do interior de São Paulo.
Figura 2: Rotina de alta hospitalar de um hospital municipal do SUS.
Fonte: Rojas, M. São Paulo, 2008.
Esta “rotina” mesmo sendo elaborada por enfermeira, ainda deixa clara a dependência do médico nas ações subsequentes, fazendo um esquema linear, além de não explicitar quais orientações devem ser dadas aos clientes na saída do hospital. O termo “paciente” é usado; e a frase “orientar quando for necessário” ainda exprime o domínio médico sobre esta ação.
C) A alta hospitalar no contexto do direito
No contexto do direito, a alta hospitalar vem descrita através de portarias, tais como, a Portaria nº 356, de 20 de fevereiro de 2002, que define alta como sendo “(...)
ato médico que determina a finalização de uma modalidade de assistência que vinha sendo prestada ao paciente até o momento, por cura, melhora, inalterado, por pedido ou transferência”. O paciente poderá, caso necessário, passar a receber outra
modalidade de assistência, seja no mesmo estabelecimento, em outro ou no próprio domicílio (BRASIL, 2002).
Na idéias centrais do direito, quando um paciente está internado em uma instituição hospitalar, sob os cuidados de um médico, é prerrogativa médica decidir acerca do melhor momento para concessão (ou não) da alta hospitalar, pois é o médico quem detém os conhecimentos técnicos e pode prever as conseqüências de sua atitude, dentro das circunstâncias normais esperadas. (TIMI, MERCER, MARQUARDT, 2004). Apesar das idéias acima, a alta hospitalar para os médicos e para a área do direito ainda geram dúvidas, uma vez que, o próprio Conselho Federal de Medicina de São Paulo, quando esbarra na alta a pedido dos clientes cita que:
“Os médicos deparam-se, cotidianamente, com este dilema: respeitar a autonomia do paciente e conceder a alta hospitalar, mesmo sabendo que esta decisão poderá trazer prejuízos à saúde do paciente, ou recusar-se a atender o pedido, mantendo o paciente internado mesmo contra sua vontade, tendo como norte o princípio da beneficência, uma vez que o direito à vida é indisponível e ao médico cabe zelar pela vida” (CFMSP,2005).
A evolução científica e tecnológica recente na área médica aumentou em muito a complexidade dos fatores envolvidos na escolha de um ou outro tipo de tratamento – e a relação médico-paciente está tentando adaptar-se a esta evolução. O médico formado pelo princípio da beneficência, o qual estabelece que deva fazer o bem aos outros, independentemente de desejá-lo ou não (GOLDIM, 2006).
Assim, a velha fórmula de entender que o médico sabe sempre o que é bom para o paciente – sem nenhuma justificativa ou consentimento do paciente ou de seus familiares, vai sendo paulatinamente substituída por outra, onde as pessoas exigem o direito de saber as razões e o intuito do que nelas se faz (FRANÇA, 2005).
Juridicamente, o respeito à autonomia do cliente, no que se refere ao poder de tomar decisões sobre sua saúde e sua vida; de sujeito passivo passou a titular de direito e o médico de sujeito ativo passou a titular de uma obrigação. No Código Civil de 2002, um exemplo está no artigo 15 “Ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com
dentro do capítulo dos Direitos da Personalidade e é inovação no Código Civil. (BRASIL 2004).
Existe o reconhecimento do direito à autonomia do cliente na Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080/90), em seu artigo 7o, III: “As ações e serviços públicos de saúde e os serviços contratados ou conveniados que integram o SUS, são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: “Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua
integridade física e moral” (BRASIL, 1990)
Recentemente, o Ministério da Saúde editou a portaria número 675/GM de 30 de março de 2006 que aprova a Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde, onde afirma que é direito do usuário “o consentimento ou a recusa de forma livre, voluntária e
esclarecida, depois de adequada informação, a quaisquer procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, salvo se isto acarretar risco à saúde pública”. (BRASIL,
2006)
Na atualidade, o código de defesa do consumidor entra com o entendimento de que a relação estabelecida entre o paciente e o médico é uma relação contratual, um contrato de prestação de serviços. Uma dualidade está inserida no cotidiano do médico: por um lado deve estabelecer uma relação com seu paciente onde o vínculo que se forma gere confiança para ambos; por outro lado, o que se tem é uma relação estritamente de natureza contratual entre duas partes, as quais devem se portar de acordo com a legislação atinente aos contratos. Ora, na formação acadêmica dos médicos deveria então estar incluída a disciplina de Contratos ou talvez de Direito do Consumidor (SANSEVERINO, 2002).
Diante dos descritos acima, as leis que regem atualmente a autonomia dos clientes, e o reforço com o novo código civil brasileiro e as leis de defesa do consumidor, vão ampliando as possibilidades de opinião do cliente perante as condutas médicas, mais especificamente, no que refere à alta hospitalar desses clientes.
Somados a estas informações temos, conforme descrito no capitulo anterior desta dissertação, a enfermagem com suas legislações acerca da alta hospitalar; que ressalta que o enfermeiro, através do decreto 94.406 de 1987 do COFEN, pode fazer (...)
assistência de enfermagem. E, como integrante da equipe de saúde a participação na elaboração, execução e avaliação dos planos assistenciais de saúde e (...) executar os trabalhos de rotina vinculados a alta de pacientes.
Reforçando que o termo “rotina” nesse decreto já não nos “soa” bem. Pois, pelas idéias preconizadas atualmente na enfermagem e por estarmos numa época de pensamentos complexos, com tendência às atitudes transdisciplinares, a rotina é um termo que nos enrijece ainda.
Cabe ressaltar que, este decreto vem complementando a resolução COFEN 358/2009, que se aplica a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para as orientações de alta.