arenas. Para Bardach a formulação e a implementação de políticas ultrapassam os limites das instituições políticas (PARSONS, 1997).
Nos modelos bottom-up, a implementação não é uma etapa bem delimitada, nem sempre totalmente consequente à fase de formulação e para esta fornece subsídios, em um processo de retroalimentação.
No caso da política relacionada à Fitoterapia e às práticas integrativas, no âmbito nacional, que tem na PNPIC e na PNPMF a sua consubstanciação, a formulação, de forma sistemática, ocorreu entre 2003 e 2006.
No entanto, desde a criação do SUS, diversos fóruns de saúde pública aprovaram recomendação no sentido de construir esta política. Além disto, diversos estados e municípios vivenciaram experiências de implementação da Fitoterapia nos serviços de saúde (BRASIL, 2006b; RODRIGUES; SANTOS; AMARAL, 2006).
Com a formulação da política, estas experiências se intensificaram e os problemas vivenciados neste processo, bem como os êxitos, têm fornecido subsídios para o aprimoramento da política através da viabilização das estratégias nelas estabelecidas, mitigando, um pouco o seu caráter top down da formulação e da implementação.
Segundo Alford (1975), os interesses estruturais são de três tipos: dominantes, desafiadores e reprimidos. Eles são assim estruturados em função de como são ou não servidos pela forma como as instituições constituídas operam.
Interesses dominantes são aqueles que usufruem os benefícios proporcionados pela forma como as estruturas econômicas, sociais e políticas desempenham suas funções. Assim sendo, os interesses dominantes são garantidos sem haver a necessidade de organizações para fazer esta defesa. Os interesses correlatos ao desejo de mudanças são denominados interesses desafiadores (ALFORD, 1975).
Na situação especifica do funcionamento dos serviços de saúde de Nova Iorque, objeto da análise de Alford, os interesses dominantes estavam ligados ao monopólio profissional exercido pelos profissionais de medicina, pelas escolas médicas e pelas agências de saúde pública, que tinham interesse em manter o controle da oferta do trabalho médico, o seu custo, a sua distribuição, bem como as normas que disciplinavam esta oferta. Para que estes interesses não fossem prejudicados, a categoria médica se opunha à expansão da oferta que não fosse feita segundo este modelo (FARIAS, 2009).
Diante de proposição de mudanças nas estruturas que asseguravam o exercício dos interesses dominantes, estes reagiam a sua implementação ou aceitavam que fosse feito de forma tão superficial que impediam que houvesse modificações substanciais, mas, meramente, uma acomodação. Em Nova Iorque, naquela época, a crescente especialização dos médicos, a mobilidade social, o aumento na complexidade dos cuidados médicos, o desenvolvimento tecnológico, os crescentes custos e o surgimento de novas demandas geravam pressões que agiam dentro e fora das estruturas estabelecidas, criando a necessidade de mudanças (FARIAS, 2009).
Para Alford (1975), naquele momento e lugar, os interesses desafiadores agrupavam-se numa "racionalidade corporativa” exemplificada por funcionários dos departamentos de saúde do governo, gestores dos serviços de saúde, médicos da saúde pública, decanos das escolas médicas, pesquisadores e analistas dos serviços de saúde.
Todos eles compartilhavam valores fundamentais, como a eficiência no uso dos recursos econômicos, a normalização, a previsibilidade, a regulação, a auditoria e o controle, como forma de garantir o uso racional de recursos para populações definidas.
Estes interesses buscavam se estabelecer como a nova legitimidade e quebrar o
monopólio profissional dos médicos durante a produção e distribuição de cuidados de saúde (WILLIAMSON, 2008).
O terceiro tipo de interesse são os interesses reprimidos. Da maneira como as estruturas sociais, econômicas, políticas e de saúde estavam estabelecidas elas excluíam estes interesses do seu foco de atendimento. Em Nova Iorque, eles eram os pobres, os pretos, os que não eram segurados e aqueles cujas rendas estavam só um pouco acima do limiar de renda que os incluiria no programa estatal dos EUA para as pessoas muito pobres (ALFORD, 1975). As demandas dos interesses reprimidos só são consideradas se houver uma grande e extraordinária mobilização política.
Pelo domínio que os interesses dominantes têm no funcionamento das estruturas institucionais, eles são tidos como legítimos e consensuais, parecendo que a forma de funcionamento presente é a única possível. Em suma, a dominação cria o consenso e não o inverso. Por serem poderosos, eles se beneficiam da forma como o sistema de saúde está estruturado, quando prevalece uma forma de planejamento e de administração ineficaz e os componentes organizacionais e os profissionais atuam de forma desordenada. Devido a isto, não atendem adequadamente à demanda (WILLIAMSON, 2008). .
Para Alford (1995), a aceitação de modificações marginais cria a possibilidade de estabelecimento de um compromisso dos interesses dominantes com os interesses desafiadores que tem suas demandas parcialmente atendidas e isto tem como consequência a durabilidade do status quo.
Embora Alford (1995), na sua teoria, utilize a categoria “interesses”, ele não o define. Apenas ressalta que esta categoria não tem o mesmo significado que grupos de pressão ou grupos de interesses.
Cada um destes interesses estruturais possuem aspectos comuns que são fundamentais para lhes dar coesão, mas que podem ter aspectos divergentes, dando-lhes diferenciação interna, que podem gerar conflitos, mas que estes são secundários (FARIAS, 2009).
A teoria de Alford é fundamental para a análise da resistência à mudança. No caso específico de seu estudo, focado na cidade de Nova Iorque, a resistência era à modificação do domínio do setor privado e da classe médica.
Outros analistas a utilizaram como um parâmetro para explorar a natureza dos sistemas de saúde, em outras épocas e em outros lugares, como Ham, em 2004, no Reino Unido e Lewis e Considine, na Austrália, em 1999 (FARIAS, 2009). .
Para Williamson (2008), hoje, as questões da saúde e os serviços de saúde se tornaram mais complexos em comparação com o que se tinha na época de Alford.
Novos atores como a indústria farmacêutica, os prestadores privados dos serviços de saúde e as seguradoras tornaram-se mais proeminentes. Como decorrência disto, os interesses dominantes estão agora sujeitos a fortes, e às vezes bem sucedidos, desafios da racionalidade corporativa e até mesmo dos interesses reprimidos, embora isto ocorra com menos força e frequência. Por isto eles são forçados a aceitar propostas políticas dos outros grupos. No entanto, quando isto ocorre, os interesses dominantes muitas vezes modificam ou subvertem estas propostas para seus próprios fins. Daí porque a dinâmica básica de conflitos e convergências de interesses não mudou, o que torna a teoria de Alford relevante, ainda hoje.
Os interesses estruturais observados em Nova Iorque não podem ser transpostos para outros países e outras situações. Desta forma, a sua utilização pressupõe que o analista busque identificar no contexto de seu estudo quais são estes três tipos de interesses, ou seja, quem domina, quem desafia e quem é reprimido, como isto é feito e quais são as estruturas sociais, econômicas e políticas que garantem o status quo (FARIAS, 2009).
4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS