Durante a gravidez, a placenta é um órgão exclusivo, necessário para a sustentação do feto mas prejudicial quando a mulher grávida consome algum tipo de fármaco. Este tem a capacidade de atravessar a placenta e expor o embrião e o feto aos seus efeitos farmacológicos e adversos. Segundo a OMS, cerca de 90% das mulheres grávidas tomam medicamentos, onde cerca de 2% a 3% das anomalias congénitas devem-se ao seu uso. Já durante o período de aleitamento, o fármaco ou o seu metabolito ativo também pode ser eliminado pelo leite em quantidades que poderá provocar efeitos deletérios no lactente. (42,43)
1.7.1 Durante a gravidez
É através de uma membrana fina que o sangue materno e fetal estão separados. Será a partir dessa membrana que a passagem dos fármacos para o feto é mediada. Esta passagem é também condicionada por alguns fatores inerentes ao próprio fármaco, às próprias alterações fisiológicas da gravidez e à fisiologia materno-fetal. Temos como exemplos: as propriedades físico-químicas do fármaco (lipossolubilidade, grau de ionização e tamanho molecular); a capacidade de ligação do fármaco às proteínas plasmáticas; o tempo de exposição ao fármaco; a distribuição específica pelos tecidos (mãe e feto); e ainda o estado de desenvolvimento da placenta e do feto no momento da exposição (estando mais vulnerável entre o 17º e o 57º dia após a fecundação). (4,42)
As mudanças fisiológicas maternas a nível vascular e da circulação podem alterar as características farmacocinéticas dos vários fármacos. Moléculas de baixo peso molecular e lipossolúveis atravessam de forma mais eficiente a placenta. Devido ao marcado aumento do volume plasmático materno, progressivamente a concentração plasmática de albumina diminui, reduzindo a ligação de certos fármacos a proteínas plasmáticas (alterando o volume de distribuição). Paralelamente, a quantidade de plasma também aumenta a nível renal, aumentando a taxa de filtração glomerular e promovendo o aumento da clearance de alguns fármacos. A nível hepático a clearance também se encontra alterada, levando a alterações nas enzimas metabolizadoras de fármacos. Hormonas, como o estrogénio e progesterona, podem induzir o citocromo P450 e inibir a ação dos fármacos. A própria eliminação dos fármacos pelo feto é predominantemente controlada pelos processos de eliminação maternos, uma vez que a capacidade de metabolização fetal é extremamente reduzida. (44,45)
Os fármacos administrados podem provocar no feto diversos efeitos, de forma direta ou indireta. Podem atuar diretamente no feto provocando atrasos no seu desenvolvimento, toxicidade, teratogénese e até mesmo morte. Indiretamente pode levar ao estreitamento dos vasos sanguíneos da placenta e reduzir as trocas de oxigénio e nutrientes; provocar contrações dos músculos do útero, reduzindo a quantidade de sangue que o feto recebe; e ainda pode provocar efeitos sobre o equilíbrio hormonal ou metabólico materno. Mesmo administrados no termo da gravidez, ou durante o parto, podem afetar negativamente a evolução do trabalho de parto, assim como o recém- nascido após o nascimento. (42,43)
A escolha da terapêutica mais segura durante a gravidez é uma problemática, na medida em que existem poucos estudos e o seu conhecimento limita-se a estudos realizados em animais e à exposição humana acidental na gravidez. Portanto, não existe nenhuma avaliação rigorosa da farmacocinética, biotransformação, eficácia materna, exposição fetal e efeito a longo prazo sobre o feto dos fármacos usados durante a gravidez. (46) Assim, sempre que for necessário o seu uso, deve-se preferir os já largamente utilizados, na menor dose eficaz e tentar optar por formulações com um só fármaco. (43)
Com base na limitada informação sobre a segurança da teratogenicidade obtida em laboratório experimental (animal), o Food and Drugs Administration (FDA) ainda recomenda o esquema de classificação dos fármacos quanto ao potencial de risco fetal
(anexo 2). Estes fatores são estipulados segundo dados humanos, mas por vezes a informação recolhida em animais é utilizada quando não existe outra fonte mais pertinente. (43,47) No entanto, as categorias estipuladas pela FDA foram comparadas com outros dois sistemas de classificação de risco de outros países, onde apenas 26% dos medicamentos comuns aos vários sistemas detiveram a mesma categoria de risco. A FDA classifica poucos fármacos como seguros para serem administrados durante o período gravídico. (4)
1.7.2 Durante o aleitamento
É muito frequente o uso de medicamentos e outras substâncias por puérperas durante a amamentação. Existe pouca informação relativamente ao número considerável de fármacos com presença no leite materno, realçando que a falta de informação não significa segurança para o seu uso. Por isso, recomenda-se a sua utilização em casos de extrema necessidade ou, em alternativa, deve-se suspender a administração de leite materno. Mas cabe ao profissional de saúde, antes de tomar qualquer decisão, recolher informação atualizada de forma a avaliar adequadamente a relação risco/benefício do uso de determinado fármaco. (48,49)
Como observado durante a gravidez, na amamentação também existem determinados fatores que afetam a excreção de fármacos no leite materno e exposição da criança ao fármaco. Tais fatores prendem-se com parâmetros maternos (por exemplo: via e frequência de administração, pH do leite, composição do leite, fluxo sanguíneo mamário, etc.), parâmetros diretamente relacionados com o fármaco (por exemplo: solubilidade lipídica, ligação a proteínas, biodisponibilidade oral, etc.) e ainda a parâmetros da criança (por exemplo: idade, quantidade de leite consumido, modelo de aleitamento, etc.). (4)
Quando o uso de determinado fármaco é mesmo necessário, é importante ter em conta que se deve tentar reduzir ao máximo o risco de exposição do lactente ao fármaco. Assim ao avaliar a necessidade da terapêutica medicamentosa, deve-se ter em consideração alguns parâmetros, nomeadamente: preferir um fármaco já estudado e com pouca excreção no leite; tentar programar o horário da sua administração, evitando que o pico de biodisponibilidade no sangue coincida com a hora da mamada; formulações contendo um só fármaco e de libertação prolongada; e observar o lactente para possíveis efeitos secundários. (48)
O aleitamento materno é uma prática de fundamental importância para a mãe, a criança e a sociedade em geral, mas será o profissional de saúde que deve medir todos os parâmetros envolvidos e assumindo como garantido, a segurança. (48)