33 subcutâneo como furúnculos, antrazes e abscessos. Os casos de celulite sem secreção purulenta são de avaliação mais difícil, pela dificuldade na obtenção das culturas (ADLER et al., 2010). Alguns casos apresentam lesão necrótica inicial semelhante a uma picada de aranha (MORAN, et al., 2006; MILLER & KAPLAN, 2009). Algumas linhagens de CA-MRSA parecem ser particularmente virulentas, causando infecções degenerativas do tecido, como fasciites, e pneumonia necrosantes que podem evoluir de forma fulminante, com sepse grave e morte já nas primeiras horas de evolução da doença. Este tipo de evolução clínica raramente era observado antes da emergência dos CA-MRSA (BOYLE-VAVRA & DAUM, 2007; CHAMBERS & DELEO, 2009). As infecções por CA-MRSA atingem preferencialmente crianças e adultos jovens, enquanto que as provocadas por HA-MRSA acometem mais os idosos, causando, principalmente, pneumonias e infecções do trato urinário (NAIMI et al,, 2003; RODRIGUEZ- NORIEGA et al., 2010). Na diferenciação entre MRSA e MSSA adquiridos na comunidade, os aspectos clínicos e epidemiológicos são pouco preditivos, uma vez que ambos provocam infecções que evoluem de forma semelhante. Entretanto, as infecções por CA-MRSA parecem ter, em relação ao MSSA, maior capacidade de disseminação para os contatos íntimos (COOKE & BROWN, 2010). Crianças também parecem ser mais atingidas, não se sabe se por maior exposição ou por maior susceptibilidade ao agente. O quadro 4 ilustra as diferenças clássicas entre HA-MRSA e CA-MRSA.
34
QUADRO 4 - CARACTERÍSTICAS DE Staphylococcus aureus RELACIONADO À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (HA-MRSA) E ASSOCIADO À COMUNIDADE (CA-MRSA).
Característica HA-MRSA CA-MRSA
Época de descobrimento
1961 Década de 1980
População em risco Pacientes com hospitalização prévia, infecções cirúrgicas, internação prolongada,
diálise, cateteres permanentes, unidades de terapia intensiva.
Crianças e adultos jovens, moradores de rua, atletas, recrutas, presidiários, índios nativos dos Estados Unidos, moradores das
ilhas do Pacífico, crianças que frequentam creches.
Principais síndromes clínicas
Bacteriemia, pneumonia adquirida em hospital, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecções por cateter ou prótese.
Infecção de pele e partes moles, pneumonia necrosante, bacteriemia,
osteomielite. Perfil de resistência a
antimicrobianos
Multirresistente, incluindo ß-lactâmicos, macrolídeos, sulfametoxazol-trimetoprima,
lincosamidas, tetraciclinas, rifampicina, quinolonas. Resistência aos glicopeptídeos
em ascensão.
Resistente a ß-lactâmicos. Sensibilidade variável aos macrolídeos, sulfametoxazol- trimetoprima, tetraciclinas e lincosamidas. Tipo de SCCmec
associado aos clones que causam infecção.
Tipos I, II e III Tipos IV e V
Expressão de PVL Incomum Comum
FONTE: Adaptado de RODRÍGUEZ-NORIEGA et al, 2010.
Os CA-MRSA apresentam grande diversidade genética conforme a região geográfica. Nos Estados Unidos, o tipo predominante de CA-MRSA é o ST8; a Austrália tem duas grandes linhagens: ST93 (Queensland), e ST1 (Western Austrália). Na Europa circulam vários tipos diferentes de CA-MRSA: ST80, ST5 e ST8. No Brasil existem apenas estudos pontuais de colonização e infecção, que mostraram a presença dos clones ST1, ST30, ST8 e ST45 (RIBEIRO et al., 2007; GELATTI et al., 2013) em Porto Alegre e no Rio de Janeiro. Lamaro-Cardoso e colaboradores identificaram quatro amostras portadoras de SCCmec tipo IV em Goiânia em 1192 crianças que frequentavam creches, amostras estas caracterizadas como ST30 e ST121 (LAMARO-CARDOSO et al., 2009).
Nos últimos anos, os limites entre as linhagens hospitalares e comunitárias vêm se tornando cada vez mais imprecisos, com casos de típicas infecções por CA-MRSA adquiridas em ambiente hospitalar e clones de HA-MRSA circulando em ambientes comunitários, em indivíduos sem contato com instituições de assistência à saúde (HUANG et al., 2007; BOYCE,
35 2008; POPOVICH et al., 2008).
2.2.4.1- Tipos de SCCmec encontrados no CA-MRSA
Os clones de CA-MRSA apresentam, em sua maioria, o SCCmec tipo IV (MA et al., 2002) ou, eventualmente, o SCCmec tipo V (ITO et al., 2004), ao passo que as cepas hospitalares geralmente apresentam os SCCmec tipos II e III (ITO et al., 2001) Os SCCmec tipos IV e V possuem menor tamanho, transmitem-se mais facilmente e portam menor quantidade de genes de resistência.
2.2.4.2 - Fatores de virulência associados ao CA-MRSA
Leucocidina de Panton-Valentine (PVL)
Foi primeiramente descrita em 1894 por Van deVelde e denominada substância leucocidina, pela sua habilidade de causar lise em leucócitos. Posteriormente Panton e Valentine, estudando culturas originárias de furúnculos, detectaram e demonstraram uma associação entre a presença da toxina e o desenvolvimento de abscessos cutâneos graves (PANTON & VALENTINE, 1932). O interesse pela toxina aumentou com a disseminação de diversos clones de CA-MRSA capazes de produzi-la, principalmente os clones USA300 e USA400, que são altamente virulentos e assumiram proporções endêmicas nos EUA (DELEO & CHAMBERS, 2009).
A PVL é composta de duas subunidades lukS-PV e lukF-PV que são codificadas pelo prófago horizontalmente adquirido ΦSA2 (CHAMBERS & DELEO, 2009) e que, associadas, levam à formação de poros nas membranas dos neutrófilos polimorfonucleares e fagócitos, provocando a destruição destas células e necrose tecidual. Em concentrações elevadas, a PVL provoca a lise celular, mas em concentrações mais baixas, parece ativar parcialmente os neutrófilos mediante um fenômeno conhecido como priming, em que estas células secretam potentes mediadores inflamatórios, como leucotrieno B4 e interleucina 8. A PVL também causa a desgranulação dos neutrófilos, através de exocitose. A PVL, portanto, poderia também contribuir para a patogênese, causando uma resposta inflamatória exagerada e danos ao hospedeiro. Sua presença está relacionada a infecções cutâneas graves, como fasciite necrosante e com pneumonias graves evoluindo com necrose hemorrágica, altamente letais (LINA et al., 1999;
36 GILLET et al., 2002; VANDENESCH et al., 2003; BOYLE-VAVRA et al., 2007; DIEP et al., 2010). Por outro lado, PVL é menos frequentemente encontrada em amostras de CA-MRSA associadas à colonização nasal assintomática (BOYLE-VAVRA et al., 2005).
α-hemolisina (Hla ou α-toxina).
A α-hemolisina provoca, mediante a formação de poros, a destruição de uma vasta gama de células hospedeiras, entre as quais as células epiteliais, hemácias, monócitos e fibroblastos. A α-hemolisina é ubíqua entre as amostras clínicas, não obstante o fato de que está, em algumas estirpes, inativa (CHAMBERS & DELEO, 2009).
Modulinas do Tipo α solúveis em fenol (PSMαs)
Constituem um grupo de peptídeos presentes em S. aureus e cuja produção é mais elevada nas cepas de CA-MRSA que nas de HA-MRSA, o que pode contribuir para a maior virulência dos primeiros. Os peptídeos PSMα atuam mediante o recrutamento, ativação e lise de neutrófilos humanos (LOWY, 2007).
Elemento móvel catabólico arginina (ACME)
É um locus genético descoberto durante o sequenciamento do genoma do USA300. Embora nem todas as amostras USA300 transportem o ACME completo, levantou-se a hipótese de que ele possa contribuir para o aumento da virulência do clone USA300 e facilitar a colonização humana, explicando assim o sucesso deste clone. A contribuição exata do ACME para a persistência e a transmissão de S. aureus ainda não está bem definida (CHUA et al., 2013).
2.3- CRECHES
2.3.1- Creches comunitárias
Creches comunitárias são instituições sem fins lucrativos criadas por membros da comunidade, muitas vezes com apoio das associações de moradores e/ou instituições religiosas. No município de Niterói, o programa Criança na Creche foi criado em 1994, pelo Decreto Legislativo 287/94, e tinha por objetivo dar apoio financeiro e pedagógico às Creches Comunitárias que existiam em diversas comunidades. Além do suporte financeiro, a Fundação Municipal de Educação de Niterói mantém uma equipe supervisora, formada por pedagogos, nutricionistas, psicólogos, dentistas, médico, advogado e contador, que faz o acompanhamento das atividades desenvolvidas nas creches comunitárias e fiscaliza a aplicação dos recursos.
37 A incidência de infecções por CA-MRSA em crianças previamente saudáveis vem aumentando consideravelmente em todo o mundo, especialmente na última década (TAVARES et al., 2010). Desde então se procura estabelecer quais seriam as fontes destas amostras na comunidade, existindo a suspeita de que as crianças poderiam funcionar como um reservatório assintomático de CA-MRSA (TAVARES et al., 2010). As creches parecem ser um ambiente propício à formação desses reservatórios, pois propiciam o contato íntimo e prolongado em ambientes fechados, em uma população ainda não ciente dos hábitos básicos de higiene. Esta aglomeração facilita a disseminação de agentes infecciosos, especialmente os causadores de infecções respiratórias e cutâneas. Essas circunstâncias, por sua vez, levam ao uso frequente de antibióticos, com o consequente seleção de cepas resistentes (HOLMES et al., 1996). Na última década, vários estudos foram realizados e publicados sobre a frequência de colonização nasal por
S. aureus e MRSA em creches e pré-escolas. Estes estudos, que estão resumidos a seguir nos
quadros 5A e 5B, buscam também estabelecer os possíveis fatores associados à maior frequência de colonização nesta população específica.
38 QUADRO 5A - ESTUDOS SOBRE A COLONIZAÇÃO POR S. aureus E MRSA EM CRIANÇAS PRÉ- ESCOLARES SAUDÁVEIS EM AMBIENTES COMUNITÁRIOS. DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO/ RESULTADOS
Autores País Ano Amostra Faixa etária Local da coleta % S. aureus % MRSA
Hisata et al. Japão 2005 818 N.I. 5 creches e 2
Jardins de infância. 28,2 4,3 Chatterjee et al. Índia 2009 489 5 a 15 anos Áreas rural, urbana e favelas. 52,3 3,9 Velásquez- Guadarrama et al. México 2009 2345 6 meses a 6 anos Creches em 14 cidades 10,1 0,9 Lamaro-Cardoso et al. Brasil 2009 1192 2 meses a 5 anos 62 creches 31,1 1,2
Miller et al. EUA 2010 1163 0 a 6
anos
24 creches 18,1 1,3
Tavares et al. Portugal 2010 2100 4 meses a 6 anos
Creches 17,4 0,1
Chen CJ et al. Taiwan 2011 6057 2 a
60 meses
Consultas de rotina
23,2 7,8
Rebollo-Pérez et al. Colômbia 2011 104 2 a 6 anos
Sem informação
38,5 4,8
Lee J et al. Coréia do Sul
2011 428 1 a 6,8
anos
Creches 38,3 9,3
Gardella et al. Argentina 2011 316 - Jardins de
infância
31 4,4
Ho et al. Hong Kong 2012 2211 2 a 5 a Creches e Jardins de infância em
18 distritos
27,6 1,3
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. J.I.: Jardins de infância
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QUADRO 5B - ESTUDOS SOBRE A COLONIZAÇÃO POR S. aureus E MRSA EM CRIANÇAS PRÉ- ESCOLARES SAUDÁVEIS EM AMBIENTES COMUNITÁRIOS. RESULTADOS
Autores /aa Tipo de PVL PVL Comentários
Comentários Correlação com outros fatores de Risco Hisata et al. 68% SCCmec II
32%SCCmec IV
Negativos - -
Chatterjee et al.
- - Áreas demográficas
rural, urbana e favelas sem diferenças
significativas
S. aureus e MRSA: morador de casas de barro Velásquez- Guadarrama et al. 41% SCCmec II 59% SCCmec IV - Cidades de fronteira com maior positividade. - Lamaro-Cardoso et al. 67% SCCmec IIIa 27% SCCmec IV e 6% SCCmec V Negativos A maior escolaridade da mãe foi um fator
protetor.
Idade maior que 23 meses/SA Antecedentes de doença crônica Miller et al. 87% SCCmec IV
13% SCCmec II
40% - Não encontrados
Tavares et al. SCCmec IV Negativos Pesquisa de colonização por pneumococos simultânea. - Chen et al. 88% SCCmec IV 27,8% Positivos Pesquisa de colonização por pneumococos simultânea
MRSA: idade 2 a 6 m, Residir na área Norte de Taiwan
Rebollo-Pérez et al. 40% SCCmec IV 40% SCCmec I 20%SCCmec II 100% dos MRSA positivos
- S. aureus: Uso de antibióticos nos últimos 3 meses
Lee et al. - Pesquisa de
colonização por pneumococos
simultânea
Menores de 6 meses e entre 5-7 anos
Gardella et al. SCCmec IV 28% - S. aureus: Antecedentes de
doença crônica Moradores de área rural Ho et al. 46% SCCmec IV 54% SCCmec V 25% dos MRSA positivos Pesquisa de colonização por pneumococos simultânea
S. aureus: menor prevalência em menores de 2 anos
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina. PVL: Leucocidina de Panton-Valentine.
40 A prevalência de portadores nasais de S. aureus entre essas crianças variou, em estudos realizados em diversos países, de 6,3 a 52,3%, e a de MRSA de 0,14 a 9,3%. O único estudo realizado no Brasil com crianças atendidas em creches foi, até onde sabemos, o realizado em Goiânia em 2005 (LAMARO-CARDOSO et al., 2009) onde a prevalência de S. aureus foi de 31,1% e a de MRSA foi de 1,2%.
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