Em 2013, de acordo com dados do European Union Statistics on Income and Living Conditions (EU-SILC), Portugal é o segundo país da União Europeia (UE) com a maior percentagem de pessoas com 16 ou mais anos que relatam as necessidades não satisfeitas em cuidados de saúde oral: 17,8%, muito acima da média da UE (7,9%) (Eurostat, 2015). No que diz respeito ao número de dentes naturais, como pode ser observado na Tabela 1, apenas 41% da população europeia ainda tem dentição completa e 7% indica não ter qualquer dente natural, enquanto a média da população portuguesa com dentição completa é de 32% (Eurobarometer, 2010). Em 2017, segundo o Barómetro Nacional da Saúde Oral (BNSO), 6,2% dos portugueses são desdentados totais (OMD, 2017). Dos que não têm todos os seus dentes naturais, 31% dos europeus e 37% dos portugueses usam uma prótese removível (Eurobarometer, 2010).
Como se pode ver na Tabela 1 a maioria da população portuguesa (90%) refere poder consultar um médico dentista em caso de necessidade e 87% tem essa possibilidade a uma distância de 30 minutos ou menos da sua casa ou local de trabalho, sendo que estes valores são semelhantes à média da EU (Eurobarometer, 2010). O 4.º Inquérito Nacional de Saúde, realizado em 2005/2006, revelou que 92,1% das consultas de medicina dentária/estomatologia foram realizadas no setor privado (INE, 2009). De facto, 79% dos europeus e 86% dos portugueses recorrem a clínicas privadas para acesso a cuidados de saúde oral (Eurobarometer, 2010). Na Tabela 1 pode ser observado que em 2009, segundo os dados do Special Eurobarometer
330, a percentagem de portugueses que visitou o médico dentista nos últimos 12 meses foi de
46%, abaixo da média europeia (57%). Mais recentemente, essa percentagem foi 58,7%. As principais razões apontadas são as visitas regulares (check-up, observação, limpeza, ortodontia) e os tratamentos de rotina. No entanto, 27,1 % dos portugueses nunca visitam o médico dentista ou apenas o fazem em caso de urgência (Eurobarometer, 2010; OMD, 2017). No Inquérito Nacional de Saúde de 2014, o principal motivo da última consulta foi a higienização da boca
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27
(22,8%), seguido de dores ou outra situação de urgência (17,2%), visita anual ao dentista e extração de um dente (ambos com 13,3%) (INE, 2014).
As razões referidas pelas populações europeia e portuguesa para não consultarem um médico dentista incluem o facto de não sentirem necessidade, o custo económico, o medo, a falta de tempo, o não querer gastar esse dinheiro e a ausência de dentes. No que diz respeito ao custo económico, 15% dos europeus consideram que visitar o dentista é demasiado caro e 42,5% dos portugueses referem que não têm dinheiro, constituindo um dos principais impedimentos para estes obterem acesso a cuidados de saúde oral (Eurobarometer, 2010).
Tabela 1: Acesso a cuidados de saúde oral: União Europa e Portugal
Adaptado de Special Eurobarometer 330 2009/2010 e BNSO 2017. Elaboração própria.
UE PORTUGAL SPECIAL EUROBAROMETER 330 2009/2010 BARÓMETRO NACIONAL DA SAÚDE OAL 2017 Dentes Naturais Todos 41,0% 32,0% 32,4% Nenhuns 7,0% ---- 6,2% Desdentados totais
que usam prótese removível 31,0% 37,0% ---- Possibilidade de consultar um médico dentista 92,0% 90,0% ---- Possibilidade de consultar um médico dentista ≤ a 30 minutos 88,0% 87,0% 93,1%
Acesso a cuidados de saúde oral
em clínicas privadas 79,0% 86,0% ---
Visita ao médico dentista
Últimos 12 meses 57,0% 46,0% 58,7%
Nunca 2,0% ---- 2,9%
Nº médio de visitas nos últimos 12 meses 2,2 2,6 ----
Razões de última visita ao Médico Dentista
Check-up, Observação, limpeza
*Ortodontia 50,0% 29,0% *45,7% Tratamento rotina 33,0% 46,0% ---- Tratamento urgente 17,0% 25,0% ----
Razões para não visitar o médico dentista *nos últimos 2 anos #dos que nunca vão ou vão
menos de 1x/ano
Não sentir necessidade * 33,0% ---- # 44,5% Custo económico *15,0% ---- # 42,8% Medo/ Não gostar *10,0% ---- # 3,7%
Falta tempo *7,0% ---- # 3,7% Não querer
gastar dinheiro *3,0% ---- # 4,2% Ausência de dentes *16,0% ---- ----
Problemas relacionados com saúde oral nos últimos
12 meses
Dores de dentes/gengivas 16,0% ---- 19,4% Dificuldades em comer 15,0% 19,0% 8,1% Embaraço devido a aparência dos
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Como se pode verificar na Tabela 1 a existência de problemas relacionados com a saúde oral é mencionada por uma percentagem significativa da população europeia e portuguesa e devem- se, fundamentalmente, às dores de dentes e gengivas, às dificuldades em comer e ao embaraço provocado pela aparência dos seus dentes (Eurobarometer, 2010; OMD, 2017).
Os Barómetros Nacionais da Saúde Oral da OMD (2014, 2015 e 2017) referem que a falta de regularidade nas visitas ao médico dentista tem uma correlação com a falta de dentes naturais: quando aumenta a falta de dentes, diminui a frequência de visitas e vice-versa.
De acordo com o último BNSO (2017), 71,1% da população portuguesa não sabe que o SNS disponibiliza serviços na área da medicina dentária, o que indica uma menor taxa de informação em relação ao BNSO de 2014. Apenas 10% recorreram ao Hospital ou Centro de Saúde nos últimos 12 meses para tratar de um problema de saúde oral. No entanto, os portugueses consideram ser muito importante tanto o acesso a serviços de medicina dentária no SNS (80,1%) como a comparticipação do Estado de consultas no setor privado (77,7%) (OMD, 2017).
Em 2017, 78,3% dos portugueses procederam ao pagamento no momento da consulta, valor superior a 2015 (72,4%) e inferior a 2014 (81,3%). Em 2017 aumentou para os 11.6% a percentagem de utentes que possuem seguro ou plano de saúde, comparativamente a 2015 (não excedia os 7.6%) e a 2014 (situava-se nos 4,3%) (OMD 2014, OMD 2015, OMD 2017). Apesar da maioria dos portugueses ter a perceção de que os dentes decíduos necessitam de tratamento, observa-se que cerca de 61% dos menores de 6 anos nunca visitaram o médico dentista (OMD, 2017). Sabendo que as visitas ao médico dentista se devem iniciar após a erupção dos primeiros dentes, este valor revela-se preocupante. Dos 39% de famílias que já levaram os menores de 6 anos ao médico dentista, 64% não utilizaram o cheque dentista, em que 26% não o fez por desconhecimento da modalidade de pagamento. Por sua vez, os menores com idades entre os 10 e os 12 anos são os que mais utilizam o “cheque-dentista” (OMD, 2017).
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29 8. Considerações Finais
O conceito de saúde oral tem evoluído ao longo do tempo, acompanhando a crescente preocupação de a considerar como parte fundamental da saúde geral e do bem-estar dos indivíduos. Contudo, as doenças orais são ainda consideradas muitas vezes como específicas da cavidade oral, apesar da sua comprovada relação com as doenças sistémicas. Esta forma de pensar resultou em políticas prejudiciais à prevenção e ao tratamento destas doenças, especialmente entre os grupos mais vulneráveis da população.
O acesso a cuidados de saúde é um princípio fundamental dos sistemas de saúde de todo o mundo. O acesso consiste em eliminar as barreiras económicas, sistemáticas, sociais, culturais e comportamentais de modo a tornar possível a utilização dos serviços de saúde pela população. Neste sentido, um bom acesso a cuidados de saúde significa a sua prestação apropriada no local adequado e no momento oportuno. Um dos fatores que tem mais impacto no acesso a cuidados de saúde oral é a estrutura do sistema de prestação deste tipo de cuidados, público ou privado que varia significativamente entre os vários países.
Embora se tenha assistido a uma melhoria da saúde oral das populações em vários países, ainda persistem muitos problemas a nível global. As doenças orais afetam sobretudo os grupos populacionais mais desfavorecidos, tanto nos países em desenvolvimento como nos desenvolvidos, existindo profundas desigualdades entre os subgrupos raciais, étnicos, demográficos e socioeconómicos.
Apesar de as doenças orais serem altamente prevalentes e necessitarem de tratamento, muitos pacientes não consultam médicos dentistas devido às barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral. De facto, existem múltiplas barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral, umas estão associadas aos pacientes enquanto outras estão relacionadas com os prestadores de serviços. Os custos económicos, a disponibilidade dos cuidados, o medo e a ansiedade dentária, a relação médico dentista-paciente, a falta de consciencialização/perceção de necessidade foram as principais barreiras identificadas.
De forma a melhorar o acesso dos grupos mais vulneráveis da população a cuidados de saúde oral diversos países têm desenvolvido programas de assistência. Neste âmbito, em Portugal, desenvolveu-se o PNPSO que apesar de algumas falhas, nomeadamente o seu caráter não universal, resultou num aumento da cobertura de cuidados de saúde oral publicamente financiados e tem contribuído para a melhoria do estado de saúde oral da população.
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Em jeito de conclusão, é possível afirmar que a existência de necessidades de saúde oral não satisfeitas é ainda uma realidade que afeta milhares de indivíduos em todo mundo, que resulta essencialmente de um acesso inadequado a cuidados de saúde oral.
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31 Referências Bibliográficas
Adams T, Freeman R, Gelbier S, Gibson B. Accessing primary dental care in three London boroughs. Comm Dent Heal. 1997; 108–12.
Afonso A, Silva I. Qualidade de vida relacionada com saúde oral e variáveis associadas: revisão integrativa. Psicologia, Saúde & Doenças. 2015;16:3:311-30
Al-Shammari KF, Al-Ansari JM, Al-Khabbaz AK, Honkala S. Barriers to seeking preventive dental care by Kuwaiti adults. Med Princ Pract. 2007;16(6):413–9.
Anbari Z. A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran.Arak Med Univ J. 2010;12(4):92-104
Asada Y, Kephart G. Equity in health services use and intensity of use in Canada. BMC Health Serv Res. 2007;7;41-3
Assembleia da República. Lei n.º 48/90, de 24 de agosto - Lei de Bases da Saúde. Lisboa: Assembleia da República. Diário da República n.º 195/1990, Série I de 1990-08-24. 1990; 48/90:3452 - 3459
Assembleia da República. Constituição da República Portuguesa - VII Revisão Constitucional. Lisboa: Assembleia da República. 2005; 91.
Bahadori M, Ravangard R, Asghari, B. Perceived Barriers Affecting Access to Preventive Dental Services: Application of DEMATEL Method. Iran Red Crescent Med J. 2013; 15(8): 655–62.
Bayat F, Vehkalahti M M., Tala H, Zafarmand A. H. Dental attendance by insurance status among adults in Tehran, Iran. Int Dent J. 2006; 56(6):338–44..
Barata RB. Desigualdades sociais no acesso a serviços odontológicos. Rev Saude Publica. 2012;46(2):205–8.
Benzian H, Bergman M, Cohen LK, Hobdell M, Mackay J. The UN high-level meeting on prevention and control of non-communicable diseases and its significance for oral health worldwide. . J Pub Health Dent. 2012; 72(2):91-3.
Benzian H1, Hobdell M, Holmgren C, Yee R, Monse B, Barnard JT, van Palenstein W. Political priority of global oral health: An analysis of reasons for international neglect. Int Dent J. 2011; 61(3):124–30.
Black M, Mooney G. Equity in health care from a communitarian standpoint. Heal Care Anal. 2002; 10(2):193–208.
Bloom B, Gift HC, Jack SS. Dental services and oral health; United States, 1989. National Center for Health Statistics. Vital HaaIth Stat 10(183). 1992.
Acesso a cuidados de saúde oral
32
Caban-Martinez J, Lee J, Fleming E, Arheart L, Leblanc G, Chung-Bridges K, Christ S, Pitman T. Dental care access and unmet dental care needs among U.S. workers: the National Health Interview Survey, 1997 to 2003. J Am Dent Assoc 2007; 138(2): 227-30. Call RL. The effects of poverty on children’s dental health. Pediatrician 1989;16:200–206. Canto MT, Cruz G. Public health issues in oral health. Chapter 15. Public health in the 21st Century. 2010 Finkel ML
Carson P, Freeman R. Tell-show-do: reducing anticipatory anxiety in emergency paediatric dental patients. Int J Heal Promot Educ. 1998;36(3):87–90.
Cruz GD, Chen Y, Salazar CR, Geros Le RZ. The Association of Immigration and Acculturation Attributes With Oral Health Among Immigrants in New York City. Am J Public Health. 2009; 99:474–80.
Cruz GD. Oral health disparities: Opportunities and challenges for policy communication. J Commun Healthc. 2014;7(2):74–6. .
Curtis B, Evans RW, Sbaraini A, Schwarz E. Geographic location and indirect costs as a barrier to dental treatment : a patient perspective. Aust Dent J . 2007; 52(4):271–75.
Dahlgren G, Whitehead M, Whitehead M. Regional Office for Europe concepts and principles for tackling social inequities in health : Levelling up Part 1. 2006 (2);.
Despacho nº 53/2005. Diário da República, 2ª série, 5 de janeiro, 2005;3.
Despacho n.º 4324/2008. Diário da República, 2.ª série. 19 de fevereiro, 2008; 35. Portaria n.º 301/2009. Diário da República, 1.ª série. 24 de março , 2009;58. Despacho n.º 16159/2010. Diário da República, 2.ª série. 26 de outubro, 2010;208. Despacho n.º 7402/2013. Diário da República, 2.ª série. 7 de junho, 2013;110. Despacho n.º 686/2014. Diário da República, 2.ª série. 15 de janeiro, 2014;10. Diário da República, 2.ª série. 13 de novembro, 2015;223.
Despacho n.º 8591-B/2016. Diário da República, 2.ª série. 1 de julho, 2016;125
Despacho n.º 8861-A/2018. Diário da República n.º 180/2018, 1º Suplemento, 2.ª série de 18 de setembro 2018;8861-A.
Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional De Promoção Da Saúde Oral. Circular normativa nº1/DSE .2005
Direcção-Geral da Saúde (DGS). Plano Nacional de Saúde 2012 - 2016. Direcção-Geral da Saúde, Lisboa. 2012
Acesso a cuidados de saúde oral
33
Direção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral Crianças e Jovens da rede pública e IPSS da coorte dos 15 anos completos. Norma Nº 013/2013. Direção-Geral da Saúde. A Saúde dos Portugueses: Perspetiva 2015. Lisbon: Direção-Geral da Saúde. 2013 Direção-Geral da Saúde. A Saúde dos Portugueses. Perspetiva 2015. Direção-Geral da Saúde. 2015
Eurostat. (2015). EU Statistics on Income and Living Conditions. Obtido em: http://www.eui.eu/Research/Library/ResearchGuides/Economics/Statistics/DataPortal/EU- SILC.aspx.
Entidade Reguladora da Saúde (ERS). Estudo sobre a Concorrência no Sector da Prestação de Serviços de Saúde Oral. Porto. 2009.
Entidade Reguladora da Saúde. (ERS). Acesso, concorrência e qualidade no setor
convencionado com o SNS. 2013. Obtido em:
https://www.ers.pt/uploads/writer_.file/document/886/Relat_rio_Conven__es.pdf
Entidade Reguladora da Saúde. (ERS) Acesso, Concorrência e Qualidade no Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral. Porto. 2014.
Eurobarometer Special Eurobarometer 330 - Oral Health. Belgium: TNS.Opinion & Social. 2010.
FDI - Vision 2020 Think Tank A new definition for oral health. 2016 :1–4. FDI Improving Access to Oral Care. FDI Policy Statement 2009.
Fitzpatrick AL, Powe NR, Cooper LS, Ives DG, Robbins JA. Barriers to Health Care Access Among the Elderly and Who Perceives Them. 2004; 94(10):1788–94.
Freeman, R. Barriers to accessing dental care: patient factors. Br Dent J. 1999 Aug 14;187(3):141-4
Furtado C, Pereira J. Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde. 2010.
Griffin S, Jones K, Tomar S. An economic evaluation of community water fluoridation. J Public Health Dent. 2001; 61(2):78-86.
Gryten J, Holst D. Perspectives on providing good access to dental services for elderly people: Patient selection, dentists’ responsibility and budget management. The Society Gerodontology. 2013; 30(2):98–104.
Guay, H. Access to dental care: the triad of essential factors in access-to-care programs. J Am Dent Assoc. 2004; 135(6):779-85
Gulliford M, Morgan M, Hughes D, Beech R, Munoz M, Hudson M, Arumugam P, Connell A, Mohiddin A. Access to Health Care. Report of a Scoping Exercise for the National Co- ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation. R & D. 2001
Acesso a cuidados de saúde oral
34
Gulliford M, Morgan M, Hughes D, Gibson B, Beech R, Hudson M. What does ’ access to health care ’ mean ?. J Health Serv Res Policy. 2002; 7(3):186–8.
Gulliford M, Morgan. M. Access to health care. Psychology Press. Health. 2003
Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Johnson N. Global goals for oral health 2020. Int Dent J. 2003; 53(5):285–8.
Holt KAS. Oral health tip sheet for Head Start staff: Working with parents to improve access to oral health care. National Maternal and Child Oral Health Resource Center Washington. 2003.
INE. Instituto Nacional de Estatística. e Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006. 2009
Institute of medicine (IOM). Advancing Oral Health in America. The National Academies Press Washington, DC. 2011.
Kahabuka F, Fabian F, Petersen PE, Nguvumali H. Awareness of HIV/AIDS and its oral manifestations among people living with HIV in Dar es Salaam, Tanzania. African J AIDS Res. 2007;6(1):91–5.
Karimi I, Salarian A, Anbari, Z. A comparative study on equity in access to health services in developed countries and designing a model for Iran. Arak Med Univ J. 2010;12(4) :92-104. Kakatkar G, Bhat N, Nagarajappa R, Prasad V, Sharda A, Asawa K, Agrawal A. Barriers to the Utilization of Dental Services in Udaipur, India. J Dent Tehran Univ Med Sci. 2011; 8(2):81– 9
Kathmandu RY. The burden of restorative dental treatment for children in Third World countries. Int Dent J. 2002; 52(1):1–9.
Khayatan M, Nasiri A, Amini M, Mohamad S. The Effective Factors On Recievers’ Access To Health Care Services In Urban Health Care Centers Khayatan. J Payavard Salamat. 2011; 4(3,4):18–28..
Kim J, Ko S, Yang B. The effects of patient cost sharing on ambulatory utilization in South Korea. Health Policy (New York). 2005; 72(3) 293-300.
Lester V, Ashley FP, Gibbons DE. Reported dental attendance and perceived barriers to care in frail and functionally dependent older adults. Br Dent J. 1998; 184(6) 285-289.
Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health . 2013;12(1):18. Liddell A, Di Fazio L, Blackwood J, Ackerman C. Long-term follow-up of treated dental phobics. Behav Res Ther. Julho de 1994;32(6):605–10.
Acesso a cuidados de saúde oral
35
Liddell A, Locker D. Gender and age differences in attitudes to dental pain and dental control. Community Dent Oral Epidemiol. Agosto de 1997;25(4):314–8.
Lourenço A, Barros P. Cuidados de Saúde Oral - Universalização. Lisboa: Nova Healthcare Initiative – Research / Universidade Nova de Lisboa. 2016.
Locker D, Maggirias J, Quiñonez C. Income, dental insurance coverage, and financial barriers to dental care among Canadian adults. J Public Health Det. 2011;71(4):327– 1.
Macinko JA, Starfield B. Annotated Bibliography on Equity in Health, 1980-2001. Int J Equity Health. 2002;1(1):1.
Maxwell, R. Quality assessment in health. British Medical Journal. 1984;288:1470-1472. Meng X, Heft MW, Bradley MM, Lang PJ. Effect of fear on dental utilization behaviors and oral health outcome. Community Dent Oral Epidemiol. 2007; 35(4):292–301.
Miguel L, Sá A. Cuidados de Saúde Primários em 2011-2016: reforçar, expandir. Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Lisboa: Ministério da Saúde. 2010.
Ministério da Saúde. 2 Ministério da Saúde, Retrato da Saúde, Portugal. ISBN 978-989-99480- 1-30182018.
Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr. 2004;7(1a). 201-26.
Nuttall N. Review of attendance behaviour. Behaviour. Dental Update. 1997;24:111-113 Obrist B, Iteba N, Lengeler C, Makemba A, Mshana C, Nathan R, Alba S, Dillip A, Hetzel MW, Mayumana ISchulze A, Mshinda H. Access to Health Care in Contexts of Livelihood Insecurity: A Framework for Analysis and Action. PLoS Med. 2007; 4(10): e308.
Ordem dos Médicos: Estatísticas Nacionais 2016.
Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). Barómetro Nacional de Saúde Oral. Ordem dos Médicos Dentistas e Observatório de Saúde Oral. 2014
Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). Barómetro Nacional de Saúde Oral. Ordem dos Médicos Dentistas e Observatório de Saúde Oral. 2015.
Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). Barómetro Nacional de Saúde Oral. Ordem dos Médicos Dentistas e Observatório de Saúde Oral. 2017.
Ordem dos Médicos Dentistas (OMD). Os Números da Ordem 2018. Ordem dos Médicos Dentistas e Observatório da Saúde Oral. 2018.
Acesso a cuidados de saúde oral
36
Patouillard E, Goodman CA, Hanson KG, Mills AJ. Can working with the private for-profit sector improve utilization of quality health services by the poor? A systematic review of the literature. Int J Equity Health. 2007; 6(1):17.
Penchansky R, Thomas JW. The Concept of Access. Med Care. 1981;19(2):127–40. Pereira, J. What does Equity in Health Mean? Journal of Social Policy, 1993; 22(1): 19-48. Pereira J. Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde. Documento de Trabalho ENSP.2010 Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31(s1):3–24.
Petersen PE, Kjøller M, Christensen LB, Krustrup U.. Changing Dentate Status of Adults, Use of Dental Health Services, and Achievement of National Dental Health Goals in Denmark by the Year 2000. J Public Health Dent. 2004; 64(3):127–35.
Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ. 2005; 83(9):661–9.
Petersen PE. World Health Organization global policy for improvement of oral health - World Health Assembly 2007. Int Dent J. 2008; 58(3):115-21.
Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Community Dent Oral Epidemiol. 2009; 37(1):1–8.
Portaria n.º 301/2009. Diário da República, 1.ª série. 24 de março , 2009;58.
Pour, M., Motallebi M, Khajavi, A., Bazeli, J. The Quality of Receiving Medical Services in the Society by People and the Factors that Impact on it. J Gonabad Univ Med Sci. 2002;8(2):23- 7.
Powell M. On the outside looking in: medical geography, medical geographers and access to health care. Health Place. 1995; 1(1):41–50.
Reibel J. Tobacco and oral diseases: Update on the evidence, with recommendations. Med Princ Pract. 2003;12(Suppl. 1):22–32.
Rhodes V, Bisgaier J. Limitations in access to dental and medical specialty care for publicly insured children. LDI Issue Brief. 2011; 16(7):1–4.
Rice T, Matsuoka K. Book Review: The Impact of Cost-Sharing on Appropriate Utilization and Health Status: A Review of the Literature on Seniors. Med Care Res Rev., 2004 ;61(4):415- 52.
Ricketts TC, Goldsmith LJ. Access in health services research: The battle of the frameworks. Nurs Outlook. 2005; 53(6):274–80.
Acesso a cuidados de saúde oral
37
Rudd RE, Horowitz A. Health and literacy: supporting the oral health research agenda. J Public Health Dent. 2005; 65:131-2.
Sheiham A, Alexander D, Cohen L, Marinho V, Moysés S, Petersen PE, Spencer J, Watt RG, Weyant R. Global oral health inequalities: task group-implementation and delivery of oral