PARTE 7 – ATENÇÃO ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE
1.2 Atraso menstrual e amenorreias
1.2.3 Amenorreia secundária sem causa evidente na avaliação clínica inicial
clínica inicial
Solicitar dosagem de prolactina e TSH
Médico(a)
Todos normais TSH alterado
Hipotireoidismo ou hipertireoidismo Prolactina aumentada Sangramento após teste da progesterona?* Sinais de hiperandrogenismo?*** Síndrome dos ovários policísticos. Ver Quadro 6. Médico(a) Provavelmente amenorreia hipotalâmica (psicogênica). Ver Quadro 6. Médico(a) Sim Não Sim Não Sangramento após teste do estrogênio mais progesterona?** Não Sim Dosagem de FSH
Aumentado Normal ou diminuído
Falência ovariana > 40 anos? Não Sim Climatério normal: ver protocolo de Climatério Médico(a) Menopausa precoce: encaminhar para ginecologista ou endocrinologista Médico(a) Explicado por medicamento ou outra causa reversível? Manejar conforme Quadro 6 Médico(a) Sim Encaminhar para ginecologista ou endocrinologista Médico(a) Não TC ou RNM do SNC Encaminhar para neurocirurgião Médico(a)
Amenorreia hipotalâmica grave: avaliar encaminhamento conforme
situação clínica Médico(a) Lesão Normal Fator uterino (especialmente síndrome de Asherman) Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e 10 dias após o término da medicação, isso indica que a paciente tem secreção estrogênica adequada e não apresenta obstrução do trato genital. Portanto, o hipogonadismo é normogonadotrófico e a alteração é apenas na pulsatilidade. ** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se não houver sangramento após o término da medicação, isso sugere fortemente obstrução do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvície de padrão masculino, hirsutismo.
Observação: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnóstico. Pode-se antecipar a aplicação do fluxograma se história prévia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.
Quadro 6 – Atraso menstrual e amenorreias
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Amenorreia devido ao uso de anticoncepcionais
Há controvérsia em relação à associação de anticoncepcionais orais com amenorreia, porém se sugere suspender o uso caso esta ocorra. O acetato de medroxiprogesterona de depósito causa amenorreia na maioria das mulheres após seis meses de uso. Essa amenorreia é reversível após a suspensão da medroxiprogesterona.
Deve-se considerar suspender temporariamente o anticoncepcional. A menstruação geralmente retorna após dois meses da cessação do uso do anticoncepcional oral, mas pode ser necessário esperar até seis meses para que isso ocorra. Após a interrupção do uso da medroxiprogesterona de depósito, pode ser necessário até um ano para retorno da menstruação. Deve- se oferecer outro método contraceptivo para evitar gestação indesejada.
Amenorreia hipotalâmica
Associada a estresse situacional, exercício físico excessivo, perda de peso ou doença concomitante. No teste da progesterona, geralmente, há sangramento após o término da medicação. Entretanto, em casos mais graves, o hipoestrogenismo pode ser tão acentuado que não há sangramento após o teste da progesterona. Diagnóstico diferencial principal com síndrome dos ovários policísticos, feito pela ausência de manifestações androgênicas. Quando não há sangramento após o teste da progesterona, é preciso descartar doença neoplásica do sistema nervoso central por exame de imagem antes de fazer o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica.
Oferecer apoio psicossocial focado no estresse situacional e na melhoria da capacidade de resolução de problemas pode ser suficiente nos casos leves. Se necessário, solicitar apoio do matriciamento em saúde mental. Casos mais graves, especialmente se envolverem transtornos alimentares, são mais bem manejados por equipe especializada multidisciplinar.
Síndrome dos ovários policísticos
Suspeitar na presença de ciclos menstruais irregulares, associados ou não a sobrepeso/ obesidade, com sinais de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, alopecia androgenética). No ultrassom transvaginal, podem-se identificar microcistos no ovário.
Orientar perda de peso. O exercício físico é especialmente importante, trazendo benefícios mesmo se não houver perda de peso. Se houver plano de engravidar, ver o capítulo 3, sobre Planejamento Reprodutivo. Se não houver plano de engravidar, considerar iniciar contraceptivo oral combinado de acordo com critérios de elegibilidade. Identificar outras manifestações da SOP que estejam incomodando a paciente (p.ex., acne, alopecia androgenética) e oferecer acompanhamento delas.
Falência ovariana
Correlacionar com outros sintomas compatíveis com hipoestrogenismo, como fogachos e perda da lubrificação vaginal. O FSH costuma estar aumentado e o estradiol, diminuído; entretanto a dosagem desses hormônios nem sempre é adequada para avaliar falência ovariana, pois pode haver variação nos níveis hormonais de um mês para o outro.
Orientar. Atentar para o manejo clínico de outros sintomas relacionados à falência ovariana. Se idade < 40 anos, encaminhar para ginecologista ou endocrinologista para avaliar menopausa precoce. Caso contrário, ver protocolo de Climatério.
Hiperprolactinemia
Suspeitar se história de amenorreia ou ciclos menstruais irregulares. Associado ou não à galactorreia. Considerar aumentada se > 40 ng/ml. Considerar fármacos que podem aumentar a prolactina (p. ex., fenotiazínicos, antidepressivos, metoclopramida). Ver fluxograma de Descarga Papilar.
Se confirmada hiperprolactinemia e afastadas causas iatrogênicas, encaminhar para endocrinologista ou ginecologista.
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Hipotireoidismo
Pesquisar sintomas de hipotireoidismo. Diagnosticado por TSH aumentado e T4 livre diminuído. Considerar também hipotireoidismo subclínico se houver sintomas de hipotireoidismo e TSH aumentado, porém o T4 livre for normal.
Reposição de levotiroxina.
Neoplasia de ovário ou adrenal
Início súbito de amenorreia, virilização e hirsutismo. Atentar para sinais sistêmicos como perda ponderal, aumento de volume abdominal, entre outros.
Encaminhar para avaliação especializada com urgência, conforme fluxo local.
Tumores do sistema nervoso central
O mais comum é o prolactinoma, que pode ser suspeitado pela elevação da prolactina. Outras causas são tumores hipofisários secretores de hormônios, craniofaringioma, germinoma, hamartoma, teratomas e carcinomas metastáticos.
Para seu diagnóstico, deve-se solicitar tomografia computadorizada ou ressonância magnética, geralmente em nível secundário ou terciário.
Fator uterino (obstrução do trato genital)
A causa mais comum é a síndrome de Asherman, caracterizada por sinéquias decorrentes de curetagem, cirurgia ou infecção uterina. Pode também ser causada por estenose cervical. Uma forma de confirmar a obstrução do trato genital é realizando o teste do estrogênio + progesterona.
Encaminhar para ginecologista para avaliação.