5.5 Análise da assistência e condição de saúde da criança
5.5.4 Análise do seguimento dos Recém-nascidos de Alto Risco
Neste estudo, verificou-se que 60% das crianças realizaram triagem auditiva (TA) (n=39) (TAB. 19), demonstrando que, em BH, a cobertura da TA embora maior que a brasileira, é ainda insuficiente. Até 200924, a indicação de TA no município estava restrita às crianças de alto risco internadas, e ainda assim não se conseguiu avaliar nem sequer 80% das crianças elegíveis como proposto neste estudo para se considerar um seguimento adequado do Protocolo do RNAR. Dentre as crianças que realizaram algum exame auditivo (n=39, 60%), a maioria realizou EOAT (92,3%), sendo que 25,6% realizaram apenas a Avaliação Comportamental (AC) e 12,8% realizaram ainda outros exames como o Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE/BERA) e a Imitanciometria (TAB. 19). Das 23 crianças que não realizaram nenhum tipo de avaliação auditiva, 56,5% das mães alegaram que esta não foi solicitada, 17,4% não conseguiu realizar a triagem por diversos motivos (extravio do pedido; aparelho inadequado para o tamanho da criança; a criança não dormiu para a realização do exame; exame não realizado na maternidade) e 8,7% tiveram os exames marcados, mas não levaram as crianças para o teste. Entre as 32 crianças que demandavam o seguimento do protocolo especial de triagem auditiva25 (RN com Apgar < 7 no 5º minuto de vida e/ou PN < 1500 gramas e/ou que usou VM > 5 dias), observou-se que em apenas 13 (40,6%) foi seguido o recomendado e oito (25%) não realizaram nenhum tipo de exame auditivo. Dentre as crianças que realizaram triagem auditiva, sete (18,0%) apresentaram alguma alteração no exame, sendo todas encaminhadas para acompanhamento/tratamento especializado. Duas crianças (28,6%) não realizaram o acompanhamento/tratamento recomendado
24 A partir de 2009, foi implantada no município a Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU), que passou a ser realizada também na rede ambulatorial. Assim, após a alta da maternidade, pode ser agendado nas UBS para os RNs de baixo risco, o teste da orelhinha via Central de Marcação de Consulta/Sistema de Regulação (CMC/SISREG). Os RNAR continuam realizando a TA nas maternidades sendo encaminhados em caso de falha para uma nova TA com agendamento interno no Setor de Referência em Triagem Auditiva Neonatal (SRTAN).
25 Protocolo Especial de Triagem Auditiva: 1ª FASE - Realizar EOAT e/ou PEATE, se normal passar para acompanhamento audiológico aos 6, 12, 18 e 24 meses. Se alterado, repetir os exames; 2ª FASE - Repetir EOAT e/ou PEATE, se normal realizar acompanhamento audiológico aos 6, 12, 18 e 24 meses. Se alterado, repetir EOAT e PEATE e realizar Imitanciometria, avaliação comportamental e consulta com otorrinolaringologista. Se algum dos exames alterado, verificar a necessidade de aparelho de amplificação sonora individual ou implante coclear (GATANU, 2005).
porque não compareceram à consulta agendada (TAB. 19). Destaca-se que embora sete crianças tenham apresentado alterações na TA (10,8%), somente três foram classificadas como deficientes auditivos (DA) no momento da avaliação, o que implica em uma prevalência de 4,6% dessa deficiência. Botelho (2009) verificou uma prevalência de 6,3% de DA em recém-nascidos de alto risco, internados em Unidade Neonatal do Hospital das Clínicas da UFMG entre 2006 e 2008.
Somente 40% das crianças apresentaram registros ou a mãe soube relatar que o teste do reflexo vermelho foi realizado (n=26) (TAB. 19). Em 41,5% dos casos, não foi encontrado qualquer registro sobre o exame e a mãe após explicação sobre o procedimento, não soube informar se esse havia sido feito. A prática do teste do reflexo vermelho ainda não é realizada como rotina pelos profissionais de saúde na assistência neonatal como observado também por Lucio, Cardoso e Almeida (2007). Dentre as crianças que realizaram o teste, 100% apresentaram exame normal (TAB. 19). Lucio, Cardoso e Almeida (2007) investigando 114 recém-nascidos prematuros que nasceram em uma maternidade pública de Fortaleza-CE, em 2004, verificaram que 13 crianças apresentaram alteração no reflexo vermelho (11,4%).
O teste do pezinho ou triagem neonatal foi realizado em todas as crianças deste estudo e não foram detectadas alterações. Este resultado reflete a organização/eficiência do Programa Nacional de Triagem Neonatal implantando em 2001, que no Estado de Minas Gerais atingiu em 2007, 100% de cobertura nos municípios, avaliando as quatro doenças preconizadas (fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e fibrose cística) (Ferraz, 2007). Segundo Ferraz (2007), nem todos os Estados brasileiros realizam os quatro testes. Minas Gerais é considerada pioneira servindo de modelo para outros Estados (Ferraz, 2007). Em BH, o teste do pezinho é realizado nas UBS do município desde outubro de 1994 (Belo Horizonte, [1998?]).
Neste estudo 55,6% das crianças usuárias do serviço público tiveram acompanhamento adequado na atenção primária de saúde (APS) nos dois primeiros anos de vida, enquanto para as crianças acompanhadas no setor privado este percentual foi de 90% (TAB. 19). Verifica-se, portanto, que as
crianças do serviço privado foram mais bem acompanhadas na APS que as do público. No entanto, comparando a adequação do acompanhamento na APS no primeiro e segundo ano de vida não houve diferença entre os anos tanto no serviço público quanto no privado. Considerando que essas crianças apresentam risco aumentado de alterações no crescimento e desenvolvimento, o número de consultas com pediatra propostas como adequado no segundo ano de vida (n=2) é baixo.
Destaca-se que 56,9% das crianças do estudo foram encaminhadas pelo profissional da APS para especialidades pediátricas e dentre essas crianças 89,2% conseguiram realizar a consulta com o especialista referenciado (TAB. 19). Ressalta-se que neste estudo não foi avaliado o tempo para conseguir a consulta com especialista, que é um dos critérios importantes para se analisar o acesso ao serviço de saúde. As especialidades médicas com maior número de encaminhamentos foram: neurologia (26,2%), otorrinolaringologia (21,5%), oftalmologia (15,4%) e pneumologia (9,2%). Entre as especialidades não médicas, o maior número de encaminhamentos foi para fisioterapia (20%) e fonoaudiologia (16,9%). Esses resultados apresentam semelhanças com o que Freitas, Siqueira e Segre (2004) encontraram para crianças que nasceram com peso menor ou igual a dois quilos, sem malformação congênita e que realizaram ao menos duas consultas no primeiro ano de vida no ambulatório de seguimento do RNAR da maternidade escola Vila Nova Cachoeirinha, São Paulo, entre 1996 e 1998. A diferença entre os resultados diz respeito apenas ao percentual de encaminhamento a cada especialista que no presente estudo foi relativamente menor para os seguintes especialistas: neuro, fono e oftalmo (Neurologista 81,7%; Fonoaudiógo 51,7%, Oftalmologista 50%, Fisioterapeuta 20%, Cardiologista 11,7%, Otorrionolaringologista 8,3%, Pneumologista 6,7%, Cirurgião pediátrico 3,3% e Endocrinologista 1,7%). Acredita-se que o encaminhamento aos especialistas no referido estudo foi maior porque todas as crianças estavam em acompanhamento em ambulatório especializado, onde a triagem neuromotora, auditiva e visual é uma prática sistemática de acordo com critérios específicos.
As alterações do DNPM foram mais frequentes nas crianças com ASFIXIA (60%), encontrando-se na população geral do estudo: 61,9% de atraso no DNPM, 42,9% de problemas neurológicos, 28,6% de problemas ortopédicos, 4,8% de alteração visual e 19,1% de alteração na fala/linguagem. Verificou-se diferenças em termos percentuais nos tipos de alteração entre os dois grupos de crianças em estudo (TAB. 19). Entre as 21 crianças com alteração no DNPM, 20 foram encaminhadas para avaliação com especialista (95%): 14 para neurologista (70%), 3 para ortopedista (20%), 13 para fisioterapeuta (65%), 11 para fonoaudiólogo (55%), 4 para terapeuta ocupacional (20%) e 5 para outros profissionais (25%) (TAB. 19). Esses percentuais sugerem que como os sinais/sintomas neurológicos e motores são mais facilmente percebidos, as crianças são usualmente encaminhadas para neurologista e fisioterapeuta. Foi baixo o percentual de encaminhamento para outros profissionais, que podem atuar quando há alterações menos perceptíveis. Além disso, dentre as crianças a eles encaminhadas menos de 80% conseguiram realizar a consulta (fonoaudiólogo 54,5%, ortopedista 50% e outro profissional 60%). Neste sentido, a implantação do NASF nas UBS pode ser uma forma de propiciar essa abordagem multidisciplinar do DNPM dos RNAR, permitindo-se a detecção e intervenção precoce sobre qualquer tipo de alteração e, não somente de ordem motora. O NASF representa uma estratégia para modificação dessa realidade.
Em síntese, o percentual de crianças que realizou triagem auditiva foi baixo, bem como o acompanhamento e tratamento com especialista nos casos em que foi detectada alteração. Verificou-se que o teste do reflexo vermelho é ainda desconhecido tanto para as famílias quanto para os profissionais que atendem a criança. O acompanhamento das crianças nas UBS não foi adequado em termos do número de consultas nos dois primeiros anos de vida, ao contrário das crianças que foram acompanhadas na assistência de saúde privada. Quando encaminhadas a alguma especialidade pediátrica, as crianças em geral conseguiram realizar a consulta. Em relação à triagem neuromotora, observou-se uma proporção considerável de crianças com alteração no DNPM, sendo a maioria delas encaminhada ao neurologista e fisioterapeuta.
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(continua)
n % n % n %
Triagem Auditiva
Criança realizou triagem auditiva
sim 35 61,4 5 50,0 39 60,0
não 19 33,3 5 50,0 23 35,4
ignorado / sem resposta 3 5,3 0 0,0 3 4,6
Total de RNAR 57 87,7 10 15,4 65 100,0
Tipos de exame realizado
Avaliação Comportamental (AC) 9 25,7 2 40,0 10 25,6
EOAT 34 97,1 3 60,0 36 92,3
AC / EOAT / Outros 4 11,4 2 40,0 5 12,8
ignorado / sem resposta 1 2,9 1 20,0 2 5,1
Total de RN que realizaram algum exame de audição 35 89,7 5 12,8 39 100,0
Motivo da não realização de exame de audição
não foi solicitado 9 47,4 4 80,0 13 56,5
não conseguiu realizar 4 21,1 1 20,0 4 17,4
mãe não levou a criança 2 10,5 0 0,0 2 8,7
ignorado / sem resposta 4 21,1 0 0,0 4 17,4
Total de RN que não realizaram exame de audição 19 82,6 5 21,7 23 100,0
Protocolo de Triagem Auditiva
sim 11 47,8 3 30,0 13 40,6
não 9 39,1 1 10,0 10 31,3
não realizaram nenhum exame de audição 3 13,0 5 50,0 8 25,0
sem resposta 0 0,0 1 10,0 1 3,1
Total de RN com Apgar 5'< 7 ou PN < 1500g 23 71,9 10 31,3 32 100,0
Procedimentos para RNAR
Total de crianças avaliadas 51FRP31
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(continua)
n % n % n %
Motivos de não ter sido seguido o protocolo de triagem auditiva para RNAR
1o exame foi normal não sendo solicitado exames subsequentes 3 33,3 1 100,0 4 40,0
não conseguiu realizar os exames 3 33,3 0 0,0 3 30,0
não foi indicado 3 33,3 0 0,0 3 30,0
Total de RN que não seguiu o protocolo preconizado 9 90,0 1 10,0 10 100,0
Alteração em exame de audição
sim 6 17,1 2 40,0 7 17,9
não 26 74,3 2 40,0 28 71,8
ignorado 3 8,6 1 20,0 4 10,3
Total de RN que realizaram exame de audição 35 89,7 5 12,8 39 100,0
Encaminhamento para acompanhamento/tratamento da audição*
sim 6 100,0 2 100,0 7 100,0
não 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total de RN com exame de audição alterado 6 85,7 2 28,6 7 100,0
Realizou ou realiza acompanhamento/tratamento da audição*
sim 4 7,0 2 100,0 5 71,4
não 2 3,5 0 0,0 2 28,6
Total de RN com exame de audição alterado 6 85,7 2 28,6 7 100,0
Procedimentos para RNAR 51FRP31gramas RN com Apgar 5' < 7
Total de crianças avaliadas
Nota: * O encaminhamento e a realização de acompanhamento/tratamento da audição foram questionados apenas às crianças que apresentaram alguma alteração na triagem auditiva.
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(continua)
n % n % n %
Triagem Visual
Criança realizou teste do reflexo vermelho
sim 23 40,4 4 40,0 26 40,0
não 9 15,8 4 40,0 12 18,5
ignorado / sem resposta 25 43,9 2 20,0 27 41,5
Total de RNAR 57 87,7 10 15,4 65 100,0
Resultado do Reflexo Vermelho
normal 23 100,0 4 100,0 26 100,0
alterado 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total de RN que realizaram o teste 23 88,5 4 15,4 26 100,0
Acompanhamento da criança na Atenção Primária de Saúde no 1o e 2o ano de vida
Público
Acompanhamento adequado (protocolo da PBH)*
sim 22 56,4 3 42,9 25 55,6
não 15 38,5 4 57,1 18 40,0
ignorado / sem resposta 2 5,1 0 0,0 2 4,4
Total 39 86,7 7 15,6 45 100,0
Privado
Acompanhamento adequado (definição especialistas)*
sim 16 88,9 3 100,0 18 90,0
não 2 11,1 0 0,0 2 10,0
ignorado / sem resposta 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 18 90,0 3 15,0 20 100,0
Procedimentos para RNAR
51FRP31
gramas RN com Apgar 5' < 7
Total de crianças avaliadas
Nota: * Acompanhamento de saúde da criança considerado adequado:
- Segundo protocolo PBH (Agenda da Criança, 2004): mínimo de 6 consultas com pediatra e 4 consultas com generalista e/ou enfermeiro da Equipe de Saúde da Família (1º ano de vida); 2 consultas com pediatra (2º ano de vida).
- Segundo grupo de especialistas: mínimo de 10 consultas com pediatra (1º ano de vida); 2 consultas com pediatra (2º ano de vida) Æ criança atendida no serviço privado de saúde.
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(continua)
n % n % n %
Criança foi encaminhada para acompanhamento com especialista médico* sim 31 54,4 6 60,0 37 56,9 não 26 45,6 4 40,0 28 43,1 Total 57 87,7 10 15,4 65 100,0 Especialista neurologista 13 22,8 4 40,0 17 26,2 otorrinolaringologista 13 22,8 2 20,0 14 21,5 oftalmologista 9 15,8 1 10,0 10 15,4 pneumologista 8 14,0 0 0,0 8 12,3 cardiologista 3 5,3 1 10,0 4 6,2 cirurgião infantil 4 7,0 1 10,0 4 6,2 gastroenterologista pediátrico 4 7,0 0 0,0 4 6,2 ortopedista 3 5,3 1 10,0 4 6,2 alergologista 1 1,8 0 0,0 1 1,5 endocrinologista 2 3,5 1 10,0 2 3,1
Criança conseguiu realizar consulta com especialista
sim 27 87,1 6 100,0 33 89,2
não 4 12,9 0 0,0 4 10,8
Total 31 54,4 6 60,0 37 56,9
Procedimentos para RNAR 51FRP31gramas RN com Apgar 5' < 7
Total de crianças avaliadas
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(continua) n % n % n % Triagem neuromotora Alteração no DNPM sim 16 28,1 6 60,0 21 32,3 não 40 70,2 4 40,0 43 66,2
ignorado / sem resposta 1 1,8 0 0,0 1 1,5
Total 57 87,7 10 15,4 65 100,0 Tipos de alteração no DNPM Atraso no DNPM sim 9 60,0 4 66,7 13 61,9 não 6 40,0 2 33,3 8 38,1 Problemas neurológicos sim 6 40,0 3 50,0 9 42,9 não 9 60,0 3 50,0 12 57,1 Problemas ortopédicos sim 4 26,7 2 33,3 6 28,6 não 11 73,3 4 66,7 15 71,4 Alteração visual sim 1 6,7 0 0,0 1 4,8 não 14 93,3 6 100,0 20 95,2 Alteração na fala sim 3 20,0 1 16,7 4 19,0 não 12 80,0 5 83,3 17 81,0 Total 15 71,4 6 28,6 21 100,0
Procedimentos para RNAR
51FRP31
gramas RN com Apgar 5' < 7
Total de crianças avaliadas
Tabela 19: Distribuição das crianças por ações de saúde recomendadas para RNAR segundo critérios de risco ao nascer. Distrito Sanitário Leste, 2006-2009
(fim)
n % n % n %
Encaminhada para avaliação com especialista
sim* 15 83,3 6 100,0 20 87,0 não 3 16,7 0 0,0 3 13,0 Total 18 78,3 6 26,1 23 100,0 Especialista** neurologista 9 60,0 5 83,3 14 70,0 ortopedista 3 20,0 1 16,7 4 20,0 fisioterapeuta 8 53,3 5 83,3 13 65,0 fonoaudióloga 8 53,3 4 66,7 11 55,0 terapeuta ocupacional 3 20,0 3 50,0 6 30,0 outro profissional 4 26,7 2 33,3 5 25,0
Realizou ou realiza acompanhamento / tratamento com especialista
sim 12 80,0 6 100,0 17 85,0 não 3 20,0 0 0,0 3 15,0 Total 15 75,0 6 30,0 20 100,0 Especialista** neurologista 9 100,0 4 80,0 13 92,9 ortopedista 1 33,3 1 100,0 2 50,0 fisioterapeuta 7 87,5 5 100,0 12 92,3 fonoaudióloga 3 37,5 3 75,0 6 54,5 terapeuta ocupacional 3 100,0 3 100,0 6 100,0 outro profissional 2 50,0 2 100,0 3 60,0
Procedimentos para RNAR 51FRP31gramas RN com Apgar 5' < 7 Total de crianças avaliadas
Fonte: formulário da pesquisa, 2010
Nota: * Duas crianças que não apresentavam alteração do DNPM foram encaminhadas ao especialista apenas para acompanhamento, enquanto outras três que tinham alteração não foram encaminhadas.