A PROMOÇÃO DA SAÚDE E OS DETERMINANTES SOCIAIS

A expressão promoção da saúde, conforme o relato de Sícoli e Nascimento (2003), foi usada pela primeira vez em 1945 pelo médico e historiador canadense Henry Sigerist ao definir quatro tarefas à Medicina: a promoção de saúde, a prevenção de doenças, o tratamento dos doentes e a reabilitação. Em 1974, através do informe Lalonde publicado no Canadá, se enfatizou os fatores individuais da saúde responsabilizando as pessoas por seus hábitos, estilo de vida e, consequentemente, por sua doença. Questionou-se o impacto e o custo elevado dos cuidados médicos na saúde, priorizando medidas preventivas de doenças crônico- degenerativas, que eram um problema prioritário, sobretudo nos países desenvolvidos, através de programas educativos que trabalhassem com mudanças comportamentais - como o fumo, obesidade, promiscuidade sexual, abuso de substancias - desconsiderando os aspectos sociais, políticos e econômicos, desresponsabilizando os governos e os formuladores de políticas (Cerqueira, 1997; Fundação Oswaldo Cruz, 2000; Sícoli & Nascimento, 2003).

Lalonde destacou ainda a limitação das ações centradas na assistência médica, que eram insuficientes para atuar sobre os grupos de determinantes originais da saúde identificados por ele como os biológicos, os ambientais e os relacionados aos estilos de vida, recomendando a mudança no alvo das ações sanitárias e a ampliação do campo de atuação da Saúde Pública buscando romper com a ideia de que a saúde é resultante exclusivo de cuidados médicos, procurando conscientizar o público do desequilíbrio nos gastos setoriais (Barroso, 2007; Carvalho, 2004, 2005; Sícoli & Nascimento, 2003). Contudo, esse relatório foi uma tentativa de conter as despesas da atenção às doenças além de desqualificar a promoção da saúde, ao se culpabilizar o indivíduo ocultando o Estado e as classes dominantes que também são responsáveis pelas questões sociais da saúde.

Inicialmente em sua história, a promoção de saúde estava vinculada à existência da doença, em seu tratamento (modelo curativo) e em sua prevenção, levando em consideração os seus custos e os problemas que causam à economia do país. Daí a preocupação com a contenção de agravamentos de doenças e epidemias, não como uma real preocupação com o povo e sim com os problemas econômicos e políticos que isso pode causar (Sícoli & Nascimento, 2003).

Em 1980 surgem duas correntes, também no Canadá, que foram a Promoção da Saúde da População e a Nova Promoção da Saúde. Para a primeira os ambientes físico e social determinam e condicionam a resposta biológica do indivíduo que desenvolve mecanismos adaptativos que influenciam na produção da doença e na saúde, tendo uma visão limitada do sujeito, o que pode explicar, em parte, o fato de que o documento fundador deste não faça nenhuma menção aos conceitos como empoderamento e participação comunitária (Barroso, 2007; Carvalho, 2004, 2005).

A segunda corrente contemplou uma perspectiva socioambiental, contrapondo os limites teóricos e práticos da perspectiva behaviorista. Crítica do paradigma biomédico,

apontava a necessidade de ampliar o entendimento do processo saúde-doença e enfatizava que os serviços deveriam procurar atender às necessidades dos indivíduos na sua totalidade conforme às diferenças culturais existentes. Defendia ainda que usuários, profissionais, instituições prestadoras de serviços e comunidade compartilhassem as responsabilidades e desenvolvessem parcerias, não culpabilizando o sujeito por comportamentos cujas causas encontram explicação no social. Essa perspectiva possibilitou uma ampliação no referencial sobre a saúde que passou a ser considerada também como uma produção social (Barroso, 2007; Carvalho, 2004, 2005).

A fim de se produzir saúde deve-se responder aos problemas sociais, políticos e econômicos, considerando também os aspectos físicos, ambientais e culturais que favoreçam a saúde e o bem-estar com ações que se voltem às mudanças sociais, mas que se mobilize a partir de um trabalho conjunto, envolvendo as políticas públicas, ou seja, os conjuntos de programas disponíveis, as ações e atividades desenvolvidas pelo Estado diretamente ou indiretamente, com a participação de entes públicos ou privados, que visam assegurar constitucionalmente o direito de cidadania, sem pesar a responsabilidade em sua população e/ou em seus trabalhadores da saúde. As necessidades em saúde e os problemas éticos, decorrentes da tentativa de dar resposta a elas, estão também transpassados e configurados pela subjetividade do usuário e do profissional, pelo seu território e pelos contextos socioculturais (Junges & Barbiani, 2013; Sícoli & Nascimento, 2003).

Observa-se que essas necessidades podem até ser experimentadas individualmente e influenciadas por seu contexto, mas precisam ser pensadas e organizadas no coletivo, pois, nele acontece a demanda que as configura socialmente (Carvalho, 2005; Junges & Barbiani, 2013; Sícoli & Nascimento, 2003). Apesar dos esforços em se pensar e efetivar uma saúde mais democrática e participativa, sua promoção parece ainda permanecer vinculada a práticas

individualistas e medicamentosas, relacionadas prioritariamente a questões de prevenção de agravos das enfermidades e de cura.

Aqui abre-se um parêntese para abordar a diferença entre o que se entende por prevenção e por promoção da saúde. A palavra prevenir significa preparar; chegar antes de; dispor de maneira que se evite um dano, um mal de forma a impedir que se realize (Ferreira, 2008). A prevenção em saúde exige uma ação antecipada, fundamentada no conhecimento da história natural da doença a fim de evitar que os processos patogênicos se iniciem, estando relacionada aos determinantes de adoecimentos e de agravos (Ayres, Paiva & França Jr., 2012; Czeresnia, 2003).

Nas ações preventivas as intervenções são encaminhadas para evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações, baseadas no conhecimento epidemiológico, com a finalidade de se manter um controle sobre a transmissão de doenças infecciosas, na redução do risco de doenças degenerativas ou em outros agravos específicos. Dessa forma, os planos de prevenção e de educação em saúde possuem como estratégia a divulgação de informação científica e de recomendações normativas de modificações de hábitos atribuídos principalmente ao indivíduo (Czeresnia, 2003).

Já a expressão promoção possui o sentido de dar impulso; de fomentar; de originar; de gerar (Ferreira, 2008). Compreende-se a promoção da saúde como mais ampla que a prevenção, pois não possui como foco a doença priorizando intervenções em uma determinada patologia e em seus agravos, mas visa a compreensão de uma dimensão abrangente na saúde, no bem-estar e na qualidade de vida das pessoas. Suas estratégias ressaltam a alteração das condições de vida, de trabalho, de moradia, de alimentação, de lazer, de educação, do meio ambiente, entre outros, que influem nos problemas de saúde, no adoecimento, nas situações de vulnerabilidade, identificando os principais determinantes da

saúde que são exteriores ao campo puramente biológico e que necessitam de uma abordagem intersetorial (Czeresnia, 2003; Terris, 1990).

Sendo assim, a saúde e a sua promoção são o resultado de um conjunto de fatores sociais, econômicos, políticos e culturais, coletivos e individuais, que se justapõem de forma particular em cada sociedade e em circunstâncias específicas, resultando em sociedades mais ou menos saudáveis. As atividades ligadas à promoção de saúde estão direcionadas ao coletivo de indivíduos e ao ambiente, propondo uma articulação de saberes técnicos e populares, e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para o seu enfrentamento e sua resolução, sendo também uma reação à acentuada medicalização da vida social (Buss, 2000, 2010).

A promoção da saúde teve ênfase no campo da Saúde Pública com o seu conceito introduzido oficialmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Seu marco conceitual e sua prática foram desenvolvidos predominantemente por Organizações Internacionais e por estudiosos da Europa Ocidental, Canadá e Estados Unidos. A Carta de Ottawa, um dos documentos fundadores da promoção da saúde atual, inspirada pelos princípios da Declaração de Alma Ata (1978), na meta “Saúde para todos no ano 2000”, e na 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em 1986, foi um marco ao declarar que a promoção da saúde se refere ao processo de capacitar as pessoas para melhorar sua saúde e aumentar o controle sobre a mesma (WHO, 1998, p.3).

Assim, a promoção da saúde é o nome dado ao processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo, reforçando a responsabilidade e os direitos dos indivíduos e da comunidade pela sua própria saúde (Buss, 2000; Sícoli & Nascimento, 2003). Nesse contexto, encontra-se os princípios de empoderamento e de participação social, que estão articulados entre si e que são fundamentais para as mudanças na busca de saúde.

O empoderamento refere-se a uma transformação da impotência internalizada pelos indivíduos diante das iniquidades, em um processo de capacitação para impulsionar o seu controle social. Sugere assim que é necessário que os indivíduos tenham poder para modificar as diversas situações sociais que limitam ou ameaçam a sua saúde. Faz-se necessário distinguir os determinantes sociais da saúde dos determinantes sociais das iniquidades.

Os primeiros são os fatores sociais, econômicos ou comportamentais que influenciam a saúde, de forma positiva ou negativa, seja através de decisões políticas ou individuais. Já os determinantes sociais das iniquidades em saúde são aqueles de natureza social, econômica ou comportamental que aumentam ou diminuem as iniquidades em saúde, ou seja, as desigualdades, e que sempre podem ser influenciados por escolhas ou decisões políticas e individuais e que poderiam ser evitadas (Pellegrini Filho, 2011).

Já a participação ativa da população refere-se ao envolvimento direto dos interessados, ou seja, os membros da comunidade, as organizações afins, os formuladores de políticas, os profissionais da saúde e de outros setores nacionais e internacionais. Possui como pressuposto o processo de empoderamento enfatizando a formação dos cidadãos, a partir de discussões e ações coletivamente identificadas e construídas baseadas na educação e na circulação democrática de informações e, com a abertura de áreas acessíveis à participação política, em especial a nível local, implicando no desenvolvimento de políticas que atendam às necessidades e prioridades da população de forma que, também possam ser continuamente avaliadas e revisadas (Ayres, Paiva & França Jr, 2012; Sícoli & Nascimento, 2003).

Embora o empoderamento compreenda uma perspectiva distinta da conscientização, havendo uma tentativa de incorporar os preceitos da educação popular e reconhecer o outro como ator, assumir este princípio como a parte mais essencial à promoção é preocupante, pois pode incorrer nos riscos de enfocar simplesmente a dimensão singular ou particular da mudança, sem atrelá-la ao processo estrutural maior, e de

fomentar a responsabilização individual, desresponsabilizando o Estado, não articulando a capacitação com a participação ativa e cidadã que de fato permite impulsionar mudanças nos determinantes socioeconômicos e ambientais da saúde (Sícoli & Nascimento, 2003, p.113).

Dentre as Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde, Buss (2000) destaca quatro que desenvolveram importantes bases conceituais e políticas da promoção da saúde em que se obteve como conquista fundamental: a proposta da atenção primária de saúde, reafirmando a saúde como direito humano fundamental, que as desigualdades são inadmissíveis, que os governos têm a responsabilidade pela saúde de seus cidadãos e que a população tem o direito de participar das decisões no campo da saúde. Estas foram a de Ottawa (WHO, 1986), de Adelaide (WHO, 1988), de Sundsvall (WHO, 1991) e de Jacarta (WHO, 1997) - a primeira a ser realizada em um país em desenvolvimento. Na América Latina deve-se destaque para a Conferência Internacional de Promoção da Saúde (OPAS, 1992).

Nesses encontros se admitiu também a interdependência entre saúde e ambiente enfatizando o aspecto da responsabilidade internacionalista da promoção da saúde, em que os países desenvolvidos teriam a obrigação de assegurar que suas próprias políticas públicas resultassem em impactos positivos na saúde das nações em desenvolvimento (Buss, 2000). Essas conquistas colocam como ponto central iniciativas de habilitar os indivíduos, de promover o acesso às informações e de empoderamento, em um fazer participativo, holístico, intersetorial, baseado na justiça social, sustentável e de estratégias adequadas às realidades das populações: “o exame sistemático e avaliação das características de uma iniciativa e os seus efeitos a fim de produzir informação que pode ser usado por aqueles que têm interesse na sua melhoria e eficácia” (WHO, 1998, p.3).

Contudo, assim como alertam Sícoli e Nascimento (2003) e a própria OMS (WHO, 1984), possibilitar o acesso à informação é pensar em sua qualidade para que não conduza a incertezas e dúvidas, além de que, ampliar o conhecimento em saúde sem aumentar a capacidade de controle com perspectivas a mudanças apenas promove a impotência das comunidades:

A promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios (capacitação) que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde. Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos capacitantes (Buss, 2000, p 170).

A produção de saúde está associada a um conjunto de valores como qualidade de vida, saúde, solidariedade, democracia, cidadania, desenvolvimento, referindo-se também, a uma combinação de ações, entre elas a do Estado, através das políticas públicas saudáveis, da comunidade, dos indivíduos ao se possibilitar o desenvolvimento de habilidades pessoais, e na reorientação do sistema de saúde e de parcerias, redirecionando a saúde na busca da superação do modelo centrado na doença como um fenômeno individual (Buss, 2000; Sícoli & Nascimento, 2003).

Pensar a saúde na atualidade é pensar no indivíduo em sua organização de vida cotidiana, coletiva, em sua realidade concreta, em suas condições sociais de vida e de trabalho, no acesso à educação e a informação, na atividade física, no transporte, no lazer, no ingresso aos bens e serviços essenciais e, o quanto a ausência de qualquer um desses determinantes é prejudicial às pessoas em seu contexto.

Entende-se por políticas públicas saudáveis, as decisões que se materializam através de diversos mecanismos sejam através de legislação, de medidas fiscais, de taxações e de mudanças organizacionais, entre outras, e por ações intersetoriais coordenadas que oportunizem a equidade em saúde, a distribuição mais equitativa da renda e de políticas sociais. Isso implica na convergência entre os políticos e dirigentes de todos os setores, na priorização da saúde com responsabilização pelas consequências das políticas sobre a saúde da população - ou pelas implicações quando deixa de fazê-lo - como também pelas políticas econômicas e seu impacto sobre a situação de saúde (Buss, 2000).

Os desafios da saúde pública, assim como apresentam Junges e Barbiani (2013), são perpassados por determinantes macros e microssociais. Por isso, se faz necessário reconhecer as relações entre o território ocupado - compreendido como um espaço de sociabilidades cotidianas do grupo social que o habita, não sendo reduzido aos limites administrativos - e a saúde, construindo um modelo de atenção que integre cuidados primários e conhecimentos da vigilância sobre as necessidades em saúde daquele território e de ações politicamente articuladas e pactuadas para enfrentar os determinantes sociais e os danos ambientais que afetam a saúde da população no sentido da melhoria de sua qualidade de vida. Dessa forma, as práticas vão além da responsabilidade clínica, alcançando o âmbito da responsabilidade sanitária, trabalhando-se com uma responsabilização múltipla seja pelos problemas ou pelas soluções propostas para os mesmos.

A elaboração de uma política de Promoção da Saúde deve basear-se nas especificidades da realidade brasileira, considerando-se as cartas e acordos internacionais que, desde Ottawa (1986), veêm definindo a promoção da saúde, cujos pilares e estratégias retomam, incorporam e refletem os grandes dilemas da esfera social, que tem originado, no campo da saúde, novas agendas como o estímulo à autonomia dos indivíduos, o reforço da ação comunitária, a desafiante superação da

especialização e fragmentação das políticas públicas e da atenção à saúde, bem como a pactuação de propostas de gestões intersetoriais, a construção de ambientes saudáveis e a formulação de políticas comprometidas com a qualidade de vida (Brasil, Ministério da Saúde, Política Nacional de Promoção da Saúde, 2002, p 10).

Vale salientar que, conforme apresentou Buss (2010), a fim de se obter a tão idealizada atenção integral de saúde, deve-se primeiro integrar os saberes e as práticas que, na atualidade, se encontram fragmentadas e desenvolver ações articuladas em distintos campos, como água, esgoto, resíduos, drenagem urbana, e também na educação, habitação, nutrição entre outros, com a intuito de se efetivar esses saberes conforme a localidade em que se está, que é singular e diferente de qualquer outra, considerando que, nesse espaço habita uma população com características culturais, sociais, políticas, econômicas também diferentes de outras populações.

A Organização Mundial de Saúde, caracteriza as ações de promoção da saúde conforme uma concepção holística que determina que as suas iniciativas contemplem a saúde física, mental, social e espiritual (WHO, 1998) em uma compreensão ampliada de saúde em que se preconiza o envolvimento da população como um todo em seu contexto e cotidiano, em vez de focar apenas em grupos de risco para doenças específicas, buscando ações coletivas, sendo este, justamente o campo de atuação da promoção que enfatiza a determinação social, econômica e ambiental (WHO, 1984).

Uma questão que merece ser destacada consiste em verificar que fatores individuais são importantes para a identificação de indivíduos mais vulneráveis dentro de um grupo, contudo, são as desigualdades sociais que possuem maior significação no processo saúde- doença, principalmente na produção das iniquidades de saúde. Assim, muitos dos comportamentos tidos como individuais são na realidade diretamente influenciados pelas condições sociais dos mesmos. As diferenças de saúde entre grupos humanos não podem ser

apoiadas nos fatores biológicos, pois as diferenças de saúde parecem ser respostas a hábitos e comportamentos construídos socialmente e, principalmente, fatores que estão fora do controle direto do indivíduo ou do grupo (Buss & Pellegrini Filho, 2007; Souza, Vicente da Silva & Silva, 2013).

Nesse aspecto ressalta-se que, mesmo que se tenha controle sobre o comportamento das pessoas, de seus hábitos, suas atitudes de vida e assim, de sua saúde, em que se possa provocar modificações no costume de fumar, de beber, de praticar atividades físicas, por exemplo, existem fatores que são externos, que não são dominados pelos sujeitos. Entre eles destacam-se as diferenças de renda, a escassez de recursos, a falta de infraestrutura comunitária, condições inapropriadas de moradia, desemprego, falta de acesso à informação, entre outras (Buss & Pellegrini Filho, 2007).

A lógica da sociedade capitalista, assim como afirmam Souza, Vicente da Silva e Silva (2013), preconiza o individualismo e é através desse valor que se pode compreender os desdobramentos dessa sociedade para a problemática da saúde. O capitalismo, não promove coesão e nem é solidário, não possibilita oportunidades igualitárias. Na realidade, seu sistema e funcionamento são destrutivos, uma vez que ele é agente de desigualdades e de fragmentação social, assim os indicadores sociais e econômicos são expressivos para que ocorram as iniquidades (Buss & Pellegrini Filho, 2007; Souza et al., 2013).

Portanto, a posição social do indivíduo acaba sendo influenciada pelo contexto social em que está inserido, e consequentemente com diferenciais de saúde e exposição a riscos diferentes. Ao se considerar que cada indivíduo, uma vez tendo sido exposto, possui uma vulnerabilidade e uma reação própria a esses riscos, ocorrerão também implicações sociais e físicas diferentes ao se contrair uma doença, porém, há uma maior probabilidade dos problemas de saúde causarem efeitos mais severos e graves nas pessoas de classes sociais desfavorecidas (Buss & Pellegrini Filho, 2007; Souza et al., 2013).

Os riscos para ser acometido por doenças diferem entre os grupos socioeconômicos, pois, há diferença na exposição aos fatores que causam ou previnem estas doenças, sejam eles materiais, psicossociais e/ou comportamentais. Dessa forma, quanto mais baixa a posição social, maior a exposição a riscos para a saúde e, quanto maior o acesso aos recursos, maiores serão as possibilidades de evitar riscos, doenças e suas consequências negativas (Pellegrini Filho, 2011).

Na atualidade se assiste a epidemia do zica vírus e sua relação com os casos de microcefalia (uma infecção que provoca má-formação do cérebro de bebês) que se apresenta potencializado na região Nordeste. Esse é mais um episódio entre tantos já vividos pelas