A comunicação como contexto e o problema da objectividade:

A comunicação no contexto da prática clínica é sempre objectiva apenas em grau. Existe no campo relacional uma comunicação que é muita vezes difícil para ambas as partes. Como diz Sullivan (1953), a comunicação entre duas pessoas nunca é puramente franca num contexto interpessoal, existindo uma tensão ou ansiedade mais ou menos evidente nos dois participantes que os fazem fugir a certos assuntos, mascarar outros ou optar pelo silêncio.

No caso da entrevista clínica ou sessão de psicoterapia, espere-se que a ansiedade seja maior do lado do paciente, mas ela é também existente no pólo do clínico. Por isso, para além das informações sobre o paciente que se podem retirar de tais dificuldades, o clínico deve estar também especialmente atento a estas questões para que possa contribuir para a promoção da saúde do paciente, manter a sua e facilitar uma relação interpessoal que torne ambas as situações possíveis.

Mas a ansiedade no pólo do clínico pode também levar a dificuldades de comunicação na relação com o paciente se o clínico evitar ser um observador participante. Uma das formas de o fazer é entregar-se a uma técnica mecânica e a procedimentos que, mesmo que sejam empiricamente validados, não podem substituir o seu próprio Self. Este aspecto é pertinente no sentido da velha disputa entre diferentes teorias da psicologia e da personalidade e as consequentes diferenças de técnicas. O que se verifica na prática é o que se passou a designar por “Efeito Dodó18_{” (B. Wampold, 2001). Este “efeito” refere-se à constatação de que} modelos e técnicas diferentes chegam a uma percentagem equivalente de sucessos.

Esta questão não nos surge tão clara assim, porque tudo depende do que se entende por sucesso. Uma psicoterapia que se centre no sintoma simples não pode ser facilmente comparada a uma psicoterapia longa, que vise alcançar mudanças a nível da personalidade, vista como sede dos problemas que levam não só ao problema específico, mas também a constrições diversas de liberdade de funcionamento que deveria tender para a expansão e crescimento. É este, alias, o problema que se vive hoje em dia em países anglo-saxónicos, em que modelos de psicoterapias são comparados em termos de remoção de sintomas simples, geralmente enquadrados dentro do Eixo I do DSM-IV. Esta comparação superficial determina

18_{Esta é uma metáfora retirada do livro de Lewis Carroll (2000) “As Aventuras de Alice no País das Maravilhas”. Organizada uma corrida}

com o objectivo de que os seus participantes encharcados se secassem, a corrida foi interrompida a meio pelo pássaro Dodó porque todos estavam já enxutos. Quando lhe perguntaram quem ganhou, após alguma ponderação, ele responde “Ganhámos todos e todos devemos receber prémios!” (pág. 32)

63

a sobrevivência do modelo financeiramente mais barato no imediato, mas não necessariamente a longo prazo ou o mais benéfico para o paciente (N. McWilliams, 1999).

Em termos de psicoterapias psicodinâmicas de longa duração (pelo menos um ano), existe geralmente a acusação de serem demasiado dispendiosas (porque longas) e sem vantagens evidentes. Tal é desconfirmado por um estudo recente (F. Leichsenring e S. Rabung, 2008) em que os autores fazem uma meta-análise de artigos publicados entre 1960 e 2009, abarcando mil e cinquenta e três pacientes abrangidos por onze estudos de controlo randomizado e doze observacionais. Os autores concluem que as psicoterapias psicodinâmicas de longo curso são bem mais eficaz em relação a problemas-alvo e funções da personalidade do que psicoterapias de curta duração. Distingue-se especialmente na eficácia referente a casos complexos de desordens de personalidade, doenças mentais crónicas, desordens mentais múltiplas e desordens complexas depressivas e ansiosas.

Por outro lado, o que em parte o Efeito Dodó atrás referido também significa é que a essência do efeito terapêutico está em algo mais do que uma simples mecânica técnica, pois todas elas, por mais radicalmente diferentes e contraditórias em princípios-base, apresentam resultados semelhantes, quando tais resultados são definidos nos mesmos termos.

A tentativa que se fez ao longo de décadas para comprovar diferenças de eficácia entre as várias escolas de psicoterapia nunca foi conseguida de forma definitiva (Cordioli, 1993). Existem, no entanto, aspectos comuns a todos elas e, para alguns autores como Jerome Frank (1973), seriam estes os responsáveis pelos resultados terapêuticos. Os componentes partilhados por todas as terapias seriam:

- A existência de uma relação emocionalmente intensa e confiável com uma pessoa que está presente para ajudar (terapeuta).

- Contexto da relação como um setting terapêutico, em que a pessoa se apresenta a um clínico na crença de que ele a ajudará e trabalhará em seu favor.

- A existência de um racional, esquema conceptual ou mito que apresenta uma explicação razoável para os sintomas, resultando na prescrição de uma série de rituais que supostamente resolverão os sintomas. O racional tem de ser partilhado por terapeuta e paciente, mas não é necessariamente “verdadeiro” no sentido de ser cientificamente comprovado. O paciente tem de acreditar no tratamento ou ser encaminhado no sentido de também acreditar.

64

- A existência de um ritual de procedimentos que requerem a participação de ambos os elementos da relação terapêutica e que se baseia no racional explicativo.

Estes rituais teriam também seis componentes que são comuns a todas as terapias. - O fortalecimento da relação terapêutica

- Inspiração e manutenção da esperança de ajuda

- A possibilidade de aprendizagens cognitivas e experienciais - Mobilização emocional

- Aumento do sentido de mestria, auto-controlo, competência e eficácia no paciente - O encorajamento à “digestão emocional” ou “work-through” das situações vividas

pelo paciente no seu dia-a-dia e não apenas na situação de terapia.

Independentemente da dificuldade de estabelecer diferenças de eficácia entre modelos de psicoterapia, a análise de décadas de estudos sobre essa eficácia nos diferentes modelos permite concluir que a psicoterapia é extremamente eficaz, com 80% dos pacientes a apresentarem melhoras no final das suas terapias, relativamente ao estado em que estariam se não se tivessem submetido ao procedimento. A variância deste número situa-se nos 14%, independentemente da terapia utilizada. Note-se que destes resultados, 70% resultam dos efeitos comuns às diferentes formas de terapia, menos de 8% a factores específicos do modelo e 22% a factores não explicados e atribuídos a diferenças nos pacientes (B. Wampold, 2001).

Embora haja factores comuns às psicoterapias, eles têm de estar contextualizados por um setting terapêutico e pela crença partilhada de ambos os membros da relação. Os diferentes procedimentos de cada terapia são diferentes na forma, mas terão de existir para que se revelem eficazes. Não se trata então de um modelo alternativo de psicoterapia mas um meta- modelo desta actividade (B. Wampold, 2001).

Wampold distingue dois tipos de meta-modelos em Saúde Mental: o modelo médico e o modelo contextual. Esta é uma distinção útil na medida em que permite compreender as diferentes posições e atitudes dos clínicos face às suas orientações terapêuticas, à psicopatologia e, em última análise, à identidade profissional. O modelo de Jerome Frank apresentado atrás corresponde ao modelo contextual das psicoterapias. Vejamos então o que Wampold considera ser o modelo médico.

65

O modelo médico começa por considerar que existe uma desordem, problema ou queixa no paciente. Os sintomas e sinais são indicativos dessa desordem e definem-na por um termo convencionado numa taxonomia como o DSM-IV (DSM–IV–TR, na sua última revisão) ou a CID-10.

Esta desordem tem uma explicação de acordo com o modelo usado pelo clínico. Por exemplo para a Terapia Cognitiva seria um problema de significação da estrutura cognitiva com consequências emocionais decorrentes. Para a psicanálise, o problema seria concebido no seu inverso: uma paragem no desenvolvimento afectivo-emocional que resultaria em distorções do aparelho cognitivo.

Partindo destas concepções, cada modelo estabelece então um mecanismo de mudança que permite ultrapassar o problema: a reestruturação cognitiva, a alteração da dinâmica emocional, o tornar o inconsciente consciente, etc.

Para se atingir essa mudança, terão de existir componentes terapêuticos específicos a cada forma de terapia: a associação livre, a exposição mediada por relaxamento a estímulos fóbicos, etc.

O ponto central do modelo médico é o de que uma desordem específica requer um ingrediente terapêutico específico. Esta especificidade prevê então a necessidade de tais ingredientes, tomando-os como responsáveis pelos progressos terapêuticos.

Note-se que o modelo médico biomédico não é totalmente sobreponível a um modelo médico psicoterapêutico, onde as causas e explicações das desordens mentais têm uma natureza psicológica e não bioquímica ou anátomo-patológica. Como tal, a intervenção requer ingredientes terapêuticos específicos, mas estes são de natureza psicológica. A divisão entre modelo biomédico e médico psicoterapêutico é, mesmo assim, difícil de estabelecer, quer pela multideterminação dos distúrbios mentais, quer pelo facto de que a psicoterapia altera também ela a bioquímica do cérebro (Baxter et alli, 1992 in Wampold, 2001).

66 2.7.Psicoterapia e Psicopatologia:

Existe um elo claro entre ambas, uma vez que o psicoterapeuta, independentemente do seu referencial, precisa de conceber o problema que o seu paciente lhe traz de acordo com um ponto de vista ou referencial. Este referencial e o raciocínio consequente no qual se estabelece terá também implicações no manejo clínico do paciente, sob a forma de prioridades, técnicas e definições de necessidades do paciente que se pretendem ver atendidas.

Vimos já as duas formas principais de conceber a psicopatologia (Kraepeliniana e psicodinâmica; o modelo médico e o modelo contextual), formas essas que, pela natureza dos modelos subjacentes, permitem um maior ou menor distanciamento e delimitação do problema do paciente em relação à prática psicoterapêutica ou psiquiátrica no sentido da relação clínico-paciente.

Desta forma, partindo do ponto de vista descritivo supostamente objectivo, torna-se muito mais fácil conseguir uma definição da Psicopatologia como “o estudo científico do comportamento anormal. Diferencia-se assim da Psicologia Clínica e Psicologia, que se focam respectivamente na gestão comportamental e médica da desordem mental, respectivamente” (J. Stirling e J. Hellewell, 1999; pág.1). Esta é uma definição que permite chegar a uma Psicopatologia do tipo da do DSM-IV ou CID-10.

Estes limites são bem mais obscuros quando partimos de modelos contextuais da relação clínico-paciente e de noções desenvolvimentais dos problemas do paciente, mais próximos das raízes psicológicas e filosóficas da Psiquiatria e Psicologia Clínica (disciplinas que pedem, justificam e enquadram o psicodiagnóstico). Entende-se neste sentido a citação anteriormente referida de Torras de Beà (1991, pág.11): “o tratamento começa na primeira entrevista e (...) o diagnóstico termina na última, com a despedida”.

Só agora, após explorar os limites muitas vezes não explícitos dos conceitos subjacentes à noção de Psicopatologia, nos atrevemos a apresentar uma definição do termo. Escolhemos para isso o ponto de vista de Fernandes da Fonseca (1997):

67

(...) psicopatologia (...) é a ciência que procura delimitar conceitos gerais, com validade universal, no campo da patologia psíquica. (...) O objecto de estudo da psicopatologia procura, assim, abranger não só a explicação e compreensão das vivências e dos comportamentos anormais como também as condições em que os mesmos se situam, estabelecendo, desse modo, uma relação ordenada de alterações psíquicas (págs. 7 e 8).

Esta escolha pode parecer uma contradição com os modelos que apresentaremos, mas tal fica-se a dever ao significado que atribuímos a “explicação”, “compreensão”, “anormal” e, especialmente, a “condições”.

Ficamos agora com o problema de definir o que é Ciência, uma vez que a Patologia Neo- Kraepeliniana, tal como os princípios que atrás apresentamos, não permite grande margem de manobra na consideração da explicação e compreensão de vivências e fenómenos mentais e comportamentais, por ser essencialmente empírico-positivista e por remover da sua acção

classificativa qualquer modelo da mente, necessariamente com fundamentos

metapsicológicos e filosóficos. Na nossa opinião, o objectivo explícito desta corrente é inatingível, uma vez que não consegue afastar-se dos tais modelos da mente como se propõe. Tal como a definem, a sua abordagem é organicista e esse é ele mesmo um modelo que nasce em grande medida de um contexto sociopolítico e filosófico na Medicina, tal como já antes exploramos.

A definição de Fernandes da Fonseca incorpora, em grande medida, as noções de Karl Jaspers sobre Psicopatologia. K. Jaspers (1959) chamou a atenção para o preconceito e prejuízo de abordar este campo apenas pelo método quantitativo, próprio das ciências exactas, o que deixa de fora fenómenos psíquicos:

Sempre que o objecto de estudo é o Homem, e não o homem como uma espécie de animal, descobrimos que a psicopatologia se torna não só uma forma de biologia, mas também uma forma de Humanidades. (...) (Um médico) deveria adquirir alguns dos pontos de vista e métodos que pertencem ao mundo das Humanidades e Estudos Sociais.

68

Na verdade, os métodos de quase todas as Artes e Ciências convergem na psicopatologia (pág. 36).

Não será aqui o melhor lugar para explorar as discussões e argumentos da Filosofia da Ciência, mas sentimos a necessidade de fixar alguns conceitos que legitimem uma cientificidade às nossas escolhas pontos de vista já assumidas e a assumir.

Já atrás nos referimos a Hume e Popper no sentido em que relativizaram o Racionalismo positivista que considera existir uma Natureza ou realidade última, independente da observação, e que é possível de ser revelada pela Ciência. Popper considerava que a Ciência não deveria ser indutiva na busca da “Verdade”, mas antes servir-se de um processo em que cada teoria é colocada perante o teste da falsibilidade. A aproximação à “Verdade” é feita pelo processo dialéctico e crítico da discussão e teste de teorias, onde só as mais aptas vão sobrevivendo.

O problema que as noções de Popper colocam à cientificidade de conceitos dentro da Psicopatologia diz respeito ao problema desta “testabilidade”. Muitos conceitos de base são, na verdade, metapsicologias baseadas em conceitos filosóficos. A personalidade é um bom exemplo, um outro é o de empatia, tal como Sullivan se lhe referiu: “Embora a empatia possa soar como algo de misterioso, lembre-se de que há muitas coisas no universo que soam misteriosas, e só lhe resta habituar-se a isso; e também talvez se habitue à empatia” (H.S. Sullivan, 1953; pág. 42).

Por outro lado, o critério de que a verdadeira ciência é o da falsibilidade denuncia a adesão de Popper à base tradicional do raciocínio dedutivo que deixa disciplinas com teorias não formalizadas, como as de Darwin ou a Etologia, fora do conjunto da “ciência genuína”. (J. Ahumada, 1997).

A questão reside então, parece-nos, no quão a fundo sujeitamos à dúvida as nossas noções de base e categorias interpretativas da realidade. Como diz T. Lindlof (1995), a ciência objectivistica assume que aquilo que oferece é uma representação dos fenómenos estudados e dos seus mecanismos causais, como num modelo matemático. O investigador apresenta-se como neutro na sua leitura de uma realidade concreta única, defendendo o seu ponto de vista

69

pelo método, lógica e evidência. Apenas é contestável a validade dos factos e não a forma como esses factos foram construídos.

Segundo Kuhn (1962), a interpretação está sempre na base de qualquer modelo teórico, seja ele da Psicologia ou da Física, contendo cada especialidade de saber uma série de premissas básicas não testáveis. O conhecimento é obtido e alargado a partir de um paradigma que congrega uma determinada comunidade científica, unida em torno do modelo suficientemente forte, mas não completo, do seu fundador. Esta seria a via da “Ciência Normal”, em que um paradigma se estabelece como construção social de uma comunidade e por validação social mais alargada (G. Fourez, 2002).

As Teorias das Relações de Objecto, modelo teórico que é predominantemente utilizado neste trabalho, assentam num duplo caminho convergente dos modelos estrutural-pulsional de Freud e estrutural-relacional de Fairbairn e Sullivan, ambos modelos interpretativos de uma realidade construída do Ser Humano. No seguimento do atrás exposto, tal aspecto interpretativo (partindo de compromissos metafísicos) não lhes retira qualquer credibilidade enquanto modelos científicos (Greenberg e Mitchell, 1983).

Acrescente-se aqui um comentário relativo ao uso da palavra “construída” no parágrafo anterior, onde se refere também Freud. A sua psicologia psicanalítica, embora possa parecer por vezes semelhante, nada tem que ver com o construtivismo das teorias de comunicação positiva, por exemplo com a Escola de Palo Alto. Como nos avisa C.A. Dias (1999), o que Freud introduz é uma rutura com a lógica positiva:

A ideia do inconsciente em Freud não se fundamenta como uma coisa apenas não consciente (...) o inconsciente está vazio, quem o cria é a interpretação, no sentido de que o lugar aonde o inconsciente emerge é o lugar em que o sujeito o afirma (págs. 11 e 14).

Esta questão surge a propósito dos lapsos de linguagem ou do sonho, em que algo mais é suspeitado pela falha na lógica formal, na falta de um qualquer elemento. É uma noção algo difícil de alcançar, mas, segundo a entendemos, trata-se da questão de haver um outro lugar não conhecido do qual nos aproximamos pela incompatibilidade de articulação do que conhecemos, pela falha que introduz, mas que não podemos dizer que seja algo que surge

70

apenas no momento de aproximação ou da construção de um significado. Existe na falha e na falta e, daí, a necessidade da construção ou da significação simbólica da palavra ”Literal e radicalmente, a palavra é onde a coisa desaparece (...) a linguagem que usamos é radicalmente uma linguagem do engano” (C.A. Dias, 1999; pág., 17).

A compreensão desta questão por alguns autores é por vezes apelidada como fase mística ao colocar problemas metafísicos, mas também, na nossa opinião, pelo aproximar de um problema paradoxal que muitos dizem existir, por exemplo, na tentativa de definir Deus: sendo uma entidade infinita em termos de conhecimento, poder e possibilidades, quanto mais é afinada uma definição, mais longe está do seu objecto pela limitação e circunscrição que implica. Ahumada (1997, pág. 357) diz basicamente o mesmo sob outra forma: “(...) a lógica prática do analista (...) centra-se no que o analisando desconhece, no que Freud chamou resistência e Bion de vínculo –K”.

No entanto, e como marca da diversidade de pensamento e filosofias de base na psicanálise, Atwood e Stolorow (1984) são da opinião de que a psicanálise é e sempre foi uma forma de estruturalismo aplicado, dedicando-se à análise estrutural ou à ordenação inteligível de princípios e padrões. Sendo o conceito de um todo estrutural algo de abstracto, visa iluminar as configurações invariáveis estruturais que organizam um sistema de factos observados.

Regressando à definição de Fernandes da Fonseca, esta apresenta-nos ainda um outro problema a resolver: em que sentido devemos conceber a patologia psíquica com as suas vivências e comportamentos anormais? Este problema tem, como muitos outras questões da Psicologia Clínica e Psiquiatria, contornos difusos. Entende-se facilmente o que Fernandes da Fonseca quer dizer na sua definição geral mas necessitamos, mesmo assim, de considerar esta questão pois ela deriva de um determinado modelo.

71