Acesso a cuidados de saúde oral

(1)

i

Universidade de Lisboa

Faculdade de Medicina Dentária

Acesso a cuidados de saúde oral

Catarina Filipa Pereira Libânio Monteiro

Orientador

Professor Doutor Mário Bernardo

Dissertação

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

2018

(2)

(3)

iii Agradecimentos

Ao Professor Doutor Mário Bernardo, orientador desta dissertação, agradeço a sua total disponibilidade, compreensão e paciência. Agradeço também a sua incansável orientação, a brevidade na revisão crítica do texto, todos os esclarecimentos e sugestões, a acessibilidade e simpatia. Um sincero obrigada.

Aos meus avós e à minha família agradeço o carinho e o amor que sempre demonstraram e por estarem sempre tão presentes na minha vida.

Aos meus pais, por nunca me deixarem desistir e por serem o meu maior porto de abrigo. Agradeço todo o amor, carinho, compreensão, paciência, apoio incondicional e permanente incentivo.

Ao meu irmão Diogo e à Ana, pelo exemplo de determinação e coragem, por me mostrarem que devemos sempre lutar pelos nossos objetivos, pelos conselhos, críticas e ensinamentos e também pela amizade. À minha sobrinha, Maria Inês, pelos seu riso contagiante, boa disposição e ser uma das minhas maiores alegrias.

À Maria, à Daniela, ao Duarte, ao Filipe, à Cristina e à Carolina por terem feito do 3º ano um dos melhores anos que aqui passei e por me terem acompanhado tanto nos bons como nos maus momentos.

À Inês, à Lucianna, à Natielle e à Joana, por todo o apoio e amizade num dos momentos mais difíceis que passei nesta faculdade. Obrigada pelo incentivo, por todas as conversas e por me fazerem acreditar que tudo ia ficar bem.

À minha querida Mel, pelo companheirismo sem igual, pelos olhares e silêncios reconfortantes, por todas as lágrimas e sorrisos. Obrigada por teres tornado cada dia um bocadinho mais fácil.

A Inês e à Daniela, as minhas colegas de casa, que hoje são bem mais do que isso. Não podia ter tido mais sorte. Obrigada por tudo.

Aos meus amigos de sempre, ao Carlos, ao Fábio, à Inês, à Lili, ao Pedro e à Rafaela, pela amizade, pelos conselhos, por todas as conversas, pelo apoio incondicional, pela compreensão, e por todos os momentos incríveis que já passámos.

(4)

(5)

v Resumo

A saúde oral é uma parte fundamental da saúde geral e é essencial para o bem-estar e qualidade de vida dos indivíduos. O acesso a cuidados de saúde é um pilar dos sistemas de saúde de todo o mundo. O acesso consiste em eliminar as barreiras económicas, sistemáticas, sociais, culturais e comportamentais de modo a tornar possível a utilização dos serviços de saúde pela população.

Na presente monografia pretendeu-se analisar a questão do acesso a cuidados e serviços de saúde oral, caracterizando o mesmo em Portugal e em outros países do mundo.

Nas última décadas verificou-se uma melhoria da saúde oral das populações em diversos países, no entanto ainda persistem muitos problemas a nível global. As doenças orais afetam sobretudo os grupos populacionais mais desfavorecidos e estão predominantemente relacionadas com desigualdades no acesso a cuidados de saúde oral. Apesar das doenças orais serem altamente prevalentes e necessitarem de tratamento, muitos indivíduos não consultam médicos dentistas devido às barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral. Os custos económicos, a disponibilidade dos cuidados, o medo e a ansiedade dentária, a relação médico/paciente e a falta de perceção de necessidade, foram as principais barreiras identificadas. Neste sentido, muitos países desenvolveram programas de assistência com o objetivo de facilitar o acesso dos grupos mais vulneráveis a cuidados de saúde oral.

A existência de necessidades de saúde oral não satisfeitas é ainda uma realidade que afeta milhares de indivíduos em todo mundo, que resulta essencialmente de um acesso inadequado a cuidados de saúde oral.

Palavras-chave: acesso a cuidados de saúde oral, necessidades de saúde oral não satisfeitas, barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral, sistema de saúde oral

(6)

(7)

vii Abstract

Oral health is indispensable for overall health and essential for individuals’ wellbeing and quality of life. Access to health care is one basic principle of health systems around the world. Access involves removing economic, social, cultural and behavioral barriers to enable the use of health services by population.

The present monograph intended to analyze the issue of access to oral health care and services, outlining the case of Portugal and other countries around the world.

In the last few decades there has been an improvement in the population’s oral health in several countries, however many problems still persist in a global level. Oral diseases affect mainly the most unprivileged population groups and are predominantly related to inequalities in access to oral health care. Despite oral diseases are highly prevalent and require treatment, many individuals don’t refer to the dentists because of the barriers of access to dental care. Financial costs, availability of care, fear and dental anxiety, clinician/patient relationship and lack of perception of need were the main identified barriers. Many countries developed assistance programs to facilitate access to oral health care for the most vulnerable groups. Unmet dental needs are a reality affecting individuals all over the world mostly due to a poor access to dental care.

Key-words: access to oral health care, unmet dental needs, barriers to access dental care, oral health system

(8)

(9)

(10)

(11)

xi Índice de Tabelas

(12)

(13)

xiii Lista de Abreviaturas

ACES - Agrupamentos de Centros de Saúde

ADSE - Instituto de Proteção e Assistência na Doença ARS - Administração Regional de Saúde

BNSO - Barómetro Nacional de Saúde Oral CSI - Complemento Solidário de Idosos CSP - Cuidados de Saúde Primários

DCNT - Doenças Crónicas Não Transmissíveis DGS – Direção-Geral da Saúde

EU-SILC - European Union Statistics on Income and Living Conditions ERS - Entidade Reguladora da Saúde

FDI – Federação Dentária Internacional INE - Instituto Nacional de Estatística IOM - Institute of Medicine

IPSS - Instituições Particulares de Solidariedade Social

MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica NRC - National Research Council

NSE - Nível Socioeconómico OM - Ordem dos Médicos

OMD - Ordem dos Médicos Dentistas OMS - Organização Mundial de Saúde ONU - Organização da Nações Unidas

PIPCO - Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral PNPSO - Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral PNS - Plano Nacional de Saúde

(14)

xiv SAMS - Serviços de Assistência Médico-Social SIDA - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SNS - Sistema Nacional de Saúde

UE - União Europeia

VIH - Vírus da Imunodeficiência Humana WHO - World Health Organization

(15)

xv Preâmbulo

A presente dissertação tem como objetivo analisar a questão do acesso a cuidados e serviços de saúde oral, não só em Portugal como em outros países do mundo.

Para este efeito foi realizada uma pesquisa nas bases de dados eletrónicas MEDLINE, via PubMed e Cochrane Library, até outubro de 2018, com a combinação dos seguintes termos: “Health Services Accessibility” [Mesh] AND “Dental Health Services” [Mesh] AND “Oral Health Care” AND “Dental Care”. Utilizou-se como critério de inclusão artigos publicados em Inglês, Espanhol e Português e a disponibilidade integral do texto dos mesmos. A seleção inicial dos artigos foi feita com base na leitura do título e do resumo. Todos os artigos considerados relevantes foram lidos depois de obtidos, quando acessíveis online. Após a leitura dos mesmos, as referências bibliográficas de interesse para este trabalho foram consultadas, sempre que disponíveis, com o auxílio do motor de busca Google e Google

(16)

(17)

Acesso a cuidados de saúde oral

1 1. Conceitos de Saúde

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou de enfermidade” (WHO, 1948). No mesmo sentido, também definiu saúde oral como a ausência de qualquer tipo de doença oral, dor orofacial crónica, cancro oral e faríngeo, infeção oral, lesões dos tecidos moles circundantes aos dentes, doença periodontal, cárie dentária, perda dentária, malformações congénitas, entre outras doenças e desordens que afetem e limitem as capacidades funcionais como morder, mastigar, sorrir e falar e o bem-estar psicossocial de um indivíduo (WHO, 2012). Em 2016, a Federação Dentária Internacional (FDI) apresentou uma definição de saúde oral, mais atual e que a coloca como parte fundamental da saúde geral e do bem-estar, de acordo com a qual esta “é multifacetada e inclui, mas não se limita à capacidade de falar, sorrir, cheirar, saborear, tocar, mastigar, engolir e de transmitir um sem número de emoções através de expressões faciais com confiança e sem dor nem desconforto, bem como sem doenças do complexo craniofacial” (FDI, 2016).

Assim, é possível afirmar que atualmente a saúde oral deve ser vista como parte integrante da saúde geral e é essencial para a qualidade de vida e bem-estar dos indivíduos, uma vez que as doenças orais causam dor e desconforto que afetam a saúde geral e o seu impacto psicossocial diminui significativamente a qualidade de vida (WHO, 2003; WHO, 2012). Para além disso, as doenças orais também afetam as populações através do sistema de saúde e dos custos económicos associados (Patel, 2012).

A saúde oral revela-se assim um dos grandes problemas de saúde pública, não só por ser influenciada por diversos fatores, como também pelo seu caráter multidimensional e pela sua importância visual e social (Afonso e Silva, 2015).

No entanto, as doenças orais são ainda consideradas muitas vezes como “distintas” ou específicas da cavidade oral, apesar da documentada relação com as doenças sistémicas (IOM e NRC, 2011). Esta forma de pensar, que foi promovida no passado tanto por profissionais de saúde oral como por outros profissionais de saúde e por decisores políticos, resultou em políticas prejudiciais à prevenção e ao tratamento destas doenças, especialmente entre os grupos mais vulneráveis da população (Cruz, 2014).

(18)

2 2. Acesso a Cuidados de Saúde

Preservar, restaurar e promover a saúde pública são os principais objetivos dos prestadores de cuidados de saúde e uma das questões centrais de bem-estar social é a prestação equitativa de serviços de saúde à população. Estes objetivos podem ser alcançados quando o acesso a cuidados de saúde é uma prioridade. Por outro lado, o acesso a cuidados de saúde é um dos direitos humanos fundamentais (Wellstood et al., 2006). Neste contexto, o conceito de acesso

a cuidados de saúde é um pilar fundamental dos sistemas de saúde de todo o mundo. De facto,

a importância da prestação de serviços de saúde à população levou a que a medição da sua utilização e do seu acesso assumisse um papel proeminente nas políticas de saúde (Penchansky e Thomas, 1981; Shengelia et al., 2003). No entanto, o acesso a cuidados de saúde continua a tratar-se de uma ideia complexa e multidimensional, já que existem diversas interpretações do conceito de acordo com diferentes autores (Levesque et al., 2013).

De uma forma simplificada, seria possível afirmar que o acesso depende apenas da oferta de cuidados, ou seja, da sua disponibilidade. Desde que exista oferta adequada, a população tem oportunidade de utilizar os serviços e poderia dizer-se que tem acesso a cuidados de saúde. Contudo, o acesso efetivo a cuidados de saúde vai depender também de eventuais barreiras à utilização adequada dos cuidados de saúde, quer estas sejam de carácter económico, organizacional, social ou cultural (Furtado e Pereira, 2010). Assim, o acesso a cuidados de saúde é, fundamentalmente, uma questão de permitir o acesso da população ao seu potencial de

saúde e, por isso, as necessidades em saúde e os contextos económicos, sociais e culturais dos

vários grupos da sociedade devem ser considerados (Gulliford et al., 2001; Furtado e Pereira, 2010).

Neste sentido, é impossível dissociar o conceito de equidade do sistema de saúde da questão do acesso a cuidados de saúde, uma vez que a justiça distributiva no sistema é o elemento mais importante na concretização do direito de acesso a cuidados de saúde (Furtado e Pereira, 2010). A equidade é um dos objetivos primordiais dos sistemas de saúde modernos, existindo diversos princípios de equidade em saúde que apelam a noções de justiça na distribuição (Pereira, 1993; Starfield, 2001; Macinko e Starfield, 2002). De acordo com a OMS, os mais altos padrões de saúde devem estar ao alcance de todos os indivíduos, sem distinção de raça, religião, crença política, condição económica ou social (Dahlgren e Whitehead, 2006). Assim, a equidade em saúde pode ser definida como “a ausência de diferenças sistemáticas e potencialmente evitáveis,

(19)

3

em um ou mais aspetos da saúde, entre grupos populacionais caracterizados social, económica, geográfica e demograficamente” (Macinko e Starfield, 2002).

A equidade nos serviços de saúde implica, portanto, a ausência de diferenças nos serviços de saúde perante as mesmas necessidades de saúde (equidade horizontal) ou um reforço dos mesmos quando maiores necessidades de saúde estão presentes (equidade vertical) (Starfield, 2001). Consequentemente, um aspeto essencial do acesso a cuidados de saúde de qualidade é que este tenha em consideração as necessidades clínicas dos cidadãos (Furtado e Pereira, 2010).

2.1. As cinco dimensões do acesso

Maxwell, em 1984, identificou o acesso como uma das dimensões da qualidade dos cuidados de saúde. No entanto, como já referido anteriormente, o acesso é já por si um conceito multidimensional. Assim, em relação ao sistema de prestação de cuidados e segundo os modelos conceptuais existentes, verificam-se cinco dimensões que podem afetar o acesso, nomeadamente, disponibilidade, proximidade, custos, qualidade e aceitação (Penchansky e Thomas, 1981; Gulliford, 2001; Ricketts e Goldsmith, 2005; Obrist et al., 2007; Furtado e Pereira, 2010):

A disponibilidade está relacionada com a existência de uma oferta apropriada de serviços de saúde que possibilite a oportunidade de utilização dos cuidados de saúde. Pode ser influenciada pelo tipo de cuidados disponibilizados pelos serviços públicos de saúde.

A proximidade representa a acessibilidade física ou geográfica (barreiras físicas ou geográficas) dos cuidados e está associada à disponibilidade.

O custo reflete os custos decorrentes da utilização dos cuidados de saúde para o utente, o que inclui custos diretos (encargos na aquisição dos próprios cuidados), indiretos (os custos do transporte e os de espera para o atendimento, o faltar ao emprego) e a sua perceção do valor.

A qualidade relaciona-se com a organização dos serviços de saúde (horários de funcionamento, marcação de consultas, listas e tempo de espera) e com a qualidade dos serviços prestados.

Finalmente, a aceitação descreve se os serviços de saúde satisfazem as necessidades e expectativas dos pacientes. Os serviços devem estar adaptados às caraterísticas dos vários grupos populacionais, uma vez que estes podem ter uma perceção distinta dos benefícios que é possível obter através dos cuidados de saúde.

(20)

4

Esta conceptualização do acesso, originalmente apresentada por Penchansky e Thomas em 1981, revela-se bastante útil, uma vez que identifica as várias dimensões da relação entre os utentes e os serviços de saúde, não considerando simplesmente a entrada ou utilização dos mesmos (Gulliford et al., 2001).

O acesso consiste então em remover as barreiras económicas, sistemáticas, sociais, culturais e comportamentais de modo a tornar possível a utilização dos serviços de saúde pela população (Gulliford et al., 2002). Um bom acesso a cuidados de saúde significa a sua prestação apropriada no local adequado e no momento certo (Gulliford e Morgan, 2003).

3. Desigualdades no acesso a cuidados de saúde oral

Apesar das grandes melhorias na saúde oral ocorridas nas últimas décadas nas populações de vários países, ainda persistem muitos problemas a nível global (Petersen et al., 2005). No entanto, os avanços significativos na área dos cuidados de saúde oral contribuíram muito para melhorar a saúde oral e a qualidade de vida para milhões de pessoas (Cruz, 2014).

O impacto das doenças orais é particularmente elevado para os grupos populacionais desfavorecidos e pobres, tanto nos países em desenvolvimento como nos países desenvolvidos (Petersen et al., 2005). Existem ainda profundas disparidades de saúde oral entre os subgrupos raciais, étnicos, demográficos e socioeconómicos (Canto e Cruz, 2010). Estas desigualdades são provocadas por diversos fatores, incluindo fatores sociais, estruturais, socioeconómicos e geográficos (IOM e NCR, 2011). O padrão atual das doenças orais reflete perfis de risco distintos entre países, relacionados com as condições de vida, com os fatores comportamentais e ambientais, com os sistemas de saúde oral e também com a implementação de programas para prevenir as doenças orais (Petersen, 2003). Entre os profissionais de saúde oral há uma consciência geral das desigualdades endémicas na saúde oral dentro e entre os diferentes países, o que não acontece entre as comunidades políticas e de saúde geral mundiais, resultando no que alguns caracterizam como uma terrível inação e negligência (Benzian et al., 2011).

3.1. Doenças Orais

Como já foi referido, uma saúde oral precária tem um efeito profundo na saúde geral e na qualidade de vida dos indivíduos. A experiência de dor, as dificuldades em comer, mastigar,

(21)

5

sorrir e comunicar devido a dentes perdidos, descolorados ou danificados têm um grande impacto na vida diária e no bem-estar dos indivíduos. Ademais, as doenças orais limitam as atividades na escola, no emprego e em casa, fazendo com que milhões de horas de escola e de trabalho sejam perdidas a cada ano em todo o mundo (Petersen et al., 2005).

As doenças orais, como a cárie dentária, as doenças periodontais, a perda dentária, as lesões da mucosa oral, o cancro orofaríngeo, as manifestações orais do vírus da imunodeficiência humana/ síndrome da imunodeficiência adquirida (VIH/SIDA) e o trauma dentoalveolar estão entre os grandes problemas de saúde pública em todo o mundo (Petersen, 2003; Petersen et al., 2005). Estas doenças, em particular a cárie dentária e as doenças periodontais, afetam não só a saúde, mas também a estética, resultando frequentemente na perda de dentes, o que pode ser um impedimento para a melhoria do nível socioeconómico das populações vulneráveis (Benzian et al., 2011).

A cárie dentária é ainda um grande problema de saúde oral na maioria dos países industrializados, afetando 60-90% das crianças em idade escolar e a grande maioria dos adultos (WHO, 2012). Em todo o mundo, a prevalência de cárie dentária entre os indivíduos adultos é elevada, já que a doença afeta quase 100% da população na maioria dos países (Petersen, 2005). Em muitos países em desenvolvimento, o acesso a cuidados de saúde oral é limitado e muitas vezes os dentes não são tratados ou são extraídos devido a dor ou desconforto (WHO, 2012).

3.1.1. Fatores de risco

Os principais fatores de risco das doenças orais são conhecidos. Nenhuma outra área da saúde possui informações científicas tão detalhadas sobre as etiologias das doenças (Sheiham et al., 2011). Um grande número de estudos epidemiológicos demonstrou o importante papel dos fatores sócio-comportamentais e ambientais na saúde e na doença oral. Além das más condições de vida, os principais fatores de risco estão relacionados com estilos de vida pouco saudáveis (má alimentação, nutrição e higiene oral, hábitos tabágicos e alcoólicos) e com a disponibilidade e a acessibilidade limitadas aos cuidados de saúde oral (Petersen et al., 2005). Por exemplo, os hábitos alimentares são significativos no desenvolvimento de doenças crónicas e influenciam o desenvolvimento da cárie dentária (Moynihan e Petersen, 2004). Algumas bactérias da cavidade oral estão envolvidas na progressão de doenças dentárias, como a cárie dentária e as doenças periodontais. Mais importante ainda, o consumo frequente e em quantidades excessivas de açúcares é a principal causa de cárie dentária e o risco de cárie é alto

(22)

6

se a exposição da população aos fluoretos for inadequada. Além disso, estima-se que o uso de tabaco cause mais de 90% dos cancros da cavidade oral, e está associado a degradação periodontal agravada, a padrões mais reduzidos de higiene oral e, portanto, a perda dentária prematura. O tabagismo tem-se mostrado um importante fator de risco nas doenças periodontais, sendo responsável por mais da metade dos casos de periodontite em adultos (Tomar e Asma, 2000). O risco de cancro oral também aumenta quando o tabaco é usado em combinação com álcool ou noz de areca (Reibel, 2003).

Como já foi dito, a maioria das doenças orais tem uma forte componente comportamental. Existem relações fortes entre uma má higiene oral e fatores como o baixo nível de escolaridade e literacia, rendimento e falta de cobertura de seguros de saúde (Rudd e Horowitz, 2005). Para além disso, a fraca higiene oral pode ser mais prevalente em certos grupos étnicos e raciais e pode estar relacionada com a aculturação e com o país de origem (Cruz et al, 2009). Estudos mostraram que, mesmo quando não existem barreiras no acesso a cuidados, os indivíduos não utilizam o sistema de saúde oral de forma adequada e muitos não seguem as dietas e os comportamentos preventivos recomendados (IOM, 2011).

3.1.2. A Sua Relação com as Doenças Crónicas Não Transmissíveis

A maioria das doenças orais é evitável e muitas delas têm fatores de risco comuns com doenças crónicas não transmissíveis (DCNT). A dieta, mais especificamente o consumo de açúcar, o tabaco e os hábitos alcoólicos são exemplos de fatores de risco comuns ao cancro, à obesidade, às doenças cardiovasculares e à diabetes mellitus (IOM, 2011). A forte correlação entre as várias doenças orais e as DCNT é principalmente um resultado dos fatores de risco comuns. As doenças sistémicas, como a diabetes ou a infeção pelo HIV/SIDA têm frequentemente manifestações orais. A doença periodontal grave, por exemplo, está associada com a diabetes

mellitus e tem sido considerada a sua sexta complicação (Petersen et al., 2005). Para além disso,

as doenças orais contribuem significativamente para o impacto das doenças sistémicas, especialmente entre as populações desfavorecidas (IOM, 2011). Em 2011, numa reunião da Organização da Nações Unidas (ONU), as doenças orais foram reconhecidas como um problema global de saúde pública e foi recomendada a sua inclusão nos esforços para controlar e prevenir outras DCNT prevalentes como a diabetes, o cancro, as doenças cardiovasculares e respiratórias (Benzian et al., 2012). Uma das principais linhas da estratégia global da WHO

(23)

7

para a prevenção e controlo de DCNT é reduzir o nível de exposição aos principais fatores de risco (Petersen, 2008).

3.2. Saúde oral como uma necessidade não satisfeita

Apesar das doenças orais serem altamente prevalentes e necessitarem de tratamento, apenas menos de 50% dos pacientes consultam médicos dentistas devido às barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral (Kakatkar et al., 2011). Neste sentido, a OMS definiu os “Global Oral

Goals by 2020” e acredita que para atingir esses objetivos são necessários recursos financeiros,

mão de obra, equipamentos e infraestruturas (Hobdell et al., 2003).

Um dos fatores que tem impacto nos cuidados de saúde oral é a estrutura do sistema de prestação de cuidados, que varia significativamente entre os vários países. As alterações económicas que levam à descentralização dos serviços de saúde, podem traduzir um impacto negativo na utilização dos cuidados de saúde oral, devido ao menor acesso a programas de saúde (Patel, 2012).

Em alguns países, como a Alemanha, a Holanda, a Suécia, o Canadá, a Inglaterra, a Dinamarca, o Japão e a Austrália é utilizado um seguro privado para obter acesso a cuidados de saúde oral e a prestação desses cuidados é assegurada por entidades de seguros de saúde e os indivíduos não estão preocupados com o pagamento de taxas. Por outro lado, noutros países os médicos dentistas prestam cuidados de saúde oral aos seus pacientes e tratam-nos num ambiente competitivo e a preços do mercado (Anbari, 2010; Grytten e Holst, 2012).

Dado que as condições e as características da população afetam o seu acesso aos cuidados de saúde, as políticas na sua distribuição para a população devem ser justas e equitativas (Black e Mooney, 2002). Atualmente, em muitos países, o setor privado desempenha um papel importante na prestação de serviços de saúde. Ao apoiar o setor privado, através de entidades seguradoras, aumenta-se a utilização e o acesso a cuidados de saúde pela população (Patouillard

et al., 2007).

O Global Oral Health Programme da OMS prioriza a organização de serviços de saúde oral que atendam as necessidades da população (Petersen, 2003; Petersen, 2007). Em vários países ocidentais industrializados, os cuidados de saúde oral são disponibilizados à população, com base em sistemas públicos ou privados. Entretanto, as pessoas em comunidades desfavorecidas,

(24)

8

indivíduos que não podem sair de casa, pessoas com deficiência, pessoas idosas e certas minorias étnicas não têm acesso suficiente a cuidados de saúde oral. A desigualdade social no estado de saúde oral e o uso de serviços é algo universal. Mesmo nos países nórdicos, com responsabilidade pública no financiamento e na prestação de cuidados de saúde oral, são observadas diferenças notáveis entre as classes sociais (Petersen et al., 2004).

Embora haja necessidade de ajustar os cuidados de saúde oral em países de elevado rendimento, estes cuidados muitas vezes não estão disponíveis ou não são acessíveis para a população em geral, na maioria dos países em desenvolvimento. Este é particularmente o caso da América Latina, da Ásia e dos países pobres de África, que têm uma escassez crítica de profissionais de saúde oral e em que pouca ou nenhuma importância é dada aos cuidados dentários preventivos ou restauradores (Petersen, 2005; Petersen, 2007). Além disso, o custo dos cuidados de saúde oral é elevado, o uso destes serviços muitas vezes é motivado apenas por sintomas e são principalmente orientados para o alívio da dor (Varenne et al., 2006). A assistência à saúde oral é, geralmente, fornecida por hospitais localizados em centros urbanos, ao passo que em áreas rurais esta é limitada. Na maioria dos países de África e da Ásia, é dada pouca atenção à saúde oral de pessoas com VIH/SIDA, que normalmente são menos conscientes das manifestações orais do que dos sintomas gerais desta infeção (Kahabuka et. al., 2006). A falta de cuidados de saúde oral reflete altamente a pouca prioridade dada à saúde oral por parte dos governantes destes países (Petersen, 2008).

Alguns países com rendimentos elevados desenvolveram nas últimas décadas meios de promoção da saúde oral e prevenção de doenças orais, principalmente como componentes isolados de programas nacionais de saúde. Contudo, diversos países de rendimentos médios e baixos ainda não dispõem de políticas ou recursos financeiros e humanos para implementar programas sustentáveis e eficazes de saúde oral, para combater os riscos e os seus determinantes subjacentes (Petersen, 2008).

3.3. Impacto económico das doenças orais

O tratamento tradicional da doença oral é extremamente dispendioso, sendo que é a quarta doença mais cara de tratar na maioria dos países industrializados (Petersen, 2005; Petersen, 2008). A despesa com o tratamento de condições orais excede frequentemente a de outras doenças, incluindo cancro, doenças cardíacas, acidente vascular cerebral e demência. Isto é preocupante, uma vez que grande parte do encargo com as doenças orais em países de elevados

(25)

9

rendimentos é devido à cárie dentária e às suas complicações, que são evitáveis através da exposição adequada ao flúor e de outras medidas preventivas eficazes (Patel, 2012).

Nos países industrializados, o impacto das doenças orais tem sido combatido através do estabelecimento de sistemas avançados de saúde oral que oferecem principalmente serviços curativos aos pacientes. A maioria dos sistemas é baseada na procura por cuidados e os cuidados de saúde oral são fornecidos por dentistas privados aos pacientes, com ou sem esquemas de pagamento de terceiros. Alguns países, incluindo os da Escandinávia e os do Reino Unido, organizaram serviços de saúde pública que fornecem cuidados de saúde oral, especialmente às crianças e aos grupos populacionais desfavorecidos. Os cuidados de saúde oral curativos tradicionais representam um encargo económico significativo para muitos países industrializados, onde 5 a 10% dos gastos com saúde pública estão relacionados com a saúde oral (Widström e Eaton, 2004).

Nos últimos anos, a poupança nas despesas de cuidados de saúde oral tem sido observada nestes países, que investiram em cuidados orais preventivos e onde foram observadas tendências positivas em termos de redução da prevalência das doenças orais (Griffin et al., 2001; Wang et

al.,1998). Na maioria dos países em desenvolvimento o investimento em saúde oral é baixo,

sendo que os recursos são alocados principalmente para o tratamento dentário de urgência e alívio da dor. Se o tratamento estivesse disponível, os custos da cárie dentária apenas em crianças excederiam o orçamento total de cuidados de saúde para crianças (Yee e Sheiham, 2002).

4. Acesso a Cuidados de Saúde Oral

O acesso a serviços de saúde e as desigualdades no acesso a cuidados de saúde oral foram considerados pela Commission on Social Determinants of Health da OMS e tem sido solicitado aos ministros da saúde dos diversos países para ser dada prioridade a estas questões (Barata, 2012). Assim, prestar atenção aos programas de acesso pode levar à promoção da saúde oral (Caban-Martinez, 2007).

A FDI, como organização profissional oficial da medicina dentária internacional, apoia o princípio de que todas as comunidades e populações devem ter acesso aos melhores cuidados de saúde oral possíveis de forma a alcançarem a saúde oral ideal, reconhecendo que a chave

(26)

10

para atingir este objetivo consiste em melhorar o acesso a cuidados de saúde oral, em particular às comunidades e populações carenciadas e desfavorecidas (FDI, 2009).

Para alcançar esta meta é necessário esforço e cooperação de todas as partes interessadas, de modo a remover as barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral. Este desafio é de difícil resolução devido à natureza diversificada e complexa dos problemas e à quantidade de recursos necessários para os resolver (Guay, 2004).

Alguns fatores que influenciam o acesso incluem a infraestrutura financeira e social, a gravidade e a prevalência de doenças orais, as alterações nos padrões das doenças, a qualidade dos cuidados, as taxas de natalidade e de envelhecimento das populações. As barreiras para melhorar os cuidados de saúde oral podem surgir dos indivíduos, da sociedade em geral, dos governos, da resistência à mudança e de filosofias profissionais desatualizadas. A necessidade não percebida, os recursos inadequados, a distribuição desigual de profissionais, a reduzida prioridade e a falta de vontade política também são consideradas barreiras para o acesso a cuidados de saúde (FDI, 2009).

Neste sentido, existem três aspetos críticos no desafio de melhorar o acesso a cuidados de saúde oral que devem ser considerados e abordados independentemente do segmento populacional visado ou do programa concebido para resolver as questões do acesso. Estes aspetos são uma procura efetiva de cuidados de saúde oral; um número e localização adequadas de profissionais de saúde oral, capaz de dar resposta a essa procura; e um ambiente económico favorável que apoie tanto os pacientes como os prestadores de serviço para que ambos possam participar no programa. No entanto, deve notar-se que ignorar qualquer destes três fatores vai condenar qualquer intervenção ao fracasso ou, na melhor das hipóteses, ao sucesso limitado (Guay, 2004).

4.1. Programas de assistência

Diversos estudos e publicações descrevem e quantificam as necessidades de cuidados de saúde oral que existem e que não estão a ser satisfeitas em múltiplos e diversos segmentos populacionais (Petersen et al., 2005; Petersen, 2005; Cruz, 2014; Telleen et al., 2012; Bahadori

et al., 2013; Wall et al., 2014;)

Os programas de cuidados de saúde oral financiados com recursos públicos e de organizações de solidariedade social privadas centram-se, geralmente, na remoção ou na redução das

(27)

11

barreiras financeiras para que os potenciais pacientes possam procurar assistência médico-dentária. Há, contudo, provas substanciais de que existem barreiras significativas além das financeiras que impedem que pacientes com necessidades dentárias procurem cuidados de saúde oral adequados e no momento oportuno (Bloom et al, 1992). Os dados mostram que a principal razão para muitas pessoas não procurarem cuidados de saúde oral é o facto de não acreditarem que têm um problema dentário (Lester et al.,1998; Freeman, 1999).

4.1.1. Procura de cuidados de saúde oral

Para serem bem-sucedidos os programas que visam aumentar o acesso a cuidados de saúde oral devem considerar a procura de cuidados e os fatores que influenciam essa procura. Os programas baseados apenas nas necessidades dentárias têm o potencial de introduzir medidas significativamente ineficazes no sistema de saúde oral (Guay, 2004).

Os programas educacionais para pais e filhos que demonstrem a importância de uma boa saúde oral para a saúde geral e para o bem-estar, bem como o iniciar das consultas dentárias numa idade precoce, podem motivar as famílias a entrar no sistema de cuidados de saúde oral e, assim, aumentar a sua a procura (Holt e Cole, 2003).

4.1.2. Profissionais de saúde oral: número e distribuição

Em relação às questões de acesso a cuidados de saúde oral, há duas considerações básicas a considerar relativamente aos profissionais de saúde oral, o número efetivo de médicos dentistas no sistema em relação à procura de cuidados de saúde oral e a sua distribuição relativamente ao local onde se encontram os pacientes que procuram o acesso a esses cuidados (Guay, 2004). Num sistema de saúde oral baseado no mercado, ambos os fatores são determinados por regras da livre concorrência, com o mínimo de envolvimento do governo. Nos programas governamentais de assistência e acesso existem dois componentes interdependentes no que diz respeito ao número de médicos dentistas no sistema face à procura de cuidados de saúde oral. Estes são o número absoluto de médicos dentistas no sistema e o número disposto a participar nestes programas. Se houver um número absoluto insuficiente de médicos dentistas no país, não haverá médicos dentistas suficientes para participar nos programas de assistência que satisfaçam a procura de cuidados de saúde oral. No entanto, o inverso não é necessariamente verdade (Guay, 2004).

(28)

12

Sabe-se que os médicos dentistas estabelecem a sua prática clínica privada em áreas onde exista uma concentração adequada de pessoas que procurem cuidados de saúde oral e que tenham recursos para pagar esses cuidados. Noutros lugares, especialmente em algumas áreas urbanas pobres, pode haver uma procura insuficiente e recursos financeiros inadequados para que os médicos dentistas possam aí estabelecer a sua prática clínica privada, o que dificulta o acesso a cuidados. Além disso, a população em algumas áreas rurais pode ser tão escassa que é difícil manter uma clínica. Os desafios mais problemáticos do acesso a cuidados residem nas áreas rurais pobres, onde nenhum dos critérios essenciais para o estabelecimento de uma prática clínica privada é satisfeito (Guay, 2004). A localização das clínicas dentárias é, portanto, um fator determinante no acesso a cuidados de saúde oral (Powell, 1995; Telleen et al., 2012).

4.1.3. Ambiente económico favorável

Ao considerar os aspetos económicos de um programa de assistência, a discussão centra-se quase sempre no reembolso recebido pelos prestadores de serviços em comparação com o nível médio de reembolso na comunidade ou comparado com o valor que os prestadores gastam para fornecer esses serviços. A prática de medicina dentária é um negócio e as receitas que gera devem superar os seus custos. Quando as receitas que podem ser geradas pela participação num programa subsidiado de assistência são significativamente inferiores aos custos associados à prestação de serviços, uma decisão comercial racional dita que a participação nesse programa não é viável. Assim, é preciso criar um ambiente económico que forneça incentivos adequados tanto para os pacientes como para os médicos dentistas para garantir a sua participação nestes programas (Guay, 2004).

Os aspetos económicos de um programa de assistência também são importantes para os beneficiários de cuidados e podem ser importantes para determinar a procura efetiva por cuidados de saúde oral. As taxas dos serviços dentários, cobertas tradicionalmente pelos programas de assistência, são apenas um dos múltiplos custos que os pacientes têm de pagar para ter acesso aos cuidados dentários (Guay, 2004). Há custos indiretos associados à aquisição de cuidados de saúde oral, que incluem os custos das viagens, as faltas ao emprego e o impacto na vida familiar (Curtis et al., 2007). Esses custos podem ser de tal forma significativos que algumas pessoas não podem sequer usufruir de cuidados de saúde oral gratuitos (Guay, 2004).

(29)

13 5. Barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral

As barreiras ao acesso e a aceitação de cuidados de saúde oral estão relacionadas com fatores psicossociais e podem ser explicados como resistências. Foi sugerido que é necessário analisar as próprias causas das barreiras, tanto da perspetiva do paciente quanto do profissional, o que permite uma maior compreensão não só da adesão do paciente como do papel do médico dentista no que diz respeito a uma prestação mais acessível de cuidados de saúde oral. As causas das barreiras que os pacientes enfrentam em relação ao acesso a cuidados de saúde oral surgem como resultado das suas experiências de vida e do seu contexto psicossocial. Considera-se, portanto, que estes fatores psicossociais proporcionam o ambiente que ajuda ou dificulta os pacientes a ter acesso a cuidados de saúde (Freeman, 1999).

Na literatura, são referenciados diversos fatores psicossociais para explicar o que leva os pacientes a evitar os cuidados de saúde oral. Estes fatores incluem o nível socioeconómico, a idade, o género, a etnia, a perceção de necessidade, os estados de ansiedade dentária, os sentimentos de vulnerabilidade, entre outros (Nuttall, 1997). Propõe-se, assim, que os fatores psicossociais não atuam independentemente uns dos outros, mas que se combinam para agir em uníssono. É a natureza quantitativa de sua combinação que reduz o acesso a cuidados de saúde oral. Portanto, a divisão de fatores psicossociais em barreiras individuais pode ser, a esse respeito, artificial (Freeman, 1999).

Em relação ao acesso a cuidados de saúde oral, pode ser feita uma distinção entre os determinantes associados aos pacientes e os relativos aos prestadores de serviços (Rhodes e Bisgaier, 2011). Com base nos resultados de alguns estudos concluiu-se que fatores individuais, estruturais, financeiros e geográficos desempenham um importante papel no acesso cuidados de saúde (Khayatan et al., 2011; Wallace e Macentee, 2012).

5.1. Ansiedade dentária e medo

A ansiedade dentária tem-se destacado como uma das barreiras mais importantes no que diz respeito ao acesso a cuidados de saúde oral (Vassend, 1993; Adams et al., 1997). Dependendo da intensidade da sua ansiedade, o paciente pode considerar o tratamento dentário problemático ou encará-lo até como intolerável (Freeman, 1999). Contudo, alguns pacientes, apesar dos seus medos consideráveis, aceitam tratamento dentário regular (Liddell et al., 1994).

(30)

14

A distinção entre ansiedade dentária e fobia dentária é importante. O diagnóstico de fobia dentária não pode ser feito apenas com base na queixa apresentada (o estado de ansiedade) mas apenas em conjunto com a história passada do paciente. Os profissionais de saúde oral devem ser capazes de identificar os pacientes que apresentam necessidades psicológicas específicas. Desta forma o médico dentista possibilitará que o paciente que sofre de ansiedade ou de fobia dentária tenha acesso a cuidados de saúde oral (Freeman, 1999).

Os resultados de alguns estudos mostram que o medo tem relação direta com o facto dos pacientes não consultarem o médico dentista (Liddell e Locker, 1997; Meng et al., 2007). Fitzpatrick et al. (2004), no seu estudo sobre as barreiras ao acesso, mostraram que as barreiras físicas e psicológicas desempenham um papel preponderante no acesso a cuidados de saúde. Outro estudo refere que, embora o medo seja uma das barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral, foi uma das últimas a ser referidas. (Bahadori et al., 2013). Al-Shammari et al. (2007), concluíram que o medo, os maus hábitos e as falsas crenças eram as principais barreiras ao acesso.

A ansiedade dentária nas crianças, como uma barreira ao acesso de cuidados de saúde oral, pode ser uma consequência do estágio de desenvolvimento da sua personalidade, da ansiedade dentária dos próprios pais e dos seus medos e desejos em não provocar qualquer ansiedade ou angústia aos filhos. Tais dificuldades dos pais podem resultar em que estes adiem os cuidados dentários, submetendo as crianças a tratamentos apenas quando surgem situações de emergência. A necessidade de o profissional de saúde oral ser capaz de identificar quais as crianças que sofrem de ansiedade dentária tem-se revelado de grande importância. O conhecimento prévio desta situação pode ajudar o médico dentista a melhorar a experiência do tratamento dentário, reduzindo assim o potencial da ansiedade dentária funcionar como uma barreira ao acesso a cuidados de saúde oral (Freeman, 1999). Não foi comprovado que questionar as crianças sobre as suas preocupações relativamente aos tratamentos dentários aumentasse os seus medos e ansiedades. De facto, as informações prévias em cenários de “diz-mostra-faz” ("tell-show-do") mostraram reduzir a ansiedade por antecipação e, consequentemente, as barreiras ao acesso a tratamentos dentários (Carson e Freeman, 1998).

5.2. Custos económicos

Os custos económicos dos cuidados de saúde oral continuam a ser uma barreira significativa para o acesso a cuidados de saúde oral (Bahadori et al., 2013; Wall et al., 2014). Em todo o

(31)

15

mundo, as estatísticas mostram que a capacidade das pessoas em obter um acesso regular a cuidados de saúde oral está diretamente relacionada com o seu rendimento anual (Freeman, 1999).

Curiosamente, o efeito do rendimento anual influencia os padrões de acompanhamento dentário de toda a família. As crianças que vivem em áreas de privação social são, por exemplo, menos propensas a ter acesso a cuidados restauradores, sendo que o seu padrão irregular de acompanhamento dentário reflete o dos seus pais (Call, 1989).

Quando o acesso a cuidados de saúde oral é combinado com o nível socioeconómico (NSE), parece que aqueles de NSE mais baixo têm um acesso menos frequente a cuidados e admitem estar menos satisfeitos com o tratamento recebido em comparação com outros (Freeman, 1999). Para além disso, um estatuto económico e social baixo pode levar os pacientes a consultar um médico apenas quando a doença atingiu a sua fase aguda (Asada e Kephart, 2007). O tratamento dentário pode, assim, ser sentido como um luxo inacessível e, embora seja valorizado, pode estar numa posição baixa na lista de prioridades quando comparado com outros bens essenciais (Call, 1989).

As diferenças religiosas e étnicas afetam também o acesso aos cuidados de saúde oral e estão igualmente associadas com o estatuto social e económico (Shi et al., 2010).

Os pacientes consideram os custos económicos um fator que os impede de obter acesso a cuidados de saúde oral nas clínicas dentárias (Bahadori et al., 2013). De acordo com Wall et

al. (2014), as barreiras financeiras incluem a ausência de capacidade para suportar o custo, não

querer gastar dinheiro e o seguro não cobrir o custo dos procedimentos. Um estudo que analisou algumas das barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral concluiu que os custos indiretos, como custos de viagens em áreas remotas, tiveram um efeito sobre o acesso a estes cuidados e foram considerados como uma barreira importante (Curtis et al., 2007). Entre os adultos canadianos também os custos da viagem e o baixo rendimento foram considerados como duas barreiras de acesso (Locker et al., 2011).

Embora a OMS enfatize a ideia de uma contribuição financeira justa para os custos de saúde dos pacientes, uma grande parte dos custos ainda é paga por estes. Apesar de ser uma estratégia para financiar e reduzir o custo das companhias de seguros, é considerada uma grande barreira ao acesso da população a cuidados de saúde (WHO, 2000; Kim et al., 2005; Rice e Matsuoka, 2004). Um estudo demonstrou que não houve relação significativa entre o “status” do seguro e a utilização de cuidados de saúde oral (Bayat et al., 2006). Por outro lado, no estudo de

(32)

16

Bahadori et al. (2013), os resultados mostraram que o facto de os pacientes terem seguro não era suficiente e o nível de cobertura de tratamentos dentários era mais importante.

5.3. Perceção de necessidade

No que diz respeito à perceção de necessidade de cuidados de saúde oral as perceções dos indivíduos variam, desde pessoas que vão a consultas de forma regular, mesmo sem nenhum sinal visível de necessidade de tratamento, até aquelas que vão apenas em situações de dor (Freeman, 1999).

No estudo de Bahadori et al. (2013), apesar do facto de sentirem necessidade, os pacientes não iam ao dentista até que a doença atingisse uma fase aguda, incluindo a necessidade de tratamento endodôntico. Em outro estudo, 93% dos pacientes tinham ido ao dentista apenas quando se deparavam com um problema e o facto de não sentirem necessidade atuou como uma grande barreira ao acesso a cuidados de saúde oral (Lester et al., 1998). Os resultados de um estudo realizado na Índia mostraram que o custo e a perceção de necessidade influenciaram o número de visitas ao dentista (Kakatkar et al., 2011).

As perceções dos pacientes sobre a necessidade de tratamento estão sob controlo de determinantes psicossociais de saúde oral, daí o ímpeto de alterar a necessidade sentida na procura de cuidados. A ideia de que os fatores psicossociais podem ajudar (permitir) ou dificultar (inibir) o acesso regular a cuidados de saúde oral, influenciando a perceção da necessidade, pode ser ilustrada pela análise de variáveis demográficas. Por exemplo, indivíduos de um NSE mais elevado, mulheres, jovens e aqueles com um maior acesso a transporte privado, parecem comparecer mais regularmente em consultas dentárias. Os indivíduos com estilos de vida mais ocupados apresentam uma certa tendência para usar os serviços de urgência ou adiar o tratamento dentário (Freeman, 1999).

Noutras circunstâncias, o estado dentário pode combinar-se com a idade e a perceção do tratamento para possibilitar ou inibir o acesso aos cuidados de saúde oral (Vassend, 1993). Por exemplo, pacientes edêntulos com ou sem reabilitações protéticas, muitas vezes idosos, podem não sentir necessidade de recorrer a cuidados de saúde oral. Por outro lado, as pessoas que mantêm os seus próprios dentes entendem que o acompanhamento pelo médico-dentista é uma parte importante do seu regime geral de cuidados de saúde (Freeman, 1999).

(33)

17 5.4. Fatores organizacionais

As barreiras organizacionais são também um dos fatores que afetam o acesso a cuidados de saúde oral (Bahadori et al., 2013; Tellen et al., 2013; Wall et al., 2014). Estas representam, mais claramente do que qualquer outra, o aspeto físico do acesso a cuidados de saúde oral, mas também se referem a dificuldades encontradas em relação a problemas de comunicação e linguagem (Freeman, 1999).

Além dos medos relativos aos tratamentos dentários e dos custos dos mesmos, indivíduos de grupos étnicos minoritários, por exemplo, referem as dificuldades de linguagem e de comunicação como barreiras consideráveis ao acesso a cuidados de saúde oral. A equipa de saúde oral que não compreende que existem diferenças culturais, pode inadvertidamente inibir, em vez de ajudar os seus pacientes a ter acesso a cuidados de saúde oral (Williams e Gelbier, 1989).

As barreiras organizacionais referem-se a qualquer problema experienciado quando, na prática, se pretende obter acesso, tais como a localização e o horário das clínicas dentárias, os problemas de transporte e a dependência de transporte público, os acessos para cadeiras de rodas e a ausência de parques de estacionamento (Freeman, 1999; Tellen et al., 2012; Bahadori et al., 2013; Wall et al., 2014).

A ausência de condições de acesso afeta particularmente as pessoas com necessidades especiais de cuidados de saúde oral. Os idosos, as pessoas com deficiências físicas ou sensoriais e com dificuldades de aprendizagem podem encontrar problemas no acesso a cuidados de saúde oral (Freeman, 1999).

A localização dos prestadores de serviços é um fator determinante no acesso aos cuidados de saúde. Por outras palavras, se as instalações não estiverem nos locais certos vão constituir uma barreira ao acesso (Powell, 1995; Tellen et al., 2012). No entanto, um estudo mostrou que a distância da clínica dentária não teve um efeito significativo no número de visitas ao dentista (Kakatkar et al., 2011). No estudo de Wall et al. (2014) a longa distância até às clínicas dentárias e o facto de estas não estarem abertas num horário conveniente foram consideradas barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral.

Com base nos resultados de um estudo, os fatores organizacionais foram as barreiras mais importantes no acesso a cuidados de saúde e os fatores financeiros foram os menos importantes do ponto de vista dos trabalhadores de um centro de saúde urbano (Khayatan et al., 2011). No

(34)

18

entanto, estes resultados são diferentes de outro estudo no qual as barreiras económicas foram consideradas as mais significativas no acesso a cuidados de saúde oral. A razão para esta diferença pode ser explicada pelo tipo de serviços prestados, já que os serviços prestados numa clínica dentária são diferentes daqueles disponibilizados num centro de saúde urbano. Os serviços oferecidos num centro urbano são gratuitos. No entanto, esses serviços prestados numa clínica dentária não só não são gratuitos, como também apresentam um custo elevado (Bahadori

et al., 2013).

5.5. Relação médico dentista-paciente

Os resultados de um estudo mostraram que 22% dos indivíduos não consultava um médico num centro de saúde devido à falta de confiança nele (Pour et al., 2002). De acordo com um estudo, os pacientes identificaram a relação inadequada entre paciente e médico dentista como uma das barreiras ao acesso a cuidados de saúde oral, embora esta não tenha sido considerada a mais importante. Assim, um bom relacionamento é um fator chave. Se o paciente não puder perguntar ao médico dentista questões relativas às suas preocupações ou se este não lhe fornece informações suficientes, a relação não será boa e impedirá o acesso adequado (Bahadori et al., 2013).

6. Acesso a Cuidados de Saúde Oral em Portugal

A Constituição da República Portuguesa refere no n.º 2 do Artigo 64.º que compete primeiramente ao Estado, de modo a asseverar o direito à proteção da saúde, “garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação” (Assembleia da República, 2005). Para além disso, na Lei de Bases da Saúde (Lei 48/90 de 24 de agosto), está previsto na Base I, Princípio Geral 1, que “o Estado promove e garante o acesso de todos os cidadãos a cuidados de saúde nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis”. A Base XXIV refere que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) abrange a população de forma universal, é “tendencialmente gratuito para os utentes”, de acordo com as suas condições económicas e sociais, caracteriza-se por “prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação” e, adicionalmente, deve também “garantir a equidade no acesso, de modo a atenuar os efeitos das desigualdades

(35)

19

económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados” (Assembleia da República, 1990).

Neste sentido, a Direção-Geral da Saúde (DGS) no Plano Nacional de Saúde (PNS) 2012-2016 considera que o acesso adequado a cuidados de saúde “é um dos determinantes da saúde potenciador da redução das desigualdades”. Por outras palavras, pensa-se que através da equidade e do acesso adequado a cuidados de saúde decorrem ganhos em saúde, assegurando-se, desta forma, a coesão e a justiça social e promovendo-se o desenvolvimento do país (DGS, 2012).

No entanto, a saúde oral tem sido uma das áreas em que a cobertura pública das necessidades em saúde menos se tem feito sentir, durante os quase 40 anos do SNS (Entidade Reguladora da Saúde, 2014). Devido à escassez e limitação de recursos em determinadas áreas da saúde que o SNS enfrentou no princípio da década de 80, nomeadamente a da saúde oral, foi necessário complementar a oferta pública através da celebração de convenções e acordos com prestadores privados em áreas nas quais a capacidade de resposta do SNS não era suficiente (ERS, 2013). Tal ocorreu fundamentalmente na área dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT) e em algumas consultas de especialidade médico-cirúrgicas, contudo os cuidados de medicina dentária não foram contemplados (Lourenço e Barros, 2016).

Em Portugal, o acesso a cuidados de saúde oral para o cidadão comum no âmbito do SNS é ainda extremamente restrito (Miguel e Sá, 2010). Neste contexto, os cuidados de saúde oral são maioritariamente prestados pelo setor privado e, em grande parte, pagos de forma direta pela população (Lourenço e Barros, 2016). O acesso a programas e cuidados de saúde oral, tal como acontece em outros países, é direcionado apenas a grupos específicos da população, considerados vulneráveis (ERS, 2014).

6.1. Prestação de cuidados de saúde oral

O acesso a cuidados de saúde depende não só da oferta de serviços bem como da utilização que o cidadão dá aos mesmos (DGS, 2012).

(36)

20

6.1.1. Procura de cuidados de saúde oral

A baixa cobertura do SNS e os custos relativamente elevados dos tratamentos limitam a procura de cuidados de saúde oral no nosso país. Conforme a maioria dos serviços de saúde, a sua procura caracteriza-se pela existência de diversas fontes de financiamento. Além disso, como a saúde oral é umas das áreas que implica mais pagamentos diretos no ato da utilização, o rendimento dos indivíduos vai influenciar fortemente a procura de cuidados de saúde oral. (ERS, 2009).

De acordo com os dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde, em 2005, cerca de 91% de todas as consultas de medicina dentária a utentes do SNS ocorreram em prestadores do sector privado (ERS, 2014). A Entidade Reguladora da Saúde (ERS), em 2008, realizou um estudo que permitiu concluir que das 11.492 consultas analisadas, em 53.4% o utilizador efetuou o pagamento direto na totalidade. O subsistema público ADSE (Instituto de Proteção e Assistência na Doença) e os Serviços de Assistência Médico-Social (SAMS), do sindicato dos bancários, financiaram 16% e 7,7% das consultas, respetivamente. Já as consultas financiadas pelo SNS foram apenas 2,9% (ERS, 2009).

Isto reflete-se na existência de necessidades de cuidados de saúde oral, de diversas naturezas, que não estão satisfeitas, sendo que a barreira financeira é um dos principais obstáculos, senão mesmo o principal, a uma melhor saúde da população nesta área Os portugueses para obterem acesso a cuidados de saúde oral são confrontados com grandes barreiras financeiras, pelo facto de terem que assumir diretamente os custos dos tratamentos. As famílias com rendimentos mais baixos não são as únicas afetadas. As de rendimentos mais elevados deparam-se, em alguns casos, com despesas catastróficas aquando do acesso a cuidados de saúde oral. Assim, devido a esta barreira, as famílias com rendimentos inferiores privam-se de aceder a cuidados de saúde oral, não se assegurando o seu direito à saúde (Lourenço e Barros, 2016).

6.1.2. Oferta de cuidados de saúde oral

A oferta de cuidados de saúde oral é na sua maioria de natureza privada, o que vai condicionar a procura destes cuidados pelos indivíduos, podendo mesmo impedir o seu acesso aos mesmos. Em dezembro de 2017, o número de médicos dentistas no ativo para o exercício da profissão em Portugal era de 9.967, maioritariamente do género feminino e com uma média de idades de

(37)

21

39 anos. Pensa-se que este número vai continuar a crescer, uma vez que se tem assistido a um crescimento desde 2006 (OMD, 2018).

Em termos relativos, os locais com menos médicos dentistas ativos por habitante são o Baixo Alentejo e o Alentejo Litoral, uma vez que o rácio população/médico dentista é mais elevado. De facto, a Área Metropolitana do Porto, Região de Coimbra, Viseu Dão-Lafões, Terras de Trás-os-Montes, Cávado e Área Metropolitana de Lisboa são as regiões com um menor rácio de número de habitantes por médico dentista. Estas regiões ultrapassam o rácio de média nacional (OMD, 2018). Relativamente aos médicos estomatologistas, em 2015, houve uma diminuição no número destes profissionais, num total de 604, na sua maioria do género masculino e com idade superior a 65 anos (OM, 2016).

Os serviços públicos que prestam cuidados de saúde oral são realmente muito poucos, o que se traduz nos graves problemas de saúde oral manifestados pela população. Em 2007, foram prestadas apenas 94.735 consultas de saúde oral nos diversos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), distribuídas por 27 concelhos do país. Este número é, porém, muito pouco significativo, representando somente 1% do volume anual de consultas no setor privado (ERS, 2009). Entretanto, devido ao alargamento do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO), seguramente que estão a ser realizadas mais consultas, ainda que sejam dirigidas a determinados grupos da população.

No que diz respeito à prestação privada, o licenciamento das clínicas e consultórios dentários é obrigatório para estarem aptos a funcionar. De acordo com a ERS (2014), em abril de 2014 encontravam-se registados no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados 5.641 estabelecimentos de prestação de cuidados de saúde oral privados. As zonas do Alentejo e do Algarve são as que apresentam menores números de estabelecimentos privados (303 e 248, respetivamente). Seguem-se a zona centro (1.280) e a zona de Lisboa (1.497). Na zona norte é onde se verifica a existência de maior número de estabelecimentos privados (2.313) (ERS, 2014).

6.1.3. Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral

O Programa de Saúde Oral em Saúde Escolar, que se desenvolvia em Portugal desde 1986, foi revisto em 1999 e passou a designar-se Programa de Promoção da Saúde Oral em Crianças e Adolescentes (DGS, 2005). Este programa baseava-se numa estratégia global de intervenção

(38)

22

assente na promoção da saúde e na prevenção primária e secundária da cárie dentária, asseguradas pelas equipas de saúde escolar, e previa a administração de suplementos sistémicos de fluoretos a todas as crianças e jovens. No entanto, em 2003 devido à legislação dos Estados-Membros sobre suplementos alimentares e à desadequação da suplementação de fluoretos, procedeu-se à revisão deste Programa que passou a designar-se “Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral” (PNPSO) (DGS, 2005).

O PNPSO foi criado em 2005 com o objetivo de promover o acesso progressivo a cuidados de saúde oral nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), dando especial atenção aos grupos mais vulneráveis, de forma universal, com equidade, e procurando sensibilizar a população para a importância da promoção da saúde, prevenção da doença e autocuidado (Ministério da Saúde, 2018). Este programa enquadrado no Plano Nacional de Saúde 2004-2010, definia como objetivos a diminuição da incidência e da prevalência das doenças orais nas crianças e adolescentes, o aperfeiçoamento dos conhecimentos e comportamentos sobre saúde oral e a promoção da equidade na prestação de cuidados de saúde oral às crianças e jovens com necessidades de saúde especiais determinando que os cuidados dentários para crianças e jovens, não satisfeitos no SNS, seriam prestados através de contratualização (Despacho nº 53/2005). Inicialmente, em 2005, o PNPSO foi concebido para abranger como beneficiários crianças e jovens, dos 3 aos 16 anos de idade, com lesões de cárie dentária em dentes temporários e permanentes e proteção dos dentes, em função do risco individual (ERS, 2014). Em 2008, tendo em conta a necessidade de garantir a prestação equitativa de cuidados de saúde oral ao longo da vida, estabeleceu-se o alargamento do PNPSO às grávidas em vigilância pré-natal no SNS e idosos beneficiários do Complemento Solidário de Idoso (CSI) e utentes do SNS, considerados como grupos de maior vulnerabilidade em termos de saúde oral e, nesse sentido, foi introduzida a figura do “cheque-dentista” para acesso às consultas de medicina dentária (Despacho n.º 4324/2008). Esta forma de acesso, mediante utilização de cheques-dentista, também se aplicou às crianças e jovens, mas só um ano depois (ERS, 2014). A partir de 2009, foi alargada a cobertura do programa a crianças com idade igual ou inferior a 6 anos, referenciadas pelo médico de família em situações agudas e a crianças e os jovens com 7, 10 e 13 anos, integrados em escolas públicas ou Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS) (Simões et al., 2018).

Em 2010, o PNPSO passou a abranger os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA e ainda as crianças com idades intermédias, ou seja, 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos, também por referenciação

(39)

23

do Médico de Família, em situações agudas (Despacho n.º 16159/2010; Simões et al., 2018). Em 2013, os jovens em meio escolar da rede pública e IPSS com 15 anos completos, que fossem utentes beneficiários do PNPSO e tivessem seguido o respetivo plano de tratamentos aos 13 anos de idade, também passaram a estar incluídos (DGS, 2013).

Dada a elevada taxa de incidência de cancro oral, a que se associam reduzidos níveis de sobrevivência dos doentes e que estão frequentemente relacionados com diagnósticos tardios, em 2014 foi criado o Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral (PIPCO), o qual inclui um cheque-diagnóstico e um cheque-biópsia, sendo o processo desencadeado inicialmente pelo médico de família (Despacho n.º 686/2014).

O alargamento mais recente do PNPSO data de 2015 e passou a incluir os jovens de 18 anos que tenham sido beneficiários do PNPSO e concluído o plano de tratamentos aos 16 anos; os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA que já tenham sido abrangidos pelo PNPSO e que não fazem tratamentos há mais de 24 meses; e as crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos com necessidades especiais de saúde, nomeadamente portadores de doença mental, paralisia cerebral, trissomia 21, entre outras, que não tenham ainda sido abrangidos pelo PNPSO (Despacho n.º12889/2015).

Os “cheques-dentista” são emitidos pelas unidades de CSP para todos os beneficiários do PNPSO e são totalmente financiados pelo orçamento do SNS (Simões et al., 2018). O Programa definiu um número máximo anual de “cheques-dentista” emitidos por paciente, de acordo com o grupo-alvo, que tem em consideração não só importância do mesmo em termos de prevenção e tratamento, mas também a sua prévia inclusão no PNPSO. Em relação às crianças e aos adolescentes, no final de cada ciclo de intervenção aos 7, 10, 13 anos e 15 anos completos, todos os dentes molares e pré-molares permanentes erupcionados deverão estar tratados ou protegidos com selantes de fissuras (Despacho n.º 7402/2013).

Este sistema abrange tratamentos preventivos (por exemplo, aplicação de selantes de fissura, aplicação de flúor), tratamentos curativos (exodontia, restauração, entre outros) e outros tratamentos (como por exemplo a destartarização), consoante o grupo-alvo. Na primeira consulta, o médico dentista avalia a condição do paciente e elabora um plano de tratamento, de acordo com o número de “cheques-dentista” a que este tem direito, de modo a garantir que no final do tratamento não existam lesões de cárie ativas (Simões et al., 2018).