Em pacientes que apresentem ambos os sintomas de IC e angina pectoris ou que possuam doença arterial coronariana subjacente sem angina deve-se considerar a possibilidade de revascularização do miocárdio, seja ela percutânea ou cirúrgica. A revascularização do miocárdio pode reduzir os sintomas associados à isquemia e a cirurgia de revascularização do miocárdio tem demonstrado ser capaz de reduzir angina e risco de morte em pacientes com doença coronariana obstrutiva multiarterial, disfunção ventricular esquerda e angina estável230,231,232,233 (tabela 50).
b) Cirurgia da valva mitral
A cirurgia da válvula mitral (troca valvar ou plastia) em pacientes com disfunção ventricular esquerda e grave insuficiência valvar mitral pode aliviar os sintomas de IC em pacientes selecionados (tabela 51). Entretanto, nenhum estudo controlado avaliou os efeitos dessa terapia na função ventricular e seu impacto em qualidade de vida e sobrevida. Um estudo de centro único, que avaliou uma série não randomizada de pacientes considerados elegíveis para a terapia cirúrgica conservadora no plano valvar mitral, não foi capaz de demonstrar benefício de sobrevida234,235. A correção da insuficiência mitral também pode ter influenciado os resultados funcionais da ventriculectomia236,237.
c) Remodelamento cirúrgico do ventrículo esquerdo Os procedimentos de remodelamento cirúrgico do ventrículo esquerdo têm como objetivo proporcionar auxílio à contração, evitar a progressão da dilatação e corrigir os efeitos adversos do remodelamento ventricular. Entre esses procedimentos a correção dos aneurismas do ventrículo esquerdo com a reconstrução ventricular na cardiomiopatia isquêmica, reúne experiência clínica relevante e resultados
para cirurgia de reconstrução ventricular, quando tiverem indicação concomitante de revascularização do miocárdio. Nesta situação, também é comum a necessidade de correção da insuficiência funcional da valva mitral. A reconstrução ventricular na presença de áreas de acinesia não tem sido indicada como um procedimento isolado. A sua realização concomitante a cirurgia de revascularização do miocárdio leva a um melhor remodelamento ventricular, com melhora da função sistólica do ventrículo esquerdo240,241. No entanto, o estudo multicêntrico randomizado “STICH” não mostrou melhora marcante melhora dos sintomas ou da tolerância ao exercício nem redução na taxa óbito ou hospitalização por causas cardíacas242.
O remodelamento cirúrgico do ventrículo esquerdo foi proposto em pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática através da técnica da ventriculectomia parcial243. Apesar de este procedimento resultar em queda do estresse sistólico e em melhora da função ventricular esquerda, ele foi realizado com elevada mortalidade imediata, tendo também apresentado sobrevivência tardia limitada pela possibilidade de redilatação daquela câmara244. Fatores como necrose miocárdica pela ressecção, diâmetro da fibra miocárdica e apoptose influenciaram o seu resultado245,246,247,248.
A cardiomioplastia foi amplamente avaliada na literatura internacional, sendo demonstrada sua efetividade na melhora da função sistólica e distólica do ventrículo esquerdo, na hemodinâmica, na capacidade de exercício, e na qualidade de vida dos pacientes249,250,251,252,253,254,255,256,257,258. No entanto, ela está praticamente abandonada pela falta de disponibilidade de dispositivos eletrônicos para estimulação muscular, por sua alta complexidade, pela lesão e degeneração do músculo com estimulação habitual, e pela persistência de risco de morte súbita259,260,261,262,263,264. Por outro lado, o uso de prótese de contenção passiva, fixada ao redor das câmaras ventriculares, tem sido indicado com o objetivo de prevenir a dilatação e melhorar a função ventricular. Resultados de um grande estudo multicêntrico randomizado demonstram que o implante da prótese de contenção passiva é responsável pelo remodelamento ventricular e pela melhora da função sistólica do ventrículo esquerdo, com conseqüente melhora da qualidade de vida dos pacientes265. Entretanto, este procedimento não parece influenciar a sobrevivência tardia, devendo ser indicado apenas como terapêutica associada a outras intervenções cirúrgicas.
Tabela 50 - Indicações de revascularização miocárdica na IC crônica Classe de
Recomendação Indicações EvidênciaNível de
Classe I
Cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular esquerda e lesão obstrutiva
significativa do tronco da artéria coronariana esquerda, equivalente de
tronco (estenose > 70% em artérias descendente anterior e circunflexa) ou lesões multiarteriais (2 ou mais vasos) associada à estenose da descendente
anterior
B
Classe IIa
Cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção
ventricular esquerda com massa significativa de miocárdio viável, não contratil e passível de revascularização
mesmo na ausência do padrão anatômico de obstrução coronariana descrita nas recomendações classe I
B
Classe III
Cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção
ventricular esquerda sem evidência de isquemia ou de massa significativa
de miocárdio viável e passível de revascularização
B
Tabela 51 - Indicação da cirurgia da valva mitral na IC Classe de
Recomendação Indicações EvidênciaNível de
Classe IIb
Cirurgia de troca ou plastia valvar mitral no tratamento da insuficiência mitral acentuada secundária em pacientes com IC refratária ao tratamento clínico
otimizado
C
tardios consistentes. Outros procedimentos, como a ventriculectomia parcial esquerda e a cardiomioplastia dinâmica demonstraram resultados controversos e não se estabeleceram como procedimentos de abrangência e de fácil aceitação no tratamento da insuficiência cardiaca. Por último a prótese de contenção ventricular esquerda foi avaliada em um único estudo randomizado e com resultados preliminares promissores.
A cirurgia de ressecção dos aneurismas de ventrículo esquerdo é indicada isoladamente ou associada à revascularização do miocárdio em pacientes com sintomas de IC refratária, arritmias ventriculares incontroláveis ou sinais de tromboembolismo sistêmico. Este procedimento é responsável pela queda da mortalidade e melhora da qualidade de vida dos pacientes, apresentando índices de sobrevivência acima de 80% em cinco anos de pós-operatório238. A correção dos aneurismas de ventrículo esquerdo pode ser realizada de maneira linear ou geométrica, não existindo evidências definitivas de resultados superiores com nenhuma dessas técnicas239 (tabela 52).
Os pacientes com cardiomiopatia isquêmica, dilatação ventricular e grandes áreas de acinesia podem ser indicados
Tabela 52 - Indicação de procedimentos de remodelamento cirúrgico das câmaras ventriculares
Classe de
Recomendação Indicações EvidênciaNível de
Classe I
Correção do aneurisma de ventrículo esquerdo na presença de IC refratária,
arritmia ventricular refratária ou tromboembolismo
B
Classe IIb esquerdo na presença de grande área Reconstrução cirúrgica do ventrículo fibrótica associada à revascularização B Classe III Ventriculectomia parcial esquerda na cardiomiopatia dilatada B