A análise dos dados foi dividida em 6 diferentes quadros. Os quadros 1 e 4 mostram os dados referentes a idade, estado geral de saúde e uso de medicação contínua para os grupos de estudo e controle respectivamente. Pudemos observar que as pacientes que participaram da pesquisa do grupo de estudo tinham idade superior a 45 anos e todas exceto uma já haviam passado pela menopausa, sendo que apenas 2 delas faziam reposição hormonal, além disso todas as pacientes relataram a presença de doenças pré-existentes e comunicaram a utilização de diversos medicamentos. Apenas uma paciente declarou não utilizar nenhuma medicação apesar de ter refluxo gastroesofágico. O grupo controle exibiu padrão similar. De todos os medicamentos listados apenas três: captopril®, atenolol® e hidroclortiazida, de acordo com as informações disponibilizadas na bula dos medicamentos, há reações adversas relacionadas à cavidade bucal. No quadro 2 observamos dados relacionados a ardência bucal. Os quadros 3e 5 revelam o consumo de álcool e tabaco dos grupos de estudo e controle, respectivamente.
Quadro 1 - Dados relacionados à idade, medicação, menopausa/reposição hormonal e doenças pré-existentes
Paciente Idade Medicação Menopausa/ Reposição hormonal
Doenças pré-existentes
1 60 Captopril Sim/Não Azia
Refluxo gastroesofágico Hipertensão arterial 2 54 Rivotril Levoid Atenolol Fluconazol Omeprazol Artrolive
Sim /Não Hipotireoidismo Depressão Atrose
Dermatomicose Hipertensão arterial 3 70 Atenolol
Aspirina Sim/Não Hipertensão arterial Osteoporose 4 72 Glibenclamida
Rivotril Bonalen Losartana Hidroclortiazida
Sim/Não Hipertensão arterial Osteoporose Diabetes Depressão 5 51 Rivotril Sim/Sim Depressão
6 46 Rivotril Não Depressão
Azia Sinusite Gastrite
Artrite reumatoide
7 65 Nenhum Sim/Não Azia
Refluxo gastroesfágico 8 44 Isoflavona Omeprazol Depakote Sim/Sim Gastrite Bipolaridade Pré menopausa 9 76 AAS Losartana Hidrocloritizida
Sim/Não Hipertensão arterial Portadora de marcapasso 10 61 Rivotril Sim/Não Depressão
11 71 Fluoxetina Sim/Não Hipertensão arterial Azia
12 53 Losartana
Hidrocloritiazida Sim/Não Hipertensão arterial 13 57 Clonazepan
Atenolol Sim/Não Ansiedade Hipertensão arterial 14 70 Losartana
O quadro 2 apresenta os dados relacionados a queixa de ardência bucal relatada pelas pacientes do grupo de estudo.
Quadro 2 - Dados relacionados à ardência bucal
Paciente Sintomatologia Fator desencadeante Localização
da queixa Duração da sintomatolo gia em meses
1 Ardência Não sabe Boca toda 12
2 Ardência Estresse emocional Boca toda 96 3 Ardência Disgeusia – gosto metálico Xerostomia Tratamento odontológico Língua 18 4 Dor Ardência Xerostomia
Uso de medicação Lábios e
língua 6 5 Ardência Disgeusia – gosto salgado Xerostomia Pós-menopausa Língua 72 6 Ardência Disgeusia – gosto ácido
Estresse emocional Língua 12 7 Ardência
Disgeusia Uso de enxaguante bucal Não sabe 72 8 Ardência
Disgeusia Não sabe Boca toda 36 9 Ardência Uso de medicação Língua 4 10 Ardência
Disgeusia (gosto amargo)
Estresse emocional Língua 24 11 Ardência Uso de medicação Boca toda 28 12 Ardência
Xerostomia Não sabe Língua 30
13 Ardência Estresse emocional Boca toda 12 14 Ardência
Quadro 3 – Dados relacionados ao consumo de álcool e tabaco do grupo de estudo
Paciente Fuma Cigarros/ Dia
Ingestão de álcool Periodicidade
1 Não ________ Não _________________
2 Não ________ Não _________________
3 Não ________ Não _________________
4 Não ________ Não _________________
5 Não ________ Não _________________
6 Sim 20 Sim 1 vez por semana
7 Não ________ Não _________________
8 Não ________ Não _________________
9 Não ________ Não _________________
10 Não ________ Raramente 1 vez por mês 11 Não ________ Não _________________ 12 Não ________ Raramente 1 vez por mês 13 Não ________ Não ________________ 14 Não ________ Não ________________
Quadro 4 - Dados relacionados à idade, medicação, menopausa/reposição hormonal e doenças pré-existentes dos pacientes do grupo controle.
(continua)
Paciente Idade Medicação Menopausa/ Reposição hormonal
Doenças pré-
existentes
1 66 Captopril
Sinvasta-tina Sim/Não Hipertensão arterial Hipercoleste-
rolemia
2 57 Puran
Sertralina Sim/Não Hipotireoi-dismo Depressão 3 72 Atenolol
Quadro 4 - Dados relacionados à idade, medicação, menopausa/reposição hormonal e doenças pré-existentes dos pacientes do grupo controle. (continuação) 4 74 Losartana Hidroclortiazida Rivrotril Sim/Não Hipertensão arterial Depressão 5 49 Tegretol
Amitriptilina Sim/Não Fibromialgia 6 48 Ecitalopram Não/Não Depressão
7 68 Nenhum Sim/Não Enxaqueca
8 44 Nenhum Não/Não Nenhuma
9 74 Cálcio Hidroclortiaziad a Losartana Glicazida Sim/Não Osteoporose Hipertensão arterial Diabetes 10 63 Dolamin Sim/Não Artrite 11 69 Captopril
Sertralina Sim/Não Hipertensão arterial Ansiedade 12 71 Venlafaxina Sim/Não Depressão 13 57 Labirin Sim/Sim Labirintite 14 69 Hidroclortiazida Losartana Glibenclamida Vitamina B Ginko Biloba Sim/Não Hipertensão arterial Diabetes
Quadro 5 – Dados relacionados ao consumo de álcool e
tabaco dos pacientes do grupo controle
(continua)
Paciente Fumante Cigarros/Dia Ingestão de álcool Periodicidade
1 Não ___________ Não _________________
2 Sim 12 Raramente 1 vez por mês
3 Não ___________ Não _________________ 4 Não ___________ Não _________________ 5 Não ___________ Não _________________
Quadro 5 – Dados relacionados ao consumo de álcool e
tabaco dos pacientes do grupo controle
(continuação)
Paciente Fumante Cigarros/Dia Ingestão de álcool Periodicidade
6 Não ___________ Não _________________ 7 Não ___________ Não _________________ 8 Não ___________ Não _________________ 9 Não ___________ Não _________________ 10 Sim 10 Não _________________ 11 Não ___________ Não _________________ 12 Não ___________ Sim 1 vez por semana 13 Não ___________ Não _________________ 14 Não ___________ Não _________________ Pela análise dos questionários foi possível averiguar que apenas 1 paciente relatou que o aparecimento da ardência teve início após a menopausa. Cinco pacientes relataram que o episódio de ardência foi desencadeado por estresse emocional, após eventos como perda de familiares e divórcio. Duas descreveram que o uso de produtos odontológicos desencadeou a sensação incômoda. Três pacientes afirmaram que o processo começou após o uso de mediações de uso contínuo descritos no quadro 2, enquanto 3 não souberam precisar se houve algum evento que pudesse ser relacionado ao início da ardência.
Com relação à sintomatologia, pudemos observar que 5 pacientes queixaram-se apenas de ardência, enquanto 9 relataram mais sintomas além da ardência, que incluíam 1 paciente relatando dor e xerostomia, 2 queixaram-se de disgeusia e xerostomia, 4 relataram
que tinham disgeusia e 2 relataram boca seca além da queixa da ardência.
A localização da ardência na cavidade bucal variou. O sítio mais mencionado pelas pacientes foi a língua em 8 pacientes, sendo que 2 delas queixavam-se e ardência no lábio também. Cinco queixaram-se da sensação na boca toda e apenas 1 não soube precisar a localização.
Cabe ressaltar que todas as pacientes foram avaliadas com relação à saúde bucal e nenhuma delas apresentava lesões ou patologias de origem periodontal.
5.2 Análise dos Espectros FT-IR
Um gráfico blox plot foi feito para os espectros das amostras analisadas, conforme observado nas Figuras 3 e 4 que ilustram a média e desvio padrão das regiões de fingerprint e altos números de onda respectivamente.
Figura 3- Gráfico de Box Plot das amostras de saliva do grupo estudo e grupo controle região de fingerprint. A linha preta refere-se à média dos espectros do grupo estudo e a vermelha aos do grupo controle. O sombreado relaciona-se ao desvio padrão dos mesmos.
Figura 4- Gráfico de Box Plot das amostras de saliva do grupo estudo e do grupo controle para a região de altos números de onda. A linha preta refere-se à média dos espectros do grupo estudo e a vermelha aos do grupo controle. O sombreado relaciona-se ao desvio padrão dos mesmos.
Pela análise dos gráficos Box Plot com a média dos espectros para as regiões de fingerprint e altos números de ondas podemos afirmar que os espectros mostraram grande variação em intensidade para as amostras do grupo de estudo e do controle, no entanto foi necessária a realização da Análise dos Componentes Principais (PCA) para que seja possível avaliar quais os números de onda e componentes estruturais mostraram-se mais relevantes para as amostras analisadas. Por meio da análise dos PCs (componentes principais), os espectros de saliva do grupo estudo foram comparados aos espectros do grupo controle referente às 14 pacientes de cada grupo, o que possibilitou averiguar que para região de fingerprint os PCs de maior concordância foram o PC2 e o PC10, com 84,9% de concordância e para a região de altos números de ondas foram os PC4 e PC6, com concordância em 81,6%.
Os gráficos dos PCs são mostrados nas Figuras 5 e 6 para região de fingerprint e região de altos números de onda respectivamente, onde o PC1 é espectro médio das amostras, e os PCs selecionados mostram as regiões espectrais as quais apresentaram maior variação, desta maneira, foram considerados mais relevantes aquelas regiões onde se observaram as diferenças de intensidade negativa ou positiva comparando-se ao PC1.
Figura 5- Gráfico dos PC2 e PC10 da região de fingerprint. A linha preta é o PC1 que é espectro médio que serve de parâmetro para análise das regiões espectrais que tiveram maior variação.
Figura 6- Gráfico dos PC4 e PC6 da região de altos números de onda. A linha preta é o PC1 que é espectro médio que serve de parâmetro para análise das regiões espectrais que tiveram maior variação.
Com a análise dos gráficos dos PCs é possível observar as bandas. O quadro 6 correlaciona cada banda a um modo vibracional e a seu respectivo componente estrutural na região de fingerprint e o quadro 7 corresponde a região dos altos números de onda.
Quadro 6 - Correlação dos picos espectrais e componentes estruturais para região de fingerprint
Picos Modos vibracionais Componente estrutural
878 cm-1 C
3’ enco/anti (A – forma de
hélice)
Ácidos nucleicos
1022 cm-1 ? Glicogênio
1076 cm-1 Conformação esqueleto cis(CC) DNA
1241/2 cm-1
PO-2 assimétrico,
Estiramento de bandas de fosfato de grupos fosfodiéster, VasPO2
Ácidos nucleicos celulares Amida III
Colágeno
1316 cm-1 ? Bandas de amida III de componentes
de proteínas, colágeno 1337 cm-1 CH 2 Colágeno 1398/9 cm-1 Modos de dobramento simétrico CH3 , Deformação simétrica CH3, δ[(CH3)] sim. δ[C(CH3)2] simétrico
Pico extremamente fraco de DNA&RNA principalmente a partir dos modos vibracionais dos grupos metil e metileno de proteínas, lipídios e grupos amina 1544/5 cm-1 Estiramento C-N e vibrações CHN, (δN-H, vC-N) Amida II, Peptídeo de amida II Proteínas
1643/4 cm-1 Vibrações de estiramento C=O Amida I
Quadro 7 - Correlação dos picos espectrais e componentes estruturais para região de altos números de onda.
Picos Modos vibracionais Componentes estruturais 2850 cm-1 VsCH
2 Lipídios, Ácidos Graxos
2922 cm-1 Vibração estiramento
assimétrico de CH2 de cadeia de
acil
Lipídios
2953 cm-1 Anel C-H ?
3073 cm-1 Estiramento CH de anel de fenil 3287/9 cm-1 Estiramento O-H simétrico ?
A regressão logística binária foi utilizada para separação das amostras e foi realizada com os PCs de maior concordância para cada região analisada, sendo os gráficos apresentados nas figuras 7 e 8, as quais evidenciam os resultados obtidos para as regiões de fingerprint e altos números de ondas.
Figura 7- O gráfico da região de fingerprint mostra que houve diferenças espectrais para a caracterização de ambas as amostras, onde se pode observar a separação entre elas.
Figura 8- O gráfico da região dos altos números de onda mostra que houve diferenças espectrais para a caracterização de ambas as amostras, onde se pode observar a separação entre elas.
Para avaliar a especificidade e a sensibilidade do modelo de diagnóstico foi realizada a curva ROC, que mostrou um valor preditivo do modelo correspondente à área sob a curva, sendo para a região de fingerprint o valor de 0,78 (Figura 9) e região de altos números de onda o valor de 0,75 (Figura 10).
Figura 9 - Curva de ROC e cálculo da área abaixo da curva para a região de fingerprint.
Figura 10- Curva ROC e cálculo da área abaixo da curva para a região de altos números de onda.
6 DISCUSSÃO
A saliva tem sido reconhecida como uma ferramenta útil de diagnóstico, pois é capaz de refletir o estado de saúde do indivíduo, pois contém os diversos componentes do soro que podem monitorar os estados de saúde e doença. As vantagens do uso da saliva sobre o soro no diagnóstico de doenças são bem maiores, pois a saliva é um biofluido de coleta simples, segura, cujo armazenamento é fácil, além de possibilitar uma abordagem de um maior número de pacientes com um custo muito menor (Deepa et al., 2010). A saliva é composta por diversas substâncias entre elas o sódio, potássio, cálcio e magnésio, além de produtos orgânicos como proteínas, imunoglobulinas, enzimas, mucinas e produtos nitrogenados como ureia e amônia (Humphrey et al., 2001). Cada um desses componentes exerce papel fundamental na saliva contribuindo para a manutenção da homeostasia e consequentemente da saúde bucal.
Existem diversas pesquisas relacionadas ao tema da disfunção salivar a relação com os estados de doença ou efeito colateral de alguns medicamentos (Humphrey et al., 2001). A composição da saliva tem sido apontada como causadora da ardência bucal e sintomas similares (Glick et al., 1976, Tammiala-Salonen et al 1993). No presente estudo, o objetivo foi analisar a saliva de pacientes com queixa de ardência bucal por espectroscopia FT-IR, comparando com a saliva de pacientes sem queixa, quanto às possíveis mudanças a
nível molecular que poderiam estar presentes e diretamente ligadas a sintomatologia.
Foram incluídas pacientes com queixa de ardência bucal nos tecidos moles da cavidade bucal, onde nenhuma doença local como candidíase, líquen plano, língua geográfica e língua pilosa está presente, uma vez que estas situações podem estar ligadas ao desconforto supracitado (Balasubramaniam et al.2009; Grushka et al., 2002). A Síndrome de Ardência Bucal é caracterizada pelos pacientes não apresentarem qualquer alteração visível, doenças sistêmicas relacionadas e/ou a utilização de medicamento que tenha efeito colateral relacionado (Fortuna et al.,2013). Na sintomatologia de ardência, que foi o foco do presente estudo, os pacientes referem não só a presença de algumas doenças pré-existentes como também a utilização de medicamentos para o tratamento (Klasser et al., 2013).
A análise dos questionários revelou informações importantes quanto ao perfil dos pacientes do grupo que se queixava de ardência, os quais em totalidade alegavam apresentar diferentes alterações sistêmicas, além de fazer uso de diversos tipos de medicamentos. Sabe-se que um grande número de medicamentos, tais como os utilizados em casos de transtornos psiquiátricos e hipertensão, têm efeito secundário como diminuição da taxa e do fluxo salivar, e/ou alteração na composição da mesma (Meurman et al.,2008; Almeida et al., 2008; Tarkkila et al et al.,2001; Bardow et al., 2001 Sreebny and Schwartz et al., 1997), podendo então estar diretamente correlacionados a sensação de ardência. Na análise dos questionários foi verificado que as pacientes tinham diagnóstico de
diversas doenças e utilizavam vários medicamentos que, para Balasubramaniam et al., 2009, estão diretamente relacionados a queixa de ardência bucal.
A secreção dos líquidos e sais da saliva depende do sistema nervoso parassimpático, enquanto a síntese de proteínas e exocitose depende do sistema nervoso simpático (Nederfords et al., 1992), por meio da ação da noradrenalina nos receptores alfa e beta (Almeida et al., 2008). Assim, qualquer perturbação no sistema nervoso, como situações de ansiedade, estresse ou utilização de medicamentos que atuem diretamente sobre ele, pode acarretar desequilíbrio afetando adversamente a qualidade e quantidade de saliva. No entanto, segundo Almeida et al., 2008, ainda não está claro qual o mecanismo de indução de hipossalivação, xerostomia ou alterações na composição da saliva pelo uso de drogas psicotrópicas, pois existem muitos outros receptores de substâncias endógenas nas glândulas salivares que participam nesses fatores, tais como receptores de peptídeos intestinais vasoativos e substância P. Considerando o perfil dos pacientes analisados, uma parte considerável revelou a presença de estresse como evento desencadeante da ardência bucal, além de fazerem uso de medicamentos relacionados a modificação no fluxo e composição salivar.
A secreção primária salivar é equivalente ao plasma ultrafiltrado que é isotônico, e a reabsorção de sódio e cloro no sistema ductal resulta numa solução hipotônica que é importante para a percepção do paladar (Doods et al., 2005). A alteração de paladar foi encontrad2qa em quase metade dos nossos pacientes, que por vezes
nem mesmo conseguem definir qual o paladar possuem. Outrossim, constata-se que provavelmente haja alteração na composição salivar causando desequilíbrio de íons que interferem na percepção do paladar. Por meio da espectroscopia FT-IR não foi possível analisar as alterações iônicas da saliva, uma vez que a técnica é utilizada para observar a presença de vibrações intramoleculares ou intermoleculares por meio de suas ligações covalentes e intermoleculares. Os íons sódio, cloro e outros não contêm as ligações mencionadas para observar as vibrações. Destarte, a discussão é baseada nos achados da literatura.
A composição iônica da saliva pode afetar a atividade dos componentes orgânicos, ou seja, proteínas e enzimas que desempenham importante papel na cavidade bucal incluindo lubrificação e proteção, ação anti-bacteriana, paladar e digestão. Sendo assim, um pequeno desequilíbrio dos componentes orgânicos pode causar danos a saúde do indivíduo (Almeida et al 2008). Os espectros FT-IR analisados em duas regiões, região de fingerprint onde se encontram proteínas e seus componentes e região de altos números de onda, onde podemos observar a presença dos lipídios e ácidos graxos. Na região de fingerprint foi observado a presença de moléculas amida I, peptídeos, proteínas e ácidos nucleicos o que pode ser facilmente compreendido uma vez que os componentes orgânicos da saliva têm origem a partir das moléculas supracitadas. Além disso, há também a presença de células mucosas provenientes dos tecidos moles encontrados na cavidade bucal, e de diversos microorganismos que podem explicar a presença de ácidos nucleicos. Ao comparar os
espectros dos grupos analisados, foi possível observar que houve uma diminuição na intensidade dessas bandas no grupo de estudo, o que pode estar diretamente relacionado a uma diminuição da quantidade de proteínas e lipídios na cavidade bucal.
Nederfords et al., 1992, analisaram as possíveis mudanças observadas na saliva em decorrência do uso de atenolol, medicamento utilizado por algumas paciente no presente estudo. Em seus resultados constam que os pacientes hipertensos tiveram seus níveis de proteínas e atividade da amilase salivar diminuídos em relação ao grupo controle que fez uso de um placebo. As taxas de sódio, potássio, cálcio, fosfato, cloro e magnésio também foram quantificadas, sendo que puderam observar um aumento da taxa de sódio e uma constância da taxa de potássio para o grupo pesquisado, havendo um pequeno aumento de cálcio e uma pequena diminuição de fosfato.
Nesta mesma linha de raciocínio, Nedeforts et al., 1995, avaliaram o uso do captopril que é um anti-hipertensivo como agente modificador da composição e fluxo salivar. Os autores puderam observar que não houve nenhuma mudança tanto na composição pela utilização do anti-hipertensivo como no fluxo salivar. No entanto, os autores deixam claro que é necessário investigar os efeitos da doença hipertensão na população.
Almeida et al., 2008, avaliaram a taxa de fluxo salivar e composição bioquímica de pacientes que utilizavam medicamentos antidepressivos e benzodiazepínicos e observaram que não houve mudança na composição salivar quanto aos íons e proteínas. Além
disso, a taxa de fluxo salivar estava diminuído em pacientes que faziam uso de psicotrópicos quando comparado aos pacientes do grupo controle.
Além da medicação, Ben-Aryeh et al., 1993, afirmam que a composição da saliva também pode mudar dependendo dos tipos de doenças pré-existentes. Dodds et al., 2000, acreditam que diminuição na função salivar pode se manifestar diretamente como resultado de uma condição sistêmica. Segundo Balasubramaniam et al., 2009; Klasser et al., 2012, com relação às doenças relatadas pelas pacientes que fizeram parte da presente pesquisa, é possível afirmar que todas estão diretamente ligadas a modificações na composição da saliva e são citadas como precursoras para a sintomatologia de ardência bucal. Panchbhai et al., 2010, afirmam que os conhecidos efeitos da diabetes na composição e função salivar permanecem ambíguos. Em seu estudo com pacientes diabéticos controlados e não controlados e não diabéticos, puderam observar uma diminuição dos níveis de amilase salivar para o grupo de diabéticos controlados e não diabéticos, enquanto que o nível de proteínas totais permaneceu inalterado, embora existam achados que contradizem seus resultados.
Kościelniak et al., 2012, afirmam que não somente os estados patológicos acarretam este processo, mas que também existe uma mudança na composição da saliva e quantidade de proteínas que esta relacionado ao aumento da idade. Neste estudo, a menopausa foi a alteração fisiológica que afetou quase todas as pacientes, com exceção de uma, que pela idade poderia estar começando a enfrentar as mudanças ocorridas pelo processo, sabe-se que tal situação
fisiológica também contribui para alterações na composição da saliva e esta diretamente ligada aos sintomas de ardência bucal, uma vez que mucosa bucal é sensível a mudanças hormonais, especialmente a mudanças nos hormônios esteroides femininos (Meurman et al., 2009).
A análise da saliva de pacientes com a síndrome da ardência bucal, foi realizada por Moura et al., 2007 para avaliar a taxa de fluxo e componentes salivar. Os resultados estão de acordo com os da pesquisa realizada, pois houve uma diminuição da quantidade de proteínas para os pacientes com a síndrome da ardência bucal.
Hershkovich et al., 2004 afirmam que a etiologia da ardência bucal nunca foi totalmente elucidada, embora tal distúrbio propicie incômodo, além de medo de se tratar de doença maligna. Assim, é considerado um grande desafio para os clínicos que encontram dificuldade para o diagnóstico e tratamento responsivo. Os