A União no SUS

Primeiramente caberia discorrer sobre o papel da União como direção nacional do SUS. Qual o conteúdo dessa expressão? O que significa direção nacional? A expressão não pode ser destituída de conteúdo e tem a ver com a forma de Estado Federativo na qual as unidades federativas se ligam por meio de um poder central, que é a União.

Nessa linha de raciocínio, o papel de direção nacional do Ministério da Saúde tem a ver com a manutenção do sentido de unidade do sistema de saúde, que deve ser conduzido pelo ente central; tem ainda a ver com o papel da União em promover a equidade social, equalizando políticas para erradicar as diferenças regionais em todos os campos sociais e econômicos.

Não entendo que a União, constitucionalmente está legitimada, em seu papel de direção nacional, de retirar “dos entes subnacionais parcela de sua autonomia

política”, conforme tem defendido Weichert.66 _{Venho defendendo que o SUS, para}

não mitigar as autonomias federativas, deve combinar arranjos político- administrativos que permitam manter autonomia versus interdependência de modo a não haver submissão de um ente federativo em relação ao outro.

Nesse sentido, caberia à lei 8.080, de 1990, definir melhor o campo de atuação de cada esfera do governo. Contudo, com o passar do tempo e conhecendo melhor o SUS em sua prática federativa, fica clara a impossibilidade de essa definição ser completa, cabendo esse papel aos próprios entes, mediante os arranjos que serão mencionados neste trabalho. Não caberia à lei, diante de sua rigidez e formalismo, o papel de definir o que cada ente federativo deve responder na rede regionalizada de saúde.

Nessa linha de entendimento, de que todos os entes federativos são dependentes uns dos outros na saúde, seja quanto à execução de serviços ou quanto à transferência de recursos, e para não se defender um sistema centralizado – que seria um retrocesso em todos os sentidos –, há que se harmonizar a forma de atuação do SUS para garantir a unicidade conceitual, a descentralização de atuações que devem estar unidas por meio de consensos interfederativos.

É nessa linha de entendimento que se deve analisar as competências conferidas a cada ente pela lei 8.080. O papel do intérprete é essencial, e ele deve se cercar de elementos técnico-jurídicos que lhe deem segurança jurídica na correta aplicação da norma legal.

Nesses termos, ao analisar as atribuições da União, deve-se interpretar o disposto no art. 16 da lei 8.080, de 1990, como direção nacional do SUS. E, pelo

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que se depreende da leitura da lei, vê-se que quase todas as atribuições se referem a um vasto papel de formulação, participação e avaliação de políticas: as da saúde e as que têm forte ligação com ela, como é o caso da alimentação, nutrição, agressão ao meio ambiente, saneamento, condições de trabalho, fatores que condicionam a saúde da pessoa humana. Ainda nessa linha, o art. 16 impõe relevante papel de coordenação à União no tocante aos subsistemas de redes de alta complexidade: laboratórios de saúde pública e vigilância em saúde, com ênfase em regular, definir critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano.

Outro papel reservado à União, essencial para o SUS, é o de promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde, atividades essenciais ao sistema de saúde.

Também não escapou ao legislador os aspectos industrial-econômicos da saúde, atividade geradora de riquezas e desenvolvimento industrial, cabendo assim à direção nacional do SUS formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais.

Sendo o sistema de saúde um sistema de referências, competindo desse modo a alguns entes e serviços serem considerados como referência regional, estadual e até nacional, somente a direção nacional do SUS poderia identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde. Sendo ainda o SUS um sistema que permite a inclusão do setor privado de forma complementar e cabendo à União editar normas gerais sobre saúde, caberia à sua direção nacional elaborar normas gerais para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde e os serviços privados contratados de assistência à saúde.

No âmbito do SUS, vários subsistemas convivem, como o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, o de transplantes, cabendo assim sua coordenação à sua direção nacional.

No tocante ao acompanhamento, controle e avaliação das ações e servi- ços de saúde, está a de organizar o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com os estados, municípios e o distrito federal em respeito às suas atribuições.

A questão do controle interno, tanto quanto a do controle externo (art. 70 e seguintes da CF), ainda não encontrou um lugar acertado, uma vez que, em se tratando de um sistema de compartilhamento da gestão, nele incluído a dos recursos que financiam a saúde, tem sido até o momento bastante confusa a execução desse controle, uma vez que, se perseguir os recursos alocados no Fundo Nacional de Saúde que são transferidos aos estados e municípios, sua execução enseja grave complexidade, primeiro pelas dimensões do país e segundo pela junção do dinheiro de um ente com o dinheiro dos demais, devendo-se, se assim for, apartar os recursos de cada ente federativo aplicados na execução do plano de saúde.

Tenho defendido que em relação aos recursos que a União deve repassar aos estados e municípios, por serem obrigatórios nos termos da EC 29 mediante critérios previstos na lei complementar 141, de 2012 e no art. 35 da lei nº 8.080, de 1990, o controle que cabe às casas de contas deveriam ser as dos estados, e não a federal. Os recursos deveriam ser unidos para o financiamento do plano de saúde do ente federativo, cuja programação deveria estar prevista em contratos – do qual tratarei mais a frente – que estabeleceriam as metas e objetivos a ser alcançados. Os contratos deveriam ser objeto de acompanhamento por todos os entes signatários em razão de suas participações.

Quanto à avaliação do desempenho do SUS em relação aos processos e qualidade dos serviços públicos, por se tratar de controle finalístico, ou seja, que mede o alcance das políticas públicas no país para verificar a efetividade da garantia do direito à saúde, deveria caber a todos os entes de forma integrada, com a preponderância da direção nacional do SUS, o Ministério da Saúde. A avaliação da qualidade, efetividade, eficiência, qualidade do gasto e demais aspectos que permitem saber se o cidadão – o centro do SUS, para quem ele existe – tem recebido a atenção adequada dos poderes públicos. A União, em cooperação com os demais entes federativos, deve acompanhar o desempenho, a qualidade e a

afetividade da garantia do direito à saúde, mas com a função de coordenação nacional no sentido de conhecer o verdadeiro alcance das políticas públicas no país.

Desse modo, ao Sistema Nacional de Auditoria, que se espraia pelos entes da Federação, caberia verificar a conformidade do gasto com as políticas de saúde previstas, de forma harmônica, com a cooperação dos demais entes de controle interno e externo, no sentido de melhor atender ao disposto no art. 70 e seguintes da Constituição Federal quanto à fiscalização orçamentária, patrimonial e financeira dos recursos públicos.

No âmbito ainda do controle, não se poderia deixar de dizer que são muitas as formas de controle do SUS, como a dos conselhos de saúde, sem deixar de considerar o papel do Ministério Público federal e estadual.

Para concluir, são dezenove as competências para a União insertas no art. 16 da lei 8.080, e como se vê, elas se inserem no campo da formulação e avaliação de políticas, estabelecimento de sistemas (subsistemas no âmbito do SUS), planejamento, controle, avaliação, elaboração de normas técnicas e regulamentares, entre outras. O importante a destacar é que o elenco dessas competências da União se centra no âmbito das normas gerais e principiológicas.