As recomendações de tratamento não farmacológico e farmacológico em cada estágio da IC estão resumidas na figura 5.
a) Estágio A
O estágio A inclui os pacientes com alto risco de desenvolver IC, porém sem doença cardíaca estrutural ou sintomas de IC. Entre outras condições podemos citar os portadores de hipertensão arterial, doença aterosclerótica, diabetes mellitus, obesidade, síndrome metabólica, ou pacientes submetidos à terapia antineoplásica com drogas de potencial cardiotoxicidade. Estes pacientes devem ser avaliados quanto à presença dos diferentes fatores de risco que levam lesão estrutural e posterior eclosão desta síndrome, bem como avaliação do seu histórico pessoal tais como ocorrência prévia de febre reumática, história familiar de cardiomiopatia, etc. A tabela 58 retirada do Framingham Offspring and Cohort Studyexemplifica muito bem a importancia da identificação deste elevado risco348.
Dentro das recomendações estabelecidas para estes pacientes, todos os esforços preventivos devem ser utilizados dentro das medidas não farmacológicas como a cessação do fumo, redução do consumo de álcool, prática regular de atividade física, etc. Por outro lado, devemos também entre as
Fig. 5 -Fluxograma de abordagem da IC nos diferentes estágios. HAS - hipertensão arterial sistêmica; DM - dibates mellitus; DLP - dislipidemia; IECA - inibidor da enzima de conversão da angiotensina; BRA - bloqueador do receptor da angiotensina II; BB - beta-bloqueador.
Tabela 58 - Fatores de risco para insuficiência cardíaca: a coorte de Framingham Offspring* Razão de risco ajustado por idade e
fator de risco Prevalência (%) Risco atribuível à população Fator de Risco Homem Mulher Homem Mulher Homem Mulher
Hipertensão arterial (≥140/90mmHg) 2.1 3.4 60 62 39 59 IAM 6.3 6.0 10 3 34 13 Angina 1.4 1.7 11 9 5 5 Diabetes 1.8 3.7 8 5 6 12 HVE 2.2 2.9 4 3 4 5 Valvopatia Cardíaca 2.5 2.1 5 8 7 8
Indivíduos entre 40-89 anos; 18 anos de seguimento. Adaptado de Levy D, Larson MG, Vasan RS, et al: The progression from hypertension to congestive. Heart failure. JAMA 275:1557, 1996.
medidas farmacológicas exercer a prática clínica referendada nas diferentes diretrizes para as patologias co-existentes. Assim as recomendações para o tratamento da hipertensão arterial, diabetes, dislipidemias, etc, devem ser plenamente utilizadas (tabela 59)349.
Nas recomendações do estágio A, o desenvolvimento de IC pode ser retardado ou prevenido pelo manuseio precoce destes pacientes de alto risco.
Alguns estudos randomizados indicam que a intervenção precoce com IECA ou BRA reduz significativamente a ocorrência de IC em pacientes com doença cardiovascular prévia, diabetes isolada ou com nefropatia e hipertensão
arterial350,351,352,353,354,355. Em uma população de alto risco, igualmente estatina e antiplaquetários podem mostrar uma redução do desenvolvimento de IC.
b) Estágio B
Pacientes que apresentam disfunção ventricular esquerda, porém sem sintomas da doença. O grande exemplo deste estágio é o de pacientes que sofrem infarto agudo do miocárdio (IAM), normalmente de parede anterior, que evoluem com disfunção ventricular. Muitas vezes o sintoma só manifestar- se-á meses após o evento. Portanto, abordagens precoces são fundamentais, na tentativa de evitar a progressão da doença.
Tabela 59 - Manuseio dos Fatores de Risco que contribuem para desenvolvimento da IC
Fator de
Risco População Objetivo do Tratamento EvidênciaNível de
Hipertensão Sem diabetes ou doença renal <140/90 mmHg A Diabetes <130/80 mmHg A Insuficiência renal >1 g/dia de proteinúria 125/75 A Insuficiência renal <1 g/day of proteinuria 130/85 A
Diabetes Diretrizes da ADAConforme Dislipidemia Diretrizes da SBCConforme
Sedentarismo Para todos
Manter atividade aeróbica por 20 a 30 minutos, 3 a 5 vezes por semana
B Obesidade Para todos com IMC >30 Redução do peso para IMC<30 C
Ingestão Excessiva de álcool
Homem Limitar ingestão de álcool para 1 ou 2
doses/dia C
Mulheres 1 dose/dia
Para todos com tendencia ao abuso da ingesta de álcool ou com cardiomiopatia alcóolica Abstenção
Tabagismo Para todos Abolir A
Dieta Hiperssódica
Para todos Máximo 2 a 3g de sódio/dia B Para todos potássio/cálcioDieta rica em B
Neste estágio, têm se discutido a introdução precoce de drogas anti-remodelamento, já que poderão interferir na progressão da doença para suas fases mais avançadas, bem como reduzir a mortalidade, mesmo nesta fase mais inicial. Estudos pós IAM, confirmam que introdução precoce de IECA ou BRA (intolerantes ao IECA), BB e antagonistas de aldosterona, reduziram a mortalidade neste grupo de pacientes. Outro aspecto que se discute hoje é a prevenção de morte súbita em pacientes com disfunção ventricular esquerda, principalmente na etiologia isquêmica. As diretrizes têm abordado este tema, na tentativa de uniformizar as indicações para prevenção primária (sem eventos prévios)153,157,356,357.
c) Estágio C
Pacientes que apresentam disfunção ventricular esquerda, e já estiveram em fase de descompensação da doença. Nesta fase, indicam-se diuréticos na retenção hídrica e controle da hipervolemia; uso de IECA, se não houver contra-indicação;
uso de BB, também em não havendo contra-indicações, digitais para controle dos sintomas de descompensação, e espironolactona em pacientes com função renal preservada e níveis de potássio séricos adequados. Devemos sempre estar atentos para situações que podem agravar os sintomas, tais como uso de antiinflamatórios não-esteroidais, uso de alguns anti-arrítmicos e bloqueadores de canais de cálcio. Portanto, neste estágio, todas as medidas adotadas no estágio B, devem ser incorporadas. Porém devemos discutir ainda novas abordagens terapêuticas para pacientes que permanecem descompensados, a despeito da máxima otimização medicamentosa. O principal exemplo desta indicação é a terapia de ressincronização, que deve ser avaliada com critérios pelos especialistas em IC, com a finalidade de tornar este procedimento mais custo-efetivo para os pacientes358. d) Estágio D
Nesta fase encontramos os pacientes com IC refratária, com indicação de transplante cardíaco, freqüentemente cursando com baixo débito, portanto, muitos deles candidatos à assistência circulatória. A abordagem neste estágio deve levar em consideração a elevada mortalidade dos pacientes, associado ao fato de apresentarem freqüentes internações hospitalares e dificuldade de manutenção de doses efetivas de IECA, e BB, devido à hipotensão e sinais de baixo débito. O transplante cardíaco é o tratamento de eleição para pacientes nesta fase, porém ainda nos deparamos com dificuldades, tais como escassez de órgãos para doação e poucos centros realmente ativos no Brasil, aptos a realizar o procedimento. Outros procedimentos que devem ser adotados neste estágio incluem131: controle da retenção hídrica; encaminhamento de pacientes para centros de referência em transplante cardíaco ou clínicas de IC; discussão de opções para cuidados de fim de vida; informação sobre ineficácia de indicação de CDI nestes pacientes (dependentes de drogas vasoativas, freqüentes internações em CF IV, com risco elevado de óbito por progressão de doença e sem perspectiva de transplante); e assistência circulatória em pacientes selecionados.