Alterações hipertensivas: Pré-eclampsia

As alterações hipertensivas foram uma das complicações com as quais mais contactamos, e também, aquelas que suscitaram na equipa necessidade de otimizar e uniformizar cuidados. Efetivamente, um estudo realizado por Póvoa e Colaboradores (2008) sobre a prevalência de alterações relacionadas com HTA no nosso país, indica que 6% das mulheres apresentam alguma doença hipertensiva durante a gravidez ou puerpério: 1,5% com hipertensão crónica, 2,5% com hipertensão gestacional, 1,4% com a pré-eclâmpsia, 0,2% com a pré-eclâmpsia sobreposta, 0,1% com eclâmpsia, e 0,1% com síndrome HELLP.

29% 17% 18% 12% 11% 4% 9%

Motivo de Internamento Grávidas de Risco

Quadro 1 - Classificação de distúrbios Hipertensivos na Gravidez (baseado em Leveno, 2014; Working Group On High Blood Pressure Education Program, 2000)

Relativamente à sua classificação, esta dá-se dependendo do timing, das alterações e complicações presentes, e da sua severidade. Apresentado-se como diagnóstico médico, perceber a distinção entre os diferentes distúrbios hipertensivos mostrou-se imperativo, já que conforme o quadro clínico existiram atitudes terapêuticas diferentes (Quadro 1). A nossa preocupação inerente a esta situação patológica centrou-se na prevenção, vigilância e no impacto diferenciado da mesma na grávida e sua família, já que o agravamento da pré-eclâmpsia podia progredir ao longo de um continuum de doença moderada a severa, síndrome de HELLP (hemólise- H, aumento das enzimas hepáticas-EL e diminuição das plaquetas -LP) e eclâmpsia, associada a uma abordagem clínica (médica) que poderia ser o término da gravidez ou uma atitude expectante, dependente de fatores como a idade gestacional (IG), vitalidade vs. maturidade fetal e a severidade do quadro patológico.

Constatamos, também, que a interrupção da gravidez por decisão médica foi recomendada a mulheres com distúrbio hipertensivo severo a partir das 34 semanas de gestação, enquanto que, a atitude expectante era recomendada em IG inferiores a estas semanas. A atitude expectante foi recomendada, por decisão clínica, em casos em que o

Classificação de Distúrbios Hipertensivos na Gravidez Hipertensão

crónica

Presente antes da gravidez, ou é diagnosticada antes da 20ª semana de gestação, independentemente da causa, e persiste após a 6ª semana pós-parto. A HTA é definida pela presença de tensão arterial (TA) sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou 90 mmHg de PA diastólica;

Pré-Eclampsia

Síndrome específica da gravidez, caracterizada pelo aparecimento de HTA, associada a proteinúria (maior ou igual que 300mg em 24 horas) após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente normotensas. Na ausência de proteinúria, é altamente suspeita a presença de pré-eclâmpsia quando associado ao aumento da pressão arterial aparece sintomas como: cefaleias, visão turva, dor abdominal, ou exames laboratoriais alterados, especificamente contagem das plaquetas diminuída, e níveis anormais de enzimas hepáticas;

Eclâmpsia Quadro agravado da pré-eclâmpsia, complicado pela presença de convulsões ou _{coma, quando excluídas outras causas, como a epilepsia;}

Pré- eclâmpsia/Eclâm psia sobreposta

(PEE)

Presença de proteinúria em mulheres anteriormente hipertensas, mas que não apresentavam proteinúria até à 20ª semana de gestação, ou a presença de proteinúria e hipertensão em mulheres antes da 20ª semana de gestação

Hipertensão gestacional

Hipertensão diagnosticada em grávidas a partir da segunda metade da gravidez ou nas primeiras 24h pós-parto, que apresentam sem outros sinais de pré-eclâmpsia, nomeadamente proteinúria e os valores tensionais normalizem após o 10º-12º dia pós-parto.

prolongamento da gravidez melhoraria o prognóstico perinatal e em que existia um risco materno mínimo. Face a esta atitude conservadora era exigida uma monitorização rigorosa da díade mãe-feto (Jones, Jones & Stacey, 2013; Neto, Souza & Amorim, 2014).

No sentido de prevenir e antecipar as complicações inerentes a esta patologia, tendo como diagnóstico Gravidez Comprometida, adotámos as seguintes intervenções e atividades de vigilância, tendo como base o protocolo instituído no serviço (Montenegro et al., 2014). A intervenção monitorizar tensão arterial foi realizada de 4/4 horas. Na sua monitorização tivemos em conta as indicações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2008) e National Institute For Health And Clinical Excellence (NICE, 2010), que nas suas guidelines orientam quanto ao método e ao material na sua avaliação. Assim com recurso a um equipamento automático,a grávida encontrava-se sentada ou em fowler (ou

semi-fowler), de modo ao braço se encontrar ao nível do coração (caso a TA se encontrasse

constantemente mais elevada num braço, era privilegiado esse mesmo membro para a avaliação dos valores de TA).

Uma das funções mais afetadas na PE é a função renal pelo que a presença de proteinuria mostra-se como um sinal presente de diagnóstico da patologia. Neste sentido, realizámos a intervenção vigiar proteinúria através de tira reagente uma vez dia, numa amostra de urina colhida de 24 horas (sendo que em casos mais severos a avaliação era realizada analiticamente). Relativamente a esta atividade a NICE (2010) e SOGC (2008) juntamente com a Pre-eclampsia Community Guidelines (PRECOG, 2008) salientam a importância de se realizar esta monitorização numa amostra de urina de 24 horas, pelas diferentes concentrações de urina ao longo do dia com influência nos valores de proteinúria. As intervenções monitorizar diurese ou monitorizar balanço hídrico fizeram parte da nossa ação. Pelo que, em casos de PE moderada foi indicada a realização da monitorização de diurese, para vigiar a presença de oligúria (volume de urina de 24h era inferior a 500 ml). Em casos de PE severa tivemos em conta as guidelines e orientações protocoladas (Montenegro et al., 2014) que salientavam que o balanço hídrico deve ser cuidadosamente controlado, sobretudo a gestão da introdução/ingestão de líquidos. O equilíbrio cuidadoso de fluidos e sua monitorização, visou evitar a sobrecarga de líquidos, que em excesso poderá causar posteriormente edema pulmonar agudo, principal causa de morte na PE (Dadelszen et al., 2007; Jones, Jones & Stacey, 2013; NICE, 2010; Romero- Arauz et al., 2012; SOGC, 2008).

Estivemos também atentas aos danos capilares que poderiam existir associados à PE sob a presença de edema de características patológicas, sendo este matutino, que persiste depressível ao fim de 12 horas de repouso, e generalizado envolvendo a face, a região lombar e os membros superiores e inferiores. O seu aparecimento surge acompanhado de aumento de súbito de peso, pelo que desenvolvemos a intervenção Monitorização do peso corporal diariamente (Montenegro et al., 2014).

No que toca à Intervenção Vigiar sinais e sintomas de alarme, sabíamos que normalmente os sinais clínicos antecedem o aparecimento dos sintomas associados à PE. A ordem de manifestação não é fixa, pelo que poderiam surgir por qualquer ordem. Contudo, normalmente inicia-se pelo aparecimento de edema, ou aumento súbito do peso corporal, aumento súbito da TA e a proteinúria, já referidos anteriormente. Dos diversos sintomas associados à PE aqueles que vigiamos e que se podem destacar como preditores de maior risco materno, são as cefaleias persistentes, as alterações visuais como visão nublada, dispneia, hiperreflexia, convulsões, náuseas, vómitos, a epigastralgia e/ou dor no hipocôndrio direto, relacionadas, nomeadamente, com lesão a nível do córtex cerebral e lesão a nível hepático (Romero- Arauz et al., 2012). Pela sua importância, todas as

guidelines que consultamos mostram-se consensuais, recomendando a vigilância constante

dos sinais e sintomas apresentados (Dadelszen et al., 2007; Jones et al., 2013; NICE, 2010; PRECOG,2008; Romero- Arauz et al., 2012; SOGC, 2008).

A PE pela sua fisiopatologia, pode levar a insuficiência uteroplacentar seguida, como pudemos observar, de uma restrição crescimento intra-uterino (RCIU), e em casos mais severos a asfixia fetal, pelo que foi imperativo a vigilância do bem-estar fetal concretizada por atividades no âmbito da monitorização e avaliação da frequência cardíaca fetal (FCF) através de cardiotocografia (NICE, 2010; Romero- Arauz et al., 2012).

Como referido, o conhecimento do casal sobre o processo fisiopatológico, regime medicamentoso e sinais e sintomas de alarme mostrou-se uma ferramenta indispensável para a prevenção de complicações. Por conseguinte, à luz deste foco desenvolvemos o diagnóstico de Potencialidade para o Conhecimento sobre PE ou Distúrbio Hipertensivo e Potencialidade para o Conhecimento de sinais e sintomas de alarme relacionados com distúrbios hipertensivos ou PE; delineamos e desenvolvemos as intervenções que tiveram como objetivo aumentar e efetivar o conhecimento da grávida/casal sobre esta temática, nomeadamente: (1) Ensinar sobre Pré-Eclâmpsia, sendo esta intervenção concretizada através da explicação sobre o que é a Pré-Eclâmpsia e (2) Ensinar sobre Sinais e Sintomas

da PE, sendo por sua vez concretizada através da enumeração e explicação dos sinais e sintomas, (3) Ensinar sobre regime terapêutico (medicamentoso, diatético e repouso no leito se indicado).

A Indicação para repouso no leito perante mulheres com hipertensão crónica e/ou gestacionais severas e com PE moderada e severa, foi uma situação que verificamos frequentemente, sendo indicado à grávida para se manter em repouso no leito, podendo dirigir-se ao WC e realizar o seu autocuidado, tal como a higiene, autonomamente, quando desejasse, mas restringindo ao máximo a sua atividade. De seguida abordaremos algumas intervenções associadas a esta indicação, também aconselhada em outras condições clínicas (Montenegro et al., 2014).

Apesar de não a termos experiênciado, uma situação associada aos riscos potenciais de

uma uma evolução de PE grave que é o de convulsão, designado por Eclâmpsia, tivemos o cuidado de conhecer os protocolos existentes, para se necessário saber agir de forma correta. Pois, sabíamos que seria causada pelo compromisso do sistema nervoso central (SNC), e que representaria um risco considerável para a mãe e para o feto, pelo que fomos verificar quais os procedimentos e materiais existentes protocolados para convulsões eclâmpticas e relembrar as intervenções necessárias num caso de emergência e ou de aparecerem sinais e sintomas alerta eminentes de eclâmpsia, que além dos já referidos, somam-se contraturas parciais da face e dos membros ou expressão facial de desmaio. Também os cuidados necessários com a administração de perfusão contínua de Sulfato de Magnésio, o fármaco eleito em caso de eclâmpsia (a vigilâncias de reflexos rotulianos de 4/4h, diurese -devendo ser pelo menos 100 ml nas últimas 4 horas; e frequência respiratória de pelo menos 12 ciclos/min (Montenegro et al., 2014).) e a vigilância para a profilaxia de convulsões.