciente e as famílias, e como essa realidade está tão próxima a gente.

Anoto em meu Diário de Campo, inseparável companheiro e guardião de minhas próprias dúvidas e angústias:

Será que apenas avaliar consequências orgânicas da violência, em especial as doenças sexualmente transmissíveis, e transferir a prática médica que eles sabem que deveria ser feita, para que outro profissional a faça, não os fragiliza e enrijece mais ainda? Será que se pudessem aprofundar a história de vida da criança, de sua família, apreender a situação de violência, se pudessem percorrer pistas que os levassem a conhecer um pouco mais as pessoas que está atendendo, se pudessem exercer seu papel, de acolher e cuidar, não se fortaleceriam, inclusive emocionalmente? Até que ponto este fluxo de atendimento que lhes é imposto não amplifica sua insegurança, sua impotência e, consequentemente, seus medos e dificuldades, até mesmo seu sofrimento? Será que não poderia ser diferente?

Fundamental uma formação que mantenha constantemente renovada a capacidade de estranhar e se indignar, de se (co)mover com o outro, não deixando espaços para serem ocupados pelo automatismo, pela frieza, pela indiferença.

A rotina e a demanda se entrelaçam, borram os contornos do fazer, que é, sem dúvida, efetivado por sujeitos, em parte, conscientes e carregados de ideologias. Redefinir o fazer, escutando os que fazem, aceitando que tudo com o que lidamos são também produtos simbólicos. (Bourroulet al., 2008, p.746).

Durante as consultas, os responsáveis pelas crianças e adolescentes em situação de violência, ao contarem sobre o “caso”, se emocionam e os residentes procuram meu olhar para que eu compreendesse e os ajudasse, como se eu fosse uma profissional com competência para tanto. Mais uma vez, revelam sua insegurança e perplexidade com os atendimentos a serem feitos nesse ambulatório.

Anotei:

Atendendo uma criança que fora abusada pelo avô materno, que no passado abusara da mãe da criança, sua filha, um residente não consegue se conter e questiona, quase culpando a mãe: mãe, se já tinha acontecido

com a Sra. , porque deixou essa criança com seu pai? A resposta, contando que não tinha com quem deixar a filha e precisava trabalhar para poder alimentá-la foi como um banho gelado para ele, despertando-o do imaginário de vidas idealizadas.

Percebo que chegar até o ambulatório para atendimento trata-se de um pedido de socorro, por todas as pessoas envolvidas naquela determinada situação de violência: as criança e adolescentes, e seus familiares, que muitas vezes se sentem culpados e responsabilizados pelos problemas enfrentados.

Reconhecer as situações de violência é essencial para que se possa dar o atendimento e o encaminhamento adequado, tanto para quem sofreu a violência, para quem violentou, como para quem atende esses casos. Esse acompanhamento também deverá ser extensivo à família visando o enfrentamento da situação e amenização do trauma e das demais consequências sociais, psicológicas e físicas decorrentes desta violação de direitos.

Mais um desafio a ser enfrentado na formação de profissionais que terão que assumir o acolher e o cuidar de pessoas envolvidas em situação de violência, terão que acolher e cuidar inclusive do agressor, não com neutralidade, mas tentando não ocupar o lugar de investigador-julgador-castigador. [. . .] o problema é identificado na criança ou na família, nunca na sociedade, muito menos na divisão de classes sociais. (Kramer, 1995, p.116).

Em minhas anotações no diário de campo, consta que:

Os professores responsáveis pelo ambulatório contam suas experiências entre uma discussão e outra e vão lembrando os casos mais impressionantes, como o de abusadores que são os próprios profissionais cuidadores de crianças em situação de risco e que vivem em abrigos do Estado. Estes profissionais – cuidadores, depois de ter abusado da criança e a machucado, são obrigados por força do oficio levar esta criança para atendimento médico. Chegam com a maior cara de pau, inventando as mais diferentes mentiras.

Um docente expressa sua indignação: “nós temos que lidar com isso. . . o abusador traz a criança para ser atendida”.

Os residentes ficam em choque com os casos, alguns se entreolham assustados e agem como se não fosse realidade o que ouvem. Pela

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expressão dos residentes eles não estão preparados para vivenciar tais situações.

A docente responsável pelo ambulatório também considera muito difícil atender uma criança ou adolescente em situação de violência sexual, uma dificuldade amplificada pela frequente proximidade do agressor e ressalta a importância de formação adequada.

Nesse ambulatório os casos são sobre abuso sexual, são raros os casos de violência doméstica que não são seguidos de violência sexual. Considero que a violência sexual seja um subitem da violência doméstica, ela está dentro do contexto da violência doméstica. Normalmente, a criança é vítima de um membro da família ou alguém muito próximo dessa família, um amigo, um cuidador. Algumas vezes o autor é um desconhecido, mas na pediatria é uma raridade, e, portanto, é algo que traz revolta para quem está atendendo. O atendimento fica muito mais difícil de atender quando são casos de crianças abusadas sexualmente, a experiência e uma boa formação são primordiais para saber atender esses casos. A violência faz parte da nossa vida, estamos sujeitos e as crianças também, o mundo favorece. Somos todos indivíduos sujeitos e propensos a violência. Embora seja muito difícil, temos que a enfrentar e atender com muito cuidado. Mas também considera que não dispõe das condições necessárias para os residentes que estagiam no ambulatório.

É necessário que tenha um investimento em mais cursos para preparar o residente para atender esses casos. Como disse anteriormente, é uma situação de desconforto, difícil também para o pediatra, as vezes anos e anos de bagagem e muita confiança não são suficientes para superar alguns casos, imagina alguém que está começando? Hoje eu tenho espaço para ministrar uma aula durante o curso de residência e nas reuniões do Departamento. Acredito sim que mais profissionais podem se envolver para, digamos, investir em melhorias nessa formação. Hoje, na pediatria, eu estou sozinha atendendo esses casos junto aos residentes, no caso o R1, teve uma outra professora que ficou dois anos e não suportou, pediu para sair. Fiquei sozinha novamente e preciso de ajuda tanto para atender como para ensinar os alunos.

Sofrem muito a cada nova consulta, chegando a perder a dimensão dos sofrimentos, o seu e o da criança; sua angustia se amplifica porque se sentem preparados para atender as possíveis consequências da violência no plano orgânico, mas impotentes para minimamente acolher e apoiar as crianças e adolescentes vitimas de violência, em

atendimentos em que a prática médica se revela em toda sua magnitude, extrapolando uma visão restrita de clínica, agregando fatores psicológicos, morais, éticos.

As sequelas psíquicas tanto para criança como para família tendem a ser um pouco maior e o “fardo” para o médico acaba sendo maior e causa um desequilíbrio, mas não é uma quebra, tem o assédio moral, violência física que causa “estragos” bem maiores que a violência sexual e todas essas violências de certa forma serão perpetuadas dentro da família.

Em minhas anotações no diário de campo, consta que:

Em 2013 havia um psicólogo que acompanhava o ambulatório e conversava com os residentes e os professores após o término dos atendimentos dos casos. Não se sabe o que houve e nem do porque o profissional deixou de atender nesse ambulatório. Sua ausência, além da estranheza, trouxe decepção. Tratava-se de um trabalho profissional importante que trazia um certo alivio ao final de um dia pesado de trabalho. Na fala de todos percebemos a vontade e a necessidade da volta de um profissional da psicologia para dar suporte psicológico a equipe desse ambulatório. Alguns comentaram que a equipe de outro Centro de Atendimento de Vítimas de Violência (CAISM), tem atendimento psicológico aos profissionais que atendem esses casos e um programa de apoio ao final das consultas e ficando a disposição para atendimentos individuais, esses atendimentos são realizados pelas equipes de psicologia e serviço social.

Tanto nas entrevistas, como nas conversas informais, anotadas no diário de campo, os residentes expressam sua fragilidade emocional frente à proximidade com a violência, muitas vezes insuspeitada, e reivindicam o acesso a suporte, dando como exemplos a realização de dinâmicas de grupo ao final dos períodos de atendimento, com a participação de outros profissionais, especialmente do campo da psicologia; o preparo prévio dos casos a serem atendidos, com supervisão; apoio psíquico, individual, atendendo as singularidades de cada um.

O que eu sinto falta mesmo é de um suporte psicológico, porque não foram uma ou duas vezes que “eu e minhas colegas” comentamos que ao sairmos do ambulatório chegamos em casa e desabamos a chorar.

Um dia, observei o rápido diálogo entre dois residentes, um da pediatria e outro da psiquiatria:

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R1psi: “é . . . eu também!”

Os residentes da pediatria rapidamente percebem que os residentes da psiquiatria recebem um suporte ao qual eles não têm acesso, embora todos atendam as mesmas crianças e adolescentes.

O contato que temos com a psiquiatria, em minha visão é algo muito rico, porque eles têm um preparo diferente para lidar com esses casos, acho que é pedir muito, não necessariamente alguém da psiquiatria, mas alguém que falasse com a gente sobre tudo isso, acho que seria suficiente, uma coisa simples em conjunto mesmo, para pôr para fora os principais medos, sustos, estranhezas.

Essa diferença de tratamento dos residentes parece ser naturalizada nos serviços, sem maiores questionamentos. Um dia anotei, cheia de dúvidas e questionamentos:

Um professor da área de psicologia médica e psiquiatria conta que há um acompanhamento psicológico para os residentes de psiquiatria. Não é obrigatório, mas existe. Os residentes de pediatria não têm esse atendimento. Por que a diferença? Como deveria/poderia ser feito? Será que um professor da casa seria o especialista mais adequado para atender estes residentes, tanto da psiquiatria quanto da pediatria, ou um