A CONDUÇÃO COMPORTAMENTALISTA

A eficácia de oficinas educativas sobre o TEA voltada para pais e profissionais foi destacada por Souza et al. (2017). As razões para a criação de espaços voltados a essa aprendizagem são: falta de informação na sociedade sobre o tema, a alta prevalência de casos, carência de serviços eficientes para essas pessoas e aumento no número de diagnósticos de autismo. Os familiares e as pessoas que trabalham com autistas, muitas vezes, possuem poucas informações sobre a grande variedade de técnicas oferecidas para intervir no desenvolvimento destes, não conhecendo quais são os melhores atendimentos oferecidos. Nesse sentido, os ganhos de preparar a sociedade seriam: intervenção precoce (o que amplia as chances de um bom prognóstico) e redução de custos para as famílias e serviços públicos. Os autores salientaram que a proposta de oficinas educativas foi positiva, pois avaliações realizadas após o ensino, mostraram ampliação do conhecimento dos participantes sobre a temática. Estratégias de intervenção sobre como agir em variadas situações junto a pessoas com TEA foram aprendizados importantes:

(...) o que fazer e como fazer diante do diagnóstico, pode facilitar o conhecimento sobre o desenvolvimento, a adaptação e o manejo social de pessoas com autismo, por parte de seus familiares/cuidadores e dos profissionais que lidam com elas. Além disso, provavelmente ocasionar uma melhora nas prováveis situações diárias vivenciadas na família, na escola e nos atendimentos da referida população (SOUZA

et al., 2017, p. 16).

Uma Intervenção Comportamental Intensiva foi proposta e avaliada por Gomes et al. (2017). Essa intervenção precoce – originalmente, com duração de 40 horas semanais ou mais, por no mínimo dois anos consecutivos – foi realizada pelos cuidadores (pais, mães, babás, estagiários de psicologia e pedagogia) de crianças com TEA, que foram capacitados para tal. Esses responsáveis foram preparados no lar do respectivo tutelado por um terapeuta ocupacional e um psicólogo analista do comportamento, por uma hora, duas vezes na semana e, as atividades que aplicavam nas crianças – de 1 ano e 3 meses a 2 anos e 11 meses –, totalizavam 15 horas semanais, persistindo por um ano.

Os autores apontam que devido à alta demanda e custo do tratamento, torna-se inviável atingir a quantia recomendada de horas semanais de terapia, sendo a solução encontrada, na maioria dos casos, a realização das atividades pelo próprio cuidador da criança, orientado e supervisionado por especialistas. As crianças obtiveram ganhos em quase todas as áreas, com ênfase nas mais jovens, com incremento nas habilidades cognitivas e verbais.

O conhecimento dos cuidadores como alterativa complementar para o tratamento do TEA também foi referido por Ferreira, Silva e Barros (2016). Os autores apontam a importância de os cuidadores terem o conhecimento necessário para aplicarem a terapia ABA em seus

tutelados. Ao aprender os princípios da Análise do Comportamento e procedimentos de modelação, é possível:

(...) fazer avaliação de preferências, aplicar programas de ensino, registrar as respostas da criança dentro de cada tentativa dos programas por eles aplicados e avançar de passo após analisar os dados do desempenho da criança (FERREIRA; SILVA; BARROS, 2016, p. 103).

Os autores também comentam sobre a utilização do Treinamento de Habilidades Comportamentais (Behavioral Skills Training – BST) que é composto por um conjunto “de treinos que consiste em instruções, feedback, ensaios, modelação que produz, de forma rápida, grande aumento na precisão da aplicação de ensino por tentativas discretas” (FERREIRA; SILVA; BARROS, 2016, p. 104).

Os métodos acima descritos foram aplicados em cinco cuidadores – sem experiência prévia com a técnica – de crianças com TEA com maior comprometimento da linguagem, por Ferreira, Silva e Barros (2016). O resultado do estudo comprovou a eficácia presente em estudos anteriores, porém mostra alguns entraves diante da extensa carga-horária que demanda, confirmando que somente poderia se sustentar “como uma alternativa à implementação intensiva direta por profissionais se efetivamente” (p. 111) um cuidador, tratar de uma criança autista.

Os estudos analisados acima trouxeram como temática o treinamento e a orientação adequada para grupos de pais e cuidadores de crianças com TEA. Os resultados encontrados indicam benefícios a todos os envolvidos: aos responsáveis que aprenderam como proceder diante da sintomática de seus tutelados, obtendo informações sobre a condição atípica dos respectivos e às crianças participantes das pesquisas que avançaram em seu desenvolvimento. Estudos focados na aplicabilidade de diversas técnicas interventivas – inseridas no ABA – em crianças com TEA serão apresentadas a seguir.

A técnica terapêutica ABA foi destacada por Camargo e Rispoli (2013) por ser um método comprovadamente eficaz para o tratamento do autismo. As autoras enfatizam a necessidade de organização e rotina de indivíduos autistas, o que torna esse manejo, altamente estruturado e individualizado, um suporte para o paciente. Destacam ainda que o planejamento de como será a terapia para cada paciente é montado de acordo com o conteúdo proveniente da observação do indivíduo, das ações que ele toma em cada ambiente. Quais as áreas a serem desenvolvidas, qualidades estimuladas e prejuízos amenizados, determinam o programa específico para cada caso, com o objetivo final de generalizar comportamentos aprendidos de forma programada.

Dias e Barros (2017) relatam uma pesquisa realizada com duas crianças autistas com a finalidade de investigar a formação e a expansão de classes de estímulos30 via procedimento de reversões repetidas de discriminações simples (RRDS) e matching-to-sample (MTS)31. O propósito desse tipo de intervenção com crianças com TEA (e aquelas com atrasos severos no desenvolvimento) é de ampliar seu repertório comportamental e facilitar seu relacionamento com o mundo, aumentando também seu repertório simbólico. O processo terapêutico objetiva que:

(...) todos os elementos positivamente relacionados nas contingências32 de reforço (incluindo as consequências) podem fazer parte das classes. Esse tipo de demonstração contribui de forma significativa para uma compreensão da abrangência e importância do fenômeno da formação de classes (DIAS; BARROS, 2017, p. 28).

Os autores compartilham seus resultados que corroboram os de pesquisas anteriores, de que é possível a todos os elementos presentes em uma contingência fazerem parte das classes.

Intervenções multidisciplinares também são enfatizadas, como destacado por Neto (2018), que aponta os benefícios da natação, com um plano especialmente elaborado para autistas, por meio do método ABA e Halliwick33. Nesse estudo, a aprendizagem da natação é explorada, destacando a importância dos aspectos pedagógicos e terapêuticos no tratamento para pessoas com TEA. Como exemplo, tem-se os benefícios da prática da natação na área comportamental, como o aumento do contato visual professor-aluno e o estímulo ao contato físico. O método ABA, de acordo com o autor, auxilia no processo de aprendizagem desses alunos e aumenta a probabilidade de ocorrência de novas habilidades, conforme exemplo de reforço negativo:

Após realizar ações na fase de adaptação ao meio líquido como sentar na borda da piscina, jogar água no rosto, entrar na água e mergulhar a cabeça, um passo importante é mergulhar ao fundo da piscina e retornar à superfície, primeiramente em contato com o professor ou algum familiar que forneça ajuda inicial na subida, para depois fazê-lo sem ajuda.

Neste passo, o aluno realizará movimentos na tentativa de retornar à superfície, e, considerando que o fato de estar submerso será sentido por ele como um estímulo aversivo, ele tenderá a repetir os movimentos que o ajudem em sua tentativa, ao mesmo tempo em que evitará aqueles que atuem no sentido contrário. Desta forma,

30 _{Classe de estímulos equivalentes: conjunto de estímulos que podem ser mutáveis ou intercambiáveis nas devidas}

circunstâncias, manifestando as características de transitividade, reflexividade e de simetria (ALMEIDA; HAYDU, 2009).

31 _{Sidman (1994) criou um modelo de aprendizagem, mediante emparelhamento, o qual ensina crianças a se}

relacionarem através de um conjunto de estímulos, exemplificando: há o conjunto “A” de palavras ditadas e o “B” de imagens. O educador dita uma palavra presente no conjunto “A”, “casa”, por exemplo, e a criança será ensinada a selecionar a imagem da casa, pertencente ao conjunto “B”. Método conhecido como matching-to-simple ou MTS.

32 _{Contingência: relação entre o organismo e o ambiente, isto é, a causa (estímulo antecedente), a resposta e a}

consequência.

33 _{Método da área da fisioterapia que busca incluir e reabilitar, ensinando todas as pessoas, especialmente às que}

possuem alguma deficiência, “atividades aquáticas, movimentação independente na água e a nadar” (NETO, 2018, p. 143).

evitar a imersão atua como um reforço negativo, através do qual o aluno descobrirá, repetirá e refinará os movimentos que o permitem manter-se na superfície do meio aquático (NETO, 2018, p. 175).

O desenvolvimento da linguagem no autismo é comprometido, destacando a importância de intervenção nessa área, conforme destacado por Santos e Souza (2016) ao enfatizarem o processo de nomeação, que corresponde à “integração entre os repertórios de falante e ouvinte” (p. 1). Esses repertórios, inicialmente independentes um do outro, começam a passar pelo processo de aquisição de repertório ecóico, quando a criança passa a repetir a palavra ouvida com um som foneticamente similar, porém ainda não simbolizado. Para completar o processo de nomeação é preciso o aprendizado do tato34, no qual após reiterados treinos de repetição, a criança internaliza a palavra fazendo dela parte de seu repertório, não precisando que nomeiem mais o objeto para si.

Os autores realizaram um experimento no qual participaram quatro meninos autistas, três deles com atrasos significativos na área da linguagem. Através do processo de “instrução com múltiplos exemplares” (ICME), “treinamento com discriminação condicional por identidade com o experimentador tateando os estímulos” (DCI+tato) e “discriminação condicional auditivo-visual e tato com novos estímulos” (DCAV), os resultados de ganho de repertório foram apresentados em duas das quatro crianças participantes (SANTOS; SOUZA, 2016).

A musicalização junto aos pares também foi considerada como um procedimento terapêutico para o TEA, conforme Nascimento et al. (2015). O compartilhamento de experiências é visto como uma via de aprendizado para novas habilidades, sendo o contexto em que essas trocas ocorrem de suma importância para que as informações captadas sejam de qualidade favorável. As atividades musicais, de acordo com os autores, trazem benefícios visíveis para qualquer pessoa, inclusive às crianças que possuem déficits de comunicação, aprendizagem, sensoriais, sociais, incluindo as que apresentam autismo.

Dois meninos autistas de seis anos foram observados durante as aulas de música, ao longo de três meses. Os resultados evidenciam que:

(...) ambos os participantes, apresentaram interação social com pares, marcada por tendência ao aumento de iniciativas e respostas espontâneas e à diminuição de comportamentos não funcionais. Verificou-se nestes ainda, a presença de comportamentos marcados pelo uso de estereotipias possivelmente como tentativas de/e interações, embora esporadicamente, e a baixa frequência de comportamentos não funcionais (...). A diminuição de iniciativas e respostas não funcionais, bem como o aumento de iniciativas e respostas funcionais com pares, no correr das aulas de

34 _{Tato ou tacto: é um operante verbal que é controlado por estímulos antecedentes não verbais, tornando o}

educação musical, revela que a participação em uma tarefa estruturada, que permite o trabalho com parceiros de mesma faixa etária, pode contribuir para a aquisição, manutenção e aprimoramento de comportamentos já apresentados pela criança, sendo necessária, entretanto, uma frequência contínua, a fim de que os aprendizados sejam explorados e mantidos (NASCIMENTO et al., 2015, p. 104-105).

Em conjunto, tais estudos evidenciam pesquisas estruturadas, com objetivos específicos a serem atingidos, em período de tempo determinado para cada tarefa. Os resultados são mensuráveis e altamente previsíveis para cada caso em particular, ocorrendo benefícios, mesmo que limitados, em todos os participantes envolvidos.

9. DISCUSSÃO

Partindo da proposta inicial deste estudo, cuja razão é a busca dos métodos existentes para o tratamento do autismo que apresentam melhor prognóstico, os resultados alcançados através da revisão sistemática de literatura foram vistos como positivos. Diferentes técnicas interventivas, visando múltiplos objetivos que contemplavam o sujeito com TEA – e seu núcleo familiar – como um todo, puderam ser apresentadas, expondo seus pontos fortes e suas limitações.

A partir do propósito de compreender as concepções de tratamento para o autismo, diante de diferentes perspectivas teóricas – psicanálise, neuropsicologia e análise do comportamento – foi possível identificar pontos de semelhança e divergência entre as teorias. Nesse sentido, destaca-se que o reconhecimento da hipótese de uma alteração orgânica nos indivíduos autistas atualmente está mais relacionada à neuropsicologia e à análise do comportamento. Entretanto, alguns autores da psicanálise, como a Laznik (2015), não negam esses avanços, indicando a importância na contemporaneidade dos estudos que visam compreender o autismo pelo viés biológico do transtorno. A autora alerta sobre a relevância dos resultados estatísticos em relação ao autismo para pensar nas propostas de intervenção, inclusive, psicanalíticas.

Em todas as teorias foi destacada a importância da intersecção com outros campos de atuação, contemplando uma abordagem multidisciplinar. Outra característica apontada pelas três fundamentações teóricas, foi a notável urgência na realização do rastreio dos primeiros sinais de TEA, sinalizando a necessidade de estimulações e intervenções precoces, com a finalidade de um melhor prognóstico – no caso da psicanálise, de prevenir a estruturação autista. Mais um ponto em comum, claramente observado, foi a entrevista com os pais, principalmente com o responsável pela maternagem com a finalidade de obter informações sobre a rotina e o desenvolvimento da criança. Em qual momento o filho atingiu (ou não) os importantes marcos de desenvolvimento, é um dado pertinente a todos os embasamentos considerados no presente estudo.

Nessa direção, a psicanálise, em particular, se mostra mais sensível ao priorizar em alguns estudos a escuta dos genitores, no sentido de oferecer acolhimento das angústias parentais diante da possibilidade de um diagnóstico de autismo. Conforme destaca Silva et al. (2018), isso se deve, pois a incerteza frente ao futuro pode trazer dúvidas sobre como cuidar e educar o filho, produzindo culpa e angústia, o que também pode fazê-los vivenciar a sensação de estarem abandonados diante do diagnóstico (LAURENT, 2014). O investimento libidinal essencial para essa criança que necessita de estimulação redobrada, é marcado como algo a ser cultivado nesses pais; analisa-se os pais, buscando a melhora dos sintomas autistas do filho.

A psicanálise também destaca a importância do investimento materno, conforme foi identificado nos estudos de Bialer (2015, 2016), em que se ressalta a persistência da mãe, capaz de reconhecer no filho um sujeito de desejo que poderia ser mais do que um diagnóstico determinista. Os resultados terapêuticos desse investimento foram muito superiores em casos desenganados pela medicina, rendendo livros escritos por pessoas que não apresentavam nenhuma possibilidade de comunicarem-se – sob o olhar médico.

Por outro lado, a culpabilização materna, antiga crítica à teoria psicanalítica, apareceu discretamente nas afirmações que dizem ser a estrutura psíquica em constituição, uma das responsabilidades parentais. Souza (2016) relata a fala ecolálica de uma criança autista, sendo interpretada pelo analista como fruto de apelos não atendidos por quem exercia a função materna. A falta do manhês, precursor da linguagem, é um dos fatores que podem vir a desencadear uma estrutura autista, segundo Hoogstraten, Souza e Moraes (2017). Em dois casos de distúrbio da oralidade em crianças diagnosticadas com TEA, sugere-se que o papel de uma mãe “devoradora” de seu filho – não permitindo a instauração da função paterna – fosse o motivo da sintomática de S; por outro lado, o abandono da mãe de K, institucionalizado quando bebê, foi o provável causador dos seus sintomas.

Houve um tempo em que essa afirmação ampliou o sofrimento dos pais de crianças neurodivergentes, que eram aconselhados – principalmente a mãe – a dar mais amor e atenção para seus filhos. O discurso foi atualizado, porém seu conteúdo ainda remete a ideias do passado, fato que pode ser observado em Jerusalinsky (2012):

(...) parece-nos que a percepção da ausência da mãe se impõe com tanta frequência na clínica do autismo que merece ser tratada com todo cuidado. Por isso, dedicando nossas observações a este aspecto do problema, resgatamos uma repetição: a ausência não da mãe, mas a radical ausência do desejo materno em relação ao filho autista. De modo que o filho não entra na equação nem mesmo como falo presente, mas como exclusão total de uma mãe cuja função aparece previamente suturada.

Assim não somente se registra a ausência da função que faz o Outro, mas também da função derivada da primeira: do espelhamento. Acontece que o outro circula no imaginário que deixa o filho de fora. Todo significante opera, então, lançando-o ao campo do real, deixando a criança sem marca (JERUSALINSKY, 2012, p. 18).

Essas questões, ao serem analisadas sob a perspectiva comportamental, indicam que o estado emocional das figuras parentais foi um aspecto pouco mencionado nesses estudos, apenas no âmbito de informar aos responsáveis pela criança com TEA sobre como proceder diante das particularidades de sua sintomatologia. Essa compreensão pode estar relacionada ao fato de a comportamental considerar a genética como uma das possíveis explicações para o autismo, não colocando os cuidadores como centro dos possíveis sintomas da criança.

Os pais (e cuidadores), para a análise do comportamento, são convocados à participar ativamente da rotina de tarefas rigidamente estruturadas de seus filhos, com metas programadas de evolução em determinadas habilidades a serem desenvolvidas, de acordo com as necessidades individuais do paciente. Em um artigo, de Souza et al. (2017), o foco está em fornecer informações para os responsáveis de como manejar suas crianças com TEA, em situações que poderão vir a ocorrer, de acordo com a sintomática do diagnóstico. Já Gomes et al. (2017) propõe o treinamento para capacitar pais e cuidadores à aplicação da terapia comportamental em domicílio, driblando assim a inviabilização da terapêutica – de alto custo e demanda.

Cabe destacar que, em relação à família, a comportamental considera a importância do processo educativo tanto no tratamento com o paciente, como também com os pais. Tais estratégias, em parte, são adotadas devido aos desafios enfrentados pela família diante do diagnóstico, a saber: encontrar e compreender as inúmeras informações sobre o TEA, o alto investimento de tempo e dinheiro, receber o diagnóstico de uma condição crônica e manter um senso de controle (WHITMAN, 2015).

Uma grande divergência entre os embasamentos teóricos apresentados neste trabalho é justamente em relação aos objetivos a serem alcançados pelo paciente durante o tratamento. A neuropsicologia e a análise do comportamento firmam o compromisso de obter resultados significativos, que reduzam as dificuldades desse público ao máximo e ampliem suas habilidades sociais, verbais e cognitivas. Porém, a psicanálise dividiu-se nessa questão: Souza (2016) e Machado (2016) compartilham que a teoria psicanalítica não traça objetivos a serem alcançados, metas e comprometimento com a cura – acolhe sem desejar nada específico, respeitando a subjetividade de cada paciente; por outro lado, Lerner et al. (2016) buscam um caminho visando a cura de um menino psicótico. O objetivo de cura apenas foi mencionado neste artigo, sendo dito como impossível pela neuropsicologia e o comportamentalismo – a não ser que a ciência prove o contrário. Destaca-se que outros psicanalistas reiteram a direção da cura, em condições específicas: logo aos primeiros sinais se manifestarem no infans segundo Laznik (2002) e em alguns tipos de autismos – apresentados anteriormente – de acordo com Jerusalinsky (2012).

A cura para o autismo, de acordo com as definições da medicina, é algo ainda não alcançado. Até agora não se tem certeza de todos os múltiplos fatores causadores do transtorno.

Contudo, a área comportamental acredita que com intervenções precoces adequadas a cada caso, é possível minimizar ou ainda eliminar completamente os sintomas autísticos35.

A maioria dos estudos apresentou experiências exitosas relacionadas ao quadro clínico dos pacientes com TEA:

 A psicanálise e a análise do comportamento obtiveram progressos utilizando a música como instrumento terapêutico (NASCIMENTO et al., 2015; LIMA; LERNER, 2016).

 A utilização da escrita na clínica psicanalítica foi outra saída eficaz que possibilitou ao paciente a oportunidade de “sair de seu autismo” (BERNARDINO, 2015, p. 516);  Na clínica psicanalítica, uma saída terapêutica encontrada pelo próprio indivíduo foi a da criação de duplos, viabilizando, para a autista, a “consistência a um eu ideal” (ARAÚJO; FURTADO; SANTOS, 2015, p. 367).

 O método ABA serviu de facilitador no ensino da natação para crianças com TEA, atividade que trouxe benefícios para o desenvolvimento cognitivo e social do indivíduo (NETO, 2018);

 A LEGO® Terapia, abordada pela neuropsicologia, trouxe conquistas sociais e cognitivas para os participantes da pesquisa (RAMALHO; SARMENTO, 2019);  Técnicas de emparelhamento (RRDS e MTS) comportamentais ampliaram o

repertório verbal das crianças com autismo participantes da pesquisa (DIAS;