As constituições e convenções reconhecem e estabelecem a proteção jurídica de alguns direitos, consistindo num momento de formalização dos acordos que estruturam a vida de cada uma das sociedades. Considera-se que os direitos têm como objetivo explícito regular as práticas sociais e os vínculos que se estabelecem entre indivíduos, grupos e classes e entre estes e o poder constituído. Enquanto principio regulador se submetem às alterações estruturais e conjunturais, perpassado pelas contradições e movimentos da sociedade civil, o que determina, por sua vez, mudanças nas relações entre esta e o Estado. Tais alterações podem ser identificadas de várias maneiras, sendo uma delas através das Constituições. Nos textos constitucionais podem-se apreender as novas contratualidades entre os diferentes segmentos de classe, parametradas pelas exigências do movimento (SIMIONATTO; NOGUEIRA; GOMEZ, 2004).
O debate sobre as políticas sociais na perspectiva de sua democratização, no Brasil, tem origem no quadro político dos anos 80 com as lutas contra a ditadura militar21 e os esforços pela construção democrática do Estado e da sociedade civil. No quadro de redefinições das relações entre Estado e sociedade civil, um amplo e heterogêneo conjunto de forças sociais foi protagonista do debate e das propostas frente à crise social, desaguando no processo constituinte do qual resultou a Constituição Federal de 1988.
Pereira (2002, p.152), destaca que,
Graças à mobilização da sociedade, as políticas sociais tornaram-se centrais, nessa década, na agenda de reformas institucionais que culminou com a promulgação da Constituição Federal de 1988. Nesta Constituição, a reformulação formal do sistema de proteção social incorporou valores e critérios que, não obstante antigos no estrangeiro, soaram, no Brasil, como inovação semântica, conceitual e política. Os
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A ditadura significou para a totalidade da sociedade brasileira a afirmação de uma tendência de desenvolvimento econômico-social e político que modelou um país novo. Os grandes problemas estruturais foram aprofundados, tornando-se mais complexos. Em face da ―questão social‖ no período de 1964 - 74, o Estado utilizou para sua intervenção o binômio repressão-assistência, sendo a política assistencial ampliada, burocratizada e modernizada pela máquina estatal com a finalidade de aumentar o poder de regulação sobre a sociedade, suavizar as tensões sociais e conseguir legitimidade para o regime e servir de mecanismo de acumulação do capital (BRAVO, 2006).
conceitos de ―direitos sociais‖, ―seguridade social‖, ―universalização‖, ―equidade‖, ―descentralização político-administrativa‖, ―controle democrático‖, ―mínimos sociais‖, dentre outros, passaram, de fato a constituir categorias-chave norteadoras
da constituição de um novo padrão de política social a ser adotado no país.
Diante da crise do Estado autoritário, do agravamento da questão social na década de 80 e da luta pela democratização do Estado e da sociedade, intensifica-se o debate sobre as políticas públicas, especialmente as de corte social.
De acordo com Raichelis (2006, p. 5):
Este movimento põe em discussão não apenas o padrão histórico que tem caracterizado a realização das políticas sociais em nosso país - seletivo, fragmentado, excludente e setorizado - mas também a necessidade de democratização dos processos decisórios responsáveis pela definição de prioridades e modos de gestão de políticas e programas sociais.
Vale ressaltar que embora os anos 80 sejam um período de aprofundamento das desigualdades sociais (chamado de década perdida) em função do aumento da pobreza e da miséria, é simultânea e contraditoriamente palco de avanços democráticos dos mais significativos na história política brasileira. A conjuntura favoreceu a redefinição das relações entre democratização e representação dos interesses populares nas decisões políticas (RAICHELIS, 2006).
A Constituição Federal22, promulgada em 1988 inaugura um projeto de Estado democrático e institui o acesso aos serviços de consumo coletivo na área social como direitos básicos e universais de cidadania, através de um leque de direitos sociais23. A Constituição representou uma ruptura com o modelo de Estado e de cidadania vigente até então; uma profunda transformação no padrão de proteção social brasileiro, consolidando, nesta, as pressões que já se faziam sentir há mais de uma década.
O processo constituinte e a promulgação da Constituição de 1988 representaram no plano jurídico, a promessa de afirmação e extensão dos direitos sociais em nosso país frente à grave crise e às demandas de enfrentamento dos enormes índices de desigualdade social. A Constituição Federal introduziu avanços que buscaram corrigir as históricas injustiças sociais acumuladas secularmente, incapaz de universalizar direitos, tendo em vista a longa tradição de privatizar a coisa pública pelas classes dominantes (BRAVO, 2006, p. 96-7).
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Esta Constituição foi um ponto de partida para as novas relações entre Estado e Sociedade, um marco na discussão de políticas sociais públicas, recebendo a denominação de ―Constituição Cidadã‖. Nesta consolidaram-se os conceitos norteadores da constituição de novo padrão de direito social e política social adotado no Brasil.
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Expressos no Capítulo da Ordem Social, artigo 6º, são direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, assistência aos desamparados, na forma desta Constituição (BRASIL, 2001, p. 152).
Inaugurou-se, também, um novo período, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organização e formato da proteção social brasileira, em busca da universalização da cidadania. Neste modelo, busca-se romper com as noções de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vínculos entre contribuições e benefícios, gerando mecanismos mais solidários e redistributivos. Os benefícios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princípios da justiça social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais (FLEURY, 2009).
A Seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à Assistência Social, à Saúde e à Previdência Social, (Título VIII, Capítulo II, Seção I, art. 194), tornando-os assim partes integrantes da rede de proteção social pública. A Saúde e a Assistência Social são de caráter distributivo e a Previdência Social de caráter contributivo. Os primeiros são financiados com recursos do tesouro nacional e o último com uma base ampliada de contribuições, sobressaindo-se a contribuição dos empregados e empregadores.
A originalidade da seguridade social brasileira está dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relações entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participação e controle sociais, com mecanismos de articulação e pactuação entre os três níveis de governo. A organização dos sistemas de proteção social deveria adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando político único e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instâncias deliberativas que garantissem a participação paritária da sociedade organizada, em cada esfera governamental (FLEURY, 2009, p. 746).
Além da consolidação de conceitos norteadores e novos princípios24 políticos pertinentes a uma formulação mais estruturada, a Constituição de 1988 rompe com padrões tradicionais de gestão, introduzindo significativas mudanças no modo de atuação do Estado brasileiro no campo social, a partir das diretrizes constitucionais de descentralização e participação social na organização e gestão das políticas sociais.
Segundo Fleury (2009, p. 745-6):
O novo padrão constitucional da política social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a subordinação das práticas privadas à regulação em função da relevância pública das ações e serviços nestas áreas, uma perspectiva publicista de cogestão governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado.
24 Como universalidade da cobertura e do atendimento, uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços a populações urbanas e rurais, seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços, irredutibilidade do valor dos benefícios, eqüidade na forma de participação no custeio, dentre outros (BRASIL, 1988).
A Constituição estabeleceu, também, os conselhos gestores de políticas públicas, que constituem uma das principais inovações democráticas neste campo. Embora não sendo espaços únicos e exclusivos de participação política, pela sua composição paritária entre representantes da sociedade civil e do governo, pela natureza deliberativa de suas funções e como mecanismo de controle social sobre as ações estatais, pode-se considerar que os Conselhos aparecem como um constructo institucional que se opõe à histórica tendência clientelista, patrimonialista e autoritária do Estado brasileiro, desenho de uma nova institucionalidade nas ações públicas, que envolvem distintos sujeitos nos âmbitos estatais e societal (RAICHELIS, 2006).
No tocante à saúde, especificamente, como aspectos fundamentais do texto constitucional, a Seção II – Da Saúde, artigo 198 reza que as ações e os serviços de saúde constituem uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços de saúde. Esta conforma um sistema único de saúde, organizado segundo três diretrizes básicas – descentralização; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas e sem prejuízo dos serviços assistenciais; e participação da sociedade. Destacam-se ainda a adoção de um conceito de saúde como articulação de políticas sociais e econômicas e que não se restringe à assistência médica; o estabelecimento da saúde como direito universal; a caracterização das ações e serviços de saúde como de relevância pública (MENICUCCI, 2007).
Entende-se como política de saúde a resposta social (ação ou omissão) de uma organização (como o Estado) diante das condições de saúde dos indivíduos e das populações e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição, gestão e regulação de bens e serviços que afetam a saúde humana e o ambiente. Política de saúde abrange questões relativas ao poder em saúde (Politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de saúde (Policy). Assim, a palavra política na língua portuguesa expressa tanto as dimensões do poder quanto as diretrizes. Apesar disso, enquanto disciplina acadêmica, a política de saúde abrange o estudo das relações de poder na conformação da agenda, na formulação, na condução, na implementação e na avaliação de políticas. Portanto, política de saúde envolve estudos sobre o papel do Estado, a relação Estado- sociedade, as reações às condições de saúde da população e aos seus determinantes, por meio de propostas e prioridades para a ação pública. Inclui ainda estudo de sua relação com políticas econômicas e sociais, controle social, economia da saúde e financiamento (PAIM; TEIXEIRA, 2006, p.74).
A reforma da política de saúde, que culminou na criação de um sistema público universal25, é explicitada pela confluência da crise do financiamento da assistência e mudanças no contexto político mais amplo. Crise do modelo vigente em razão,
25 De acordo com Trevisan e Junqueira (2007, p. 896) o SUS é o produto mais bem elaborado desse democrático processo de enfrentamento dos excessos da centralização.
principalmente, do esgotamento da capacidade de financiamento do modelo de assistência que prevalecia de alto custo e baixa efetividade. As origens do SUS remontam, portanto, há muito mais tempo, a partir da crise deste modelo, médico assistencial privatista, que se hegemonizou na segunda metade do século XX, induzido pelo processo da industrialização brasileira.
A conjuntura favorável às mudanças, a mobilização popular em torno da 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, que desembocou na Constituição Federal de 1988 e o contexto de democratização permitiu a constituição e influência no processo decisório de novos atores, portadores de propostas alternativas para a saúde, em uma situação de desequilíbrios institucionais favorável à inovação institucional (MENICUCCI, 2007).
Nessa década, a saúde passa a contar com a participação de novos sujeitos sociais26 na discussão das condições de vida da população brasileira e das propostas governamentais apresentadas para o setor. A saúde deixou de ser interesse apenas de técnicos para assumir uma dimensão política, estando estreitamente vinculada à democracia. Dentre as propostas debatidas por esses sujeitos coletivos, destacam-se:
a) universalização do acesso;
b) a concepção de saúde como direito social e dever do Estado;
c) a reestruturação do setor através da estratégia do Sistema Unificado de Saúde visando um profundo reordenamento setorial com um novo olhar sobre a saúde individual e coletiva;
d) a descentralização do processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a democratização do poder local através de novos mecanismos de gestão – os Conselhos de Saúde (BRAVO, 2006).
A realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, em Brasília - Distrito Federal teve como temário: I A Saúde como direito inerente a personalidade e à cidadania; II Reformulação do Sistema Nacional de Saúde, III Financiamento setorial. Esta Conferência contou com a participação de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Diferenciou-se das outras, pois nesta incluíram os usuários dos sistemas de saúde. Os debates saíram dos seus fóruns específicos (CEBES, Medicina Preventiva, Saúde Pública) e assumiram outra dimensão com a participação das entidades representativas da
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Dos personagens que entraram em cena nesta conjuntura, destaca-se: os profissionais de saúde, representados pelas suas entidades, defendendo questões como a melhoria da situação saúde e o fortalecimento do setor público; o movimento sanitário, tendo o Centro Brasileiro de Estudo de Saúde (CEBES) como veículo de difusão e ampliação do debate em torno da Saúde e Democracia e elaboração de contrapropostas; os partidos políticos de oposição, que começaram a colocar nos seus programas a temática e viabilizaram debates no Congresso para discussão da política do setor e os movimentos sociais urbanos, que realizaram eventos em articulação com outras entidades da sociedade civil (BRAVO, 2006).
população: moradores, sindicatos, partidos políticos, associações de profissionais, parlamento. A questão da saúde ultrapassou a análise setorial, referindo-se à sociedade como um todo, propondo-se não somente o Sistema Único, mas a Reforma Sanitária (BRAVO, 2006).
A 8ª Conferência discutiu e aprovou a unificação do sistema de saúde, o conceito ampliado de saúde, o direito de cidadania e dever do Estado, elaborou novas bases financeiras do sistema e instâncias de participação popular. O relatório final27 desta consolidou as propostas do movimento sanitário acrescidos de outros como os dos secretários municipais de saúde, hoje Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). A partir desta Conferência, se modificaram as bases de organização, deliberação e representação das Conferências Nacionais de Saúde, configurando o modelo que perdura até hoje (ESCOREL, 2008).
Salienta-se ainda que, de acordo com Escorel (2008), um dos principais desdobramentos da 8ª Conferência foi à constituição da Comissão Nacional da Reforma de Saúde (CNRS), responsável pela elaboração da proposta constitucional para o capítulo da saúde, e a configuração da Plenária Nacional de Saúde.
O texto constitucional atende em grande parte às reivindicações do movimento sanitário, não atende aos interesses empresariais do setor hospitalar e não altera a situação da indústria farmacêutica. Destacam-se os principais aspectos aprovados na nova Constituição: o direito universal à saúde e o dever do Estado; as ações e serviços de saúde passaram a ser considerados de relevância pública, cabendo ao poder público sua regulamentação, fiscalização e controle; constituição do Sistema Único de Saúde integrando todos os serviços públicos em uma rede hierarquizada, regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com participação da comunidade; a participação do setor privado no sistema de saúde deverá ser complementar, preferencialmente com as entidades filantrópicas, sendo vedada a destinação de recursos públicos para subvenção às instituições com fins lucrativos; proibição da comercialização de sangue e seus derivados (BRAVO, 2006).
A Assembléia Constituinte com relação à Saúde transformou-se numa arena política em que os interesses se organizaram em dois blocos polares: os grupos empresariais, sob a liderança da Federação Brasileira de Hospitais (setor privado) e da Associação de Indústrias Farmacêuticas (Multinacionais), e as forças propugnadoras da Reforma Sanitária, representadas pela Plenária Nacional pela Saúde na Constituinte, órgão que passou a congregar cerca de duas centenas de entidades representativas do setor. A eficácia da Plenária das Entidades, para atingir seus objetivos, foi resultado do uso
27 Este documento, na integra, está disponível em: <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/Relatorios/ relatorio_8.pdf,>. Acesso em: 2 ago. 2011.
adequado de três instrumentos de luta: a capacidade técnica de formular com antecipação um projeto de texto constitucional claro e consistente; a pressão constante sobre os constituintes; a mobilização da sociedade. A proposta de emenda popular apresentada por Sérgio Arouca, indicado pela plenária de Saúde para defendê-la no Plenário da Constituinte, foi assinada por mais de cinqüenta (50) mil eleitores, representando 167 entidades (BRAVO, 2006, p. 10).
Por isso, a partir da década de 1990, dois projetos convivem em tensão: o projeto de reforma sanitária, construído na década de 1980 e inscrito na Constituição Brasileira de 1988, e o projeto de saúde articulada ao mercado ou privatista, hegemônico na segunda metade da década de 1990 (BRAVO, 2006). O projeto de reforma sanitária, abordado anteriormente, tem como uma de suas estratégias o SUS e foi fruto de lutas e da mobilização de profissionais de saúde e articulados ao movimento popular. Concebe o Estado democrático e de direito, sendo responsável pelas políticas sociais, dentre elas, a da saúde.
O projeto saúde articulado ao mercado ou a reatualização do modelo médico assistencial privatista, está pautado na Política de Ajuste que tem como principais tendências a contenção dos gastos com racionalização da oferta; descentralização com isenção de responsabilidade do poder central. A tarefa do Estado, nesse projeto, consiste em garantir um mínimo aos que não podem pagar, ficando para o setor privado o atendimento dos que têm acesso ao mercado. Suas principais propostas são: caráter focalizado para atender às populações vulneráveis através do pacote básico para a saúde, ampliação da privatização, estímulo ao seguro privado, descentralização dos serviços ao nível local, eliminação da vinculação de fonte com relação ao financiamento (COSTA, 1996 apud BRAVO, 2006, p.15).
A Constituição de 1988 permitiu que os municípios brasileiros alcançassem uma autonomia, política, administrativa e financeira. Do ponto de vista da técnica legislativa, os municípios conquistaram plena autonomia política para eleger o poder Executivo e Legislativo municipal e legislar sobre os temas de âmbito local. A autonomia administrativa permitiu também o pleno poder decisório para o ordenamento dos serviços públicos locais. A autonomia financeira, a implantação de alguns impostos, definição de alíquotas de outros e liberdade significativa para aplicação das rendas municipais cumpridas as determinações da Lei de Responsabilidade Fiscal.
Contudo, à medida que o processo de municipalização avançou ampliaram-se as responsabilidades e, sobretudo foram atribuídos novos papéis aos gestores municipais no atendimento às demandas, nas mais diversas áreas, exigindo uma maior competência e transparência no trato administrativo e gerencial dos recursos. A partir dos marcos legal nacional - significativo conjunto de leis, portarias ministeriais e ações administrativas, que
define as competências dos municípios, buscando viabilizar o projeto político desenhado na Constituição Federal, a gestão recebe uma maior atenção.
Na saúde, o processo de implantação do SUS colocou, e tem colocado, a gestão como elemento central da implementação de políticas de saúde, o modo concreto de operá-las, mediante o processo de negociação entre gestores das três esferas administrativas – união, estado e município (VILASBÔAS, 2006). O SUS propõe um modelo institucional diferenciado dos modelos anteriormente vigentes no Brasil, ao trazer uma nova articulação entre os diferentes níveis gestores do sistema e fortalecer o controle social sobre as políticas de saúde.
Esse modelo pressupõe uma articulação estreita entre a atuação de: 1) gestores do sistema em cada nível de governo; 2) instâncias de negociação e decisão envolvendo a participação das diferentes esferas de governo, as Comissões Intergestores Tripartite e as Comissões Intergestores Bipartites (uma por Estado); 3) conselhos de secretários de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal, além da realização periódica de Conferências de Saúde (NORONHA; LIMA; MACHADO, 2008, p. 444).
A Lei nº 8.080 define as atribuições e competências de cada esfera de governo do Poder Executivo. O arcabouço institucional e decisório do SUS é constituído a partir das três esferas de governo na gestão do SUS, com direção única: nacional, estadual e municipal. O colegiado participativo nas mesmas instâncias: os Conselhos Nacional, Estadual e Municipal; a gestão, respectivamente, através do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais. Integram ainda este arcabouço as Comissões Intergestores Tripartite e Bipartite (CIT e CIB