A “regionalização contratualizada”: Decreto nº 7.508 (2011)

gerencialista, mas aproximou-se fortemente da agenda de desenvolvimento proposta no segundo Governo Lula (MACHADO et al., 2010).

O diálogo da política de saúde com a nova agenda de desenvolvimento, pautada pelo crescimento econômico, distribuição de renda e diminuição das desigualdades socioespaciais, ocorreu em duas frentes principais: (i) como setor intensivo em inovação científica e tecnológica (complexo econômico da saúde), que possibilita grande acumulação de capital; e (ii) como sistema público e universal de ações e serviços assistenciais, que deve garantir o direito à saúde e promover melhoria nas condições de vida e saúde da população (VIANA & ELIAS, 2007).

O Programa Mais Saúde (BRASIL, 2007) (também chamado de “PAC da Saúde” em alusão ao Plano de Aceleração do Crescimento – PAC) marcou a entrada da política de saúde na agenda de desenvolvimento do país, centrando suas ações na ampliação do acesso, melhoria da gestão do SUS e no investimento no setor industrial ligado aos equipamentos médicos e hospitalares e à produção de medicamentos para aumento da geração de riqueza no país.

A saúde possui, assim, duas dimensões que se associam a uma nova aposta para o desenvolvimento do Brasil. É parte da política social e do sistema de proteção social e fonte de geração de riqueza para o País. O direito à saúde articula-se com um conjunto altamente dinâmico de atividades econômicas que podem se relacionar virtuosamente num

padrão de desenvolvimento que busque o crescimento econômico e a equidade como objetivos complementares (BRASIL, 2007, p.5).

A política também enfatizou os determinantes sociais de saúde e a articulação com outras políticas públicas voltadas para o combate à pobreza e às desigualdades sociais e regionais (MENICUCCI, 2011). A ampliação do Programa Bolsa Família, a política de emprego e o aumento do salário mínimo repercutiram no crescimento proporcionalmente maior da renda e do consumo dos mais pobres e das regiões mais pobres, em relação aos mais ricos e às regiões mais ricas do país (NERI, 2011). De acordo com Menicucci (2011, p.528), a priorização de políticas de inclusão social, de habitação e saneamento “sugere uma busca da garantia do direito à saúde pela via de outras políticas públicas, que não apenas a garantia do acesso a ações e serviços de saúde”. Por outro lado, a redução da desigualdade na distribuição da renda do trabalho e o aumento do contingente da classe trabalhadora não resultaram em maior politização na base da pirâmide social e a interpretação do surgimento de uma nova

classe média gerou “apelo à orientação das políticas públicas para a perspectiva fundamentalmente mercantil”, fortalecendo os sistemas privados de saúde, educação, assistência e previdência e as propagandas de desvalorização dos serviços públicos (POCHMANN, 2012, p.11).

No que se refere ao setor saúde como fonte de geração de riquezas, a prioridade foi dada ao complexo industrial da saúde, a partir de ações articuladas com outros ministérios e com o BNDES no âmbito da política industrial, para fortalecer a capacidade produtiva e de inovação das empresas e produtores públicos e privados nacionais, utilizando o uso do poder de compra do Estado, incentivando a inovação, a pesquisa científica, e redefinindo o marco regulatório, sob a justificativa de aproximar os centros de pesquisa com indústrias nacionais e com as necessidades do Sistema Único de Saúde e reduzir a vulnerabilidade da política social brasileira em relação às oscilações dos produtos no mercado internacional. O Programa Mais Saúde introduziu ainda dois eixos novos na política: o da promoção da saúde e o da cooperação internacional.

No que se refere à qualificação da gestão, o foco do Programa residiu na ampliação das responsabilidades das três esferas de governo, visando melhorias nos “resultados da saúde”, e o estabelecimento de novos modelos de gestão, a exemplo

das fundações públicas, para permitir às instituições de saúde operar “com maior eficiência e qualidade, pactuando compromissos com resultados”.

A ampliação do acesso na atenção básica focou a expansão da Estratégia Saúde da Família, com medidas específicas para a qualificação dos profissionais e criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASFs), do Programa Brasil Sorridente e do trabalho dos agentes comunitários de saúde, incluindo sua atuação no âmbito das escolas (MENICUCCI, 2011). Houve também preocupação com a melhoria no acesso aos serviços especializados e internações, através de novas formas de compra de serviços, com contratualização dos filantrópicos, do tratamento de hipertensão e diabetes e dos investimentos em Centros de Especialidades Odontológicas, em infraestrutura para duplicação da cobertura do SAMU e na implantação de complexos reguladores (MENICUCCI, 2011). O Programa Farmácia Popular se expandiu, a partir de 2006, com os convênios firmados com farmácias privadas, sobretudo nas regiões Sudeste e Sul (MACHADO et al., 2011).

O governo federal investiu em novos equipamentos, como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), neste caso, procurando ampliar as portas de entrada do SUS, sobretudo em áreas de “vazios assistenciais”, e agilizar os atendimentos de urgência e emergência de média e baixa complexidades (VIANA & IBAÑEZ, 2010). Além disso, investiu na criação da Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde - UNA-SUS, com a finalidade de atender às necessidades de capacitação e educação permanente dos trabalhadores do SUS, por meio da educação à distância.

Apesar do fim da CPMF em 2007, houve crescimento progressivo dos gastos federais em saúde, entre 2006 e 2009, em grande parte, como resultado do crescimento econômico do país86 (MACHADO, 2012). Contudo, observam-se baixos valores dos investimentos federais em relação aos grupos de despesa, limitando sua capacidade de induzir a diminuição das desigualdades em saúde no território nacional. Ainda que entre 2002 e 2009, a variação na execução orçamentária do Ministério da Saúde tenha apresentado um crescimento maior nas regiões Norte (59,6%), Centro-Oeste (55,4%) e Nordeste (49,2%), a distribuição per capita mostra

86 _{“A exceção foi o ano de 2009, em que houve aumento da execução orçamentária do Ministério da}

Saúde apesar da queda do PIB, endossando o argumento do governo federal de adoção de políticas anticíclicas em face da crise econômica.” (MACHADO, 2012, p.142).

a concentração dos valores nas regiões Sul e Sudeste (MACHADO, 2012, p.133). Os investimentos federais tenderam a privilegiar, na escala macrorregional, as regiões mais carentes de oferta e cobertura assistenciais, sem representar, entretanto, uma mudança estrutural na quantidade e qualidade dos serviços nessas regiões (GADELHA et al., 2011). Além da insuficiência de recursos, outro problema apontado pelos autores é a falta de orientação estratégica desses investimentos macrorregionais, e mesmo de uma política de longo prazo de combate às desigualdades nessa escala, resultando na pulverização das ações e demonstrando uma visão fragmentada do território brasileiro. Soma-se a isso a crescente aprovação de emendas parlamentares da saúde, desvinculadas de um planejamento nacional de investimentos (BAPTISTA et al., 2011).

O Ministério da Saúde, através do adensamento das estratégias e instrumentos de planejamento, buscou fortalecer seu papel e dar direcionalidade à política (MACHADO et al, 2010). Contudo, houve limitações na elaboração de análises situacionais e incorporação da dimensão territorial para a formulação de políticas diferenciadas regionalmente, escassez de mecanismos de coordenação para lidar com a variedade de ações e metas, além da política de saúde “ocupar um lugar modesto” na agenda desenvolvimentista, resultando na não regulamentação da Emenda Constitucional nº29 e no baixo enfrentamento de questões estruturais, como as distorções resultantes das relações público-privadas e das desigualdades em saúde (MACHADO et al, 2010, p.2381) A despolitização do debate sobre saúde na sociedade e no legislativo restringiu a discussão ao volume necessário de recursos financeiros a serem aplicados no SUS (MENICUCCI, 2011) e às demandas segmentadas por grupos de interesse (BAPTISTA et al., 2012).

Em dezembro de 2010, foi publicada a Portaria nº 4.279/10 introduzindo na política nacional o conceito de redes de atenção à saúde e definindo as diretrizes para a estruturação das mesmas no âmbito das regiões de saúde. Havia uma preocupação de integrar ações e serviços em redes de atenção à saúde e recuperar o papel de indução do gestor federal através de um “vigoroso programa de investimento”, além

de priorizar as metas do Pacto pela Saúde, referentes aos problemas prioritários e programas específicos87.

Em 2011, durante o Governo Dilma Rousseff, a Emenda Constitucional nº29 foi regulamentada, possibilitando a definição do que é compreendido como “ações e serviços de saúde”, para evitar o uso dos recursos em ações fora do setor, e mantendo percentual de recursos da União para a saúde, sem avanços na garantia de aumento dos recursos, adiando novamente a discussão sobre o financiamento (BAPTISTA et al., 2012).

No Governo Dilma, a política de saúde apareceu integrada no Programa de

Aperfeiçoamento do SUS (PPA 2012-2015, Brasil, MP, 2011), com objetivo de universalidade, integralidade e equidade no acesso à saúde.

O foco na ampliação e qualificação do acesso, de forma a garantir, em tempo hábil, os atendimentos de qualidade e necessários à população, marcou o discurso ministerial. Algumas estratégias confirmam essa preocupação: as alterações na política de assistência farmacêutica, com a implantação do programa Saúde Não Tem Preço88, no âmbito do Programa Farmácia Popular; a priorização de redes temáticas de atenção à saúde, como a Rede Cegonha para a saúde materno-infantil e a Rede de Urgência e Emergência; a elaboração de um Programa de Avaliação para Qualificação do SUS; a proposição do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB); e a regulamentação da Lei nº 8.080 de 1990 através do Decreto nº 7.508 de 2011 (Ipea, 2012).

Os investimentos em atenção básica continuaram priorizando o Programa Saúde da Família, a saúde bucal, as Unidades Básicas de Saúde e a qualificação profissional das equipes. Também houve intenção de expansão do Programa

87 “Priorizar em todas as medidas as metas do Pacto pela Saúde, referentes à saúde do idoso, ao controle do câncer de colo de útero e de mama, à redução da mortalidade infantil e materna, ao fortalecimento da capacidade de resposta às emergências de saúde pública, de relevância nacional para a redução da ocorrência de doenças, envolvendo o controle de enfermidades como dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza. Implementar ações integradas para o atendimento a populações em situações de risco, como as indígenas, as quilombolas e de assentamentos” (BRASIL, 2007, p.25).

88 _{O Programa “Saúde Não Tem Preço” disponibiliza gratuitamente medicamentos para o tratamento}

da hipertensão e diabetes na rede credenciada no “Aqui tem Farmácia Popular”. Essa ação resulta de um acordo entre o Ministério da Saúde e entidades da indústria e comércio, beneficiando 33 milhões de hipertensos e 7,5 de diabéticos, além de diminuir o comprometimento da renda dos mais pobres com a compra de medicamentos (Fonte: Ministério da Saúde).

Farmácia Popular, sobretudo nas regiões mapeadas pela política de combate à extrema pobreza.

Na atenção de média e alta complexidade permaneceu a perspectiva de ampliação da rede assistencial, através de investimentos públicos e habilitação de unidades. Verifica-se a ênfase na estruturação e extensão das redes temáticas de atenção à saúde (oncologia, cardiovascular, materno-infantil, saúde mental e de urgência e emergência) como uma das estratégias prioritárias para a expansão dos investimentos públicos.

O desenvolvimento produtivo e o investimento em atividades intensivas no uso de ciência e tecnologia são priorizados. No PPA 2012-2015, no âmbito do programa de desenvolvimento produtivo, destaca-se aquele direcionado ao fortalecimento do complexo produtivo industrial da saúde, que visa ampliar a produção nacional de fármacos, biofármacos, medicamentos, imunobiológicos, equipamentos e materiais de uso em saúde, sobretudo, daqueles de maior conteúdo tecnológico e considerados estratégicos para o SUS. O Programa Brasil Maior (política produtiva) e a Estratégia Nacional para a Ciência, Tecnologia e Inovação têm dentre suas áreas estratégicas e prioritárias atividades correspondentes ao complexo produtivo industrial da saúde.

A questão regional no planejamento em saúde continuou sendo valorizada e associou-se fortemente à necessidade de articulação intergovernamental, aliada à expansão dos investimentos públicos em equipamentos de saúde e programas direcionados ao combate à pobreza, com estímulo às parcerias público-privadas (VIANA & SILVA, 2012). A proposta de integração das ações e serviços de saúde em redes temáticas de atenção à saúde, seguindo diferentes linhas de cuidado, ganhou centralidade no planejamento regional.

A coordenação federativa permaneceu como preocupação fundamental da política federal. Antigos e novos instrumentos foram utilizados para aperfeiçoar o modelo de gestão do sistema e garantir ampliação e qualidade no acesso aos serviços de saúde, a ampliação da capacidade regulatória do Estado, a gestão participativa e o financiamento estável do sistema (BRASIL MP, 2011, p.134). Dentre os instrumentos priorizados para induzir a gestão coordenada e cooperativa do SUS,

destacam-se o Cartão Nacional de Saúde e os Contratos de Ação Pública em Saúde (Coaps).

A grande mudança na política nacional de saúde foi a regulamentação da Lei 8.080 de 1990 através do Decreto nº 7.508 de 2011. Este documento e seus desdobramentos normativos resultaram numa importante reformulação do planejamento regional do SUS, dando início à fase da “regionalização contratualizada”.

O Decreto nº 7.508/11 determina a organização do Sistema Único de Saúde, o planejamento em saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa (sic). Dentre os objetivos, estão: estabelecer o padrão de oferta de ações e serviços de saúde no SUS; proporcionar maior transparência na gestão do sistema; integrar as políticas de saúde e os instrumentos de planejamento no nível regional; fortalecer o controle social; e garantir a segurança jurídica nas relações intergovernamentais (VIANA & SILVA, 2012).

O Decreto nº 7.508/11 e seus dispositivos introduziram mudanças relacionadas à definição de região de saúde, aos instrumentos de planejamento e aos mecanismos de articulação federativa, consolidando a região de saúde como recorte privilegiado para a indução e integração das políticas, expansão do financiamento, estruturação das redes temáticas e garantia da integralidade no acesso ao sistema.

O art. 2º define:

Região de Saúde - espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

Mantendo a flexibilidade dos desenhos regionais e respeitando as diversidades territoriais e pactuações políticas, o Decreto nº 7.508/11 determina o cumprimento de rol mínimo de ações e serviços na região de saúde, para garantir a integralidade do atendimento (Resolução CIT nº 1, de 17/01/2012). Além disso, a região de saúde deve ser capaz de estruturar redes de atenção à saúde (Portaria nº 4.279/10) e ser solidária com outras regiões, garantindo aos cidadãos o acesso a todas as ações e serviços que constam da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde

(Renases) (Resolução CIT nº 2, de 17/01/2012) e da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) (Resolução nº 3, de 29/09/2011).

Para concretizar a integração das ações e serviços de saúde nas regiões, o Decreto nº 7.508/11 introduziu o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (Coap), baseados na definição de regras e acordos jurídicos entre os entes federados nas regiões de saúde. No Coap devem estar discriminadas as responsabilidades organizativas, executivas, orçamentárias e avaliativas de cada ente federado para o cumprimento dos objetivos e metas definidos para uma dada região de saúde (Resolução CIT nº 3, de 30/01/2012, BRASIL, 2012). Cada região terá um Coap, assinado pelos gestores das três esferas de governo, com prazo de vigência, preferencialmente, de quatro anos (Art. 18 da Resolução). Os primeiros contratos serão construídos com base nos objetivos da Política Nacional de Saúde e nos indicadores herdados do Pacto pela Saúde (BRASIL, 2011d).

O processo de planejamento ascendente e integrado do sistema, baseado nas problemáticas e necessidades89 de saúde da população local e na discussão permanente da política de saúde e sua execução nas Comissões Intergestores – CIT, CIB e CIR, e o Mapa da Saúde servirão como subsídio90 para a construção dos Coaps regionais.

O mapa constitui-se um documento único que agrega informações produzidas e disponibilizadas pelos três níveis de governo e outras instituições públicas e privadas, abrangendo91 obrigatoriamente a descrição dos fixos (equipamentos,

89 _{“As necessidades de saúde da população são base para o planejamento e identificadas por meio de}

critérios epidemiológicos, demográficos, sócio-econômicos, culturais, cobertura de serviços, entre outros, como também, levando em consideração a escuta das comunidades” (Diretrizes do Planejamento Integrado. Comissão Intergestores Tripartite, Brasília: janeiro de 2012).

90 _{“A produção resultante do processo de planejamento da saúde integrado, realizado no âmbito da}

região de saúde, compõe o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP)”. (Diretrizes do Planejamento Integrado. Comissão Intergestores Tripartite, Brasília: janeiro de 2012).

91 _{I. Estrutura do Sistema de Saúde:}

a. Capacidade instalada existente pública (própria e privada complementar) e privada, evidenciando os estabelecimentos de saúde, serviços, equipamentos e profissionais; b. Oferta e cobertura de ações e serviços de saúde mediante uso de indicadores

construídos a partir de parâmetros reconhecidos e da produção das ações e serviços de saúde prestados, quando não existir parâmetros definidos.

II. Redes de atenção à saúde: contempla indicadores ou marcadores que permitam evidenciar a atenção básica como ordenadora da rede de atenção à saúde, além de indicadores afetos à implementação das redes prioritárias para o sistema: rede materno-infantil, a rede de atenção às urgências, a rede de atenção psicossocial, além de outras que venham a ser conformadas e identificadas como prioridade.

tecnologias, especialidades, profissionais, redes) e fluxos assistenciais do SUS (serviço próprio e privado complementar) e da iniciativa privada, os investimentos públicos em saúde, os indicadores de desempenho do sistema e a produção científica e tecnológica ligada à assistência à saúde. O mapa da saúde deverá auxiliar a identificação das necessidades de saúde da população referentes às condições de vida e acesso aos serviços e também à definição de metas para vencer lacunas, excessos e o reordenamento dos fixos e fluxos assistenciais e dos investimentos financeiros (mapa de metas92).

As Comissões Intergestores Regionais (CIRs) (nova denominação dada aos Colegiados de Gestão Regional, instituídos pelo Pacto pela Saúde) são responsáveis pela elaboração e negociação intergovernamental dos Coaps e pela coordenação das redes regionalizadas de atenção à saúde. A necessidade de consolidar a “rede interfederativa” no SUS (SANTOS E ANDRADE, 2007, 2008) por meio da criação de uma “força vinculante entre as esferas governamentais” (ANDRADE, 2012) está subjacente à proposta.

III. Condições sociossanitárias: evidenciada por meio de indicadores de nascimento, mortalidade, morbidade, dados sócio-econômicos e demográficos. Sistematiza também informações sobre a situação de saúde de grupos populacionais de maior vulnerabilidade, bem como informações relativas aos determinantes sociais da saúde. Guarda relação direta com o Indicador Nacional de Acesso e Qualidade, na medida em que reflete indicadores que o compõe.

IV. Fluxos de acesso: evidenciando o caminho e distância percorridos pelos usuários, constituindo os fluxos assistenciais, mediante a apuração de residência e ocorrência de eventos.

V. Recursos financeiros: explicita os recursos de investimentos e custeio das três esferas de governo que financiam o sistema.

VI. Gestão do trabalho e da educação na saúde: identifica a quantidade de trabalhadores de acordo com os serviços e redes temáticas; condições de trabalho, contemplando: jornada média de trabalho, jornada média de trabalho segundo quantidade de vínculos de trabalho, número médio e tipo de vínculos de trabalho e indicadores de saúde do trabalhador; formação e qualificação profissional e características dos centros formadores.

VII. Ciência, tecnologia, produção e inovação em saúde: apresenta a distribuição das instituições e suas capacidades e especialidades técnicas, públicas e privadas, de pesquisa, produção e inovação em saúde.

VIII. Gestão: evidencia indicadores relativos aos processos de regionalização, planejamento, regulação, participação e controle social, bem como informações afetas às pesquisas de satisfação dos usuários do SUS e o resultado do Indicador Nacional de Acesso e Qualidade. (Diretrizes do Planejamento Integrado. Comissão Intergestores Tripartite, Brasília: janeiro de 2012).

92 _{“Com a definição das metas da saúde contratualizadas no COAP, é elaborado o Mapa de Metas,}

retrato da situação a ser buscada (imagem-objetivo) e que evidencia as metas de saúde a serem alcançadas dentro de um marco de tempo definido no referido contrato, no tocante à estrutura e produção de serviços de saúde.” (Diretrizes do Planejamento Integrado. Comissão Intergestores Tripartite, Brasília: janeiro de 2012).

Alguns dos principais dispositivos introduzidos pelo Decreto têm referência em duas experiências recentes de organização regional de sistemas universais de saúde: a do estado de Sergipe (Brasil) e a da Catalunha (Espanha), que serviu de inspiração para a primeira.

De acordo com o relatório sobre o processo de regionalização em Sergipe, produzido no âmbito da pesquisa Avaliação Nacional das Comissões Intergestores