Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco da SMSA-

Considerando que o Protocolo de Acompanhamento do Recém-Nascido de Alto Risco da SMSA-BH13 _{(Protocolo do RNAR) constituiu-se no referencial para} avaliar a qualidade da assistência prestada aos RNAR no município, é importante especificar suas recomendações. Este protocolo foi publicado em 2004 e atualizado por um grupo de especialistas em 2008. Foi divulgado em todas as UBS do município, na URS Saudade e maternidades públicas que atendem à criança de alto risco.

O protocolo recomenda que o RNAR deve ser acompanhado na UBS e em ambulatório especializado, sendo responsabilidade da equipe de saúde da família (ESF) identificar desde o nascimento essa criança e verificar se está sendo devidamente acompanhada (BELO HORIZONTE, 2004a,b). O agente comunitário de saúde em suas visitas periódicas à comunidade para atualização de cadastros deve registrar o nascimento de criança com condições de risco na sua área de abrangência. A ESF informada sobre a existência dessa criança deverá fazer contato com a família e sistematizar seu acompanhamento na unidade. Cabe às maternidades no momento da alta fazer o encaminhamento do RNAR para o ambulatório especializado realizando contato via telefone ou agendamento direto da primeira consulta.

O protocolo do RNAR preconiza que a criança de alto risco seja acompanhada na atenção primária de saúde, seguindo um calendário específico de consultas. No primeiro ano de vida, propõe-se que as crianças usuárias do SUS-BH sejam atendidas seis vezes por pediatra e quatro vezes por enfermeiro e/ou generalista. Essas são consultas programadas de puericultura, ou seja, acompanhamento do

crescimento e desenvolvimento para promoção da saúde e abordagem das intercorrências/urgências. Como neste estudo foram também avaliadas crianças assistidas no serviço de saúde privado, foi definido pelos especialistas que elaboraram o protocolo como assistência adequada um total de 10 consultas com pediatra no primeiro ano de vida. Para o segundo ano de vida, o protocolo recomenda apenas dois atendimentos com pediatra na UBS e o mesmo critério foi adotado para o serviço privado.

Quanto à avaliação do crescimento é preconizado utilizar as curvas de crescimento da Caderneta de Saúde da Criança e demais gráficos de acompanhamento, utilizando a idade corrigida até os dois anos de vida, caso a criança seja prematura. Sugere-se utilizar o Teste de Denver para realizar a triagem neuromotora, sendo importante fazer a correção da idade da criança nascida prematura até os 24 meses. Caso seja detectada qualquer alteração no DNPM sugere-se encaminhar precocemente para avaliação neurológica e estimulação com fisioterapia, fonoaudiologia e/ou terapia ocupacional.

No tocante à orientação alimentar, o protocolo recomenda estimular e apoiar sempre o aleitamento materno e, ao introduzir novos alimentos, considerar a média entre a idade cronológica e a idade corrigida. Em casos de dificuldades na coordenação da sucção e deglutição, tônus muscular oral enfraquecido, energia limitada para alimentação, sucção débil por comprometimento neurológico, encaminhar para intervenção e acompanhamento fonoaudiológico.

Em relação à imunização, sugeri que seja seguido o Cartão Básico de Vacinas e que, em casos especiais, seja feita a quarta dose da Hepatite B, Vacina contra Influenza e a Vacina Pneumocóccica Heptavalente.

A suplementação vitamínica deve ser feita a partir do sétimo dia de vida até 1 ano de idade para recém-nascidos pré-termo, assim como o suplemento férrico, que deve ser iniciado com quatro semanas de vida e mantido até os dezoito meses. Recomenda-se realizar a triagem da anemia, comum na prematuridade, efetuando hemograma, reticulócitos, ferrititina sérica, e saturação da transferrina 30 dias após a última dosagem realizada no hospital e/ou com 40 semanas de idade corrigida, repetindo esses exames durante o acompanhamento na UBS.

Em casos de suspeita ou diagnóstico de doença pulmonar crônica (DPC)/displasia broncopulmonar, é sugerido encaminhar a criança para pneumologista com RX de tórax recente. O tratamento da DPC é de longo prazo e deve ser feito não só na UBS, mas em conjunto com o pneumologista, nutricionista e fisioterapeuta respiratório.

A doença metabólica óssea deve ser rastreada em recém-nascidos com PN menor que 1500 gramas e IGE menor que 34 semanas. Preconiza-se realizar a dosagem do cálcio, fósforo e fosfatase alcalina com 30, 45 e 60 dias e o RX de ossos longos (membro superior esquerdo) com 30, 60 e 120 dias. É recomendada a suplementação de cálcio e fósforo na presença de alterações bioquímicas e/ou radiológicas.

Para avaliar a retinopatia da prematuridade é recomendado realizar a fundoscopia em recém-nascidos com IGE menor que 32 semanas, ou com IGE maior que 37 semanas que ficaram em ventilação mecânica (VM), e/ou que necessitaram de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) por mais de 15 dias, ou oxigenoterapia por mais de 30 dias. O primeiro exame deve ser realizado entre quatro e seis semanas de idade cronológica, ou em idade corrigida entre 32 e 33 semanas. Exames subsequentes deverão ocorrer a critério do oftalmologista. Todas as crianças com PN menor que 1500 gramas e/ou IGE menor que 33 semanas, principalmente se houver comprometimento neurológico ou crescimento anormal do perímetro cefálico, deve realizar USTF para avaliar possível lesão cerebral, especialmente a hemorragia intracraniana.

É recomendada a avaliação audiométrica (EOAT) na alta da maternidade para cada recém-nascido e a realização do teste comportamental ao longo do desenvolvimento (6, 9, 12, 18, 24 meses). Há um protocolo especial de triagem auditiva14 para crianças que apresentaram índice de Apgar menor que sete no quinto minuto, e/ou PN que 1500 gramas, e/ou que fizeram uso de VM por mais que cinco dias.

14 Encontra-se no apêndice no Manual de Instruções para Preenchimento do Formulário de Avaliação do Protocolo de Seguimento do Recém-nascido de Alto Risco (Bloco D.3; item 37.4).

No presente estudo foi verificado se essas ações foram realizadas e, caso negativo, investigou-se o motivo da não realização. Além disso, questionou-se se foram identificadas alterações e se as crianças foram encaminhadas para acompanhamento ou tratamento da alteração encontrada. Foi considerada assistência de saúde adequada quando as crianças avaliadas obtiveram uma pontuação mínima de 80% de execução de cada item proposto no protocolo. Esse critério foi baseado nos seguintes pontos de corte descrito por Ojeda (1992) para a classificação do grau de implantação de um programa/protocolo: implantação aceitável (80% e mais), insatisfatória (40 a 79,9%) e crítica (39,9% e menos).