A Cuidados no Intraoperatório em Pacientes Obesos

Recomendação _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Monitorização da pressão arterial com manguito apropriado para obeso I B Providenciar equipamento apropriado para o obeso, incluindo macas, mesas cirúrgicas e cadeiras. Cuidados com as lesões

por posicionamento na cama cirúrgica IIa C Posicionamento em Trendelemburg reverso na indução anestésica IIa B Pré-oxigenação: realizada com o fornecimento de oxigênio a 100% por meio de máscara, com o paciente respirando

espontaneamente (por um período de 3 minutos), com cabeceira elevada ou sentado IIa B Aplicação de pressão positiva expiratória final melhora a oxigenação e previne atelectasias IIa B Rápida sequência de indução anestésica com pressão cricoide durante a intubação IIa B Preferir anestesia regional, quando possível IIa B538

Recomendam-se equipe de anestesia com experiência em anestesia em obesos, e equipe extra para mobilização adequada

E) Doenças Hematológicas

I. Anemias

As doenças hematológicas podem aumentar a morbidade e a mortalidade de indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos. A anemia é o problema hematológico mais comumente encontrado no pré-operatório. É definida, em geral, pelos critérios estabelecidos pela OMS:540,541 concentração de hemoglobina < 13 g/dL para homens e < 12 g/dL para mulheres. Frequentemente é sinal de uma doença de base, que pode afetar o desfecho cirúrgico. Estudos envolvendo grande número de pacientes indicaram que anemia pré-operatória é um fator de risco independente de morbidade, mortalidade e necessidade transfusional, existindo uma relação entre intensidade da anemia e desfecho.542-546 _{A anemia leva à sobrecarga do sistema} cardiovascular, aumentando o débito cardíaco. Indivíduos com DCV apresentam menor tolerância à anemia, e sua presença pode intensificar condições de isquemia miocárdica e de IC subjacente. A identificação de anemia no período pré-operatório auxilia na identificação de pacientes em risco de desfecho adverso no pós-operatório. Sempre que possível,

a anemia deve ser identificada, investigada e corrigida antes da cirurgia, apesar de não existir evidência randomizada de que sua correção altera o risco perioperatório. Por outro lado, existe evidência randomizada de que a correção da anemia no pré-operatório diminui a necessidade e, consequentemente, o risco transfusional no pós-operatório.546

As orientações disponíveis quanto à transfusão de sangue no período perioperatório são limitadas, porém os riscos e benefícios desta medida sempre devem ser questionados.547 Práticas tradicionais, como correção da anemia pré-operatória para valores normais ou quase normais de concentração de hemoglobina (≥ 12 g/dL) para preparar pacientes para a cirurgia não têm suporte na literatura, não sendo recomendadas na prática clínica.546

Numerosos estudos e revisões têm tentado estabelecer gatilhos transfusionais para pacientes que apresentam anemia avaliando duas estratégias: “restritiva” (geralmente hemoglobina < 7,0 g/dL) e “liberal” (geralmente hemoglobina ≥ 7,0 g/dL).548-551 _{A maioria das metanálises incluiu pacientes} em perioperatório de várias naturezas, doentes críticos e pacientes clínicos, assim como adultos e crianças. Na metanálise de Carson et al.,548 _{que englobou 6.264 pacientes,} foram incluídos estudos com pacientes cirúrgicos e clínicos,

Recomendação _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Cuidados pós-operatórios em unidade de terapia intensiva para pacientes de alto risco devido a comorbidades, aqueles que tiveram falência na extubação pós-operatória, que sofreram complicações no intraoperatório ou para superobesos (índice de

massa corporal > 70) I C

Preferir o manejo do paciente em posição sentada ou com a cabeceira elevada a 45° e elevação do queixo I C Oximetria não invasiva contínua durante recuperação anestésica, mensuração após recuperação da anestesia (se normal não

é preciso repetir) e medida contínua durante o sono (em intervenções de porte intermediário a alto em pacientes com apneia) I C Suplementar oxigênio até paciente ter mobilidade I C Instalar o CPAP em casos de diagnóstico prévio de apneia do sono e uso residencial do equipamento I B Manutenção de normovolemia IIa C Fisioterapia respiratória para todos submetidos às cirurgias de porte intermediário a alto IIa C

Profilaxia para Trombose Venosa Profunda em Obesos

Recomendação _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Profilaxia medicamentosa com heparina de baixo peso molecular ou não fracionada I A

Tabela 12 - Esquema de doses para profilaxia de trombose venosa profunda

Dose

50-100 kg 100-150 kg > 150 kg

Enoxaparina 40 mg uma vez ao dia 40 mg duas vezes ao dia 60 mg duas vezes ao dia Dalteparina 5.000 UI uma vez ao dia 5.000 UI duas vezes ao dia 7.500 UI duas vezes ao dia

evidência existente suportava o uso de gatilho transfusional restritivo na maioria dos pacientes, mas que os efeitos da estratégia restritiva em grupos de alto risco, como na síndrome coronariana aguda, necessitavam ser testados em futuros estudos de grande porte.548 _{Na metanálise de Holst et al.,}549 foram incluídos 9.813 pacientes de 31 estudos controlados randomizados, sendo a maioria estudos de perioperatório e perda aguda de sangue (20 estudos), oito estudos de pacientes críticos, dois de trauma e um de pacientes com leucemia submetidos a transplante de medula óssea. Segundo os autores, os resultados não foram afetados pela inclusão de estudos com alto risco ou risco pouco claro de viés. A estratégia restritiva foi associada com redução no número de unidades de concentrado de glóbulos vermelhos transfundidos e no número de pacientes transfundidos, porém a mortalidade, a morbidade global e o infarto do miocárdio permaneceram inalterados. A estratégia restritiva foi segura na maioria dos contextos clínicos, e a transfusão liberal não mostrou qualquer tipo de benefício para os pacientes analisados nesta revisão.549

Docherty et al.,551 _{em sua revisão com metanálise,} estudaram especificamente o efeito da estratégia restritiva vs. liberal em pacientes com doença cardiovascular submetidos à operação não cardíaca. Foram incluídos 3.033 pacientes, sendo 1.514 com transfusão restritiva e 1.519 com transfusão liberal. O risco de síndrome coronária aguda foi mais alto em pacientes com estratégia restritiva quando comparado aos pacientes com estratégia liberal, embora os efeitos sobre mortalidade em 30 dias e outros desfechos tenham sido incertos. Os autores concluíram que pode não ser seguro usar gatilho transfusional abaixo de 8 g/dL nestes pacientes.551

A mortalidade perioperatória de qualquer causa dentro de 90 dias foi estudada em uma revisão com metanálise recente, que incluiu apenas pacientes adultos no perioperatório e pacientes em estado crítico. Foram incluídos 27 estudos na revisão, totalizando 11.021 pacientes, sendo 17 estudos de pacientes no perioperatório (nove em cirurgia ortopédica, cinco em cardíaca, um em vascular, um em oncológica e um em obstétrica) e dez em pacientes em estado crítico. No geral, não houve diferença na mortalidade entre a estratégia liberal e a restritiva. No contexto perioperatório, entretanto, a mortalidade de todas as causas foi reduzida em pacientes adultos randomizados para receber a estratégia liberal, comparados aos que receberam a estratégia restritiva, com 7.552 pacientes incluídos. Nos pacientes críticos, não houve diferença entre os grupos. A heterogeneidade entre os estudos foi baixa. Conclui-se que a transfusão de sangue tinha um

de pacientes em diferentes contextos clínicos.550

Em estudo isolado, Carson et al.,552 _{incluíram 2.016} pacientes com idade igual ou superior a 50 anos, com história ou fatores de risco para doença cardiovascular, com concentração de hemoglobina inferior a 10 g/dL após cirurgia do quadril, randomizados para estratégia liberal (gatilho transfusional acima de 10 g/dL) ou restritiva (sintomas de anemia ou hemoglobina < 8 g/dL), para determinar se um gatilho transfusional mais alto melhoraria a recuperação de pacientes que foram para cirurgia ortopédica por fratura de quadril. Os autores concluíram que a estratégia liberal comparada à restritiva não reduziu as taxas de morte, não melhorou a recuperação em 60 dias de seguimento e não reduziu a morbidade hospitalar em pacientes mais velhos com alto risco cardiovascular.552

Em outro estudo isolado, realizado no Hospital John Hopkins, englobando 10.163 pacientes que foram para cirurgia cardiotorácica vascular ou gastrintestinal, o objetivo dos autores foi determinar as práticas transfusionais e o impacto da utilização da transfusão sobre o desfecho perioperatório. Eles concluíram que a utilização do gatilho transfusional liberal (hemoglobina ≥ 7,0 g/dL) após cirurgias maiores foi mais comum do que a prática restritiva (gatilho < 7,0 g/dL), e que pacientes com transfusão restritiva não tiveram risco aumentado para complicações quando comparados aos pacientes com transfusão liberal.553

O gatilho transfusional ótimo, portanto, permanece indefinido. O nível de hemoglobina provavelmente não é a resposta, já que alguns pacientes necessitam de valores mais altos, enquanto outros toleram valores inferiores a 7 g/dL.554 Os gatilhos transfusionais usados nos trabalhos isolados e nos estudos que fizeram parte das grandes revisões com metanálise não foram homogêneos.

Assim, a decisão sobre uma transfusão sanguínea deve ser baseada não somente nos níveis de hemoglobina, mas também na suspeita de isquemia orgânica, no risco ou presença de sangramento, no estado do volume intravascular e na suscetibilidade a complicações decorrentes da oxigenação inadequada.555 _{O bom senso, a observação} cuidadosa do paciente e o contexto clínico devem guiar a decisão para a escolha da melhor estratégia para cada caso. Deve-se ter em mente que a transfusão de sangue não é um procedimento isento de riscos e de que existe uma relação dose dependente entre transfusões e complicações.545 Assim, mesmo na escolha da estratégia liberal, não é Recomendações para Transfusão de Concentrados de Hemácias no Perioperatório

Recomendação _{recomendação}Grau de _evidênciaNível de

Pacientes assintomáticos e sem doença cardíaca isquêmica de base devem receber concentrados de hemácias se

hemoglobina ≤ 7,0 g/dL (gatilho transfusional restritivo) I A Pacientes com anemia e evidência de isquemia orgânica, com risco ou presença de sangramento, e suscetíveis a complicações

decorrentes da oxigenação inadequada devem ser transfundidos I C Nos casos de síndrome coronariana aguda, recomenda-se estratégia transfusional mais liberal (manter hemoglobina > 8,0 g/dL) I C

necessário corrigir a hemoglobina para valores normais. Uma unidade de concentrado de eritrócitos aumenta a taxa de hemoglobina em aproximadamente 1,0 g/dL e o hematócrito em aproximadamente 3,0%. A taxa ótima de administração do concentrado de glóbulos vermelhos deve ser guiada pela situação clínica. A maioria dos pacientes pode receber uma unidade de concentrado de hemácias a cada uma a 2 horas. Pacientes com risco de sobrecarga de volume devem receber 1,0 mL/kg/hora. Após cada unidade transfundida, o paciente deve ser reavaliado e o nível de hemoglobina, determinado.547

II. Trombocitopenia

Vários trabalhos demonstraram correlação clara entre trombocitopenia e risco hemorrágico, assim como a eficácia da transfusão plaquetária em reduzir este risco. Ainda existem controvérsias sobre o valor adequado para a indicação de transfusão de concentrados de plaquetas.562 _{Tem sido} sugerido que pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos invasivos podem apresentar benefícios com uma contagem plaquetária mais elevada, com a sugestão do valor de 50.000 plaquetas/mm3.562-564 _{Em neurocirurgias, não existem} dados baseados em evidências que determinem um valor mínimo seguro da contagem plaquetária − vários consensos indicando 100.000 plaquetas/mm3 como esse valor.565-567

III. Anticorpos Antifosfolípides e Trombofilias