Análise descritiva e comparativa dos instrumentos

As características estruturais básicas, como número de ítens, país de origem, ano de publicação e via de aplicação estão descritos sucintamente no Quadro 7.

A aplicabilidade, ou seja, o público para o qual os instrumentos podem ser aplicados mediante estudos pregressos de validação, também foi investigada nos artigos analisados. Quatro instrumentos são genericamente aplicáveis – FSSQ, WMH CIDI, SNS, escala Kessler - , dois são aplicáveis para pacientes crônicos – DSSI e MOS SSS - e um instrumento possui aplicação para idosos – DSSI.

Com relação à pontuação, dois instrumentos são capazes de fornecer tanto escores globais quanto específicos em relação a cada uma de suas dimensões observadas – SNS e MOS SSS - , enquanto três instrumentos são capazes de fornecer unicamente escores específicos – WMH CIDI, DSSI e escala de Kessler – e um instrumento é capaz de fornecer unicamente escores globais - FSSQ.

As dimensões do SS mensuradas foram divididas por instrumento, e estão aqui listadas, seguidas da quantidade de instrumentos que a avaliam, em números: Suporte afetivo/emocional (2), suporte confidente (1), satisfação com SS (1), rede social (2), SS/interação social positivo (2) e negativo (1), suporte tangível/percebido (2). Dois instrumentos não avaliam o SS diretamente, avaliando qualidade de vida (1) e funcionamento social e ocupacional (1).

A análise criteriosa dos questionários foi realizada com o objetivo de distinguir objetivamente os tipos de SS relatados, segundo as quatro categorias principais de SS descritas por House21, resumida no Quadro 8:

1. Suporte emocional, concerne a empatia, preocupação, cuidado, amor e confiança, geralmente oriundo da família e amigos próximos.

2. Suporte apreciativo, que envolve transmissão de informação na forma de afirmação, feedback e comparações sociais. Informação sempre avaliativa e pode vir da família, amigos, colegas de trabalho ou da comunidade.

3. Suporte informacional, que se refere a conselhos, sugestões ou diretivas que possam assistir a pessoa a responder a demandas pessoais ou situacionais.

4. Suporte instrumental é a forma mais direta e concreta de SS, abrangendo ajuda sob a forma de dinheiro, tempo, assistência em espécie e outras intervenções explícitas em nome da pessoa.

A análise foi realizada quantificando as perguntas pertinentes a cada categoria de SS, para cada artigo analisado.

QUADRO 7. Características dos instrumentos de avaliação de suporte social

Instrumentos Nº de itens País de origem Ano

de criação Administração

FSSQ 8 EUA 1988

Entrevistador treinado ou

auto-aplicável

WMH CIDI 8 28 países 1990 Entrevistador treinado

DSSI 11 EUA 1989 Entrevistador treinado

MOS SSS 20 EUA 1991 Auto-aplicável

SNS Variável Reino Unido 1990 Entrevistador treinado

Escala Kessler 12 EUA 1990 Auto-aplicável

FSSQ – DUKE-UNC Functional Social Support Questionnaire; WMH CIDI – World Mental Health

Composite International Diagnostic Interview; DSSI – Duke Social Support Questionnaire; MOS SSS – Medical Outcomes Study Social Support Survey; SNS – Social Network Schedule.

QUADRO 8. Descrição quantitativa dos itens que avaliam os diferentes tipos de

suporte em cada instrumento de suporte social

Instrumentos Suporte emocional Suporte apreciativo Suporte informacional Suporte instrumental FSSQ 4 1 2 1 WMH CIDI 4 0 1 1 DSSI 6 4 0 0 MOS SSS 10 1 4 5 SNS 4 0 2 0 Escala Kessler 9 3 0 0

FSSQ – DUKE-UNC Functional Social Support Questionnaire; WMH CIDI – World Mental Health

Composite International Diagnostic Interview; DSSI – Duke Social Support Questionnaire; MOS SSS – Medical Outcomes Study Social Support Survey; SNS – Social Network Schedule.

VI. DISCUSSÃO

A partir dos resultados, percebe-se que a investigação das diferentes esferas do SS não é proporcional em todos os instrumentos avaliados. Ao se comparar a soma de todas as perguntas em todos os estudos relativas ao suporte emocional – 33 perguntas – com a soma das perguntas relativas aos suportes apreciativo, informacional e instrumental - 8, 7 e 7, respectivamente -, percebe-se uma destaque para a investigação do suporte emocional, ou seja, a sensação de confiança e empatia do doente para com seus familiares e amigos próximos.

Sendo assim, pode-se questionar a legitimidade de investigar de forma tão desigual às distintas esferas de SS. A importância do suporte afetivo no impacto positivo no bem-estar, curso e prognóstico dos portadores de esquizofrenia pode explicar a inequidade de perguntas nos instrumentos. Muitos pacientes portadores da doença dependem de seus familiares e amigos para realizarem atividades cotidianas, e uma investigação profunda de como se dá essa relação é fundamental para avaliar estabilidade, adesão ao tratamento e qualidade de vida deste paciente. Entretanto, as outras dimensões também possuem papéis proporcionalmente importantes no curso do tratamento, e precisam ser investigadas com mais rigor. Um paciente com baixo suporte instrumental, por exemplo, pode carecer de posses para adquirir a medicação necessária ao tratamento.

O MOS SSS62 é o único dentre os seis instrumentos que investiga todas as quatro áreas do SS postuladas por House21, o que lhe garantiria posição privilegiada como instrumento de escolha em comparação aos demais instrumentos. Com relação à avaliação quantitativa de redes sociais, o SNS58 possui interessante característica dentre os instrumentos de avaliação, uma vez que sintetiza objetivamente os elementos de sua rede social. Entretanto, como possibilita uma interpretação subjetiva de determinados termos do questionário, como “confiança” ou “amizade”, também viabiliza uma avaliação mais qualitativa dos dados58.

O tema SS mostra-se de alta relevância nas publicações científicas atuais em saúde em todo o mundo. Apesar desta constatação, fica evidente o predomínio de instrumentos de avaliação de SS criados em países desenvolvidos, como os Estados Unidos53, 55, 60, 62, e o Reino Unido58, por exemplo. Apesar de excluído nesta revisão por não ter sido aplicada em portadores de esquizofrenia, a Escala de Percepção de Suporte

Social (EPSS), instrumento criado e validado em solo brasileiro, poderia também ter importância na avaliação qualitativa de SS nesta população63. Diante deste fato, é possível concluir que existe uma maior preocupação dos países ricos em avaliar o SS de seus cidadãos, que não estaria desvinculada de todo o investimento na rede de serviços de atenção básica e especializada de alta qualidade, sendo um reflexo de toda a estrutura de saúde destes países. Além disso, a precisão da avaliação do SS traz dados referentes ao custo social da doença dentro de suas fronteiras e, uma vez que a esquizofrenia está entre as dez doenças mais incapacitantes do mundo moderno, este custo precisa ser mensurado. Por outro lado, países pobres e em desenvolvimento parecem demandar mais de instrumentos que avaliem o SS35, 36, em especial nos portadores de esquizofrenia. Este é um dado preocupante, uma vez que são nestes países, cuja rede de saúde em sua maioria não é capaz de fornecer um aporte terapêutico adequado para o acompanhamento do paciente, que a necessidade do apoio dos membros da rede social se faz mais importante35, 36.

Dentre as limitações do estudo, é preciso destacar que nem todos os instrumentos de avaliação de SS existentes na literatura foram aplicados em portadores de esquizofrenia, sendo assim, foram excluídos. Isso não significa que os instrumentos excluídos não sejam efetivos na avaliação desses pacientes. O Norbeck Social Support

Questionnaire64, 65, por exemplo, consiste em um inventário do SS baseado em redes, o qual solicita aos participantes informações relativas as redes sociais, como o número de membros da rede que lhe oferecem suporte e quanto afeto, afirmação e cuidado cada membro da rede suporta. É em um instrumento já validado nesta população, apesar de carecer de estudos nos últimos vinte e cinco anos sobre o instrumento para a população portadora de esquizofrenia65.

Além dos vários instrumentos utilizados, a multiplicidade de desenhos de estudo encontrados nos artigos inclusos dificulta a comparação dos resultados. Outrossim, existe uma certa variação de tradução de algumas perguntas dos questionários na literatura, o que pode comprometer a constatação de nuances linguísticos das perguntas que sejam inerentes à língua inglesa.

VII. CONCLUSÃO

A partir da revisão realizada e dos pontos levantados na discussão, concluímos que: 1- Existem esferas do SS que ainda se mantém parcamente analisadas, em

detrimento de outras esferas massivamente pesquisadas;

2- O MOS SSS é o instrumento de avaliação de SS já validado em pacientes esquizofrênicos cujo alcance é mais abrangente no que tange as diversas dimensões de SS;

3- O SNS é o instrumento de avaliação quantitativa de rede social mais abrangente dentre os instrumentos avaliados;

4- Dentre os instrumentos que avaliam SS em toda a esfera dos cuidados à saúde, uma parcela relativamente pequena é atualmente validada para sua aplicação em pacientes portadores de esquizofrenia;

5- Os países em desenvolvimento, como o Brasil, carecem de instrumentos que avaliam SS validados em suas populações de pacientes com esquizofrenia, e que esta validação deve ser fomentada e discutida pela comunidade científica;

6- Os instrumentos de avaliação de SS são fundamentais para a implementação de uma atenção à saúde eficaz e integral, possibilitando a órgãos gestores a otimização de custos sociais e possibilitando aos profissionais de saúde um conhecimento diferenciado de seus pacientes, que possibilite a identificação de características do SS indicativas de mau prognóstico.

VIII. SUMMARY

COMPARATIVE ASSESSMENT OF SOCIAL SUPPORT INSTRUMENTS IN