2. REVISÃO DA LITERATURA
2.3. A marcha humana
2.3.2. Análise da marcha (avaliação clínica/observacional e avaliação em
O plano sagital é, provavelmente, o plano onde muito do movimento ocorre, e por isso, também se torna o mais importante na análise da marcha (Vaughan, Davis & O’Connor, 1999).
A análise da marcha permite que seja feita uma avaliação mais credível dos desvios da marcha comparativamente à avaliação visual da marcha, sendo que a análise da marcha é amplamente considerada como uma ferramenta de investigação útil. Contudo, o uso clínico da análise de marcha continua a ser bastante diversificado, ocorrendo especialmente de acordo com as capacidades de avaliação dos profissionais de saúde e dos meios tecnológicos disponíveis (Wren, Gorton Õunpuu & Tucker, 2011). No entanto, continua a existir uma lacuna relativamente à evidência científica que suporte a eficácia clínica da análise de marcha (Wren et al., 2011)
Já desde o início da análise de marcha, especialmente desde o final dos anos 70, que vários cirurgiões ortopédicos e mais tarde, equipas multidisciplinares, onde se incluía o fisioterapeuta, têm-se mostrado preocupadas em fazer com que esta análise de marcha seja feita e traga dados úteis para o planeamento de intervenções em pacientes com alterações da marcha que sofrem de vários tipos de patologias, desde patologias ortopédicas, reumatológicas e neurológicas, tal como refere Whittle (1996) no seu artigo Clinical gait
analysis: A review. A ilustrar esta ideia/posição o autor refere “A análise da marcha providencia informação necessária para fazer escolhas racionais, que visam a seleção do melhor tratamento para aquela paciente em particular.”. Adicionalmente ao uso direto no
planeamento do tratamento, a análise de marcha tem também sido usada para avaliar os
outcomes de determinadas intervenções/formas de tratamento, bem como na documentação
do estado atual do paciente e das alterações na marcha com o passar do tempo, visando sempre a deterioração clínica ou remissão como resultado de um tratamento (Whittle, 1996).
Revisões da literatura mais recentes, como é o caso da desenvolvida por Wren e colegas (2011), revelaram que em geral existe forte evidência que aponta para uma eficácia da análise da marcha ao nível técnico e de diagnóstico. Existe ainda um pequeno grupo de
estudos que aponta a existência de evidência forte no sentido de a análise de marcha modificar as decisões em torno do tratamento.
No entanto, está menos bem estabelecido o efeito da análise de marcha nos
outcomes dos pacientes. Mais recentemente, vários estudos apontam para que os outcomes
de marcha e funcionais sejam superiores quando existe uma análise de marcha e o tratamento segue as suas recomendações (Wren et al., 2011).
Relativamente às questões referentes ao custo-benefício e custo-efectividade da analise de marcha, esta revisão sistemática de Wren et al. (2011) concluiu que os pacientes que realizaram análise de marcha anteriormente a cirurgias, foram sujeitos a mais cirurgias antes da análise de marcha comparativamente a depois desta ter ocorrido. Esta menor incidência de cirurgias fez com que houvesse uma redução nos custos, sendo que provavelmente a análise de marcha permitiu aos cirurgiões realizar uma cirurgia com vários propósitos.
Já desde a década de 1940 a 1970 existiram relatos esporádicos sobre a aplicação da análise da marcha no planeamento do tratamento para pacientes, contudo estes eram, em grande parte, exemplos de como a tecnologia pode ser usada, provenientes de centros cujo principal interesse assentava em aspetos meramente científicos. A aplicação rotineira da análise de marcha na clínica teve de esperar até que sistemas adequados ficaram disponíveis para uso rotineiro. Uma vez que isso ocorreu, no final dos anos 1970, 4 cirurgiões ortopédicos foram em grande parte responsáveis pela introdução da análise da marcha na avaliação de rotina dos pacientes. Eles foram Jaquelin Perry, David Sutherland e Jim Gage, nos EUA, e Gordon Rose, em Inglaterra (Whittle, 1996).
Rose (1983) sugeriu que o termo “avaliação da marcha” deve ser aplicado a todo o processo de análise da marcha de um paciente e fazer sugestões para tratamento. Em contraste, ele sugeriu que o termo “análise da marcha” deve ser reservado para a avaliação técnica da marcha. Isto incluiria a realização de uma avaliação visual minuciosa da marcha do paciente, tirando medidas objetivas, como a velocidade de caminhada, ângulos articulares, e registros de EMG. Embora esta terminologia não seja universalmente aceite, esta faz uma útil distinção entre o processo de avaliação global e a parte específica que teria normalmente que ter lugar no laboratório de marcha (Whittle, 1996).
A avaliação da marcha pode ser feita em duas ou três dimensões, com métodos diretos (com contato no indivíduo) e indiretos (sem contato) (Johanson, 1998). As medidas de movimento são realizadas com referência aos centros articulares, desta forma, esses movimentos (e não os centros de massa) são os pontos de maior significância cinemática. Um fator relevante que deve ser observado previamente num estudo cinemático é o estágio de maturidade da marcha em que se encontra o indivíduo cuja deambulação será analisada (Biafore, 1991).
Para a avaliação cinemática e cinética da marcha existem variadas formas e equipamentos usados para esta mesma finalidade. Podemos então recorrer a vários métodos cinéticos [plataformas de força, métodos manométricos (palmilhas e plataformas)], e métodos cinemáticos [acelerómetro, goniometria, ultrassom, cinematografia (séries e frames fotográficos e, imagens estroboscópicas, imagens da câmara, tambor de imagens traço de luz), métodos optoeletrónicos com marcadores reflexivos auto-iluminados ou rastreamento eletrónico de pontos], e eletromiografia (Möckel et al., 2003).
A tríade de artigos da autoria de D.H. Sutherland, The evolution of clinical gait
analysis part I: kinesiological EMG (2001), The evolution of clinical gait analysis Part II Kinematics (2002) e The evolution of clinical gait analysis part III – kinetics and energy assessment (2005), descrevem a evolução dos métodos de avaliação da marcha, tanto em
termos cinéticos como cinemáticos.
O método simples para taxação e avaliação da função humana é através da observação visual. O uso do filme, vídeo ou fotografia, capacitam o movimento para ser observado com muitos detalhes, permitem mensurar e manter um registo permanente (Trew, 1997). Este tipo de avaliação é o mais comummente usado na avaliação da marcha em contexto de prática clínica, realizado por um fisioterapeuta.
No entanto, temos vindo a verificar que muito pouco tem sido estudado e escrito sobre a utilidade da análise de marcha na deteção precoce de patologias, sendo que a investigação ainda está muito focada em intervir após a instalação da doença, e menos ainda em atual para uma deteção precoce da doença.
A título de exemplo, e focando-nos numa doença prevalente, a osteoartrose, verificamos que o objetivo da gestão atual da osteoartrose do joelho ou anca é controlar a
dor e melhorar a função e qualidade de vida relacionada com a saúde (Salaffi, Carotti & Grassi, 2005).
Isto assume uma importância crescente ao nível da saúde pública com um aumento da proporção de pessoas idosas na população (Salaffi, Carotti & Grassi, 2005).
A aplicação da análise da marcha na reabilitação tem sido amplamente estudada e utilizada em vários hospitais e centros de saúde com indivíduos de diferentes idades. A análise da marcha com base em sensores portáteis é uma ferramenta clínica eficaz para o planeamento do tratamento, avaliação de resultados, e estudos longitudinais sobre a manutenção e progresso da condição clínica (Tao et al., 2012).
No campo da artroplastia, os dados clínicos e instrumentais podem ser obtidos através de análise de marcha com base em sensores portáteis. Tais dados podem ser utilizados para avaliar o progresso do paciente antes e depois da artroplastia do joelho ou anca (Tao et al., 2012).
No diagnóstico clínico de pacientes com osteoartrose do joelho, a estimativa do movimento da extremidade inferior permite determinar a gravidade da doença e estabelecer um plano de tratamento e monitorização adequado para os pacientes (Tao et
al., 2012).